Graviditet og amming medikamentelle utfordringer

Transkript

1 Graviditet og amming medikamentelle utfordringer Klinisk emnekurs i farmakoterapi - fra kunnskap til problemløsning Stavanger 6. februar 2019 Produsentuavhengig legemiddelinformasjon for helsepersonell

2

3

4 Trygg MammaMedisin

5 Legemidler til gravide og ammende kvinner Hva er spesielt for gravide og ammende? Risiko-/nyttevurdering Medikamentelle utfordringer Bakgrunnsrisiko Risikokommunikasjon og risikopersepsjon Informasjonskilder Referanser

6 Hovedbudskap: Nytte-risikovurdering Mulig risiko for barnet ved behandling Behandlingens nytte for mor Risiko for barnet ved ubehandlet sykdom Risiko for mor ved ubehandlet sykdom

7 Diskusjon: Paroksetin (Seroxat) «Jeg bruker paroksetin (Seroxat) 40mg og er nå gravid ca 5 uker. Ganske bekymret over hva det kan gjøre med barnet. Har tatt de i 10 år. Prøvd å slutte et par ganger men det ble for vanskelig.»

8 Nytte versus risiko paroksetin Ukontrollert depresjon: Mor: Mentalt besvær Tilbakefall Postpartum-depresjon Selvdestruktiv adferd/suicidalitet Svekket relasjon til familie Dårligere svangerskapsomsorg Rusmisbruk Barn og svangerskap: Spontanabort Preeklampsi For tidlig fødsel Lav fødselsvekt Bruk av legemidler: Barn og svangerskap: Mulig mindre risikoøkning for hjertemisdannelser Persisterende pulmonal hypertensjon For tidlig fødsel Neonatale adaptasjonsforstyrrelser Ikke behandle Behandle

9 Uønsket påvirkning på svangerskap Spontanabort Misdannelser Veksthemming Kreft Reversible effekter rundt fødsel Abstinenser Adaptasjonsforstyrrelser Langtidseffekter på CNS, immunsystem, fertilitet og reproduksjon Foreløpig lite klarlagt

10 Nyttig bakgrunnsinfo Halvparten av graviditeter er planlagte Rundt 2-3 % (1/33) av spedbarn blir født med alvorlig misdannelse - bakgrunnsrisiko Årsaken i de fleste tilfeller ukjent Kjemisk induserte misdannelser (inkludert legemidler) utgjør under 1 % Få legemidler er kjent fosterskadelig ved terapeutiske doser

11 Feldkamp ML, Carey JC et al. Etiology and clinical presentation of birth defects: population based study. BMJ 2017; 357: j2249.

12 Strukturelle misdannelser - bakgrunnsrisiko Fødselsregisteret 2017 Antall Frekvens Totalt antall fødsler+nemndaborter Hjertefeil 418 0,72 % Kromosomfeil (inkl Downs syndrom) 219 0,38 % Downs syndrom 133 0,23 % Hypospadi 102 0,18 % Leppe- og/eller ganespalte 101 0,17 % Klumpfot 64 0,11 % Nevralrørsdefekt 45 0,08 % Totalt antall misdannelser ,1 % Norsk folkehelseinstitutt. Medisinsk fødselsregister, statistikkbank. (Søk: 21. november 2018)

13 Få legemidler kjent teratogene Svært sjelden grunnlag for å anbefale abort TERATOGEN Thalidomid Isotretinoin Metotreksat Mykofenolat Valproat ACE-hemmere De aller fleste legemidler IKKE TERAGOGEN Paracetamol Antihistaminer Penicilliner Antacida

14 Neurodevelopment

15 Data ofte basert på observasjonsstudier Kasusrapporter og kasusserier Spontanrapporteringssystem Kasus-kontrollstudier Kohortstudier Registerstudier Insidens kontroller Insidens eksponerte N (begge grupper) 1 % 2 % % 3 % % 5 % 568

16 Info om Flagyl (metronidazol) i ulike kilder Antibiotikum Retningslinje for Spesialisthelsetjenesten Retningslinje for Primærhelsetjenesten Norsk legemiddelhåndbok Metronidazol Bør ikke benyttes i 1. trimester, kan benyttes i 2. og 3. trimester Ingen holdepunkter for teratogene effekter hos mennesker Ingen holdepunkter for teratogen effekt

17 Info om Flagyl (metronidazol) forts.

18 Diskusjon: Svangerskapskvalme «Hei, Jeg er gravid i uke 7 og er kvalm 24 timer i døgnet. Jeg spyr ca. annen hver dag, noen ganger flere ganger om dagen. I tillegg har jeg brekninger hver dag. Jeg våkner om natten pga. kvalme, og det at jeg er elendig er det eneste jeg tenker på. Jeg har en gutt på 2 år og en mann som jobber turnus. Jeg var like elendig i forrige svangerskap, men da hadde jeg ikke et lite barn å ta meg av. Min fastlege vil ikke gi meg medisin mot kvalme, mener det er forbundet med fare for barnet. Hva tenker dere om det?»

19 Hyperemesis gravidarum - mentale og sosiale konsekvenser Som følge av HG Prosent Følte seg deprimert 83 Svært negativ innvirkning på forhold 48 Ønsker ikke flere barn 33 Tanker om selvvalgt abort 38 Utført abort 8 Velbefinnende score % anga et tall mellom 0 og 2 0 verst tenkelig 10 like bra som før graviditeten Havnen GC. Graviditet og amming medikamentelle utfordringer

20 Diskusjon: Bipolar lidelse Hei! Har vært medisinert mot bipolar lidelse i et års tid, Lamictal. Ble uplanlagt gravid for 2 mnd siden, og fikk beskjed av fastlege å hoppe rett av medisin så fort som mulig. Har kuttet medisinen, og er nå helt i kjelleren. Finnes det noen medisin som vil hjelpe meg ut av depresjonen som jeg kan gå på hele svangerskapet uten at det er skadelig for barnet? Legen min virker ikke som å være noen ekspert på dette så jeg håper dere har et svar..

21 Westin AA, Reimers A et al. Skal gravide ha lavere eller høyere legemiddeldoser? Tidsskr Nor Laegeforen 2018; 138 (17)..

22 Amming Legemidler som har relativ barnedose under 10 %, kan som regel brukes ved amming De fleste legemidler har relativ barnedose under 1-2 % Det finnes unntak! Velg legemidler med dokumentasjon Overgang i morsmelk Bivirkninger hos diebarn Bruk hos barn Vær oppmerksom på mulige bivirkninger hos diebarn Premature og nyfødte mer utsatt for bivirkninger

23 Diskusjon: Smertestillende ved amming «Jeg lurer på om det finnes smertestillende som kan tas under amming? Jeg brukte Tramadol sammen med Paracet, og Neurontin, før graviditeten, men har kun brukt Paracet under graviditeten. Gutten min er nå 7 uker, og smertene preger meg. Er gastric bypass operert, og har hatt magesår, så kan ikke ta NSAIDs.»

24 Hva vet vi om legemiddelbruk blant gravide kvinner? Kvinner med kronisk sykdom blir gravide 59 av 1000 diabetes (før/i svangerskapet) 49 av 1000 astma 6,1 av 1000 kronisk nyresykdom 5,1 av 1000 kronisk hypertensjon 1,7 av 1000 epilepsi Gravide kvinner blir syke Rundt 80 % av gravide i Norge brukte legemidler Norsk folkehelseinstitutt. Medisinsk fødselsregister, statistikkbank. (Søk: 21. november 2018) Lupattelli A, Spigset O et al. Medication use in pregnancy: a cross-sectional, multinational webbased study. BMJ Open. 2014; 4(2): e

25 Hva vet vi om etterlevelse hos gravide kvinner? Over 35 % hadde lav etterlevelse ved kronisk sykdom ~55 % revmatiske sykdommer ~40 % epilepsi ~35 % inflammatorisk tarmsykdom ~30 % kardiovaskulær sykdom ~15 % diabetes Lupattelli A, Spigset O et al. Adherence to medication for chronic disorders during pregnancy: results from a multinational study. Int J Clin Pharm 2014; 36(1):

26 Diskusjon: Influensavaksine Jeg er i uke 13 i morgen (IVF) og lurer på om jeg bør ta influensavaksine. Jeg har spurt fastlegen min, og han ble litt usikker (fordi jeg har diagnose habituell abort og han er vel redd for å gjøre noe feil). IVF-legen svarte bare at jeg bare måtte vurdere risiko ift det å ta den eller ei. Det er så utrolig frustrerende at ingen vil svare meg. Er det farlig å ta influensavaksine for meg denne uken nå som jeg er i uke 13? Har jo også lest at årets vaksine ikke gir så god «dekning» på virusene som er i omløp. Blir veldig usikker på hva jeg skal gjøre.

27 Persepsjon av nytte og risiko blant gravide Mulder B, Bijlsma MJ et al. Risks versus benefits of medication use during pregnancy: what do women perceive? Patient Prefer Adherence 2018; 12: 1 8.

28 Gravide ingen ensartet gruppe

29 Jeg vet man må veie risiko mot nytte, men jeg vet ikke hvilken risiko det er og føler det er mitt ansvar når jeg tar medisinen Fastlegen sier jeg må veie fordeler og ulemper mot hverandre Legen på legevakten sa at jeg måtte vurdere om jeg ville ta risikoen med å behandle med antibiotika. Ble så redd av dette

30 Hvordan håndtere ukjent risiko? Sjekk opphavsrett!!!

31 HUSK! Grundig nytte-risikovurdering Nytte av behandling for mor Mulig risiko for fosteret ved behandling Risiko for mor ved ubehandlet sykdom Risiko for fosteret ved ubehandlet sykdom Gravide bør få tilbud om lik behandling som ikke-gravide Med mindre forhold ved legemidlet tilsier annen vurdering

32 Nyttige informasjonskilder Legemiddelhåndboka ( G7 Graviditet og legemidler G8 Amming og legemidler UKTIS ( OTIS ( LactMed ( Janusinfo (

33 Referanser Engeland A, Bjørge T et al. Trends in prescription drug use during pregnancy and postpartum in Norway, 2005 to Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2018; 27(9): Feldkamp ML, Carey JC et al. Etiology and clinical presentation of birth defects: population based study. BMJ 2017; 357: j2249. Hale TW, Rowe HE, editors. Medications and mothers milk 2017; 17th ed. Lupattelli A, Spigset O et al. Medication use in pregnancy: a cross-sectional, multinational web-based study. BMJ Open. 2014; 4(2): e Lupattelli A, Spigset O et al. Adherence to medication for chronic disorders during pregnancy: results from a multinational study. Int J Clin Pharm 2014; 36(1): Prescrire. Congenital malformations: Are we underestimating the role of teratogenic agents? 2018; 27: 211. Schaefer C, Peters P et al, editors. Drugs during pregnancy and lactation 2015; 3rd ed. Gro C. Havnen. Graviditet og amming medikamentelle utfordringer. Foredrag Sample size calculator, Illustrasjonsfoto:

34