Når godt blir bedre. Om systematisk forbedringsarbeid ved fastlegekontor PMU 2014 Bjørnar Nyen Kommuneoverlege
Dagens situasjon Generelt er befolkningen godt fornøyd med fastlegekontoret sitt!
2013
Norsk Kundebarometer (BI) 2012 «Norske innbyggere er strålende fornøyd med fastlegene sin. Fastlegene oppnår hele 81 av maksimalt 100 oppnåelige brukertilfredshetspoeng. Det er helt på høyde med de beste bedriftene i privat sektor.»
Dagens situasjon Men det er en del misfornøyde pasienter Det skjer et ukjent antall feil i fastlegetjenesten med konsekvenser for pasienters liv og helse, sannsynligvis ganske mange! En spansk undersøkelse fra 2008-96 000 pasientkontakter 0,7 % nesten-hendelser (near misses) 1.0 % utilsiktede hendelser (adverse events) 38 % av dem moderat alvorlige, 7 % alvorlige, 70 % kunne vært unngått Ca 21 mill fastlegekontakter i Norge pr år minimum 210 000 utilsiktede hendelser, ca 15 000 alvorlige, hvorav ca 12 000 kunne vært unngått
Dagens situasjon Det er mye misnøye med fastlegene blant våre samarbeidspartnere Vi vet at det er stor variasjon på det vi leverer i fastlegetjenesten
score 0-24 I-diagram. Henvisningskvalitet Porsgrunn DPS. 2007-2008 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Henvisningskvalitet Etter til Porsgrunn psyk pol indiv. Etter ett år med intervensjoner Etter tilbakem. møter 0 9 20 31 42 54 66 77 89 101 114 127 140 153 166 179 192 205 mottatte henvisninger Mean: 12.62 UCL: 21.66 LCL: 3.58 Mean: 12.52 UCL: 23.77 LCL: 1.26 Mean: 13.40 UCL: 23.72 LCL: 3.09 Mean: 15.77 UCL: 25.53 LCL: 6.02 5 4 3 Baseline Etter 28 brev 26 EpiData Analysis Graph 1 4 7 10 13 17 21 24 27 31 35 38 41 45 49 53 56 59 63 67 70 73 77 81 85 88 91 95 99 103 107 111 115 119 123 127 131 135 139 143 147 151 155 159 163 167 171 175 179 183 187 191 195 199 203 Henvisninger i rekkefølge ean: 12.76 UCL: 22.07 LCL: 3.45 Mean: 11.80 UCL: 19.92 LCL: 3.68 Mean: 12.59 UCL: 22.73 LCL: 2.45 Mean: 13.52 UCL: 24.10 LCL: 2.95 Mean: 15.26 UCL: 24.78 LCL: 5.75 Mean: 16.55 UCL: 28.03 LCL: 5.07 Mean: 16.45 UCL: 26.67 LCL: 6. EpiData Analysis Graph
I-diagram. Henvisningskvalitet til ØNH-pol Nov 2009 og april/mai 2010 14 12 10 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 13 15 17 19 101 103 105 107 109 111 113 115 117 119 Pasienter i rekkefølge i to perioder Mean: 7.40 UCL: 21.26 Mean: 11.10 LCL: 0.04 UCL: 22.16 EpiData Analysis Graph
Kons. pr. mnd justert pr 1000 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 Gjennomsnitt antall kons. på hverdagskvelder pr. mnd justert for listelengde etter legekontor 011001-300903 4.kv.2001 1.kv. 2002 2.kv. 2002 3.kv.2002 4.kv 2002 Kvartal 1.kv 2003 2.kv 2003 3.kv 2003 Nyen, 2004 A-D E F G H I J K L M N
Hovedbudskap fra undersøkelsen Det er stor spredning i legevakts-søkningen fra de ulike legers pasient-populasjoner Denne spredningen har mer med forhold ved det enkelte kontor å gjøre enn med forhold ved enkeltleger Vi antar at forskjellene særlig skyldes Ulikheter i telefontilgjengelighet Ulikheter i organisering for å ta imot ø.hj. Ulik grad av serviceinnstilling Ulikheter i opplæring av pasienter til egenomsorg og helseatferd
Hvem er dette? Walter Andrew Shewhart Ingeniør og statistiker (1891 1967) Edward Deming Statistiker og forbedringsagent (1900-1993) 15
Deming I 1982 lanserte Deming 14 punkter for forandring her er fire av dem: 3. Slutt å være avhengig av inspeksjon for å oppnå kvalitet. Fjern behovet for inspeksjon, bygg heller inn kvalitet i produktet fra begynnelsen. 5. Gjennomfør kontinuerlig forbedring av systemet for produksjon og service for å forbedre kvalitet og produktivitet og på denne måten redusere kostnadene kontinuerlig 7. Hensikten med ledelse skal være å hjelpe folk og støtte prosessen ikke å overvåke. 8. Fjern usikkerhet og frykt slik at alle kan yte sitt beste for bedriften 16
Japansk kvalitetsrevolusjon På 50-tallet hentet Japan inn amerikanske forbedringseksperter som Deming. Og resultatene kom: Undersøkelse fra 1983: Sammenligning mellom en japansk og en amerikansk bilprodusent viste at amerikanerne hadde 15 % kontrollerende personell. Tilsvarende i Japan var 1 % Samtidig var det veldig mye mindre feil ved de japanske bilene enn de amerikanske 17
Bakgrunnen for Japans suksess Deming holdt seminarer for japanske ledere og ingeniører, og han introduserte tre ideer: PDSA-hjulet (Plan, Do, Study, Act). Planlegg, Utfør, Kontroller og Korriger. En syklisk framstilling av prosess med et dialektisk forhold mellom planlegging, utførelse, kontroll og korrigering i en kontinuerlig prosess Tidsseriediagrammer for å følge opp og avsløre feil under drift Teorien om prosessvariasjon. Alle prosesser varierer og ved å anvende statistiske metoder, kunne man skille ut de naturlige årsaker til variasjon fra de uønskede, for å redusere variasjonene 18
Forskningsprosjekt: Hva kjennetegner helsevirksomheter som leverer gode tjenester? Identifisering av 20 avdelinger/enheter som etter ulike kriterier ble identifisert som virksomheter som leverte helsetjenester av spesiell høy kvalitet. Analysen gjennomført ved anvendelse av kvalitative og kvantitative metoder. Hovedfunnet var at de enheter som fokuserte på og støttet opp under god funksjon av mikrosystemene leverte tjenester av høyest kvalitet. Nelson, Batalden, Godfrey (2007)
Det kliniske mikrosystemet er den minste, funksjonelle byggesteinen i helsetjenesten er der pasientene møter helsepersonellet inkluderer både pasienter, pårørende og en tverrfaglig personellgruppe
Suksesskriterier for kliniske mikrosystemer (Nelson, Batalden, Godfrey) Lederskap 1. Organisasjonell støtte 2. Ledelse av mikrosystem 6. Informasjon/ Informasjonsteknologi Personell 4. Fokus på personellet 9. Utdanning og trening 5. Gjensidig avhengighet i teamene Resultater 7. Aktiv bruk av målinger 8. Prosessforbedring Pasienter 3. Pasientfokus 10. Samfunnsfokus En spesiell sammensetning 21
Mikroteam i primærhelsetjenesten ut fra den enkeltes behov Bruker + familien Allmennlege Sykepleier / koordinator Atferdsterapeut Farmasøyt? Time på dagen! Southcentral
...og bruker det til systematisk forbedring
Helsetjenestesystemet som en omvendt pyramide Frontlinjeenheter (mikrosystemer) Q m1 + Q m2 + Q m3 + Q m4 = Q HS FLK PLO Psyk LV Kliniske kunnskapsbaser, SKIL Kommunens helseledelse Målesystemer Nasjonale kompetansesentre, Hdir, FHI, etc KS, HOD, KMD Finansieringssystemer Trustees of Dartmouth College, Nelson 2005 - Bearbeidet (BN)
Mål Målinger Ideer Systematikk i endringsarbeidet Etter Nolan, Nolan og Langley
Forbedringsspiralen Aleidis Brandrud et al etter Deming, Langley, Nolan, 26 Ashe
Fire prinsipper i det daglige arbeidet Luk bort alt unødvendig arbeid Vær på jakt etter mulighetene til forbedring Vær så effektive og smarte som mulig (det hjelper oftest ikke å jobbe fortere/hardere) Alle deltar i forbedringsarbeidet
Emnebibliotek for kvalitetsforbedring: www.helsebiblioteket.no/kvalitetsforbedring
Kvalitetsverktøy på allmennlegekontoret Kvalitetsverktøy for allmennlegekontor
Tilslutning og motstand (Rogers kurve) Innovatører Tidlige tilsluttere Tidlig majoritet Sen majoritet Etternølerne
Brukermedvirkning i behandlingen bedrer produktivitet og effektivitet Klient- og resultatstyrt praksis (KOR) innen mental helse: Antall behandlingstimer redusert med 40 % Gjennomsnittlig behandlingstid redusert med 59 % Betydelig reduksjon i avbestillinger/ikke møtt (hhv 40 og 25 % reduksjon) Langtidspasienter uten bedring redusert fra 10 % til 2 % Betydelig bedring av brukertilfredshet Duncan (2010)
Det kreves motivasjon og trening for å oppnå nye resultater 35