HELSE NORD-TRØNDELAG HF STYRET

HELSE NORD-TRØNDELAG HF STYRET Sak 29/2019 Langtidsbudsjett Helse Nord-Trøndelag HF 2020-2030 Saken behandles i: Møtedato Møtesaksnummer Styret for Helse Nord-Trøndelag HF 9. mai 2019 29/2019 Saksbehandler: Stein Erik Breivikås Arkivkode: 012 Saksmappe: 2019/1469 ADM. DIREKTØRS INNSTILLING: 1. Styret i Helse Nord-Trøndelag vedtar langtidsbudsjett 2020-2030 med de foreslåtte prinsipper, forutsetninger og føringer som er lagt til grunn. 2. Styret vedtar investeringsbudsjett for perioden 2020-2030. 3. Styret konstaterer at nivå for investeringer og vedlikehold er for lavt for å opprettholde realkapitalens samlede verdi og tilstand sammenlignet med vedtatt utviklingsplan. Oppstart av planlagte prosjekter må utsettes i tre år. 4. Styret registrerer at det foreligger vesentlig usikkerhet i forhold til økonomiske konsekvenser av Helseplattformen. 5. Styret er gjort kjent med at økonomisk effekt av mulig endring av opptaksområde ikke er hensyntatt i langtidsbudsjettet. 6. Styret konstaterer at det ligger forutsetning om vesentlig effektivisering hvert år i langtidsperioden for at Helse Nord-Trøndelag skal kunne opprettholde sin økonomiske bærekraft

SAKSUTREDNING: Sak 29/2019 Langtidsbudsjett Helse Nord-Trøndelag HF 2020-2030 INNHOLD 1. Bakgrunn 3 2. Planlagte investeringer 2020-2030 3 3. Økonomisk bærekraftanalyse 2019-2030 4 4. Konklusjon langtidsbudsjett 2020-2030 11 2

1. Bakgrunn Bakgrunnen for denne saken er Helse Midt-Norge RHF (HMN) sin styresak 25/2019 «Langtidsbudsjett 2020-2030 prinsipper og forutsetninger». HMN ber om at Helse Nord-Trøndelag (HNT) oppdaterer og rapporterer sitt langtidsbudsjett som grunnlag til input for hele regionen, som skal vedtas på styremøte i HMN 12. juni 2019. Helseforetakene skal etablere sine langtidsbudsjett basert på forutsetninger besluttet i styresak 25/2019. Planlagt drift og investeringer skal være økonomisk bærekraftig og innenfor rammen av tilgjengelig likviditet. Styret legger til grunn at langtidsbudsjettet skal være et sentralt styringsverktøy for virksomheten, herunder vise tydelig risiko i likviditetsutviklingen. Det er satt som en forutsetning at årlige resultat for årene 2020-2022 ikke skal være lavere enn det som ble lagt til grunn i styresak 18/2019 «Økonomisk bærekraft i langtidsperioden likviditetsutvikling og finansieringsevne». I tillegg er helseforetakenes ansvar for å forvalte egen bygningsmasse presisert i forutsetningene. Hovedmålet med langtidsbudsjettet er å sikre at man har en fordeling av ressurser mellom investeringer og drift som er basert på realistiske forutsetninger om effektivisering, og som samlet ligger innenfor tilgjengelige økonomiske rammer. HMN har for LTB 2020-2030 ikke lagt føringer for effektiviseringsnivå, men krever at foretaket legger inn tilstrekkelig effektivisering ut fra forutsatte rammer til å kunne dekke summen av bidrag til regional likviditet, samt egne vedlikeholds- og investeringsplaner. 2. Planlagte investeringer 2020-2030 Med bakgrunn i utfordringer i Budsjett 2019 og estimert likvidsituasjon, ble det i styresak 71/2018 besluttet å redusere foretakets planlagte investeringer i oppdatert langtidsbudsjett. Det ble foretatt en generell reduksjon på 15 MNOK i medisinsk teknisk utstyr (MTU), samt 10 MNOK for bygninger i 2019. I tillegg ble det lagt inn forutsetning om kjøp av CT og skjelett-lab til 40 MNOK. Disse forutsetningene er videreført, men med negativ resultatprognose for 2019 og utviklingen i andre elementer i budsjettert resultat- og likviditetsutvikling, må oppstart prosjekter planlagt i utviklingsplanen utsettes til 2028. HNT sin oppdaterte investeringsplan for perioden 2020-2030 i tabell under: Investeringer per kategori 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 Bygg 10 000 20 000 25 000 30 000 30 000 30 000 30 000 30 000 30 000 65 000 95 000 130 000 MTU 50 000 65 000 50 000 50 000 50 000 50 000 50 000 50 000 50 000 50 000 50 000 50 000 SUM investeringer 60 000 85 000 75 000 80 000 80 000 80 000 80 000 80 000 80 000 115 000 145 000 180 000 Figuren under viser en oppsummering av type investeringer i langtidsbudsjettperioden: 3

HNT vedtok sin strategiske utviklingsplan i februar 2018, men foretaket har ikke økonomisk bæreevne til å starte investeringer og realisering av prosjektene som forutsatt i investeringsplanen, før i slutten av langtidsbudsjettperioden. Strategisk utviklingsplan inneholder årlige investeringer i MTU på 50 MNOK pr år i perioden. Dette antas å være tilstrekkelig for å rullere dagens utstyrspark, men ikke til å kunne foreta vesentlige investeringer i ny teknologi innenfor dette området. Tilstandsvurderingen av bygningsmassen til HNT, foretatt i forbindelse med utarbeidelsen av Strategisk utviklingsplan, estimerer at vi har et teknisk oppgraderingsbehov de neste 10 årene på 650 MNOK. Det betyr at det planlagte investeringsnivået innenfor bygg i langtidsbudsjettet ikke vil bedre denne situasjonen. Det er i perioden ikke planlagt vesentlig salg av eiendom som kan dekke inn nyinvesteringer. 3. Økonomisk bærekraftanalyse 2019-2030 Analysen er estimater på den økonomiske utviklingen til foretaket i den neste 10-års perioden. Budsjettprosessen høsten 2018 viste at HNT hadde en budsjettutfordring for 2019 på 40 MNOK for å kunne nå et resultat i balanse som vedtatt i styresak 72/2018. Tiltak ble definert, men disse har så langt i inneværende år ikke blitt effektuert som planlagt. I tillegg til dette har HNT hatt en aktivitetssvikt i 1. kvartal sammenlignet med budsjett, samt overforbruk av lønnskostnader. Dette har medført at foretaksledelsen pr mars estimerer et prognose på minus 50 MNOK for 2019. Denne endringen er lagt til grunn i langtidsbudsjettet for perioden, og øker utfordringen i perioden tilsvarende. 3.1 Forutsetninger i bærekraftsanalysen Inntekter Basisramme er lagt inn som estimert fra HMN. Den viser en økning i økonomisk ramme for HNT på 100 MNOK i 2020. Dette er en relativt god realvekst i rammen. Hovedårsaken er endringer i pasientstrømmer fra 2017, som vil gi foretaket en økning på 40 MNOK i 2020. I tillegg til dette er det forutsatt en aktivitetsvekst på 1 prosent, samt at det er omfordelt midler for å lette innføringen av Helseplattformen. Dette utgjør for HNT 29,5 MNOK i 2020. Foretaket har med bakgrunn i forutsetninger fra HMN i perioden for langtidsbudsjettet, lagt til grunn 1 prosent aktivitetsvekst for alle inntekter knyttet til ISF (ISF egne pasienter, gjestepasienter og polikliniske inntekter) i 2020, 2023 og 2024. Under innføring av Helseplattformen, årene 2021-2022, er det lagt til grunn en reduksjon i aktivitet på 2 prosent av samlede aktivitetsbaserte inntekter (ISF egne og gjestepasienter samt polikliniske inntekter). For perioden 2025-2030 er forutsetningen en aktivitetsvekst på 0,8 prosent. Styret i HMN har i sak 112/18 fattet vedtak om å gjennomføre en prosess med å vurdere foretakstilknytning for flere kommuner. For HNT vil dette berøre tidligere Roan og Leksvik kommuner. Dersom dette besluttes, har HMN estimert en reduksjon av inntektsstrømmer til HNT på 46,5 MNOK. Som en midlertidig økonomisk kompensasjon for dette, er det i utsendt høringsforslag som foreslår at HNT i omstillingsperioden overføres 30 MNOK i 2020 og 15 MNOK i 2021. Dette vil medføre en estimert inntektsreduksjon for HNT på 16,5 MNOK i 2020, 31,5 MNOK i 2021 og 46,5 MNOK i resten av langtidsbudsjettperioden. Dersom dette besluttes, vil dette kreve vesentlig omstilling for å kunne redusere kostnadsnivået tilsvarende. 4

Etter føring fra HMN er effektene av en eventuell endring i opptaksområdet for HNT foreløpig ikke innarbeidet i langtidsbudsjett 2020-2030. Kostnader På kostnadssiden er det lagt inn endringer i samsvar med utvikling i aktivitetsvekst, samt benyttet en marginalkostnad på 90 prosent av den økte aktiviteten, hvorav varekostnader utgjør 40 prosent og lønn utgjør 60 prosent. For lønnskostnader er økningen lagt på 1 prosent i årene 2020-2024 og 0,8 prosent for 2025-2030, da det ikke er forventet at disse kostnadene blir redusert som følge av innføring av Helseplattformen i 2021-2022 (2 prosent reduksjon i aktivitetsbasert inntekt). For andre driftskostnader, inkludert kostnader knyttet til vedlikehold, er det forutsatt 90 prosent marginalkostnad og lagt til grunn en årlig vekst på 0,9 prosent. IKTkostnader er relatert til tjenestebudsjettet for HEMIT. I tillegg til dette er det forutsatt vesentlige effektiviseringstiltak på alle kostnadsområder, samt lagt inn ekstra kostnader knyttet til Helseplattformen for perioden 2020-2022, der HNT tilføres ekstra rammefinansiering. Det er forutsatt at pensjonskostnad og pensjonspremie ligger på samme nivå som 2019 i hele langtidsbudsjettperioden. Effektivisering For å kunne planlegge drift og nødvendige investeringer innenfor tilgjengelig likviditet og med økonomisk bærekraft, er det i langtidsbudsjettet i tillegg til aktivitetsvekst forutsatt vesentlig effektivisering innenfor alle kostnadsområder. Totalt pr. år er dette forutsatt som følger: 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 Generell effektivisering (eks effektivisering på ABE og prisvekst ISF): 36 667 68 889 87 778 110 000 110 000 110 000 110 000 110 000 110 000 110 000 110 000 I tillegg er det illustrert hvilken effekt en eventuell full virkning av ABE-reformen og fratrekk i prisveksten for ISF vil kunne utgjøre. Hensyntatt årsresultat for 2019, innebærer dette en total årlig effektivisering på følgende beløp pr år i budsjettperioden: 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 Generell effektivisering (eks effektivisering på ABE og prisvekst ISF): 36 667 68 889 87 778 110 000 110 000 110 000 110 000 110 000 110 000 110 000 110 000 Effektivisering prisvekst ISF (0,75%) 6 549 6 418 6 290 6 353 6 416 6 467 6 519 6 571 6 624 6 677 6 730 Effektivisering basisramme (0,3% ABE) 6 589 6 651 6 689 6 640 6 706 6 795 6 796 6 849 6 902 6 955 7 008 Total årlig effektivisering 49 805 81 958 100 757 122 992 123 122 123 262 123 315 123 420 123 525 123 632 123 738 Hensyntatt ABE-reformen og fratrekk i prisvekst ISF, innebærer dette at foretaket som et minimum må bedre driftsresultatet med om lag 120 MNOK de nærmeste årene for å nå forutsetningene som er lagt i langtidsbudsjettet. Kontantstrøm Egenkapitalinnskuddet til KLP er satt inn likt som i Budsjett 2019 for hele perioden. Videre forutsettes det at likviditet til netto premie dekkes inn av regionale overføringer, mens likviditet til egenkapitalinnskudd KLP prioriteres innenfor foretakets egne rammer. For endringer i arbeidskapital er det ingen forventninger om vesentlige endringer. HNT sitt bidrag til regional likviditet er i henhold til forutsetninger fra HMN lagt inn med 30 MNOK pr år. 5

Investeringer Diverse ombygging er en videreføring av tidligere langtidsbudsjett med endringer nevnt i kapittel 2.0, hvor estimatet for dette er satt til 20 MNOK i 2020, deretter 25 MNOK i 2021 og økende til 30 MNOK resterende periode. Utviklingsplan HNT er for LTB 2019-2030 lagt inn fra 2025, med henholdsvis 35 MNOK og 65 MNOK de to første årene, og deretter 100 MNOK årlig. Dette er nå i forhold til foretakets økonomiske bærekraft skjøvet til oppstart 2028. Investeringer i MTU er lagt inn med 45 MNOK i 2020, og deretter satt til 50 MNOK årlig for den resterende perioden. I tillegg er det lagt inn investering i ny CT og skjelett-lab Sykehuset Levanger med 20 MNOK i 2020 (oppstart 2019 med investering på 20 MNOK). Finansiering Det er i langtidsbudsjettet forutsatt at avdrag på lån knyttet til Psykiatriløftet starter i 2020 og nedbetales over tre år, med til sammen 50 MNOK. I tillegg skal resterende låneopptak, 24 MNOK, nedbetales innen 2024. Finansiering av ny CT og skjelett-lab Levanger er forutsatt finansiert over drift, med en eventuell utvidelse av kassekreditt. Rentesatser følger renteforutsetninger gitt fra HMN knyttet til interne lån. Det er ikke planlagt med finansiell leasing eller økte låneopptak for å finansiere ny-investeringer i langtidsperioden. Se grafisk fremstilling av forutsatt finansiering av investeringer i tabell under: Avskrivning Psykiatriløftet er nå aktivert og estimat på avskrivninger er redusert noe i prognosen for 2019. Avskrivninger på eksisterende balanse er estimert ved bruk av avskrivningssimulering fra regnskapssystemet for hele langtidsbudsjettperioden. Ny CT og skjelett-lab Levanger er lagt inn med avskrivninger fra 2021. Ny-investeringer knyttet til bygg er forutsatt avskrevet over 30 år, mens MTU avskrives over 8 år. 3.2 Økonomisk bærekraftsanalyse Resultatutvikling I tråd med Helse Midt-Norge RHF sin finansstrategi, styres HNT i hovedsak økonomisk gjennom sin tilgjengelige likviditet og prognoser på likviditetsutvikling. Foretakets likviditet må skapes gjennom de økonomiske resultatene, lån fra RHF og kassakreditt. Tabellene under viser resultatutviklingen og effektiviseringsutfordringene gitt forutsetningene beskrevet tidligere i saken: Langtidsbudsjett 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030-50 000 23 355 32 193 47 673 58 752 67 146 73 141 56 726 55 113 55 734 60 383 58 681 6

Som nevnt i kapittel 3.1, forutsetter denne resultatutviklingen følgende effektivisering pr år i perioden: 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 Generell effektivisering (eks effektivisering på ABE og prisvekst ISF): 36 667 68 889 87 778 110 000 110 000 110 000 110 000 110 000 110 000 110 000 110 000 Effektivisering prisvekst ISF (0,75%) 6 549 6 418 6 290 6 353 6 416 6 467 6 519 6 571 6 624 6 677 6 730 Effektivisering basisramme (0,3% ABE) 6 589 6 651 6 689 6 640 6 706 6 795 6 796 6 849 6 902 6 955 7 008 Total årlig effektivisering 49 805 81 958 100 757 122 992 123 122 123 262 123 315 123 420 123 525 123 632 123 738 Forutsatt rammetildeling, aktivitetsvekst, investeringsnivå, effekt av Helseplattformen og marginalkostnad som forutsatt i oppdatert langtidsbudsjett, viser dette at HNT står ovenfor en svært krevende økonomisk situasjon. Med et prognostisert underskudd på 50 MNOK for 2019, gjør dette at effektivitetskravene for langtidsperioden økes betraktelig i forhold til tidligere estimater. Langtidsbudsjettet viser at HNT må ha vesentlige effektiviseringstiltak og omstilling i den neste 10-årsperioden for å komme i mål resultatmessig i forhold til foreslått langtidsbudsjett. Dette uten at forslag til endring i opptaksområde med en estimert inntektsreduksjon på i underkant av 50 MNOK er hensyntatt i estimatene, se punkt 3.1 under inntektsforutsetninger. 3.3 Likviditetsutvikling Figuren under viser den årlige likviditetsutviklingen til HNT i perioden 2020-2030. Tabellen viser at HNT kommer til å ha en anstrengt likviditet i første halvdel av budsjettperioden. Likviditeten som simuleres er inkludert driftskreditten på 50 MNOK. Tabellen viser at foretaket vil benytte seg av driftskreditten frem til 2022, selv uten at det er lagt inn likviditetsbuffer i prognosen. Likviditetsprognosen viser utgående årlig beholdning uten likviditetsbuffer, noe som kan tilsi at vi har ytterligere svingninger innenfor året. I ytterste konsekvens kan dette medføre behov for utvidelse av driftskreditten noen måneder i periodene med mest anstrengt likviditet. I tillegg presiseres det at dette er basert på forutsetninger nevnt over og at det er risiko forbundet med om disse innfris, se kapittel 3.5. 7

Dersom man illustrerer et scenario der det legges inn en likviditetsreserve på hhv 30 eller 50 MNOK vil dette få følgende effekt på likviditeten, se tabell: Dette viser at vi har en likviditet (inkludert driftskreditt) som i perioder er meget anstrengt i forhold til løpende svingninger, samt at foretaket spesielt i første del av perioden er svært sårbare i forhold til avvik i forutsetninger lagt til grunn i langtidsbudsjettet. 3.4 Arbeidet med økonomisk bærekraft, Bærekraft 22, budsjettprosess og kontinuerlig forbedring HNT startet i 2017 et langsiktig arbeid med å forbedre den økonomiske bærekraften til foretaket, jf. styresak 18/2017. Det ble det besluttet å se på 11 områder med egne mandater for gjennomføring av de faglige utredningene. Kompleksiteten og størrelsen på utredningene er forskjellig på de ulike delprosjektene i Bærekraft 22, og har med bakgrunn i dette ulike frister for ferdigstillelse. Delprosjektene skal tilbake til styret for beslutning når utredningene er ferdige og det er klart for å gjøre en beslutning basert på dem. Det første delprosjektet kom tilbake til styret i april i fjor, som styresak 26/2018 til beslutning. Statusoppdatering på Bærekraft 22 ved utgangen av mars 2019, viser at dette arbeidet går langsommere enn antatt. Det forventes at det på de kommende styremøtene fremover vil komme delprosjekter til behandling for styret. Dette er oppsummert i tabell: Forventet Vedtak Tema styrebehandling Prioritering i forhold til funksjonsfordeling. Og oppgavefordeling mellom lokasjoner og klinikker i Juni og september 1 og 4 HNT. Pasientnytte for ikke lov- eller oppdragspålagt aktivitet 2019 2 og 3 Funksjonsgjennomgang stab- og støttefunksjoner. Standardisering av støttefunksjoner i klinikkene Oktober 2019 5 Ett Trøndelag - fremtidig posisjonering Løpende 6 Prehospitale tjenester Juni 2019 7 HNT- MVA nøytralt, egenproduksjon/kjøp av tjenester. Eie-/leievurdering Desember 2019 8 Helseplattformen Løpende 9 Bestillerrollen og avtalenøytralitet Utført 10 Desentraliserte tjenster Oktober 2019 11 Høykostmedikamenter Løpende Det er laget estimater og scenarier (lav, middels og høy) på den potensielle økonomiske effekten av Bærekraft 22, der «lav-middel-høy-scenariet» antas å gi en økonomisk gevinst på 15, 26 og 41 MNOK totalt. I disse estimatene er det ikke gjort beregninger på firev de 11 delprosjektene. Det vil bli gjort en ny vurdering, inkludert alle delprosjektene til styremøte i juni 2019, men mest sannsynlig er ikke Bærekraft 22 tilstrekkelig for å innfri effektivitetskravet til HNT 8

som forutsatt i oppdatert langtidsbudsjett. Med bakgrunn i dette er HNT i tillegg avhengig av at det jobbes med kontinuerlig forbedring av driften gjennom året, og at det besluttes andre tiltak for å sikre effektiviseringen som er forutsatt for å nå de fremsatte målene. 3.5 Risiko I dette kapitlet fremheves tre store kritiske risikofaktorer i denne økonomiske bærekraftanalysen for å understreke risikoen rundt estimatene. Effektivisering og Bærekraft 22 I langtidsbudsjettet er det forutsatt vesentlig effektivisering, som vil være svært krevende å få gjennomført uten strukturelle endringer. Dette gjør at det er vesentlig risiko knyttet til disse forutsetningene. Dersom HNT oppnår 75 eller 50 prosent av de forutsatte krav til effektivisering (inkl. ABE og ISF-prisreduksjon), vil dette medføre følgende likvide situasjon (driftskredittramme ikke inkludert): Figuren viser at foretaket med dagens finansieringsrammer og driftskredittramme på 50 MNOK, vil ha en likviditet som allerede i 2022 overskrider driftskredittrammen i et scenario der vi bare oppnår bare 50 prosent av estimert effektivisering de første årene. HNT vil da være avhengig av å få tilført ekstra midler/likviditet for å kunne opprettholde forutsatt driftsnivå og planlagte investeringer i perioden. Med bakgrunn i dette er det vesentlig at foretaket gjennom prosjektet Bærekraft 22, budsjettprosess og kontinuerlig forbedring gjennomfører effektiviseringskrav som forutsatt. Helseplattformen En betydelig risiko i langtidsbudsjettet er innføring av Helseplattformen. Prosjektkostnader, egen ressursbruk og midlertidig aktivitetsnedgang er lagt inn med betydelig usikkerhet. Helseplattformen skal bidra til å skape et bedre helsevesen gjennom bedre samhandling, helhetlig pasientforløp, pasientsikkerhet, organisasjonsutvikling i foretakene og effektivisering av driften som vil kunne gi økonomiske gevinster. HMN har foretatt en omfordeling av midler fra RHF til Helseforetakene i regionen for å lette innføring av Helseplattformen, samt at oppsparte midler fordeles. Dette innebærer for HNT sin del at vi får tilført midler i perioden 2020-2022, men at vi for resterende del av perioden får trekk i ramme. 9

Se tabell under: I langtidsbudsjettet er økning i ramme utlignet med tilsvarende kostnader, slik at dette ikke skal forutsettes å gå inn i den ordinære driften. Det er pr nå ikke etablert noe detaljert estimat på foretakets implementeringskostnader i innføringsfasen. Kostnadsreduksjoner som følge av implementeringen er ikke lagt inn til tross for trekk i rammen, da det er knyttet stor risiko til implementeringen og økonomisk effekt i budsjettperioden. Helseplattformen er først og fremst et prosjekt som skal bidra til å øke kvaliteten på tjenestene, men det er en betydelig økonomisk risiko ved prosjektet. Dette gjelder både på kort og lang sikt. På kort sikt er det svært sannsynlig at aktiviteten blir redusert i foretaket ved implementeringen. Det er i langtidsbudsjettet lagt inn enn reduksjon i aktiviteten på 2 prosent for årene 2021 og 2022. Figur 1 under viser hvilke konsekvenser det vil gi på resultatet hvis aktivitetsreduksjonen blir henholdsvis 5 og 10 prosent, mens figur 2 viser effekten på likviditeten i de samme scenarioene. Tabell 1: Simulering av resultat dersom aktiviteten i foretaket reduseres med 2, 5 og 10 prosent 10

Tabell 2: Simulering av likviditet dersom aktiviteten i foretaket reduseres med 2, 5 og 10 prosent Figuren viser at Helse Nord-Trøndelag vil få store likviditetsproblemer hvis scenariene med aktivitetstap over det som er forutsatt i langtidsbudsjettet skulle inntreffe. Investerings- og vedlikeholdsplan HNT har en investeringsplan i strategisk utviklingsplan på 1,6 milliarder kroner i perioden 2020-2030. Hovedtyngden av investeringer er på slutten av perioden. Med bakgrunn i den økonomiske bærekraften, er det lagt inn et lavere investeringsnivå i hele budsjettperioden. Dette medfører en risiko for overskridelser av investeringsplanen, da planlagte investeringer i starten av perioden i hovedsak er vedlikeholdsinvesteringer, og her er det stor risiko for uforutsette hendelser. Kostnader knyttet til vedlikehold er i langtidsbudsjettet estimert til 2019- nivå med en økning på 0,9 prosent hvert år i perioden. Avvik i investeringer og vedlikeholdskostnader som følge av uforutsette hendelser vil ha direkte påvirkning på foretakets likviditet. 3.6 Konklusjon økonomisk bærekraft HNT styres på likviditet fra HMN. Skal foretaket klare de likviditetsmessige utfordringene må foretaket med stor sannsynlighet finne økonomiske tiltak ut over Bærekraft 22 og tiltakene som ligger i Budsjett 2019. Likviditetsutfordringene er størst de første tre-fire årene. Lykkes ikke foretaket med å definere nye tiltak, må foretaket sannsynligvis redusere investeringene ytterligere for kunne ha en forsvarlig likviditet innenfor rammene fra HMN. I tillegg er foretaket avhengig av å gjennomføre planlagte effektiviseringstiltak for å kunne bære sine økonomiske forpliktelser slik det er forutsatt i oppdatert langtidsbudsjett. 4. Konklusjon langtidsbudsjett 2020-2030 Det blir svært krevende å gjennomføre de effektiviseringstiltak som foreligger i langtidsbudsjettet for perioden 2020-2030. Det blir avgjørende å lykkes med definerte tiltak i prognosen for inneværende år, samt å sikre god fremdrift og tiltak som kan gi økonomisk gevinst i Bærekraft 22. Det vil sannsynligvis ikke være mulig å nå effektiviseringsmålene uten å foreta strukturelle endringer, så omstillingsevne og vilje i forhold til slike endringer, vil da bli avgjørende for om resultatutviklingen i langtidsbudsjettet nås. I tillegg er administrerende direktørs oppfatning at vi har en vesentlig risiko knyttet til forutsatte estimater som følge av Helseplattformen og sannsynlig endring i opptaksområder. Det har heller ikke vært mulig å etablere et økonomisk handlingsrom til å gjennomføre nivå av investeringer og vedlikehold som estimert i strategisk utviklingsplan. Dette kan medføre svekkelse av kvalitet på pasientbehandlingen. 11