INTERVENSJONSRADIOLOGI BLØDNINGSDIAGNOSTIKK OG BEHANDLING Lillehammer 11. februar 2011
Utredning og behandling av magetarmblødninger Venøse Øsofagusvariser Arterielle Ulcus ventriculi og duodeni Tumores Mange tilstander i tynntarm og colon
Utredning av blødninger i øvre GI tractus Klinikk og endoscopi vil vanligvis lokalisere blødningen CT abdomen Angiografi
Kvinne 81 år Akutt abdomen+gi blødning CT abdomen: ingen fri luft. Blødning i duodenum Endoskopi: påviser ulcus, klipses. Fortsatt pågående blødning Emboliseres med coiler Utskrives etter 10 dg (hjertesvikt, pneumoni)
CT-gastroduodenal blødning H Scheffel et al. Eur Radiol 2006
CT - jejunalblødning H Scheffel et al. Eur Radiol 2006
CT et godt alternativ til angiografi FUNN Kontrastlekkasje inn i tarmlumen Attenuasjon >90 HU (Yoon 2006, 26 pat., sensitivitet 91%, spesifisitet 97%) Må sammenlignes med billedserien uten kontrast Mulige feiltolkninger er kontrastopptak i mucosa og høy attenuasjon der tarmlumen er tom CT kan detektere blødning >0.3 ml/min Angiografi: >0,5 ml/min 99mTc-red blood cell scintigraphy: >0,2 ml/min
Angiografi og embolisering Krever kunnskap og tilgang på kostbare røntgenapparater Benytter generelle intervensjonsradiologiske prinsipper Angioteam må være tilgjengelig døgnet rundt og alle dager
A Wikipedia C
Venstre leverarterie Høyre leverarterie Art gastroduodenale Miltarterie
Fra dr Hofstad, UUS
PÅVISNING AV BLØDNINGER Selektive injeksjoner nødvendig Provokasjoner? Vasodilaterende medikamenter - ja Heparin intraarterielt - kanskje Trombolyse intraarterielt farlig Medikamenter: Evnt. Buscopan 20 mg IV Evnt. Vasodilaterende medikament før injeksjonen for eksempel Papaverin 20-40 mg
Funn ved blødning i duodenum: -Ekstravasasjon -Avklemte kar -Eroderte kar -Normale funn
GI blødning hos ustabil pasient, mislykket endoskopisk behandling
Mann 93 år 3.8: GD blødning Adrenalin+klips 8.8: Reblødning Adrenalin+diatermi 9.8: Reblødning Angio+embolisering Utskrives etter 18 dg (hjertesvikt, pneumoni) Mors 5.10
Hvordan stoppe blødningen? 1. Endoscopi 2. Kateterbasert embolisering 3. Kirurgi
Emboliseringsmateriale Mostly coils, but gelfoam and particles may be used From dr Hofstad, UUS
Emboliseringsmateriale
EMBOLISERINGSMATERIALE Partikler (PVA): Små partikler 100-1000µm settes sentralt og følger blodstrømmen perifert Permanent okklusjonsmateriale Coiler (store eller mikrocoil) Metallstrenger som coiler seg Tilsatt materiale for å påskynde koagulasjon Permanent okklusjonsmateriale Spongostan (gelfoam): temporært
Anatomiske betraktninger Gode kollateraler i magesekk og duodenum Lav risiko for nekrose Høy risiko for ny reblødning Kan ikke embolisere blodforsyningen til galleblæren kan gi alvorlig nekrose Leveren er forsynt med dobbel blodtilførsel, både via leverearteriene og portalvenen Både gastroduodenalarterien og den venstre magesekkarterien kan emboliseres empirisk, dvs selv om det ikke påvises patologi
Duodenalblødning ved UUS 2000-2005 antall alder Dødelighet (30 dager) Alle 278 73 (29-98) 10% Endoskopi 86 75 (49-94) 12% Embolisering 36 80 (56-92) 20% Kirurgi 10 73 (56-86) 20% L Larssen et al. Scand J Gastroenterol. 2008;43(2):217-22.
Resultater ved embolisering No. Inklusjon Direkte 11 Reblødning etter endoskopi 15 Mislykket endoskopi 9 Suksess Teknisk (akutt) 33 (94%) Klinisk (30 dager) 25 (71%)
Suksess ved øvre GI embolisering n rebleed mortality site EK Lang Radiology 1992 57 59,0 ca. 26% GD MP Schenker JVIR 2001 163 42,0 33,0 UGI R Aina JVIR 2001 75 23,0 35,0 UGI R Ripoll JVIR 2004 29 29,0 25,8 GD JB Holme Acta radiol 2006 40 35,0 25,0 GD L Larssen Scand J Gastro 2008 36 22,0 19,0 GD LG Eriksson JVIR 2008 40 25,0 3% (?) UGI SA Padia JVIR 2009 108 56,0 20 (?) UGI
Art. mesenterica superior nek
FUNN Blødninger i tynntarm: Ekstravasasjon Kvinne 70 år, langvarig coeliaki, DIC?, lymfom?
Blødning i colon descendens
Resultater nedre GI-blødninger N Technical succ (%) Definite tx (%) Necrosis (%) WJ Walker, 1980 5 20 H Rosenkrantz, 1982 23 22 R Uflacker, 1987 13 85 18 G Guy, 1992 9 100 75 11 RL Gordon, 1997 17 76 0 DJ Peck, 1998 21 81 48 0 PT Evangelista, 2000 17 88 76 0 MA Luchtefeld, 2000 16 82 6 B Funaki, 2001 27 93 81 7 R Bandi, 2001 52 73 44 2, isch 25 Total/mean 173 85 65 9 nek
Utvelgelse av pasienter for embolisering ved UUS Mest GD blødninger Akutte blødninger når endoskopi mislykkes Reblødning etter endoskopi (2 forsøk) Høy risiko for reblødning Nedre GI blødninger Avhengig av underliggende patologi Individuell vurdering
Preoperativ planlegging Blodprøver: Hb, plt, INR Årsaker til blødningen - hvilke utredninger er gjort Lokalisering av blødningen hvilke undersøkelser er gjort? Hemodynamisk status Respiratorisk status Hvordan er pasientens mulighet for å ligge rolig 1-2 timer i laboratoriet
Krav til eksterne ressurser Sykepleier fra avd bør være med Må vurdere blodbehov Vurdere om anestesi bør være tilstede Vurdere om kirurgisk backup er nødvendig
Etterbehandling Sengeleie og kontroll av lyske for blødning Respiratorisk og hemodynamisk overvåkning Følges opp med hensyn på reblødning Mange pasienter fortsetter å kvittere gml blod Kan falle noe i Hb selv ved hemostase Væsketilførsel Blod? Må vite planen ved reblødning Skal følges mhp nekrose hvis nedre GI blødning Symptomer Skopi
Komplikasjoner Generelle angiografiske Tap av coil Nekrose av friskt vev Galleblære Tynn og tykktarm
Utfordringer Lage transport og mottaksrutiner for pasienter i sykehus som ikke utfører embolisering Flere pasienter med nedre GI blødninger bør gjennomgå CT angiografi Bør vi gjøre flere emboliseringer for å hindre reblødninger etter endoskopi? Bør vi midlertidig stoppe blødningene med ballong i aorta?