Fedme Barn og ungdom Termin IIID Rønnaug Ødegård Overlege dr.med/ 1.amanuensis II 1
Læringsmål: Diagnostisere overvekt og fedme, inkl. identifisere ikkealimentær fedme Kjenne til organisering av fedmebehandling for barn og unge - i primærhelsetjenesten - i spesialisthelsetjenesten Samtale med og veilede barn/unge med fedme Kjenne behandlingsmål for denne aldersgruppen Kjenne til gjeldende anbefalinger for kost og aktivitet Skjønne fastlegens sentrale rolle i utviklingsarbeidet rundt behandling av fedme 2
Fysisk aktivitet hverken forebygger eller reduserer overvekt og fedme hos barn. Det skal svært gode grunner til å ikke anbefale fysisk aktivitet 3
Redusere overvekt Økt fysisk aktivitet Riktig mat Bedre livskvalitet Bedre helse 4
1) Forekomsten øker (mest sannsynlig) fortsatt for både barn og voksne Sett inn kalkulering 2) Fedme er dyrt Overvekt Sett 3) inn Behandlingen og kalkulering fedme, 8-åringer i stadig endring Prosent, Overvekt og fedme, kjønn samlet Endre utvalg Flytt inn i grafen Geografi: Blandet År Endre utvalg Flytt inn i grafen Sett Vekt-kategori: Overvekt inn kalkulering og fedme Endre utvalg Måltall: Prosent Flytt inn i grafen % BMI 25 Status Fedme: Barn: Voksne HUNT 2013: BMI > 25 ca 50% Økning fra 1997-2008 5 Folkehelseinstituttet Barnevekststudien n= 3800 8-åringer
Gjerdrum kommune fødselskohortene 1996-2005 6
7
Alvorlig fedme 9 år 135 cm, 50 kg 11 år 145 cm, 50 kg iso-kmi 35 11 år 145 cm, 57,6 kg iso-kmi 30 iso-kmi 25 Effektmål: BMI SDS(z-score) (Observert-forventet BMI)/ SD 8
Prosent kroppsfett i hh til alder for jenter med normal BMI, overvekt og fedme Blå: isobmi > 30 Svart: isobmi 25-30 Grå: isobmi < 25 Gjennomsnitt fettprosent isobmi>30 isobmi25-30 isobmi<25 9
Jente 10 år kommer med mor til fastlege/turnuskandidat med hælsmerter. Du finner at hun har en calcaneus-apofysit og anbefaler fortsatt fysisk aktivitet til smertegrense og myke hæler. Din store bekymring er imidlertid at hun har fedme. Forslag til tilnærming? 10
1 sjokolademuffins 450 kcal/26 g fett Velg smart! 3 havreknekkebrød - 1 kokt egg og 1 tomat - 2 skiver fiskepudding 3 skiver rødbete - 2 skiver skinke Agurk- og purreskiver 1 pære og 1 kiwi 1 glass skummet melk 11 450 kcal/10 g fett
Snacks ulike alternativer... 250 g potetgull: 1385 kcal 250 g peanøtter: 1410 kcal 12 250 g grønnsaker, dip av 1 dl Kesam og dippmixpulver: 130 kcal
Hva må fastlegen/helsesøster/andre kunne: Snakke med barn om fedme Vise foreldre hvordan de kan snakke med barnet sitt om fedme Mestre endringsfokusert rådgivning Identifisere en negativ vektutvikling Formidle kostråd på en meningsfylt måte 13
Utredning av barnefedme Anamnese Klinisk undersøkelse Stor høyde Avansert skjelettalder Lav høyde/ dårlig tilvekst Familiært Alimentær overvekt Endokrinologisk/ genetisk årsak 14 Komplikasjoner
Fedmesyndromer (>40 har fedme som stigma) - Prader Villi (mut. Krom 15) Hypotoni, hypogonadisme, hyperfagi, forsinket utvikling - Bardet-Biedel (AR.Krom 2,3,11,15,16,20) Ret.pigmentosa, nyreaff., forsinket utvikling - Alstrøm (AR.Krom.2) Ret.pigmentosa, sens.hørselstap, acanthosis nigricans, DMII - Cohen (AR.Krom 8) Psykomotorisk ret. Etter 6 mndrs alder, myopi, neutropni Endokrinologiske årsaker (Hypothyreose) Cushing Leptin/leptinreseptormangel 15 MC4-rec-mutasjon +++
Legens rolle 1) Avdekke årsak til fedmen 2) Avdekke komplikasjoner (eks. PCOS, hypertensjon, fettlever) 3) Avdekke ting som hindrer endring av levevaner (eks obstipasjon, div. smerter, sen/tidlig pubertet) 16
Hvor er dette barnets største utfordring?? 1) Skolen - Læring / sosialt 2) Hjemme -Samspill / foreldrerelasjon 3) Bare litt ekstra glad i mat? 17
Dilemma på helsestasjonen 8/9-åringer: Råd:? Hvis det ikke er økt subcutant fett gir det ikke mening å tenke overvekt/ fedme. 18
35 2.linjen; diagnostisere og undervise 1.linjen; forebygge og behandle Oppfølging i primærhelsetjenesten Fastlege Barn: Voksne: Helsestasjon sykepleier: Barnevern psyk/diabetes Frisklivsentral Skole/PPT 19 NB: Hindre tidlig skulkekarriere!!
For Tiltaksnivå 4: Tverrfaglig fedmepoliklinikk St Olav: 1) Grunnutredning ved sykepleier 2) Tverrfaglig utredning psykolog, KEF, fysioterapeut, lege - evt parallell utredning av foreldrefedme 3) 4 dagers opplæring: 1 dag m foreldre og oppfølger(e) fra primærhelsetjenesten/skole 3 dager med PRAKTISK opplæring med fokus på familieendringer 20 4) Overføringsmøte med 1.linjetjenesten
-drahjelp fra strukturelle tiltak Gang og sykkelveier Undervisning på skolen/ skolekjøkken 1 time fysisk aktivitet pr dag i skolen Frukt i skolen Intervensjon i barnehager Prispolitikk 21
Banrnefedmefallgruver: Barnet mitt vil vokse seg ut av fedmen i puberteten Svar: Av overvektige 11-åringer vil 1 av fem være normalvektig ved 16 års alder. Jeg kan ikke gi barnet mitt mindre mat enn.. (selv om overvekten øker) Svar: Individuelle behov; finne ditt barns energibalansepunkt For de fleste er det mer å hente på volumreduksjon enn type matvarer. Obs kalorier i drikke. 22
Cochrane 2009 Effekt av LyfeStyle Treatment Livsstil: Kombinasjonen av kost, fysisk aktivitet og adferdskomponenter synes effektiv Familiebasert livsstilsintervensjon med adferdsendring i hh til tankemønstre rundt kost og fysisk aktivitet gir tilleggseffekt til standard behandling. Medikamenter: Sibutramine og orlistat, men ikke metformin har effekt. Kostnader: «Interventions to treat childhood obesity are potentially cost effective although cost savings and health benefits may not appear until the sixth or seventh decade of life» Hollingworth et al. International Journal of Obesity (2012) 36,559-566 23
Hva er klinisk signifikant behandlingseffekt? 1) Ingen terskelverdi for endring i risikomarkører for metabolsk sykdom (2 h glucose v/ogt, BT og lipidprofil) ved reduksjon i overvekt. Konkl: Så langt er de fleste studier små og statistisk signifikant effekt = klinisk signifikant effekt 2) Andre: Gjennomført skolegang? Bedre kosthold? Økt fysisk aktivitet? 24
Bivirkninger av behandlingen? 1) Bedring i livskvalitet er uavhengig av behandlingseffekt (vist i en rekke studier) - På gruppenivå - - 2) Vi kjenner ennå for lite til om ulike subgrupper har ulik risikoprofil: -Gir det ved Metabolically Healthy Obesity neg. bivirkninger å intervenere på kost/vekt? - Hva betyr intervensjon på denne gruppa for andre utfallsvariable som sosial deltagelse, skolegang og arbeidsliv? - Psykisk helse og livskvalitet? 25
Veien videre: Erkjenne heterogenisiteten i fedmepopulasjonen: Skreddersydd behandling (trening(intensitet)/diett/cbt/medikamenter) Forskning på integrerte behandlingsforløp i 1. og 2.linjen Familiebehandling 26
27 Hva når familien takker nei?
Hvorfor: Usikkerhet på om diagnosen er riktig få en fettprosentmåling (Bioimpedanse / DXA) + legevurdering Dårlig personkjemi? Annen behandler? Dårlig erfaring med tidligere hjelp ; det nytter ikke Annet? Bruke de verktøyene vi har; barn har rett til behandling. Dette er et livsløpsperspektiv og det er lov å bruke tid på å komme i dialog. 28