Saksframlegg til styret Møtedato: 25.09.14 Sak nr: 041/2014 Sakstype: Orienteringssak Sakstittel: Fristbrudd og ventetider Bakgrunn for saken Det er et eierkrav at norske sykehus skal øke tilgjengeligheten, ha kortere ventetid og at fristbruddene skal bort. På felles foretaksmøte for styrene ved helseforetakene i HSØ i februar i år, ble styringsbudskapet ytterligere presisert. Forslag til vedtak: Styret tar saken til etterretning. Tønsberg, 18.09.14 Stein Kinserdal administrerende direktør Side 1 av 8
Faktagrunnlag Økt tilgjengelighet til spesialisthelsetjenester gjennom kortere ventetider, er et høyt prioritert helsepolitisk mål, og forventningen til helseforetakene er tydelig formidlet både gjennom helseministerens sykehustale, i Oppdrag og bestilling 2014 samt i felles foretaksmøte for styrene i HSØ. Styret ble i styremøte 27. mars informert om HSØs initiativ for å støtte helseforetakene i sin ambisjon om å optimalisere ressursutnyttelse knyttet til poliklinisk aktivitet. SiV etablerer i disse dager et samarbeid rundt to poliklinikker (gastromedisin og øye) med HSØs ressursteam i et eget oppfølgingsprogram. Fram mot slutten av 2013 hadde SiV både gode resultater og god utvikling i gjennomsnittlig ventetid og antall fristbrudd. I perioden før og under etableringen av dette initiativet fra HSØ, snudde utviklingen, og SiV har i begynnelsen av året hatt lengre ventetider enn i 2013 og har fortsatt langt flere fristbrudd enn i 2013. Dette er ikke i tråd med den ambisjonen SiV har meldt inn i forbindelse med nevnte HSØ-initiativ og som ble presentert på styremøte 27. mars. Som redgjort for i rapporteringssaken, viser utviklingen i juni-august, og også foreløpige tall for september, at SiV nå har snudd denne utviklingen. Målsetningen er derfor ikke endret for året totalt, men da må de tiltakene som er beskrevet nedenfor gi de resultatene SiV har satt seg som mål. Det er enkelte fagområder som forårsaker at totaltallene for SiV forverrer seg. Det er ulike grunner og ulike løsningsmuligheter på de ulike fagområdene, noe denne saken redegjør for. Ventende, nyhenvist og fristbrudd SiV mottar om lag 6 800 henvisninger pr måned. I tillegg kommer all øyeblikkelig hjelp samt rundt 1 500 interne henvisninger. Det er de 6 800 henvisningene sykehuset mottar pr måned som omtales som venteliste for nyhenviste. Begrepet ventende, omfatter indikatorene alle nyhenviste pasienter som venter på å slippe til i spesialisthelsetjenesten, enten i form av diagnostikk / utredning eller behandling. Kontroller og oppfølging er ikke inkludert i begrepet nyhenviste og inngår dermed ikke i ventende slik det er definert ovenfor. Fristbrudd skjer når helseforetaket ikke klarer å starte helsehjelpen til en nyhenvist pasient, enten i form av diagnostikk / utredning eller behandling, innen den tid som utfra forsvarlighetshensyn har vurdert at pasienten ikke bør vente «lenger enn». Fra oktober 2015 vil alle pasienter bli tildelt slik bindende frist, ikke kun pasienter med rett til prioritert helsehjelp som i dag. Rus, psykiatri og somatikk Flere foretak har omfattende fristbrudd problematikk og lange ventelister for fagområdene tverrfaglig spesialisert rusbehandling og psykiatri. For SiV representerer ikke tverrfaglig spesialisert rusbehandling eller psykiatri en utfordring i denne sammenheng; ventetiden er kort (47 dager) og det er tilnærmet ingen fristbrudd (23 per august). SiV har 30 somatiske fagområder (seksjoner) det føres ventelister på og til sammen står til enhver tid mellom 10 600 til 11 000 nyhenviste pasienter med somatiske lidelser Side 2 av 8
og venter. Åtte fagområder står for 77 % av alle ventende nyhenviste, mens fagområdene ortopedi, ØNH og gastromedisin til sammen står for nær halvparten av alle ventende nyhenviste ved SiV: Resultatene for ventetider og fristbrudd i SiV er derfor sterkt avhengig av utviklingen innenfor disse tre fagområdene; ortopedi (22 % av alle ventende nyhenviste), ØNH (13 %) og gastromedisin (11 %): Gastromedisin Gastromedisin er det somatiske fagområdet i SiV som har jobbet mest strukturert og planmessig i forhold til ventelistene. Situasjonen var økende antall mottatte henvisninger pr måned (fra snitt 460 henvisninger pr måned i 2010 til snitt 600 pt). Dette ga stort press på tilgjengelig kapasitet og seksjonen ble svært sårbar for midlertidige svingninger i kapasitet (sykmeldinger, overlegepermisjoner etc). Antall nyhenviste pasienter på venteliste økte og det samme gjorde tiden de sto på venteliste. Side 3 av 8
Samtidig ga veiledende forløpstider for tykktarmkreft forsterket fokus på å prioritere de riktige pasientene og på å bruke begrensede ressurser på best mulig måte. En forutsetning for dette arbeidet innebar blant annet å organisere og strukturere ventelistene på en måte som synliggjorde reelt kapasitetsbehov for ulike diagnostiske prosedyrer, samt et nitidig arbeid med å planlegge tilgjengelig kapasitet. Dette arbeidet avdekket et etterslep som ikke ville bli håndtert selv gitt tilgjengelige ressurser. SiV kjøpte, og kjøper, utredningskapasitet hos private leverandører for å kunne håndtere pågangen av henvisninger og ivareta kontroll og oppfølging på en faglig forsvarlig måte. I sum har dette arbeidet medført en reduksjon i antall nyhenviste pasienter på venteliste gjennom 2014 (se grønn linje øverste graf) samt reduksjon i gjennomsnittlig ventetid (se grønn linje nederste graf). Samtidig har seksjonen redusert antallet langtidsventere (nyhenviste pasienter ventet lenger enn et år) fra 66 ved årets begynnelse til seks ved utgangen av august. Ortopedi Ortopedi har de siste årene stått ovenfor en situasjon med klare paralleller til gastromedisin, antallet henvisninger har økt fra om lag 600 pr måned i 2010 til om lag 700 i 2014. Denne behovsøkning har man frem til medio 2013 håndtert gjennom økt poliklinisk aktivitet. Fra medio 2013 har aktivitetsøkningen ikke bare stagnert, men poliklinisk aktivitet er noe redusert. Samtidig er det ingenting som tyder på en reduksjon i antall henvisninger mottatt utenfra. Dette gir økning i antall pasienter på venteliste og ikke minst i tiden man står på venteliste: Når et fagområde som ortopedi med stort volum nesten dobler ventetiden, er det klart dette får stor påvirkning på helseforetakets samlede ventetid. Ortopedisk seksjon arbeider ut mot fastlegen både i forhold til å heve kvaliteten på henvisningene, men også i forhold til å tydeliggjøre at trening i mange tilfeller gir bedre eller like gode - resultater som operative inngrep for pasienter med muskelskjelettlidelser. Forventingsavstemming ut mot pasient og fastleger står sentralt i dette arbeidet. Side 4 av 8
I tillegg har SiV etter samme vellykkede modell som Sykehuset Østfold har brukt, inngått et tettere samarbeid med Fritt sykehusvalg for kontinuerlig å finne alternative behandlingssteder for pasienter som venter og som ikke har noe imot å bli behandlet et annet sted. ØNH ØNH har på samme måte som de to andre seksjonene opplevd en økning i antallet mottatte henvisninger pr måned på drøye 25 %, fra 540 i 2010 til 700 i 2014. Den største økningen har skjedd i 2014. Også ØNH har absorbert et økt behov med økt poliklinisk aktivitet. Gjennom 2013 bremset aktivitetsveksten imidlertid opp og aktiviteten i 2014 har hittil i år ligget på samme nivå som i 2013. Samtidig øker veksten i mottatte henvisninger, og ØNH får stadig flere som venter stadig lengre (se røde linjer i de to øverste grafene). ØNH har laget en handlingsplan for å bedre situasjonen for ØNH-pasientene. Planen er delt i fem hovedløp: - Kjøp av eksterne tjenester - Øke egen kapasitet (utvide tjenesteplan til LISer, ansette 1 ny overlege, jobbglidning) - Dialog med fastleger - Gjennomgang av forholdet kontroller / nyhenviste - Utvide areal ved å omdefinere rom til behandling / utredning Langtidsventere Et område som det har vært arbeidet med over lengre tid, og som klart henger sammen med problemstillinger rundt gjennomsnittlig ventetid for nyhenviste, er oppdraget om at ingen pasienter skal vente lengre enn et år. På det meste hadde SiV 430 pasienter som hadde ventet lengre enn et år; 184 innenfor gastromedisin (skopier) og 127 innenfor karkirurgi (åreknuter). 17. september er antallet nede i 91 og for gastromedisin og kar er antallet nå hhv tre og 27. Både for å forebygge nye langtidsventere innenfor gastromedisin og for å ta unna stort volum langtidsventere innenfor karkirurgi, har SiV inngått avtale om kjøp av utredningskapasitet hos private leverandører. Forholdet langtidsventere og snitt liggetid, illustrert ved karkirurgi: Side 5 av 8
Gjennom 2014 er ny gruppe pasienter blitt langtidsventere, pasienter med ME / CFS (kronisk utmattelsessyndrom). Ved utgangen av august var det 54 ME /CFS pasienter som har ventet lenger enn et år: Denne pasientgruppen hadde frem til 2011 ikke noe helhetlig tilbud ved SiV. Ut i fra diskusjoner med pasientorganisasjonene for ME / CFS ble det opprettet et helhetlig tilbud ved SiV fra 2011 (organisert under nevrologi). Kapasitetsbehovet var beregnet utfra erfaring med pasientgruppen de foregående årene. Da tilbudet ble etablert og kjent i befolkningen, avdekket det et behov som gikk utover tilgjengelig kapasitet, med økte ventelister og ventetider som resultat. Det jobbes med kortsiktige tiltak (styrking av legekapasitet) for å få utredet / behandlet pasientene som i dag står på venteliste, samt langsiktige tiltak for å være ajour med tilgangen på nye henvisninger. Fristbrudd En behandlingsfrist innebærer oppsummert at helseforetaket har gjort en avtale med pasienten om når utredning / behandling av vedkommende senest skal starte. Fristen innebærer et budskap til pasienten at prognosen kan forverres dersom utredning / behandling ikke blir gjort innen fristen. Fristen er individuelt vurdert og skal være basert på nasjonale prioriteringsveiledere. SiV har de siste årene nesten ikke hatt fristbrudd, verken innenfor somatikk, tverrfaglig spesialisert rusbehandling eller psykiatri (0,8 % i 2011 og 2012, 0,9 % i 2013). Gjennom 2014 har imidlertid langt flere pasienter som opplevd fristbrudd, og da innenfor somatikken. Så langt i år er andelen på 2,7 % fristbrudd. Dette er fremdeles et bra resultat i nasjonal sammenheng, men er ikke tilfredsstillende for SiV. 159 av 187 fristbrudd i august var innenfor gastromedisin, fem var innenfor ortopedi. Resterende fristbrudd er spredd utover flere fagområder. De mange fristbruddene innenfor gastromedisin, og til dels innenfor mamma, skyldes omlegging av pasientforløp med tilhørende endret registrering for å svare opp veiledende forløpstider for kreftbehandling. Endringen i registrering har medført at fristsettingen gjennom noen måneder har vært knyttet opp til overholdelse av forløpstider, og ikke en individuell vurdering. Praksis er lagt om både for gastromedisin og for mamma, og til tross for et visst etterslep som gjenspeiler registreringspraksis før sommeren, forventes resultater av dette allerede for september. Side 6 av 8
Konsekvensen av praksisomleggingen til korrekt fristregistrering på gastromedisin og mamma er blant annet at andelen fristbrudd ved SiV igjen er nede på 0,8 %. Det betyr ikke at foretaket er tilfreds med resultatet. Ambisjonen om 0 fristbrudd er tydelig kommunisert i alle deler av organisasjonen. Det er blant annet utviklet nytt verktøy for å understøtte arbeidet med fortløpende å forebygge fristbrudd i klinikkene. Vurdering Gjennomgangen av arbeidet med ventelister og fristbrudd viser at det er visse fellestrekk ved utviklingen hos de seksjonene som opplever størst utfordring: For det første har de alle opplevd en relativt kraftig økning i antallet henvisninger pr måned. Dette har vært tilfelle både for ØNH, gastromedisin og ortopedi. For det andre har økningen gått over relativt lang tid. For det tredje har svaret på denne endringen vært mer av det samme; pågangen av henvisninger absorberes gjennom økt poliklinisk aktivitet. For det fjerde ser det ut til at man på det tidspunktet man ikke lenger klarer å ta unna økt pågang gjennom økt aktivitet, opplever en organisasjonsmessig resignasjon og ventelistene oppleves så lite håndterbare at det i seg selv blir et problem. For det femte kan det se ut til at viljen til å utfordre egen etablerte praksis, ikke er påtrengende før krisen er virkelig erkjent. På denne bakgrunn er det relevant å reise flere spørsmål, blant annet: - Hvorfor tar det så lang tid før man ser de første tegnene på at noe er i ferd med å skje? - Hvorfor tar det så lang tid fra man ser de første tegnene på at noe er i ferd med å skje før man agerer? - Hvorfor tar det så lang tid fra man sier man agerer til man ser resultater? - Hva kjennetegner arbeidene som faktisk gir resultater? Det er ingen enkle svar på disse spørsmålene, men kanskje kan utviklingen gastromedisin har vært gjennom kaste lys over noen av problemstillingene. Arbeidet som er gjort spesielt på gastromedisin gir nå gode resultater. Det har tatt tid, og arbeidet er ikke i mål på noen måte men man oppnår gode resultater. De gode prosessene og resultatene kom imidlertid ikke før man fikk en felles erkjennelse i fagmiljøet, inkludert kontorpersonalet, om at man ikke lenger kunne møte utfordringen på en måte som innebar mer av det samme, ting måtte gjøres annerledes. Arbeidet som er gjort på gastromedisin innebærer blant annet et betydelig arbeid med å standardisere måten man registrerer ventelisteinformasjon på for på den måten å kunne fremskaffe et godt materiale for å analysere hva problemene egentlig besto i, hva og hvor var flaskehalsene. Videre har man gått gjennom en kulturell endring der sørge for ansvaret for pasientene er tydeliggjort, og man har vært gjennom en prosess der man aksepterer at man kan samarbeide med private leverandører på annen måte enn tidligere. Erfaringen med arbeidet på gastromedisin har vist at foretaket har en jobb å gjøre i forhold til å fange opp trender raskt nok, forkorte perioden fra man fanger opp trenden til man faktisk agerer og at tiltakene ikke bare kan være mer av det samme, man må utfordre etablerte arbeidsmåter og rutiner. Videre har arbeidet vist viktigheten av høy kvalitet og liten toleranse for variasjon på det pasientadministrative arbeidet for i det Side 7 av 8
hele tatt å ha mulighet for strukturert og godt arbeid med styringsinformasjon, i dette tilfellet ventelister. Endelig, seksjonen har hatt en dedikert og uredd leder. Side 8 av 8