Nye muligheter trender i dagkirurgien. johan.rader@medisin.uio.no

Nye muligheter trender i dagkirurgien johan.rader@medisin.uio.no

Trender - fremtid?

Trend 1: Politisk føring Før: Vær kostnadseffektiv! Nå/fremover: Hva får pasient og samfunn igjen? (nytteverdi)

Trend 1: Politisk føring Før: Vær kostnadseffektiv! Det vi gjør skal være effektivt, rimelig... og sikkert, med god kvalitet Nå/fremover: Hva får pasient og samfunn igjen? (nytteverdi)

Trend 1: Politisk føring Før: Vær kostnadseffektiv! Det vi gjør skal være effektivt, rimelig... og sikkert, med god kvalitet Nå/fremover: Hva får pasient og samfunn igjen? (nytteverdi) Tilleggsdimensjon: Velger vi å gjøre de riktige tingene? Sluttresultat - Outcome

. Tradisjonell kirurgi: Op. stuen Fokus Kir op + avd Tid

Dagkirurgi: Total Helse Kval. Op. stuen Dagkirurgisk fokus Dag kir avd Tid

Moderne dagkirurgi: Total Helse Kval. Op. stuen Dag kir avd Vårt fokus så langt Utvidet fokus!! Slutt resultat Tid

Nå/fremover: Hva får pasient og samfunn igjen? (nytteverdi) Tilleggsdimensjon: Velger vi å gjøre de riktige tingene Sluttresultat - Outcome Krever dokumentasjon! Hvis vi mener det vi gjøre er riktig må vi dokumentere det for å få lov til å fortsette

Kostnader: - Nødvendig bemanning? - Tildekking? - Utstyr? - Pasientsløyfe antall pas pr dag mmm

Nå/fremover: Hva får pasient og samfunn igjen? (nytteverdi) Tilleggsdimensjon: Velger vi å gjøre de riktige tingene Sluttresultat - Outcome Krever dokumentasjon! Hvis vi mener det vi gjør er riktig må vi dokumentere det for å få lov til å fortsette

Dokumentasjon: Pasient journal (pasienten fyller ut journal selv, evt elektronisk/web) Elektronisk kjernejournal (personvern?) Pasient informasjon (påminnelse per SMS: faste, oppmøte) Peri-operativt forløp (elektronisk journal) Tilstand dagen etter (eks: telefon til pas) Endelig resultat? Registre: eks: kreft, hofte, rygg, galle mm Dagkirurgi register? SMS: «Du var inne til dagkirurgi for 6 mnd siden. Vi i Unnafjelske-HF er opptatt av å kontinuerlig bli bedre. På en skala fra 0 (ekstremt misfornøyd) til 10 (maksimalt tilfreds) tast inn et tall mellom 0-10 som svar til denne SMS-en for hvor fornøyd du nå er med at du gjennomførte operasjonen i stedet for å la være. Takk for at du hjelper oss i å bli bedre!»

Dokumentasjon: Pasient journal (pasienten fyller ut journal selv, evt elektronisk/web) Elektronisk kjernejournal (personvern?) Pasient informasjon (påminnelse per SMS: faste, oppmøte) Peri-operativt forløp (elektronisk journal) Tilstand dagen etter (eks: telefon til pas) Endelig resultat? Registre: eks: kreft, hofte, rygg, galle mm Dagkirurgi register? SMS: «Du var inne til dagkirurgi for 6 mnd siden. Vi i Unnafjelske-HF er opptatt av å kontinuerlig bli bedre. På en skala fra 0 til 10 (0=angrer maksimaltmaksimalt, 5=vet ikke om jeg angrer/ikke angrer, 10= maksimalt tilfreds), tast inn et tall mellom 0-10 som svar til denne SMS-en for hvor fornøyd du nå er med at du gjennomførte operasjonen i stedet for å la være. Takk for at du hjelper oss i å bli bedre!»

Trend 2:

Trend 2: IT-utvikling, organsisajonsutvikling Intellligente systemer, roboter, internett Bedre elektroniske systemer Omstilling!!! Eks. Kontorbasert kirurgi Hjemme-kirurgi??

... og pasienter?? Fra passive mottakere aktive medspillere: - Fylle ut egen journal - Øke sjansen for godt resultat: - røykeslutt, slanking, pre-, post-op «skole»

Trend 3: Evaluere dogmer

Compliance Comea R et al. Anaesthesia 2001:56:481-4: 750 patients: -4% drove within 24 hrs -1.8% consumed alcohol -0.02% (one patient) made important decision Cheng CJ et al. Anaesthesia 2002:57:805-8: 240 patients (UK): Within 24 hrs: -4.1% drove -1.7% took important decisions -10% cooked, ironed or looked after children -1.3% spent the night alone -13.3% not someone there all the time - 25% violated one or more instructions

Compliance, «psychology»: Is better if the patient agree with advice: Advice is «common sense» Advice is related to patients own experience Advice is well explained and understood Advice is repeated Advice is linked with consequences of noncompliance Advice is negleted: If patient think it is stupid, illogical, very unpractical etc

.Undersøkelsen viser at sykehus som utfører dagkirurgisk behandling ikke har dårligere kvalitet på behandlingen enn andre sykehus.

.Dagkirurgi viser en nedgang på 1,8 prosentpoeng fra 2010...mens planlagt kirurgisk behandling med én liggedag økte med 7,6 prosent SAMDATA - 2012

Vårt trygge lille «slott»: - Opererer vi de riktige pasientene? - Har vi de beste/evidens baserte metodene? - Kan vi tenke oss 80-20? -egen kompetanse - Kan vi tenke oss 90-10? - Utfordere dogmer: - også Ø.hj? - også høy BMI, ASA III-IV - Ledsager hjemme - Bilkjøring? Alkohol? - Våre prosedyrer spres!!! - Dagkirurgi konseptene spres!! - Dagkirurgi på «truede» småsykehus? - Pasienten medvirker/ medansvarlig

Våre «murer» mot omverdenen: - Hjem samme dag fast-track - Friske, elektive alle? Ø.hj.? - Utfordre dogmer: - Ledsager? Bilkjøring?... - Våre prosedyrer spres!!! - Dagkirurgi konseptene spres!!

/wepdwul AE2C42B0 0 Må finne kirurgi-synderne KNE-TRØBBEL?: I Møre og Romsdal over fire ganger så mange meniskoperasjoner enn i Stavanger-regionen. Nå må helseforetakene finne årsaken til forskjellene. Jan - 2015

Det er Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering (SKDE) i Tromsø som står bak rapporten. De har kartlagt 12 ulike dagkirurgiske inngrep, som ble utført mellom 2011 og 2013, og som til sammen utgjør over halvparten av all dagkirurgi i Norge Det er funnet store variasjoner mellom de ulike helseforetakene i Norge: Særlig er variasjonen stor for inngrepene meniskoperasjoner og skulderkirurgi: Menisk operasjoner: 4 x mer i Møre og Romsdal enn i Stavanger Acromionreseksjon: 4x mer i i Møre og Romsdal enn i Oslo Hemoroide-operasjon: 4x mer i Innlandet enn i Nord-Trøndelag. Sykelighet i befolkningen kan ikke forklare disse ulikhetene, framholder rapporten.

Økt fokus på det som skjer/kan skje etter utskrivelse: - Smerte - Otostatisk hypotensjon - Svimmelhet - «fatigue» - tretthet - Tromboseprofylakse

SEDASYS Teknologi internett IKT mm

Ambulatory surgery: Organizational trends in Norway Ambulatory fraction of elective surgery: 20% 60% (1985-2005) Hospital beds are labour intensive expensive! (change in finance by 1995) Medical and socio-economic development Communication improved (phones, roads, bridges, helicopters) BUT District emergency units closed down Specialization of ambulatory care (travel beyond nearest unit) More people live alone Legal right of free hospital choice (with some limitations) Some people still live very remote! (winter roads, boat /helicopter access) Higher fraction of patients without escorts? and/or

Major trend: Increased need of priority making: Economic limits Etical / Medical limits

Change in disease & population: 1) Change in environmental factors way of living, external influence - More knowledge, drugs, options of prophylaxis - Less physical activity ( but more work-out etc!) more obesity - More drug/alcohol/narcotic abuse - Safer at work more dangerous (and abundant) leisure activities 2) Age (elderly) associated disease increase: - Cancer, obstructive lung disease, heart/vascular disease - Multiple illness + less physiologic reserves More intensive care - Reduced social network

DAY CASE PREMISSES Pasient criteria: ASA I or II (patient level): Established, elektive diagnoses and surgical plan Adult company way? - Stable ASA III-IV home/ at home Short distance to hospital - Home or hotel Surgeon criteria: Focus on post-operativ No transfusions expected function: No invasive surgery: thorax / abdomen / head - Gen. Status Not prolonged procedures? No postoperative drains - Worst-case scenarium Minimal risk for post-op. complikations - Practical issues Anaestesiological criteria (post-operative): Patient awake, oriented, mobilised per-oral analgesia sufficient after discharge no/minimal nausea, able to drink

Diagnostics Genetic mapping Every patient their genom map Biomarkers Imaging diagnostics CT / MR development: imaging function mapping molecule contents mini camera Desentralization of technology bedside Tele medicine On-line surveillance Biomarkers Drug consentrations Physiologic function (cirkulation, respiration)

Treatment Invasive radiology Endoscopic technology Endoscopic surgery Micro surgery Intensive care Implants Transplantation / artificial organs Repair of nerve tissue Repair of cartilage

The future of day case surgery: Trends in day case/ambulatory surgery Conclusions: - Patient load will increase - Patient and procedure complexity will increase - Unit specialization will increase - Module based / Standardized framework but individual and pragmatic dedicated approach

Teknologi fagutvikling Samfunnsutvikling Trender - fremtid Flere eldre Internett Kommunikasjon Samferdsel Konkurranse Pas.rettigheter Kvalitetskrav Utfordre dogmer, eks krav til: ASA III IV? Eldre? Fete? Ledsager? Kjøre bil? Drikke alkohol etterpå? Operasjonssykepleier? Anestesilege? Postoperativt nivå? Hjem Hotel Sykehotel Overnatte Kort tid Innlagt

Torsdag INTERNBLAD 21. Desember FOR ULLEVÅL 2012 Uke UNIVRSITETSSYKEHUS 51 NR. 1 2 0 0 6 Dagkirurgisk senter OUS åpnet bygg Etter opprettelsen av Oslo Universitetssykehus har det vært et mål å samle dagkirurgien i eget nybygg. Man har fått til en vinn vinn - vinn situasjon: Både økt kvalitet, tilfredshet for alle aktører og bedre kostnadseffektivitet. Månedens blomst Månedens blomst går til personalet på Dagkirurgisk senter, for deres fantastiske stå-på humør og kvalitetsbevisste holdning, sier prosjekteier Olav Røise som er Klinikksjef ved Akutt Klinikken. - Jeg er stolt av hva OUS har fått til, sier han. Direktøren ved OUS er strålende fornøyd. - Dette viser at endring nytter, sier direktøren. Her samles både kvalitet, produksjon og økonomi i korte og effektive produksjons linjer, sier direktør Siri Hatlen. Les mer på s 4,5,6,7 og 12

24.Juni 2008 Dagbladet

Trender - fremtid

Aftenposten, 3.sept. - 2008

Hovedtrend I: Total faglig kunnskap øker: Sykdomsforståelse Teknologi Medikamenter Utstyr Organisasjonsforståelse Økte muligheter Økte forventninger Økte krav

Hovedtrend II: Økt fagspesialisering: Økt kunnskapsmengde Økte krav fra bruker om kunnskap/spisskompetanse Krav om bedre forhold for helsearbeidere Sentralisering Flere på færre steder Spesialisering Hvert sted smalere tilbud Utbygging Flere på hvert sted + Oppsplitting Krav om: - kontinuitet

Hovedtrend III: Økt levealder (p.g.av bedre helse!) (fordobling av inb. >67 år frem til 2040): a) Minket total behov for helsetjenester??? b) Forskyvning av behov c) Økte behov Jmf: Biler levetid - verkstedbehov

Hovedtrend IV: Økt globalisering: Import av ukjente sykdommer/problemer Smitte / resistens problematikk Kommunikasjon Kunnskap - IT

Hovedtrend V: Økende behov for prioritering: Økonomisk betinget Etiske / faglige grenser

Subtrend I Helsetjenesten forbedres: 1) Nåværende tilbud / kvalitet forenkles (og evt forbedres) magesår, koronarstenting, gynekologi, grå stær 2) Nåværende tilbud / kvalitet forbedres (samme eller økt kompleksitet/kostnad) astma/allergi, trombolyse, arytmibeh, hypertoni, cytostatika 3) Nye tilbud (nye grupper) hjerte / lungetransplantasjon, hjertestarter, hemofiltrasjon, HIV medikamenter, fedmekirurgi

Subtrend II Nye behov oppstår / avdekkes:

Utvikling av fedmekirurgi, USA. Årstall Antall pasienter/år 1994-1999 10-15 000 2000 22 000 2001 48 000 2002 75 000

Subtrend III Medisinsk faglig utvikling: 1) Økende non-invasivitet 2) Forbedring i støttefunksjoner Dårligere /eldre pasienter får et tilbud 3) Skreddersydd konfeksjon (!?) standardiserte moduler (laparoskopi, invasiv rtg., CT/MR ) Men: mer individ (pasient) tilpasset mer spesifikt sykdomstilpasset 4) Gevinst potensiale: Behandling - Profylakse

Sykdomspanorama: 1) Endringer i gener /arv? - Tar meget lang tid humant (evolusjonsteori) - Økt negativ seleksjon: Flere dødelig syke lever opp forplanter seg - Betydelig problem med mikro-organismer (korte generasjoner) - Eks: antibiotika resistens, nye virus 2) Endringer i miljøfaktorer livsvaner, ekstern påvirkning: - Mer kunnskap, medikamenter, profylakse muligheter - Mindre fysisk aktive ( men trener mer!) mer fedme - Mer rusmidler - Tryggere arbeidsplasser farligere (og mer) fritid 3) Alders assosierte sykdommer øker: - Kreft, KOLS, hjerte-karsykdommer - Flere sykd. + mindre fys. reserver Mer Intensiv Behandling - Redusert sosialt nettverk

Intensivbelegg 2006, projisert til 2025 ut fra alders fordeling i befolkningen + 30 % Kilde: Norsk Intensiv Register, Bergen

Diagnostikk Genetisk kartlegging Hver pasient sitt genom kart Biomarkører Billed diagnostikk CT / MR utvikling: bilder funksjon - molekyler mini kamera Desentralisering av teknologi bedside Telemedisin On-line overvåking Biomarkører Medikamentkonsentrasjoner Fysiologiske funksjoner (sirkulasjon, respirasjon)

Medikamenter Økte utviklingskostnader Press fra industrien: nye behov / indikasjoner (profylakse) små / marginale forbedringer poengteres Behov for ikke-kommersielle aktører (EU, FDA, FN??)

Medikamenter Mer spesifikke medikamenter Peroralt erstatter injeksjon Farmakokinetisk modellering

Hovedtrend I: Total faglig kunnskap øker: Sykdomsforståelse Teknologi Medikamenter Utstyr Organisasjonsforståelse Økte muligheter Økte forventninger Økte krav

Hovedtrend II: Økt fagspesialisering: Økt kunnskapsmengde Økte krav fra bruker om kunnskap/spisskompetanse Krav om bedre forhold for helsearbeidere Sentralisering Flere på færre steder Spesialisering Hvert sted smalere tilbud Utbygging Flere på hvert sted + Oppsplitting Krav om: - kontinuitet

Hovedtrend III: Økt levealder (p.g.av bedre helse!) (fordobling av inb. >67 år frem til 2040): a) Minket total behov for helsetjenester??? b) Forskyvning av behov c) Økte behov Jmf: Biler levetid - verkstedbehov

Hovedtrend IV: Økt globalisering: Import av ukjente sykdommer/problemer Smitte / resistens problematikk Kommunikasjon Kunnskap - IT

Hovedtrend V: Økende behov for prioritering: Økonomisk betinget Etiske / faglige grenser

Subtrend I Helsetjenesten forbedres: 1) Nåværende tilbud / kvalitet forenkles (og evt forbedres) magesår, koronarstenting, gynekologi, grå stær 2) Nåværende tilbud / kvalitet forbedres (samme eller økt kompleksitet/kostnad) astma/allergi, trombolyse, arytmibeh, hypertoni, cytostatika 3) Nye tilbud (nye grupper) hjerte / lungetransplantasjon, hjertestarter, hemofiltrasjon, HIV medikamenter, fedmekirurgi

Subtrend II Nye behov oppstår / avdekkes:

Utvikling av fedmekirurgi, USA. Årstall Antall pasienter/år 1994-1999 10-15 000 2000 22 000 2001 48 000 2002 75 000

Subtrend III Medisinsk faglig utvikling: 1) Økende non-invasivitet 2) Forbedring i støttefunksjoner Dårligere /eldre pasienter får et tilbud 3) Skreddersydd konfeksjon (!?) standardiserte moduler (laparoskopi, invasiv rtg., CT/MR ) Men: mer individ (pasient) tilpasset mer spesifikt sykdomstilpasset 4) Gevinst potensiale: Behandling - Profylakse

Sykdomspanorama: 1) Endringer i gener /arv? - Tar meget lang tid humant (evolusjonsteori) - Økt negativ seleksjon: Flere dødelig syke lever opp forplanter seg - Betydelig problem med mikro-organismer (korte generasjoner) - Eks: antibiotika resistens, nye virus 2) Endringer i miljøfaktorer livsvaner, ekstern påvirkning: - Mer kunnskap, medikamenter, profylakse muligheter - Mindre fysisk aktive ( men trener mer!) mer fedme - Mer rusmidler - Tryggere arbeidsplasser farligere (og mer) fritid 3) Alders assosierte sykdommer øker: - Kreft, KOLS, hjerte-karsykdommer - Flere sykd. + mindre fys. reserver Mer Intensiv Behandling - Redusert sosialt nettverk

Intensivbelegg 2006, projisert til 2025 ut fra alders fordeling i befolkningen + 30 % Kilde: Norsk Intensiv Register, Bergen

Diagnostikk Genetisk kartlegging Hver pasient sitt genom kart Biomarkører Billed diagnostikk CT / MR utvikling: bilder funksjon - molekyler mini kamera Desentralisering av teknologi bedside Telemedisin On-line overvåking Biomarkører Medikamentkonsentrasjoner Fysiologiske funksjoner (sirkulasjon, respirasjon)

Medikamenter Økte utviklingskostnader Press fra industrien: nye behov / indikasjoner (profylakse) små / marginale forbedringer poengteres Behov for ikke-kommersielle aktører (EU, FDA, FN??)

Medikamenter Mer spesifikke medikamenter Peroralt erstatter injeksjon Farmakokinetisk modellering

Medikamenter hvor vi venter og/eller trenger gjennombrudd Analgetika Kreftmedisiner P-piller / abortpiller Antivirale midler Antibiotika Sukkersyke Antikoagulering Kunstig blod Allergi / lungemedisin Forebygge (behandle?) Alzheimer, (psykiatri?) Genteknologi / Stamcelleteknologi

Behandling Invasiv radiologi Endoskopi teknologi Endoskopisk kirurgi Mikrokirurgi Intensivmedisin Implantater Transplantasjon / kunstige organer Reparere nervevev Reparere /dyrke bruskvev

Teknisk utstyr Robotkirurgi - DaVinci

Teknisk utstyr Ultralydkniv: koagulerer og deler. Vessel-sealer: forsegler kar opp til 7 mm i diameter Vevslim: lime istedet for å sy

IT utvikling Enklere / bedre journalsystemer On-line ekspertise Legekontor Skadested Økt pasient innsikt Logistikk forbedring / forenkling Trådløs monitorering

Budstikka, juni-08

Konsekvenser for sykehusdrift? Endret sykehus struktur Geografisk plassering Intern organisering

www.nordaf.no Dagkirurgi i Norge: 1990: 20-25% av all elektiv kirurgi 2008: 50-60% av all elektiv kirurgi

Konsekvenser for sykehusdrift? Endret bruk av personell: Konflikt: spesialisering vs. kontinuitet/enkel pas.logistikk Mobilitet for spisskompetansen Spisskompetanse må ikke utelukke andre arbeidsoppgaver av og til Bedre IT løsninger (journal) Prosjektleder for hver pasient/sykeopphold

Ullevål Univ Sykehus Avdelinger :

Ullevål Univ Sykehus Avdelinger : Ullevål Univ Sykehus Avdelinger: Akutt mottak Poliklinikker Sykehotel A Sykehotel B Intensiv Dagbehandl. ----------------- Operasjon Lab-Rtg Adm - Info

Sykehotel: - ingen/lite medisinsk tilsyn/behandling - pas.selvhjulpen (evt. med pårørende) - kort avstand - rask backup v/behov

Konsekvenser for sykehusdrift? Pasientens ståsted: Bedre kvalitetskriterier Realistiske forventninger Aksept for prioritering Aksept for egeninnsats: Før opphold: egen opplysninger, web-skjema Etterpå: dagbehandling, fastlege mer inn

VG: 24,juni-08 Den nye helseministeren, Bjarne Håkon Hanssen, har lansert sitt foreløpige trepunkts program: Åpen informasjon om hvilket sykehus som gir pasienten best behandling, Større valgfrihet og mangfold i eldreomsorgen, Reformer som kan styrke samhandlingen mellom kommunene og sykehusene. Hanssens program virker lovende, tatt i betraktning at han bare har hatt jobben i knappe fire dager.

24.Juni Dagbladet Spår at regjeringen legger ned lokalsykehus BI-professor Jan Grundt tror ikke de har noe valg. Tips venn: Del - Regjeringen kommer ikke utenom en slanking av Sykehus-Norge. Kunsten blir å gjøre det på en måte som ikke utløser påstander om brudd på Soria Moriaerklæringen. Emneord bjarne håkon hanssen Politikk regjeringen annonse annonse Dette sier BI-professor i helseøkonomi Jan Grundt, for tiden også rektor ved Høgskolen i Akershus. Han synes den nye helseministeren, Bjarne Håkon Hanssen, har valgt en fornuftig tilnærming til jobben han overtok fredag. - Han vil reise rundt i landet, lytte og møte profesjonsgruppene og pasientene. Dette skaper tillit. Han velger en riktig strategi. Helse-Norge er for tiden er vepsebol, og det er viktig å få roet det hele ned, sier Grundt til NTB. BI-professoren tror likevel ikke at Hanssen kan unngå en viss sentralisering av ekspertisen som i dag spredd ganske tynt utover det ganske land. Det betyr i praksis at flere lokale sykehus må legges ned. ( NTB)