AKSJONSKOLLEKTIVET SAMARBEID OG BRUK AV TEKNOLOGI I AKUTTMEDISINSK KOORDINERING AKSEL HN TJORA G<ACADEMY

AKSJONSKOLLEKTIVET

AKSEL HN TJORA AKSJONSKOLLEKTIVET SAMARBEID OG BRUK AV TEKNOLOGI I AKUTTMEDISINSK KOORDINERING G<ACADEMY Aksel Hn Tjora 2002 Trykk: NTNU-trykk ISBN 82-91976-03-1 Alle henvendelser om rapporten kan rettes direkte til forfatteren, Aksel Hn Tjora, tlf 7359 0265 eller 7352 8552, epost: aksel@tjora.net Ekstra eksemplarer kan bestilles fra forfatteren eller fra forlaget G<ACADEMY, epost g-academy@ytre.net, fax 7383 4496, eller på internett (world wide web), http://g-academy.ytre.net.

Forord Prosjektet Lokal praksis i den medisinske nødmeldetjenesten, også (meget upresist) kalt AMK forskning 2000, fikk innvilget støtte fra KoKom i desember 1999. Målet med prosjektet har i korte trekk vært å utvide kunnskapen om hvordan operatører (sykepleiere og ambulansekoordinatorer) arbeider og hvordan teknologi anvendes i AMK-sentraler. Jeg startet med prosjektet meget forsiktig våren 2000, men skikkelig oppstart ble det ikke før høsten 2000 da jeg sendte ut spørreskjemaer til AMK-sentralene. Prosjektet har med andre ord pågått med en viss aktivitet i omtrent i to år. Dette betyr ikke at det har vært jobbet kontinuerlig med dette. Finansieringen fra KoKom har dekket driften av prosjektet, det vil i hovedsak si reiser og utstyr. Lønnsmidler har vært dekket av NTNU, noe som betyr at jeg har brukt en del av min forskningsandel i min stilling ved universitetet til dette arbeidet. På den måten blir prosjektet blitt rimelig for oppdragsgiver, men det har tatt svært lang tid fordi jeg har andre forskningsaktiviteter og ikke minst undervisning ved NTNU som har går parallelt med prosjektet. En annen årsak til at prosjektet har tatt lang tid er at jeg har følt behov for å ta opp en del diskusjoner i forbindelse med analyse av spørreskjema- og observasjonsdata fra AMK-sentralene. Av den grunn er rapporten kanskje blitt i lengste laget, men jeg håper en del av leserne vil sette pris på, og få noe ut av diskusjoner om teoretisk utgangspunkt (kapittel 2) og undersøkelsesmetoder (kapittel 3), samt kortere refleksjoner om relevante konsepter, slik som forholdet mellom verktøy og oppmerksomhet (delkapittel 6.1), og om improvisasjon (delkapittel 7.5). Min motivasjon for å drive et slikt prosjekt er todelt. For det første ser jeg at personellet i AMK-sentralene har mottatt mine tidligere bidrag innenfor feltet med stor interesse. Disse bidragene er i hovedsak min doktorgradsavhandling Caring Machines 1, presentasjon av resultater ved Landskonferansen for sykepleieledere og sykepleiere i akuttmottak og AMK-sentraler, Bodø 6.- 8. juni 1997 og ved diverse henvendelser fra AMK-sentraler i etterkant av dette. Det er meget stimulerende å få denne type respons, og på den måten se at akademisk arbeid kan ha relevans utover rene forsknings- og utdanningsformål. Den andre motivasjonen er knyttet til et akademisk prosjekt som hovedsakelig dreier seg om å utvikle kunnskap om hvordan teamarbeid og IKT kan utnyttes i informasjonsintensive arbeidsprosesser, og dessuten videreutvikle metoder for studier av dette. 1 Tjora 1997 FORORD v Denne rapporten er hovedsakelig tiltenkt ansatte ved AMK-sentraler, samt andre som har faglig, administrativt og politisk ansvar for utviklingen av den medisinske nødmeldetjenesten i Norge. Mer akademiske utlegninger av dette materialet presenteres hovedsakelig i artikler til vitenskapelige konferanser og tidsskrifter. Fire presentasjoner fra dette forskningsprosjektet er per dags dato lagt fram ved internasjonale konferanser 2, i Sør- Korea, Nederland og England. Jeg vil takke KoKom for økonomisk støtte til å gjennomføre dette forskningsprosjektet, og spesielt Kristine Dreyer for oppfølging av prosjektet på vegne av KoKom. Institutt for sosiologi og statsvitenskap ved NTNU har med sin romslighet til ansattes forskningsarbeid gjort det mulig for meg å konsentrere meg om AMK-forskningen i perioder. Jeg vil også takke hovedfagstudentene Anders Ragner og Siri Benjaminsen for hjelp til koding og transkribering av spørreskjemadata og Thomas Andre Lie for assistanse ved analyse av kvantitative data. Den største takken går til alle ansatte og ansvarlige ved AMK-sentralene som har tatt seg tid til å svare på spørreskjemaet som ble sent ut. Som det går fram senere i rapporten har sykepleieledere og andre ansatte brukt lang tid på å fylle ut skjemaet så godt som mulig. Jeg vil gi en spesielt stor takk til operatører ved AMK-sentralene i Tromsø, Arendal, Skien, Drammen, Oslo og Trondheim 3 som har latt meg få tilgang til å gjøre observasjonsstudier. I disse sentralene har jeg, som det går fram av beskrivelsen av undersøkelsesmetode, oppholdt meg i 1-2 dager for nærstudier av arbeidspraksis ved sentralene. Jeg er svært takknemlig for den varme mottakelsen jeg har fått i disse seks sentralene. Jeg håper denne rapporten vil være en så fruktbar tilbakemelding til ansatte ved AMK-sentralene at de anser det som verdt den innsatsen de har lagt ned i å svare på skjemaet og å ha meg på besøk som observatør. Som påpekt av Akuttutvalget (SHD 1998) er den medisinske nødmeldetjenesten et [..] nytt fagområde, hvor kvalitet og innhold sikres gjennom systematisk kompetanseoppbygging. Det teoretiske og metodologiske grunnlaget for mottak og oppfølging av medisinske nødmeldinger er ikke ferdig utviklet. Teknisk og organisatorisk oppbygging er fortsatt under utvikling. 2 Nurses Take Control! Nursing Competence as Co-ordinating Factor in Medical Emergency Call Centres (Tjora 2001a) ble presentert ved Seventh Annual Qualitative Health Research Conference, Ewha Womans University, Seoul i Sør-Korea i juni 2001. The Informality of Formal Decisions. Negotiation and Improvisation in Health Related Team Work (Tjora 2001b) ble presentert ved British Sociological Association Medical Sociology Group 33rd Annual Conference, i York i England, september 2001. But these are only tools - The growth of information technologies in medical emergency coordination ble presentert ved EASST (European Association for the Study of Science and Technology), University of York, England i august 2002 (Tjora 2002a). The negotiated order of medical emergencies ble presentert ved British Sociological Association Medical Sociology Group 34th Annual Conference, York, i september 2002 (Tjora 2002b). 3 På grunn av anonymitetshensyn er transkriberte observasjoner fra disse sentralene ikke benevnt med navn og stedsnavn i denne rapporten. vi AKSJONSKOLLEKTIVET

Det er også mitt håp at denne rapporten kan være med å bidra til et mer systematisk kunnskapsgrunnlag for videreutvikling av AMK-sentralenes organisering. Det har vært meningen i dette prosjektet å legge til rette for en mer interaktiv prosess enn det jeg har greid å få til. Jeg ville gjerne ha levert videosnutter tilbake til de AMK-sentraler der jeg har gjort observasjoner for å få til en diskusjon om observasjonene. Dette har det dessverre ikke blitt tid til. Men i forbindelse med publiseringen av denne rapporten ønsker jeg mest mulig tilbakemeldinger, og jeg vil bruke internettsidene til prosjektet, http://amk.tjora.net for å gjøre slike kommentarer tilgjengelig for andre. Bruk gjerne epost (amk@tjora.net) eller telefon (7359 0265) for tilbakemeldinger til rapporten. Trondheim, 26. november 2002 Aksel Hn Tjora 4 4 Aksel Hn Tjora er førsteamanuensis i sosiologi ved NTNU, Institutt for sosiologi og statsvitenskap. Han har bakgrunn som sivilingeniør (NTH, data/organisasjonsfag 1991) og har doktorgrad i sosiologi (NTNU, 1997). Han kan treffes på epost (aksel@tjora.net) og på telefon 7359 0265. Hjemmeside: www.tjora.net FORORD vii Innholdsfortegnelse Forord...v Innholdsfortegnelse... viii Liste over bokser (figurer og tabeller)...xi Sammendrag... xii 1. Innledning... 1 2. Teoretisk bakgrunn... 4 2.1. Avhandlingen Caring Machines... 5 2.2. Om teknologideterminisme og potensialitet... 7 2.2.1.Determinismen: Styrer teknologien samfunnet?... 7 2.2.2.Potensialitet: Brukeres forming av teknologi... 9 2.2.3.Teorienes relevans for den medisinske nødmeldetjenesten. 10 2.3. Problemstillinger og mål for prosjektet... 12 3. Undersøkelsesmetoder... 15 3.1. Spørreskjema... 15 3.1.1.Spørreskjemaets innhold og struktur... 16 3.1.2.Problemet med åpne spørsmål i spørreskjemaet... 17 3.1.3.Svarprosent på spørreskjema... 17 3.1.4.Tidkrevende spørreskjema... 17 3.2. Nødvendige forbehold ved analyser av kvantitative data... 18 3.2.1.Fra spørsmål til svar til tall... 18 3.2.2.Hvorfor stole på tall?... 20 3.3. Observasjonsmetoder... 21 3.3.1.Analyse av kvalitative data... 22 3.3.2.Problemer med analyse av kvalitative data... 23 3.4. Metodetriangulering: Flere metoder skaper bedre nyanser... 24 3.5. Presentasjon av empiri i rapporten... 24 4. AMK-sentralenes forankring, bemanning og befolkningsgrunnlag... 26 4.1. Bemanning... 26 4.2. Befolkningsgrunnlag... 28 4.3. AMK-sentralenes organisatoriske forankring... 29 viii AKSJONSKOLLEKTIVET

4.4. Ikke-akutte oppgaver for AMK-sykepleiere...30 4.5. Forholdet mellom AMK-vakter og andre vakter...32 4.6. Oppsummering: Variasjon i bemanning og oppgaver... 34 5. Samarbeid i den medisinske nødmeldetjenesten... 35 5.1. Samarbeid på AMK-sentralen...36 5.1.1.Perifer deltakelse... 36 5.1.2.Deling av arbeid og ansvar på AMK-sentralene... 38 5.2. Fysisk organisering av AMK-sentralen...44 5.3. Nærhet mellom AMK og ambulansetjenesten...46 5.4. Nærhet mellom AMK og andre instanser... 49 5.5. Forbedringer av samarbeidet internt i AMK-sentralene...50 5.6. Forbedringer av samarbeidet mellom AMK og andre...51 5.7. Oppsummering: Samarbeid krever nærhet... 52 6. Bruk av teknologi i AMK-sentralene... 53 6.1. Verktøymetaforen: Et spørsmål om oppmerksomhet... 55 6.2. Teknologisk mangfold...57 6.3. AMIS å integrere det hele?... 58 6.4. Teknisk forbedringspotensiale ved AMK-sentralene...62 6.5. Oppsummering: Mangfold og integrasjon... 63 7. Kompetanse i AMK-sentralene... 64 7.1. Sykepleieres kompetanse...65 7.1.1.Tålmodighet overfor vanskelige pasienter... 67 7.1.2.Å roe ned stressede innringere i stressede situasjoner... 68 7.1.3.113 er ikke alltid akutt... 69 7.2. Ambulansekoordinators kompetanse...70 7.3. Lokalkunnskap...72 7.3.1.Detaljer i nærmiljøet... 73 7.3.2.Sikker fordeling av akuttmedisinske ressurser... 76 7.3.3.Kunnskap om lokal folkelig adferd... 77 7.3.4.Kunnskap om lokale særbehov og sosiale problemer... 79 7.3.5.Kunnskap om lokal profesjonell adferd... 80 7.3.6.Hvem kan bruke lokalkunnskap?... 86 7.4. Beslutningenes dynamikk og kontinuitet...87 7.5. Improvisasjon...90 7.6. Bruk av oppslagsverk...91 7.7. Bruk av Norsk Indeks... 93 7.8. Bruk av andres (og annen) kompetanse... 95 7.9. Kunnskapsmessige forbedringer ved AMK-sentralene...96 INNHOLDSFORTEGNELSE ix 7.10. Oppsummering: Kunnskap og fleksibilitet... 97 8. Konklusjon: Aksjonskollektivet... 98 8.1. Teknologibasis kunnskapsbasis?... 98 8.2. Tekno-integrering sosio-integrering?... 99 8.3. Sentralisering desentralisering?... 101 8.4. Spesialisering koordinering?... 103 8.5. Aksjonskollektivet... 105 9. Referanser... 107 10. Vedlegg 1 (spørreskjema m/følgebrev)... 111 x AKSJONSKOLLEKTIVET

Liste over bokser (figurer og tabeller) Boks 1: Teknologideterminisme i media... 11 Boks 2: IKT og kommunikasjon... 12 Boks 3: Antall 113... 20 Boks 4: Oversikt over datamateriale... 21 Boks 5: Sammenheng mellom antall 113-tlf og befolkningsgrunnlag... 26 Boks 6: Bemanning på AMK-sentralene... 27 Boks 7: AMK-sentralenes befolkningsgrunnlag... 28 Boks 8: Organisatorisk plassering av AMK... 29 Boks 9: Andel tid på AMK-arbeid... 31 Boks 10: Ansvars- og arbeidsdeling på AMK-sentralene... 42 Boks 11: Fysisk utforming av AMK... 45 Boks 12: AMK areal... 46 Boks 13: Utsikt til ambulanse... 47 Boks 14: Metoder for informasjonsdeling på AMK-sentraler... 54 Boks 15: En typologi over oppmerksomhet... 56 Boks 16: Rangering av kunnskapsgrunnlaget for AMK-sentraler... 67 Boks 17: Hastegrader ved 113... 69 Boks 18: Påstander om ressursbruk ved AMK-sentralene... 76 Boks 19: Dynamisk beslutningsstruktur... 88 Boks 20: AMK-sykepleiernes vurdering av viktig kompetanse... 93 LISTE OVER BOKSER (FIGURER OG TABELLER) xi Sammendrag Denne rapporten handler om praksis og bruk av teknologi ved de norske akuttmedisinske kommunikasjonssentralene, basert på en undersøkelse finansiert av KoKom i 2000. Bakgrunnen for arbeidet er et sosiologisk doktorgradsarbeid med tittel Caring Machines (Tjora 1997) om AMK-sentraler og legevaktssentraler. Dette arbeidet var basert på observasjonsstudier og intervjuer av sykepleiere, ambulansekoordinatorer, leger og administratorer i den medisinske nødmeldetjenesten, og var spesielt konsentrert omkring den interne samhandlingen mellom operatører i AMK-sentraler, med utviklingen av konseptet koordinert klima (se Tjora 1997). På samme måte som avhandlingen Caring Machines tar denne rapporten utgangspunkt i at tekniske forutsetninger alene ikke er tilstrekkelig grunnlag for å utvikle tjenester, deriblant en medisinsk nødmeldetjeneste. Ved å ta utgangspunkt i et såkalt sosialkonstruktivistisk teknologisyn, tenker vi oss derimot at en rekke sosiale eller kulturelle faktorer bidrar til å forme hva slags plass teknologien skal få i vår praksis og derav hva slags effekt denne teknologien kan få. I den medisinske nødmeldetjenesten er det for eksempel mulig å observere at LV-sentraler med så godt som identisk teknisk oppsett er i stand til å yte vidt forskjellige tjenester til sine brukere (Tjora 1997). Man kan også observere at AMK-sentraler som teknisk sett er veldig forskjellige yter svært like tjenester. I begge tilfeller er det dermed forhold utenfor de tekniske innretningene som definerer oppnåelig kvalitet, sikkerhet, og så videre. Dette prosjektet er først og fremt opptatt av betydningen av utvikling av kompetanse og lokal praksis i forhold til anvendelse av ny teknologi i AMKsentralene. Prosjektet omfatter alle landets AMK-sentraler med spørreskjemaundersøkelse og noen utvalgte AMK-sentraler til observasjonsstudier. Spørreskjemaundersøkelsen har tatt tar sikte på å kartlegge praksis og bruk av teknologi ved sentralene. Dette har innbefattet forhold som bemanning, befolkningsgrunnlag, hva slags teknologi sentralene benytter, og hvordan de vurderer eget behov for kompetanse. Av våre 43 AMK-sentraler er det 38 som har svart på spørreskjemaet, noe som tilsvarer en svarprosent på 88, noe som er meget høyt i en spørreskjemaundersøkelse. Observasjonsstudier har vært foretatt i seks ulike AMK-sentraler, med totalt rundt 55 timer observasjon. I disse observasjonene er også gjort opptak med video, for å øke kvaliteten på datainnsamling og analyse. Omtrent 20 timer video er tatt opp fra 5 ulike AMKsentraler. Målet med observasjonsstudiene har vært å analysere hvordan ulike former for kunnskap og informasjon brukes på AMK-sentralene. xii AKSJONSKOLLEKTIVET

Når det gjelder bemanning og befolkningsdekning for AMK-sentralene (kapittel 4) peker det seg flere ulike nivåer av AMK, små AMK-sentraler som dekker befolkning opp til 50.000 og som ofte er betjent av én sykepleier (eventuelt i delt stilling), to varianter av mellomstore sentraler, de som dekker 70.000-110.000 og de som dekker 200.000-350.000, samt den digre AMK-sentralen som dekker 650.000. Denne variasjonen fører til ganske ulike forhold ved AMK-sentralene. I 7 av de enmannsbetjente sentralene utgjør AMK-arbeid under halvparten av sykepleierens tid på vakt. Dette gir helt andre forutsetninger for kontinuerlig oppfølging av innringere i forhold til AMK-sentraler som er kontinuerlig betjent av flere operatører. Det gir også helt andre rammer for å utvikle et samarbeid som basis for den medisinske nødmeldetjenesten, både internt på AMK og sykehus, og eksternt med ambulansetjeneste, primærleger og andre. Kapittel 5 handler om samarbeid på AMK-sentralen. Utgangspunktet for dette kapitlet er en antakelse om at mange av AMK-sentralenes virksomhet er basert på et ganske tett samarbeid inne på sentralen mellom ambulansekoordinatorer og sykepleiere. Denne antakelsen er i stor grad bekreftet i denne undersøkelsen. I observasjonsstudiene er det en rekke eksempler på oppgaver som løses ved en subtil form for koordinering mellom AMK-operatørene, i det man kan kalle en perifer deltakelse i hverandres oppgaver. Dette betyr at én operatør i noen grad vil følge hva den andre operatøren gjør, og kunne tre inn på svært kort varsel for å bistå dersom det trengs. Bruk av medlytt eller medhør ved 113-telefoner styrker operatørenes muligheter til å følge kollegers arbeid, og er en vesentlig forutsetning for eksempel for å gripe fatt i tvetydigheter fra innringere så tidlig som mulig. Sykepleierne ved AMK-sentralene beskriver i spørreskjemaundersøkelsen arbeidsdelingen på AMK som preget av fleksibilitet, fellesskap og kollektiv handling. Også observasjonsstudiene dokumenterer at sykepleiere og ambulansekoordinatorer i svært stor grad trekker hverandre inn i vurderinger for å øke kunnskapsgrunnlaget før beslutninger tas. Den fysiske utformingen av AMK-sentralene muliggjør det tette samarbeidet mellom operatørene, ved at de sitter tett ved hverandre i de aller fleste AMK-sentraler. Den fysiske utformingen ved AMK-sentralene legger også rammer for AMKsentralens samarbeid utad. Spesielt er det i denne sammenhengen et viktig spørsmål om hvor åpen AMK-sentralen er, for eksempel for ambulansepersonell. Ved mange AMK-sentraler er det nærmest en etablert praksis at ambulansepersonell stikker innom AMK-sentralen for en uformell prat etter at de har levert pasienter ved sykehuset. Denne uformelle praten bidrar til å bygge tillit mellom ambulansepersonellet og operatørene i AMK-sentralen og skaper også en trygg ramme for gjensidig tilbakemelding etter endt oppdrag. Det er enkelte AMK-sykepleiere som synes at trafikken av ambulansepersonell inne på sentralen til tider blir for stor og flere AMK-sentraler har lukket sentralen i større grad for denne uformelle trafikken. Uansett er det ingen tvil om at denne kommunikasjonen SAMMENDRAG xiii mellom AMK og ambulansetjeneste er sentral for å utvikle samarbeid mellom disse, som jo er viktig for den medisinske nødmeldetjenesten. AMK-sentralene har også samarbeid med en rekke andre institusjoner og etater. Her ser vi at samarbeidet er mer varierende og at det er relevant å betrakte mye av koordineringen her som en form for forhandling, ikke minst i tilfeller som er mindre akutte. Operatørene på AMK-sentralene ser forbedringspotensiale på flere forhold, når det gjelder samarbeid internt; personlig oppfølging, bedre bemanning, økt respekt og forståelse for hverandres arbeid, perfeksjonering av arbeidsprosesser, støyskjerming og bedre romforhold, klarere grenser mellom ulike ansvarsområder og arbeidsoppgaver. I det eksterne samarbeidet mener AMK-sykepleierne at mer hospitering på tvers mellom ambulansetjenesten og AMK vil både gi partene mer informasjon om hvordan de andre tenker og forsterke samholdet mellom dem, på mer sosial basis. En av de tydeligste kjennetegnene ved de norske AMK-sentralene i dag er den utstrakte bruk av tekniske hjelpemidler som finner sted. Man kan summere opp fem hovedhensikter med bruk av tekniske innretninger; kommunikasjon eksternt, kommunikasjon sykehusinternt, statusoversikt, visualisering og samarbeid inne på sentralen. Noe som kjennetegner sentralene er det mangfold av dedikerte tekniske innretninger, eller verktøy, som er i bruk. Slike dedikerte verktøy, som for eksempel en separat radiosender eller en PC som bare brukes til EKG-mottak, forenkler synlighet mellom de ulike operatørenes arbeidsoppgaver, samt at de ofte har et mer intuitivt brukergrensesnitt. Dette skaper rom for en generell oppgaveoppmerksomhet fra operatørenes side, det vil si at de kan konsentrere seg om arbeidet som skjer i AMK-sentralen (ikke bare sine egne oppgaver) og at de kan slippe å konsentrere seg om å få større integrerte systemer til å virke. Et mer integrert system som AMIS kan utfordre denne type organisering ved at det kan komme til å ensrette mer av operatørenes oppmerksomhet, mot skjermarbeidet, samt å kreve større konsentrasjon om å sette seg inn i systemets funksjoner (som kan være skjult i menyer) og hvordan systemet kommuniserer med andre systemer (som tidligere har vært separate). Uansett er det slike integrerte systemer som i størst grad er etterspurt i AMK-sentralene når det gjelder teknisk forbedringspotensiale, i tillegg til systemer for bedre visualisering av ressurser (kart, flåtestyring, skjermer). En av de viktigste temaene i denne rapporten er kunnskapsgrunnlaget for AMK-sentralene. Ikke minst har det være nødvendig å ta tak i begrepet lokalkunnskap som er benyttet i argumentasjonen for den desentraliserte nødmeldetjenesten i Norge. Ved en empirisk dekonstruksjon av lokalkunnskap ser vi at denne formen for kompetanse er sammensatt av kunnskap om lokale geografi, kunnskap om hvordan det er mulig å disponere lokale akuttmedisinske ressurser, kunnskap om lokale sosiale forhold og særbehov, kunnskap om lokal folkelig adferd og kunnskap om lokal profesjonell adferd. Summen av de ulike formene for lokalkunnskap er et av de viktigste kunnskapsgrunnlagene for en effektiv betjening av AMK-sent- xiv AKSJONSKOLLEKTIVET

ralen og rasjonell bruk av akuttmedisinske ressurser. Ved ulike typer forhandlinger mellom lokale aktører er det mulig for AMK-sentralen å komme fram til løsninger for hver enkelt pasient som ofte vil være mer effektiv enn det en tyngre strukturert og sentralisert ordning vil kunne forordne. Dette funnet er også resultat av en analyse av den interne dynamikken i AMK-sentralen, både med hensyn til utvikling av beslutninger gjennom en aksjons forløp og med hensyn til bruk av kunnskapsressurser i og utenfor sykehuset. Hver enkelt akuttmedisinsk aksjon er unik og krever en sensitivitet i forhold til tid/kontinuitet, kontekst og involverte aktører. Dette fører til et krav til AMK-sentralene at de må kunne anvende ulike kunnskapsgrunnlag og kriterier i sine vurderinger, for å anvende akuttmedisinske ressurser best mulig. AMK-sentraler med to eller flere operatører vil kunne svare på dette kravet ved en flerfaglig tilnærming, stor fleksibilitet i bruken av teknologi og eksterne ressurser og overskudd og kollegial støtte til å ta beslutninger fortløpende. Oppsummeringsvis skisserer rapporten fire dikotomier, eller motsetninger, som skisserer vesentlige spørsmål i forhold til AMK-sentralenes organisering, på grunnlag av denne rapporten. Disse fire dikotomiene er teknologibasis vs. kunnskapsbasis, tekno-integrering vs. sosio-integrering, sentralisering vs. desentralisering og spesialisering vs. koordinering. Det første spørsmålet er om hvorvidt man kan basere utviklingen av AMK-sentralene i større grad omkring tekniske forbedringer. Det andre spørsmålet er om man kan opprettholde et tett samarbeid ved sentralen med fortsatt teknisk integrasjon, eller om mer integrerte teknologier vil flytte oppmerksomhet bort fra AMK-sentralenes kunnskapsgrunnlag. I det tredje spørsmålet diskuteres forholdet mellom sentralisering og desentralisering. Det siste spørsmålet handler om AMK-sentralenes rolle som koordinator i stadig mer finoppdelte medisinske spesialiteter. Rapporten avsluttes med en refleksjon knyttet til AMK-sentralens rolle som første skranke for en mulig hospitalisering. I denne sammenheng har AMKsentralene en rolle i et større samfunnsmessig eller samfunnsmedisinsk perspektiv. Å opprettholde et variert kunnskapsgrunnlag og fleksible ressurser for medisinske nødmeldesentraler på alle nivå kan være en effektiv måte å dempe overforbruket av medisinske tjenester. SAMMENDRAG xv

1. Innledning Utviklingen av informasjons- og kommunikasjonsteknologi (IKT) har for alvor begynt å bli relevant innen medisin, sykepleie og andre helsefag. I første omgang er det innenfor medisinsk diagnose og i noen grad behandling at informasjonsteknologien har fått stor betydningen. Men nå ser vi at IKT får større anvendelse også innen pasientadministrasjon, informasjonshåndtering og kommunikasjonsoppgaver. Kommunikasjon innenfor prehospital akuttmedisin representer i så måte intet unntak. De akuttmedisinske kommunikasjonssentralene (AMK-sentralene) representerer den koordinerende instans i den medisinske nødmeldetjenesten i Norge, og benytter en rekke ulike tekniske innretninger for effektiv kommunikasjon. Organiseringen av disse sentralene er basert på den såkalte Hordalandsmodellen (fordi den ble først forsøkt i Hordaland) som ble initiert av overlege Paul F. Forstrønen ved Haukeland Sykehus for cirka 25 år siden. Den samme Forstrønen inviterte meg i oktober 1994 til å benytte den medisinske nødmeldetjenesten som studieobjekt i en sosiologisk doktorgrad, som jeg den gang arbeidet med. Grunnen til at den medisinske nødmeldetjenesten framstår som et interessant forskningsfelt ut i fra en sosiologisk synsvinkel er at den representerer utfordringer i grenselandet mellom det organisatoriske, sosiale (mellompersonlige) og tekniske. Jeg betrakter for øvrig den prehospitale medisinen, og den kommunikasjon som vedrører denne, som et svært viktig utviklingsområde innen helsevesenet. Dette har med flere forhold å gjøre, både utviklingen av tekniske løsninger for mer avansert behandling før en eventuell innleggelse og den økte bruken av behandling uten innleggelse, for eksempel ved økt bruk av poliklinisk behandling. Kanskje kan man betrakte utviklingen av et velfungerende prehospitalt behandlingsapparat som en av de viktigste forutsetninger for å takle en sterkt stigende etterspørsel etter helsetjenester og forventning til disse. AMK-sentralene danner på mange måter hjertet i dette arbeidet, siden de står som koordinerende instans i et nettverk av ressurser (ambulanser, leger, legevaktsentraler, og andre). Også dette er en stor motivasjon for et studium av AMK-sentralene: Hvordan utvikler etterspørselen etter slike tjenester seg og hvordan håndterer operatører i AMK-sentralen denne oppgaven? Min sosiologiske doktorgrad om AMK-sentraler ble levert i 1997 og forsvart i 1998 og representerer det første samfunnsvitenskapelige forskningsarbeid om denne type praksis i Norge. Hovedfunn fra avhandlingen er presentert i avsnittet om teoretisk bakgrunn nedenfor. INNLEDNING 1 Denne rapporten er å betrakte som en oppfølging av avhandlingen Caring Machines 5 og skiller seg fra avhandlingen på flere områder: - Studien konsentrerer seg kun om arbeid ved AMK-sentraler, ikke både LV- og AMK-sentraler; - studien tar utgangspunkt i en landsomfattende kartlegging av praksis og bruk av teknologi, i tillegg til enkeltstående observasjonsstudier ved utvalgte sentraler; - arbeidet munner ut i denne rapporten som tilbakemelding til praktikere innenfor feltet, i tillegg til mer akademiske skriblerier. Rapporten er skrevet hovedsakelig for ansatte og ledere i AMK-sentraler, annet helsepersonell, samt politikere og administratorer som er involvert i tilrettelegging av den medisinske nødmeldetjenesten eller lignende beredskapsorganisasjoner. Jeg har derfor lagt vekt på å gjøre rapporten relativt kort og unngått å bruke mye plass på rene akademiske refleksjoner. I et forskningsprosjekt som dette er det nødvendig å bruke enkelte referanser til tidligere forskningsarbeider, teorier og metoder. Jeg har valgt å sette slike litteraturreferanser i fotnoter 6 for å øke lesbarheten. Selv om dette ikke hovedsakelig er en rapport til andre forskere har jeg skrevet noen ord om teoretisk utgangspunkt for prosjektet (kapittel 2) samt refleksjoner knyttet til undersøkelsesmetoder som er benyttet (kapittel 3). Kapittel 2 om teoretisk utgangspunkt er muligens for den spesielt interesserte. Ikke desto mindre synes jeg det er rimelig at rapporten i korte trekk redegjør for faglig ståsted for forskningsprosjektet. Kapittel 3 om undersøkelsesmetoder er i noen grad i samme kategori som foregående kapittel, med sterk forankring til det akademiske. Imidlertid er dette kapitlet helt nødvendig for å kunne ta stilling til de resultater som legges fram i rapporten. Det er nå engang slik at som man spør, får man svar, noe som gjelder i alle forskningsprosjekter. Jeg håper derfor at lesere vil ta seg tid til kapittel 3. Dette gjelder i særlig grad de lesere som vil bruke denne rapporten som bakgrunnsdata for andre rapporter, eller søker bakgrunnsmateriale for å gjøre vurderinger og ta beslutninger, for eksempel i videre planlegging og utvikling av den medisinske nødmeldetjenesten. Kapittel 4, 5, 6 og 7 danner tematisk inndelte analyser av data framkommet i dette forskningsprosjektet, og kapitlene danner i så måte kjernen i denne rapporten. Hvert av disse kapitlene avsluttes med en kort oppsummering av kapitlet. Kapittel 4 omhandler AMK-sentralenes bemanning, hva slags befolkningsgrunnlag de har og hvordan de er organisatorisk forankret i sykehusene. 5 Tjora (1997) 6 I tillegg bruker jeg fotnoter til å komme med refleksjoner som ikke nødvendigvis må leses for å få med seg rapportens hovedargumenter. Som mange vil skjønne er jeg ganske glad i å bruke fotnoter, dette fordi de tillater noen sidesprang som for enkelte lesere vil gi innspill til videre refleksjon. Problemet med fotnoter er selvfølgelig at de bryter med den lineære lesingen. 2 AKSJONSKOLLEKTIVET

Kapitlet handler også om delte vakter blant AMK-sykepleierne og variasjonen i deres arbeidsoppgaver. Kapittel 5 handler om samarbeid i den medisinske nødmeldetjenesten. Hoveddelen av kapitlet handler om samarbeid internt på AMK-sentralen, spesielt hvordan man deler på arbeidsoppgaver og ansvar. Kapitlet handler også om hvordan AMK-sentralene håndterer samhandling med ambulansetjenesten og andre instanser de samarbeider med. På slutten av kapitlet nevnes en del forbedringspotensiale når det gjelder samarbeid, som rapportert i spørreskjemaene. Kapittel 6 omhandler bruk av teknologi ved AMK-sentralene, med spesiell fokus på det tekniske mangfoldet, samt mer totale systemer, som AMIS. Hovedpoenget med kapitlet er å skissere det mangfold av tekniske innretninger ved AMK-sentralene. Her beskrives hvordan de viktigste innretningene har å gjøre med eksternrettet kommunikasjon. Også dette kapitlet inkluderer noen ord om mulig forbedringspotensiale. Kapittel 7 handler om kompetansegrunnlaget for arbeidet i AMK-sentraler. Først presenteres krav og forventninger til AMK-sykepleieres og ambulansekoordinatorers kompetanse, som påpekt fra sykepleierne. Deretter fokuseres det spesielt på lokalkunnskap og hva slags ulike typer lokalkunnskap som er vesentlig ved AMK-sentralene. Grunnen til at fenomenet lokalkunnskap gis spesiell plass her er at det stadig brukes som argument for en desentralisert tjeneste, uten at innholdet eller funksjonen til lokalkunnskap utdypes i særlig grad. I dette kapitlet presenteres en nyansering av fenomenet, med utgangspunkt i observasjoner i AMK-sentralene. Videre i kapitlet omtales dynamiske aspekter ved beslutningstaking og bruk av hjelpemidler, som Norsk Indeks og oppslagsverk, samt bruk av kollegers kompetanse som støtte. Kapittel 7 utgjør med sine rundt 35 sider bortimot en tredel av rapporten, og dette sier noe om at arbeidet i AMK-sentralene må betraktes som et kunnskapsarbeid hvor nettopp kompetansegrunnlaget framstår som særs viktig og interessant. Også dette kapitlet avsluttes med forslag til forbedringer i kunnskapsgrunnlaget for AMK-sentralene. Kapittel 8 konkluderer rapporten, først med en syntese av rapporten til fire dimensjoner til videre diskusjon, teknologibasis/kunnskapsbasis, tekno-integrering/sosio-integrering, sentralisering/desentralisering og spesialisering/koordinering. Poenget med disse fire dimensjonene er å sette opp temaer til diskusjon som konklusjon av denne rapporten. Rapporten avsluttes med en kort overbyggende konklusjon ved en refleksjon rundt rapportens tittel, betydningen av aksjonskollektivet. INNLEDNING 3 2. Teoretisk bakgrunn Stadig mer forskning fokuserer på utviklingen og bruken av teknologi, ikke minst i forbindelse med en mer utstrakt bruk av informasjons- og kommunikasjonsteknologi. Teknisk rettede studier har vært drevet fram av behovet for å påvise mulighetene til effektivisering som ligger i den nye teknologien 7. Samfunnsvitenskapelige studier har imidlertid inntatt en mer kritisk holdning til de teknologiske nyvinningene og gjerne betraktet kvalitet (for eksempel for en kunde) som avhengig av veldig mye annet enn teknikk. Funksjonalistiske tilnærminger 8 har fokusert på hvilke effekter tekniske systemer har på brukerne av dem, og spesielt hvordan alle systemer medfører uintenderte konsekvenser, eller har latente funksjoner. Nyere Marxistiske tilnærminger 9 antar at det er de kulturelle verdier som er knyttet til teknisk design og implementering som medfører spesielle konsekvenser, og ikke de tekniske innretningene i seg selv. Tilsvarende fokuserer de sosialkonstruktivistiske studiene 10 på hvordan den teknologiske utviklingen eller de teknologiske innovasjonene ikke følger naturlige utviklingsveier, men konstrueres i nettverk av aktører som hver på sin måte presser fram sine interesser i forhold til et teknologisk artefakt. Mens konstruktivistene gjerne har gjort retrospektive historiske studier har stadig flere teknologiforskere begynt å bruke etnografiske metoder, der man, i motsetning til de konstruktivistiske tilnærmingene, er mer opptatt av dagens bruk av teknologi enn utviklingen av den. Men i samme ånd som konstruktivistene vil man vise hvordan den teknologiske praksis i sterk grad utvikles ved hjelp av sosiale mekanismer, for eksempel i arbeidsgrupper, og hvordan tekniske praksisimperativer rekonstrueres i daglig sosial praksis 11. I det hele tatt har man innenfor samfunnsvitenskapene utviklet perspektiver på teknologi som i stor grad kan anvendes for å forstå hvordan tjenester ikke kan utvikles ved teknologi alene. Ikke minst har dette relevans for utvikling og bruk av informasjonsteknologi i helsetjenestene fordi dette er en sektor preget av sterke kulturelle og profesjonelle føringer, blant annet med flere parallelle myndighetsstrukturer. Det blir således også satt mer 7 Davidow og Malone (1992); Scott Morton (1991). 8 Se for eksempel Merton (1967). 9 Se for eksempel Winner (1977;1986), Hirschorn (1984) og Feenberg (1991). 10 Foregangspersoner innen denne retningen finner vi blant annet i Bijker, Hughes og Pinch (1987), Bijker og Law (1992) og Law (1991). 11 Gode representanter for denne retninger er f.eks. Suchman, 1987; Hutchins, 1988; 1990; 1995; Hutchins og Klausen, 1996; Heath og Luff, 1992; 1996; Orr, 1996; Engeström og Middleton, 1996. 4 AKSJONSKOLLEKTIVET

fokus på helsevesenets bruk av ikke-medisinsk teknologi, bl.a. med forskning omkring utviklingen av telemedisin og elektroniske journalsystemer 12. Forskningen har til nå i stor grad vært rettet mot utvikling av systemer, og ennå ikke så mye mot studier av systemene i sin anvendelse. Som påpekt i programnotatet til NFRs program om IT i medisin og helsetjeneste 13 bør man i studiet av kommunikasjonsløsninger fokusere mer på teknologianvendelse enn på teknologiutvikling, som likevel drives fram av andre krefter. Avhandlingen Caring Machines 14, som dette prosjektet bygger på, er å betrakte som et studium nettopp av anvendelsen av kommunikasjonsløsninger, i helsevesenets nødmeldetjeneste. 2.1. Avhandlingen Caring Machines Siden dette prosjektet bygger på avhandlingen Caring Machines: Emerging Practices of Work and Coordination in the Use of Medical Emergency Communication Technology kan det være fornuftig å skissere kort hovedkonklusjonene i denne. Invitasjonen til å bruke den medisinske nødmeldetjenesten som empirifelt har gitt meg en unik anledning til å fokusere på forholdet mellom teknisk motiverte strategier og medisinsk-organisatorisk praksis. Det har vært vesentlig å gå inn med et kritisk øye for hvilke føringer som ligger i de tekniske løsningene, hvordan lokale tilpasninger har formet tjenestene i forskjellige nødmeldesentraler og hvordan sykepleiere er i stand til å rekonstruere teknologien i forhold til sin etablerte arbeidspraksis. Avhandlingen konkluderer med tre hovedfunn. 1. Introduksjonen av de kommunale legevaktsentralene i sykehjem har skapt et komplisert prioriteringsproblem for sykehjemmenes sykepleiere. Sentralene representerer en type arbeid som er fremmedartet i sin karakter og som ikke kan betjenes kontinuerlig sammen med sykehjemsoppgavene ellers. Konsekvensen av denne diskontinuiteten er at mange av landets legevaktsentraler nedprioriteres og opereres uten bruk av sykepleierkompetanse, men som en vanlig telefonsentral. 2. Legevaktsentraler som betjenes fra de sykehusbaserte AMK-sentralene betjenes med en større intensitet og et kompetent engasjement fra sykepleierne. I de større AMK-sentralene utvikles en legevaktsent- 12 I Trondheim er det eksempelvis etablert flere forskningsprogram knyttet til utvikling og evaluering av elektroniske pasientjournaler, blant annet KVALIS (www.kvalis.ntnu.no) og MOBEL (mobel.digimed.no). (mobil elektronisk pasientjournal http://mobel.digimed.no). Felles for disse forskningsprogrammene er et tverrfaglig utgangspunkt hvor man antar at medisinske, informasjonstekniske, teletekniske, samfunnsvitenskapelige og språkvitenskapelige (etc) tilnærminger kan bidra til utviklingen av bedre systemer og anvendelser enn det man i dag får til uten denne tverrfagligheten. 13 NFR (1996:19) 14 Tjora (1997) TEORETISK BAKGRUNN 5 ral hvor sykepleierne gir en stor grad av veiledning til innringerne og evaluering av deres medisinske problemer. Grunnen til denne forskjellen mellom de sykehjemsbaserte og de AMK-baserte legevaktsentralene er at den sosiale, individuelle, profesjonelle og organisasjonsmessige forankringen av denne tjenesten ved AMK-sentralene gir sykepleierne en mulighet for utvikling av en sykepleiebasert telefonisk omsorg. AMK-sentralene er å finne i byene, og sett i et større politisk perspektiv ser det dermed ut til at den organiseringen som skulle desentralisere legevaktskoordineringen faktisk skaper store forskjeller i denne tjenesten mellom by og land. 3. Betjeningen av det medisinske nødnummeret 113 krever i mange tilfeller en helt spesiell koordinering mellom sykepleierne og ambulansekoordinatoren internt i AMK-sentralen (dvs. i AMK-teamet) og mellom AMK-teamet og de andre operative medisinske nødhjelpsenhetene. Den AMK-interne organiseringen er introdusert som et koordinert klima og sammenlignet med organisering som er dokumentert i såkalte kontrollromstudier 15, og som står i kontrast med tekniske løsninger i mer automatiserte sentraler 16. I diskusjonen av AMK-sentralenes interne organisering vises det hvordan utviklingen av en intens og kontinuerlig teknisk-sosial arena gjør det mulig for det tverrfaglige AMK-teamet å effektivt reagere riktig når det står om sekunder. Ved ekstreme former for informasjonsdeling, f.eks. ved bruk av medhør - funksjonen og utvikling av felles kompetanse og ansvar, utvikles en økt redundans 17, perifer deltakelse 18, sosialt distribuert kognisjon 19 et kollektivt sinn 20, en organisk ledelse 21, et kollaborativt system 22 eller et koordinert klima 23. Dette innebærer at utviklingen av tillit og det sosialt fordelte ansvar er det som muliggjør effektiv organisering. Teamet utvikler en evne til spontant å fordele koordineringsoppgaver og improvisere dersom det er nødvendig. Denne utviklingen er i realiteten en dannelse av struktur ut fra handling 24, hvor det kan synes rimelig å 15 Filippi og Theureau (1993), Heath og Luff (1992), Weick og Roberts (1993), Hutchins og Klausen (1996), Suchman (1996), Harper og Hughes (1993). 16 Smith og Whalen (1995), Beynon-Davies (1995). 17 Hutchins (1990), Emery og Trist (1972), Morgan (1986), Landau (1969). 18 Lave og Wenger (1991). 19 Hutchins (1988;1995), Hutchins og Klausen (1996), Star (1996), Raeithel (1996). 20 Weick og Roberts (1993). 21 Burns og Stalker (1961). 22 Burns (1981). 23 Tjora (1997). 24 Dette er en betraktning vi finner hos Giddens (1984), Archer (1995) og Reed (1997). Spesielt kjent er Giddens strukturasjonsteori, hvor man antar at strukturer er resultater av handling over en viss tid, altså at handlingsmønster struktureres over tid slik at de etterhvert framstår som struktur. 6 AKSJONSKOLLEKTIVET

anta at intensitet (i arbeidspraksis) kan være en viktig forutsetning for at en slik utvikling fra handling til struktur. I sum kan man si at avhandlingens hovedfunn er at det man kan kalle kontekstuelle faktorer rundt teknologianvendelse har svært stor betydning for hvordan man klarer å nyttiggjøre seg teknologi. Profesjonell orientering og mulighet til å bruke egen kunnskap, organisasjonsmessig og kollegial støtte, samt et godt støtteapparat er nødvendig for at teknologien skal få den effekt man ofte håper på. Samtidig er det et poeng at man ikke kan delegere faglig utvikling til implementering av nye tekniske løsninger. 2.2. Om teknologideterminisme og potensialitet I det sosiologiske perspektiv jeg anvender er det et vesentlig poeng at det er mange faktorer som påvirker hvordan tekniske innretninger utformes og tas i bruk. Jeg tillater meg som en del av dette kapitlet å redegjøre kort for dette perspektivet, ved å se på forholdet mellom en teknologideterminisme og en såkalt sosial konstruktivisme. Spørsmålet er altså om det er slik at den tekniske utviklingen styrer seg selv eller styres av omkringliggende faktorer. 2.2.1. Determinismen: Styrer teknologien samfunnet? Determinisme betyr bestemmelse og når vi benytter sammensetningen teknologideterminisme tenker vi på antakelsen om to forhold: at, for det første, den tekniske utviklingen beveger seg i én bestemt retning (for eksempel framover mot noe bedre, større effektivitet, mer brukervennlighet), og for det andre at den tekniske utviklingen virker ensidig på utviklingen av forhold i samfunnet. Den amerikanske filosofen Andrew Feenberg 25 kaller den første av disse to antakelsene unilineært fremskritt, at utviklingen følger en rett linje, hvor hvert stadium i utviklingen muliggjør neste, men uten at det egentlig er veiskiller underveis. Man kan merke seg at det er retningen og ikke utviklingshastigheten som ligger fast i denne antakelsen. Selv om det er en teknisk nødvendig vei for utviklingen kan samfunnet forsinke eller framskynde denne utviklingen. Den andre av de to antakelsene bak determinismen kaller Feenberg basisbestemthet, at samfunnet må tilpasse seg imperativene fra den teknologiske basis 26. Fra boka The Control Revolution av James Beniger 27 formuleres de to teknologideterministiske forutsetningene slik: 25 Feenberg (1999:36). 26 Tankegangen og begrepet har sin opprinnelse i Karl Marx teori om produksjonsmidlene som basis i samfunnet, mens kultur, religion, og lignende betraktes som overbygning. 27 Beniger (1986) TEORETISK BAKGRUNN 7 - Til første punkt, Hver ny teknologiske innovasjon utvider prosessene som opprettholder liv, og øker derved behovet for kontroll og dermed for forbedret kontrollteknologi. Dette forklarer hvorfor teknologi framstår som autonomt og er årsak til teknologi. - Til andre punkt, Fordi teknologi definerer grensene for hva et samfunn kan gjøre, er det forventet at teknologisk innovasjon vil være en vesentlig impuls til sosial endring i kontrollrevolusjonen ikke mindre enn revolusjonen i de tidlige samfunn (Beniger 1986). Teknologideterminismen betrakter altså teknikken som uavhengig og samfunnet som avhengig variabel. Man kan for eksempel tenke seg at før jernbanens tid kunne menneskene leve med relativt omtrentlige tidsangivelser (etter kirkeklokkene og sola). Jernbanen krevde faste avgangstider, noe som førte til en ny organisering av den sosiale tid og et behov for klokker. På lignende måte kan man tenke seg at det var de moderne fabrikkene som slo an tonen for de sosiale hierarkiene i dagens samfunn. Begge disse eksemplene antar at teknologien (som løsrevet og selvgenererende) danner grunnlaget for det moderne liv. Selv om determinismen i stor grad har blitt forlatt som en akseptabel antakelse for forholdet mellom teknologi og samfunn er den en rimelig fornuftig antakelse dersom man ser på hvordan vi forholder oss til tekniske innretninger i det daglige. Vi har ingen problemer med å tro på de to antakelsene om jernbanens betydning for behovet for klokker og fabrikkenes bidrag i å hierarkisere samfunnet. Vi opplever at vår egen hverdag endres, eller nærmest formes, av teknologi, datateknologien, oljeutvinningen, medisinen, transportteknologien, osv. Imidlertid holder ikke de to antakelsene. Moderne sosiologi undergraver ideen og unilineært framskritt mens historiske eksempler diskrediterer premisset om basisbestemthet 28. Det er først og fremst teknologi- og vitenskapssosiologien 29 som bestrider teknisk effektivitet som tilstrekkelig kriterium for å forklare hvorfor noen innovasjoner lykkes mens andre mislykkes. Naturligvis er det slik at enkelte prosesser virker og andre ikke, men det funksjonelle er ikke et tilstrekkelig prinsipp for suksess. Som regel vil det være slik at det er flere design som alle virker, men hvor det er enkelte av dem som vinner fram og danner standard. Heller ikke økonomisk effektivitet (forholdet mellom innsats og utbytte) er et tilstrekkelig kriterium for å anslå hvorfor enkelte design blir utbredt mens andre ikke. Determinismen får det til å se ut som historiens resultat var en uunngåelig utvikling like fra begynnelsen av. For å si det vanskelig, den projiserer den abstrakte tekniske logikken til det ferdige objektet tilbake på dets begynnelse som utviklingens årsak, ødelegger vår forståelse av fortiden og kveler 28 Feenberg (1999). 29 Det er vitenskapssosiologien som introduserer dette prinsippet først, ved at det solide programmet ( the strong programme ) innenfor vitenskapssosiologi underlegger vitenskapelige teorier samme sosiologiske undersøkelse som ikke-vitenskapelige anskuelser. Alle konkurrerende anskuelser kan altså underlegges samme type sosial forklaring uavhengig om de måtte være sanne eller ikke ( symmetriprinsippet ). 8 AKSJONSKOLLEKTIVET

drømmen om en annen framtid 30. Vi ser altså tilbake fra det nåværende fungerende produkt og ser kun den rettlinjete bevegelse fram mot dette endelige produktet. De variantene som aldri kom på markedet hører vi ikke noe om, selv om det ikke trenger å være funksjonelle (eller andre kvalitetsmessige) svakheter. 2.2.2. Potensialitet: Brukeres forming av teknologi I begrepet potensialitet ligger det at tekniske ressurser kan konfigureres på mange ulike måter. Hver enkelt konfigurasjon realiserer en bestemt del av det velvære som er potensielt tilgjengelig på det tekniske nivået som er nådd 31. I tilbakeblikk kan den tekniske konfigurasjonen synes opplagt, men dersom en ser framover er det ofte vanskelig å tenke seg radikale tekniske løsninger på samtidens problemer. Dessuten er det vanskelig å formulere problemene klart uten en idé om en løsning. Derfor ser en ofte at det først etter at nye produkter er kommet på markedet at man ser hvilket behov de er et svar på (de får en anvendelse). Da den personlige datamaskinen (PCen) kom på markedet hadde den strengt tatt ingen anvendelser i et vanlig hjem. Man spekulerte på muligheten til å lage databaser for hva man hadde i fryseren til enhver tid, og det kom etter hvert spill som til en viss grad fungerte bra (men neppe så bra som på dedikerte TV-spill-maskiner). Etter hvert som det kom bedre skrivere var det mulig å designe flotte brev, plakater og lignende. Men det var først da internett ble allment tilgjengelig også i hjemmet at PC-salget tok av for alvor. På samme måte kan man finne at mobiltelefonen, fra å være en kuriositet på 1980-tallet, via å være forretningsreisendes kontakt med sine bedrifter på 1990-tallet, har blitt et allemannseie. Mobiltelefonen har et potensiale til å gi folk større romlig frihet, det vil si, å eksempelvis være tilgjengelig for en arbeidsgiver uansett hvor man er. Men samtidig ser man at den økte andelen fritid ikke lenger er så fri, siden man nettopp er tilgjengelig i denne tiden også. Mobiltelefonen har altså potensiale både til å gi større frihet og til å dempe graden av frihet, men dette er muligheter som ligger i hvordan bruken av telefonen formes snarere enn noe som er essensielt med selve teknologien. Man kan også se hvordan bruk av tekstmeldinger på mobiltelefonen (på lignende måte som bruk av Walkman bærbar PC, håndholdt PC og lommespill) kan gi folk en privatsfære på offentlige steder 32. Dette er et potensiale i teknologien som er beskrivende for den sosiale formingen av teknologien og dens muligheter (potensiale, eller potensialitet). Forskning om bruk av mobiltelefon viser at telefonen fyller mange ulike behov hos brukerne, hvor noen av dem trolig er dyrket fram hos brukerne selv snarere enn designet fra produsentene. Blant annet ser man av mobiltelefonen benyttes i et stilbyggingskonsept hvor de unge 30 Feenberg (1999:41). 31 Feenberg (1999:59). 32 Haddon (2000). TEORETISK BAKGRUNN 9 posisjonerer seg i forhold til tidstypiske trender, tilgjengelighet, fart, enkel kommunikasjon, oppdatering og informering, og romlig frigjøring (hvor man konstant beveger seg mellom skole, hjem og fritid) 33. Mobiltelefonen utgjør derfor et fleksibelt redskap som kan formes i brukerens anvendelse. 2.2.3. Teorienes relevans for den medisinske nødmeldetjenesten Jeg har ovenfor forsøkt å skissere kort hvordan forholdet mellom teknologi og samfunn/kultur kan betraktes sosiologisk. Poenget er å tydeliggjøre hvordan teknologi ikke bare kan anses som teknisk definert, men som noe som formes av sosiale forhold (individer, grupper, samfunn). Den samme tekniske innretningen har derfor et potensiale til å fylle mange ulike behov, utvikle nye behov, eventuelt dempe andre behov, idet den tas i bruk og formes av forskjellige brukere. Perspektiver som disse har relevans for betraktninger knyttet til AMK- og LV-sentraler og utviklingen av disse. Fra avhandlingen Caring Machines 34 (kort oppsummert i kapittel 2.1) er dette spesielt tydelig i observasjonene av ulike LV-sentraler og spesielt dersom man sammenligner disse med betjening av LV-funksjonen i de AMK-sentralene som har dette. Det viser seg at praksisen ved legevaktsentralene på sykehjem og legevaktstelefonen på AMK-sentralene er svært ulik selv om disse i utgangspunktet skal betjene den samme funksjonen, nemlig gi folk tilgang til lege, eventuelt medisinsk rettledning via telefonen dersom dette synes tilstrekkelig. Mens sykepleierne som betjener LV-sentral fra AMK ofte bruker mye tid for å gi råd til innringerne, og ofte løser problemene deres uten å involvere vakthavende lege, setter mange sykepleierne på sykehjemmenes LV-sentraler sine innringere nesten direkte over til lege. Med utgangspunkt i observasjonene på AMK- og legevaktsentraler er det mulig å tilskrive denne forskjellen i praksis til hvordan teknologien er forankret i arbeidspraksis, i den sosiale og institusjonelle konteksten, og til individuell motivasjon. Legevaktsentralen har ingen naturlig 35 plass innenfor sykehjemmets oppgaver, og i tillegg viser den seg å være et ikke-tema i den uformelle utvekslingen mellom sykepleierne. Enkelte av sykehjemsoppgavene er vanskelig å avbryte ved en eventuell oppringning, og dette 33 Skog (2000). 34 Tjora (1997). 35 Begrepet naturlig er ikke uproblematisk, og ofte vel så retorisk som empirisk etterrettelig. I denne sammenhengen er det rimelig å betrakte som naturlig for sykehjemsansatte det som har å gjøre med langsiktig pleie og aktivisering av sykehjemsbeboere, altså et langsiktig og tålmodig pleiearbeid preget av kontinuitet. Å betjene en akuttfunksjon kan da betraktes som unaturlig. Men det er viktig å være åpen for at det naturlige er kulturelt og historisk bestemt. Man derfor kan tenke seg at pleiearbeidet vil endres over tid og kanskje i større grad bli preget nettopp av en beredskapsmentalitet knyttet til overvåkning (trygghetsalarmer, hjertestansalarmer, o.l.) og vakt (for eldre og andre som skal ha tak i lege eller annet). Kanskje er nettopp innføringen av LVsentraler og trygghetsalarmer ved sykehjemmene begynnelsen på en slik endring. Da representerer unaturligheten av slike aktiviteter en overgangsfase. 10 AKSJONSKOLLEKTIVET

Boks 1: Teknologideterminisme i media Adresseavisen skriver den 7. mars 1996 om at man ved RiT har verdens beste nødmelding fordi man kan se på et digitalt kart hvor det ringes fra. Artikkelen er typisk i sitt slag ved at den legger vekt på hvordan tekniske løsninger alene sørger for høy kvalitet ved tjenesten. Operatørenes kompetanse og lokalkunnskap, som etter mine studier er å oppfatte som mer sentrale for kvaliteten, er ikke nevnt i artikken. Artikkelen er representativ for den teknologideterminisme (se kapittel 2.2.1) som ofte preger vanlig forståelse av forholdet mellom teknologi og samfunn. skaper et prioriteringsdilemma: Enhver telefon kan være et akuttilfelle! og det må reageres deretter. Sykepleierne har ikke tatt jobb på sykehjem for å betjene en slik legevaktsentral, slik at motivasjonen blant enkelte er svak: Det er ikke dette jeg ble ansatt her for! 36. Legevaktstelefonen på AMK-sentralen, på den annen side, er meget tett forankret i aktiviteten på sentralen ellers, dvs. betjeningen av det medisinske nødnummer 113 og ambulansekoordineringen. Det er svært tette praksisrelasjoner mellom sykepleierne og ambulansekoordinatoren på sentralen, og ansvarsfordelingen mellom sykepleierne og til dels også mellom sykepleierne og koordinator er meget fleksible. Selv der én av sykepleierne har hovedansvaret for legevaktstelefonen, er det den mest tilgjengelige sykepleieren som i praksis betjener telefonen, og dessuten er det ofte flere henvendelser på en gang, slik at begge sykepleierne må ta dette ansvaret (så lenge det ikke er akutte aksjoner på gang). I betjeningen av akuttaksjoner (113) deltar ofte alle på AMK-sentralen (hele AMK-teamet). I tillegg til at begge sykepleierne i praksis deler på oppgavene, hjelper de hverandre dersom det er vanskelige vurderinger som må tas uten lege. Også skriftlige hjelpemidler (indekser, gifttabeller, etc) brukes dersom det er nødvendig. 36 Tjora (1997). TEORETISK BAKGRUNN 11 Boks 2: IKT og kommunikasjon operatør 1 IKT operatør 2 a IKT c AMK 1 AMK 2 AK Skissene illustrerer skjematisk to potensielle typer bruk av informasjonssysystemer i alarmsentraler. I øverste figur fungerer systemet som den eneste kommunikasjonskanal mellom operatørene. I den nederste skissen kan operatørene (her eksemplifisert med tre AMK-operatører) både kommunisere via systemet og utenom systemet, for eksempel muntlig, med kroppsspråk, ved hjelp av plakater, eller på andre måter. I den nederste skissen ser vi at de tre operatørene både har individuelle kontaktflater med informasjonssystemet (for eksempel felt b ), delte kontaktflater som involverer systemet (felt c ) og delte kontaktflater utenom systemet (felt a ). b Det som viser seg ved sammenligningen av legevaktsentraler ved sykehjem og AMK-sentraler er at samme type teknologi (om så i forskjellig skala) brukes i ulike kontekster og dermed fyller forskjellige roller. De tekniske innretningene danner sammen med variasjonene i bruken og kunnskapen om dem helt forskjellige tjenester. Den delen av befolkningen som betjenes av sykehjemsbaserte LVsentraler får altså en annen tjeneste enn dem som betjenes av en LV-sentral betjent fra AMK-sentral. Det som skiller de to typene legevaktsentral er hovedsakelig hvordan arbeidet er sosialt forankret i arbeidet som sådan, hvordan arbeidet er i kontinuitet med annet arbeid, hvordan arbeidet eller funksjonen er innpasset i institusjonsmessig praksis og hvordan arbeidet varierer i forhold til individuell motivasjon. Et viktig erkjennelse som stammer fra disse sosiologiske perspektivene er at det ikke er teknologien i seg selv som for eksempel vil kunne definere kvaliteten til en tjeneste. Likevel er det slik at vi lett fascineres av teknologi og de muligheter den gir, selv om nytten ikke nødvendigvis er grensesprengende. Internettbutikkene har fått tusenvis av nye kunder som aldri har kunnet tenke seg å handle på postordre, selv om det nettopp er dette internettbutikkene representerer, om enn med digitaliserte og søkbare kataloger. I nødmeldetjenesten ser vi også at fascinasjonen av teknologi er stor: Det er umiddelbart imponerende at man kan se opprinnelsesmarkering til en 113-innringer på et digitalt kart og ikke mindre stort at man vil kunne se en ambulanse bevege seg mot dette stedet på det samme kartet. I mine observasjoner er det imidlertid klart at det ikke er denne type tekniske vidundere som i dag er kjernen i den medisinske nødmeldetjenesten, men snarere evnen til å bruke egen kunnskap, både faglig og ikke-faglig, i bruken av slike løsninger. 2.3. Problemstillinger og mål for prosjektet Det er innenfor nødmeldetjenesten både her til lands og i den vestlige verden for øvrig en stadig mer fokus på bruk av avansert informasjonsteknologi for å bedre kvaliteten av tjenesten. Ved å ta i bruk geografiske 12 AKSJONSKOLLEKTIVET

posisjoneringssystemer (GPS) og automatiske statusmeldesystemer skal det for eksempel være mulig å sørge for ambulanser til skadesteder på en mer ressursøkonomisk måte. Fra tidligere observasjoner ved AMK-sentralene 37 viser det seg imidlertid at en stor del av 113-telefonene krever en kompetent medisinsk rådgivning mer enn en ren ambulanserekvisisjon. Forskningsprosjektet som her beskrives er avgrenset på to måter. Hovedfokuset i dette prosjektet er på betydningen av utvikling av kompetanse og lokal praksis i forhold til anvendelsen av ny teknologi i AMK-sentralene. Prosjektet omfatter alle landets AMK-sentraler med spørreskjemaundersøkelse og noen utvalgte til videre observasjonsstudier. Selv om det i praksis ikke er en åpenbar konflikt mellom bruk av informasjonsteknologi og samarbeid, er det i internasjonal sammenheng, spesielt i større byer med store alarmsentraler, en tendens til å automatisere prosessen fra en akuttmedisinsk oppringning til en aksjon settes i verk. I denne situasjonen er det rimelig å tenke seg at tekniske systemer opptrer som kommunikasjonsmedier mellom operatører på alarmsentralene, se boks 2. Eksempelvis har AMIS, som nå benyttes i mange av AMK-sentralene, et potensiale til å bli en slik kommunikasjonskanal mellom AMK-operatørene. Hvorvidt dette skjer, og hvorvidt dette i så fall blir et supplement til andre former for kommunikasjon, avhenger av sosiale og organisasjonsmessige faktorer, samt fysisk tilrettelegging på AMK-sentralene. Dette prosjektet er både en kartlegging og en mer eksplorerende undersøkelse av teknologi og samarbeid ved AMK-sentralene. Det er tre hovedformål med studien: - Å kartlegge praksis og bruk av teknologi ved sentralene. Dette innbefatter bemanning, befolkningsgrunnlag, hva slags teknologi sentralene benytter, og hvordan de vurderer eget behov for kompetanse. - Å kartlegge og diskutere forholdet mellom lokal praksis og anvendelse av nye teknologier og metoder, blant annet med vekt på variasjoner i dette mellom de forskjellige AMK-sentralene. Målet er her å kunne si noe om hvilke forhold som spiller en rolle for disse variasjonene? På hvilken måte utvikles lokal teknologisk praksis? Hvordan er selve teknologiinnføringen medvirkende til disse variasjonene. - Å kartlegge og analysere hvordan ulike former for kunnskap og informasjon brukes på AMK-sentralene. Sentralene er dimensjonert for å behandle et gjennomsnitt av akutte situasjoner ved koordinering av eksterne ressurser. Men svært mange henvendelser løses ved hjelp av kompetent veiledning fra sentralenes operatører snarere enn innsats fra eksterne akuttmedisinske ressurser. Derfor er det interessant å se på betydningen av denne veiledningen og kunnskapsgrunnlaget for den. 37 Tjora (1997). TEORETISK BAKGRUNN 13 Målet med prosjektet er å øke forståelsen av hvordan anvendelse av informasjons- og kommunikasjonsteknologi griper inn i praksis ved medisinsk nødmeldetjeneste. Ved en kombinasjon av landsdekkende kartlegging og nærstudier i enkelte av AMK-sentralene er det mulig både å kunne kartlegge fellestrekk og variasjoner, samt å sette søkelyset på spesielt kritiske sider ved nødmeldetjenestens praksis. Neste kapittel om forskningsmetoder vil fortelle mer om dette. 14 AKSJONSKOLLEKTIVET

3. Undersøkelsesmetoder Samfunnsvitenskapene er i overveiende grad empiriske vitenskaper og metodiske spørsmål har derfor blitt svært viktig for utvikling av fagene. I løpet av de siste hundre år har det vokst fram en hovedskillelinje, mellom de kvantitative (tallbaserte/statistiske) og de kvalitative (innholdsbaserte/fortolkende) metodene. Til tider har dette bidratt til store konflikter mellom og innenfor fagene, konflikter som i noen grad har være fruktbare, men som også har bidratt til sneversyn og ensporing blant enkelte forskere. I dag er det blant de fleste forskere en aksept for at både kvalitative og kvantitative metoder har verdi i empiriske undersøkelser. Man har innsett at de to hovedkategoriene av metoder gir svar på ulike spørsmål. Hovedregelen er derfor at man bør velge metode etter hvilke spørsmål det er man er interessert i. Dersom man er interessert i utbredelsen av et (kjent) fenomen, for eksempel hvor ofte og på hvilket grunnlag nordmenn oppsøker legetjeneste, vil kvantitative metoder peke seg ut som spesielt fruktbare. Dersom man vil undersøke fortolkningen av et fenomen, for eksempel hvordan folk opplever sitt møte med legetjenesten og hvordan de fortolker og håndterer de råd de får, er det sannsynlig at kvalitative metoder (for eksempel intervjuer ansikt-til-ansikt) vil kunne gi mer tilfredsstillende svar. De kvalitative metodene vil også kunne benyttes i de sammenhenger hvor man er usikker på hva slags spørsmål man skal stille, eller hvordan man skal formulere dem, såkalte eksplorerende undersøkelser. Grunnen til dette er ikke minst at forskeren som regel vil være kontinuerlig deltakende i slike undersøkelser og vil kunne justere sine spørsmål etter hvert som flere respondenter er intervjuet. I utfyllingsspørreskjemaer som sendes til mange respondenter vil ikke forskeren kunne være til stede for å rettlede dem som svarer, og det er derfor nødvendig at man vet nok om forskningsfeltet til å vite for eksempel hvordan man bør formulere spørsmålene for å svar på det man faktisk vil ha svar på, hva slags svaralternativer som vil være både dekkende og mulig å skille mellom, og lignende. Jeg vil nedenfor gå nærmere inn på de ulike metodene som har blitt benyttet i prosjektet og samtidig gå gjennom hvordan metodiske problemer har oppstått og hvordan disse er håndtert i denne undersøkelsen. 3.1. Spørreskjema Siden denne undersøkelsen blant annet har som mål å kartlegge forhold ved sentralene knyttet til bemanning, trafikk, bruk av kompetanse, tekno- UNDERSØKELSESMETODER 15 logi, o.l., var det naturlig å bruke blant annet en spørreskjemaundersøkelse. Ved å sende et spørreskjema er det mulig å nå et stort antall respondenter, selv med begrensede ressurser. I dette prosjektet har det vært naturlig å sende til samtlige AMK-sentraler. Spørreskjemaet er adressert til ansvarlig sykepleier eller sykepleieleder ved AMK-sentralen og det er bemerket i følgebrevet (se vedlegg 1) at skjemaet ikke skal fylles ut av administrativt ansvarlige som selv ikke arbeider ved sentralen. Grunnen til dette er at spørreskjemaet blant annet søker informasjon om hvordan operatørene ved sentralene oppfatter sitt eget arbeid. Spørreskjema er altså rettet inn mot informasjon så nær AMKarbeidet som mulig, i tillegg til mer tallbaserte opplysninger. 3.1.1. Spørreskjemaets innhold og struktur Spørreskjemaet ble satt sammen av både åpne og lukkede spørsmål, dvs spørsmål der jeg har bedt respondentene komme med utsagn med egne ord og spørsmål der jeg har bedt respondentene fylle ut et tall eller svare ja eller nei. Spørreskjemaet dekker en rekke forhold knyttet til arbeidet ved den enkelte AMK-sentral: 1. Bemanning på AMK-sentralen 2. Belastning/trafikk 3. Fysiske forhold ved sentralen 4. Bruk av tekniske hjelpemidler 5. Kompetanse og hjelpemidler 6. Forhold mellom arbeid på AMK-sentralen og andre oppgaver 7. Bruk av Norsk Indeks og andre protokoller 8. Samarbeid på AMK-sentralen 9. Ressursbruk De forskjellige sentralene har naturligvis i varierende grad kunnet svare på alle spørsmålene, blant annet fordi variasjonen mellom sentralene er så stor at det som er aktuelle problemstillinger på enkelte sentraler ikke er det i andre. Et annet forhold er at jeg som utenforstående forsker kan ha valgt å bruke begreper eller basert skjemaet på forestillinger som ikke nødvendigvis er representativ for storparten av sentralene. Et eksempel på dette er spørsmål 2b, der jeg har spurt om gjennomsnittlig antall 113-henvendelser i løpet av en dag, men hvor det kommer fram fra flere hold at mange aksjoner som behandles akutt ikke stammer fra 113-ringere, men også fra LV-telefoner og ikke minst henvendelser som kommer via politi og brannvesen. 16 AKSJONSKOLLEKTIVET

3.1.2. Problemet med åpne spørsmål i spørreskjemaet Spørsmål 4 a-d hadde som mål å hente informasjon om hva slags tekniske hjelpemidler som er i bruk ved AMK-sentralene. Det viste seg at svarene på disse spørsmålene var vanskelig å systematisere. Dette bunner i flere forhold. For det første er det ulike betegnelser ute og går for de forskjellige apparatene. For det andre går det tydelig fram at hva de ulike AMK-sentralene har valgt å ta med her er varierende. Noen respondenter antar at telefon og radio er en selvfølge for hvilke hjelpemidler som er de viktigste, mens andre gjør det ikke. Her kommer altså spørreskjemaet til kort: Spørsmålet om hvilke tekniske hjelpemidler som er i bruk burde være et spørsmål med faste svaralternativer (men som ville kreve en god oversikt over de hjelpmidlene som kan være i bruk). Ved en liste hvor man kunne krysse av ville man unngå problemer mer forskjellige benevnelser samt tvil om hvilke hjelpemidler som var aktuelle og ikke. 3.1.3. Svarprosent på spørreskjema Det ble sendt ut spørreskjema til alle landets 44 AMK-sentraler, etter oversikt fra KoKom. På det tidspunktet skjemaet ble sendt ut (24. august 2000) viste det seg at én av sentralene hadde blitt nedlagt, AMK Florø. Etter en brevpurring (22. september 2000) og en telefonpurring (15. november 2000) til dem som ennå ikke hadde levert, mottok jeg 38 skjemaer tilbake i utfylt stand. Av de 43 eksisterende sentraler tilsvarer dette en svarprosent på 88%, noe som jeg må si meg godt fornøyd med, ikke minst med tanke på at spørreskjemat for mange ble oppfattet som vanskelig og tidkrevende, som beskrevet nedenfor. 3.1.4. Tidkrevende spørreskjema Når man sender ut et spørreskjema til et stort antall respondenter er det alltid vanskelig å vite hvor lang tid utfylling vil ta. På enkelte spørsmål (f.eks. om trafikk og befolkning) er det rimelig å anta at respondentene vil oppsøke statistikker de har liggende eller gjøre overslag basert på de tall som er tilgjengelig. Enkelte sentraler nevner på feltet for kommentarer om selve undersøkelsen at enkelte spørsmål kan være vanskelig å svare 100% på, på grunn av mangel på statistikk og statistikkverktøy. På oppgitte tall aner man slike forskjeller i datagrunnlaget for AMK-sentralene. Mens én sentral oppgir et befolkningsgrunnlag på 311.500, oppgir en annen sentral et grunnlag på 300.000. Det er grunn til å tro at det første av disse er et mer nøyaktig tall enn det andre (strengt tatt kunne det hende at disse sentralene hadde nøyaktig det samme befolkningsgrunnlaget). Omtrent halvparten av AMK-sentralene (18 av de 38 som svarte) har brukt én time på å besvare spørreskjemaet. Operatørene ved sentralene har brukt fra 10 minutter til over 4 timer på å besvare spørreskjemaet, med en gjennomsnittlig tid på 75 minutter. På følgebrevet til spørreskjemaet åpnes det for at spørreskjemaet gjerne kan fylles ut av flere i fellesskap. I UNDERSØKELSESMETODER 17 ganske stor grad har flere operatører på sentralene deltatt i utfyllingen. I hele 66% av sentralene har to eller flere operatører vært involvert 38. Noen sentraler kommenterer at de har brukt noe av tiden på morgenmøtet for å gå gjennom skjemaet med flere operatører. Andre sentraler kommenterer at svarene som er levert er en sammenfatning av flere selvstendige utfyllinger. Andre kommenterer at det ikke var mulig å fylle ut skjemaet i fellesskap på grunn av stort arbeidspress. I sum kan man si at spørreskjemaet har vært relativt krevende, men takket være stor interesse og ansvarsbevissthet fra AMK-operatørene, har vi fått en meget tilfredsstillende svarprosent på 88. 3.2. Nødvendige forbehold ved analyser av kvantitative data I svært mange sammenhenger finner man en større tiltro til kvantitative data og analyser enn kvalitative sådanne. Politikere er villige til å godta argumenter i det øyeblikk man kan legge fram tall som understøtter et argument. Man er for eksempel villig til å flytte et sykehus dersom man har tallmateriale som formodentlig representerer en sannhet om hvilken lokalisering som er billigst. Men tallenes tale er i beste fall uklar og jeg vil før presentasjonen av kvantitative analyser fra spørreskjemaundersøkelsen skissere noen viktige forbehold knyttet til funn fra disse. 3.2.1. Fra spørsmål til svar til tall I en spørreskjemabasert undersøkelse som skal analyseres kvantitativt er det en rekke feilkilder i den tidlige fasen av databehandlingen: - Er spørsmålene i spørreskjemaet utvetydig formulert? - Har respondentene skjønt spørsmålet de svarer på? - Hvor nøyaktige er respondentene med hvordan de svarer på spørsmålene? - Ved koding av data, hvor nøyaktige er de som koder? Ved utvikling av spørreskjema er det ikke trivielt å unngå tvetydigheter i spørsmålsformuleringene. Dette kan for eksempel komme av at den som har laget spørsmålene ikke er klar over nyansene i respondentenes virkelighetsforståelse. Et godt eksempel på dette har vi (dessverre) i spørreskjemaet som er benyttet i denne undersøkelsen. På spørsmål 2b stilles spørsmålet Hva er gjennomsnittlig antall 113-henvendelser i løpet av en dag?. En av respondentene svarer: 38 I 13 AMK-sentraler har én person fylt ut skjemaet, i 13 sentraler har to gjort det i samarbeid, i 9 sentraler har tre samarbeidet om skjemaet, i én sentral er det 4 som har vært med og i 2 sentraler har hele 5 operatører vært involvert. 18 AKSJONSKOLLEKTIVET

"113-henvendelser er det et begrep som brukes på noen AMK-sentraler? AMK [fylke] bruker ikke dette begrepet ettersom det viser seg at mange nødsamtaler eller henvendelser som utløser "røde eller "gule" oppdrag kommer fra vanlige linjer, internlinjer og fra andre AMK-sentraler (særlig overføring fra mobil[telefon] som har gått til feil fylke). Mange av AMK-sentralene har kommentert problemet med nettopp dette spørsmålet, og dermed gjort det mulig for oss som har gått gjennom svarene å justere for de ulike forståelser som er lagt til grunn. Problemet er der uansett for de respondentene som ikke har kommentert spørsmålet, men svarer med et tall (slik det spørres etter) som vi ikke vet om inkluderer videresendte telefoner som behandles som akutt-tur, eller ikke. Når vi går gjennom svarene på spørreskjemaet genererer vi en kodet tabell for å behandle tallene med analyseprogrammer, slik som SPSS, som er det jeg har benyttet og som er det mest brukte programmet. Fra SPSS kan man få en rekke mulige parametre (gjennomsnittsverdier, o.l.) med utgangspunkt i datamaterialet. I denne undersøkelsen er det relativt enkle oppstillinger som er gjort, ved bruk av prosenttabeller, frekvenstabeller og av og til gjennomsnitt og medianverdi. Problemet med disse tallene, som i seg selv kan virke riktige, objektive og sanne, er at de er basert på stor kunnskap og nøyaktighet fra respondenter og kodere, og ikke minst gode formuleringer fra den som har laget spørreskjemaet. Når statistikker brukes som grunnlaget for politiske beslutninger glemmes ofte alle disse usikkerhetene som finnes i datagrunnlaget for analysen. Fra spørreskjemaundersøkelsen om AMK-sentraler finner vi blant annet spørsmål om bemanning. På spørsmål 1a og 1b (se vedlegg 1) har jeg spurt om antall sykepleiere i AMK på dagtid og på ettermiddag. Men på grunn av at de ulike AMK-sentralene er ulikt organisert med hensyn til bemanning er ikke svar på slike, i utgangspunktet enkle spørsmål, uproblematiske. Eksempelvis har en respondent svart på spørsmål 1a at de har 1 (+1 under opplæring) sykepleiere i AMK på dagtid. Hvordan skal man tolke dette? Ytterpunktene vil være å kode dette som 1 eller 2, men i denne kodingen legger man da inn en stor tolkning i hva det vil si at man har en AMK-sykepleier under opplæring. Vil denne sykepleieren jobbe omtrent som en opplært sykepleier eller vil vedkommende være vel så mye en belastning som en avlastning? Her kommer man altså noe til kort med et kvantitativt spørreskjemaopplegg: Man kan som forsker ikke forutse alle de lokale variantene av bemanning og man må også ta høyde for at respondentene vil svare på spørreskjema etter beste evne, det vil si gi svar som ligger så nært som mulig deres virkelighet. Dette medfører, som eksemplet ovenfor, at respondentene vil svare mer nyansert på enkelte spørsmål enn å bare oppgi tall. En annen respondent vil på spørsmålet om bemanning svare at de har 2-3 + akuttmottak sykepleiere på AMK-sentralen på ettermiddagstid. Isolert gir ikke dette svaret informasjon om bemanningen på AMK-sentralen, men i kombinasjon med spørsmål 6b om andre oppgaver og spørsmål 6b2 om hvor stor andel av tiden som brukes på AMK-arbeid gir dette en rimelig UNDERSØKELSESMETODER 19 virkelighetsbeskrivelse av en AMK-sentral med delte vakter. Ved å kombinere de ulike spørsmålene på skjemaet vil man kunne redde noen av svarene som ellers ville være vanskelig å inkludere i en kvantitativ analyse. Dette er imidlertid ressurskrevende nok i denne spørreundersøkelsen med rundt 40 respondenter og nærmest ikke gjennomførbart i større undersøkelser. Boks 3: Antall 113 Antall 113 Antall AMK 0-4 14 (39%) 6-9 8 (22%) 10-19 5 (14%) 22-35 7 (19%) 65-103 2 (6%) Tabellen viser gjennomsnittlig antall 113- henvendelser pr dag (skjema sp.mål 2a, 36 svar). Vi ser at langt over halvparten av AMKsentralene har under 10 113-telefoner i døgnet. Det er en del forbehold til denne type tall, se kommentar side 17. En viktig justering som er verdt å merke seg at jeg ikke har regnet ekstra sykepleiere som kalles inn fra akuttmottak eller intensivavdeling som bemanning i AMK-sentralene. Det er 7 AMK-sentraler som har oppgitt at de har en slik løsning. Bakgrunnen for å ikke regne disse med som bemanning i AMK-sentralen er basert på egne observasjonsdata fra denne undersøkelsen og avhandlingsarbeidet fra 1997 39, samt tall fra denne undersøkelsen som viser at det er relativt få 113-telefoner hver dag i de fleste sentralene, se tabell i boks 3. På den annen side er sykepleiere regnet som (fulltids) AMK-sykepleiere selv om de også har annet arbeid i løpet av en AMK-vakt, i de sentralene som utelukkende har denne type delte vakter. Dette gjelder over halvparten av de sentralene som har svart på spørreskjemaet (21 av 38 sentraler). Dermed ser man at en tilsynelatende enkel variabel som bemanning på AMKsentralene er ganske kompleks og skjuler mange variasjoner i hvordan AMK-sentralene bemannes. 3.2.2. Hvorfor stole på tall? På bakgrunn av det ovenstående er det grunn til alltid å ta forbehold ved bruk av statistiske data. Dessverre gjøres det altfor sjelden i både faglige og politiske sammenhenger. I denne rapporten har jeg lagt vekt på å få fram de forbehold som gjelder for de ulike tabeller som presenteres. Jeg presenterer disse forbeholdene i de boksene hvor tabellene står og dette er meget viktig: Forbeholdene skal følge disse tabellene! Alf for ofte forsvinner slike forbehold når tabellmessige resultater flyttes fra forskningsrapporter og til politiske sammenhenger, for ikke å snakke om til media. Skal man kunne store på tall som presenteres bør man derfor også få presentert forbehold som gjelder. Uten informasjon om slike forbehold kan man nærmest ta for gitt at man ikke kan stole på tallene. 39 Tjora (1997). 20 AKSJONSKOLLEKTIVET

3.3. Observasjonsmetoder Den andre, og etter min mening viktigste delen av dette prosjektet, har vært gjennomføringen av observasjonsstudier ved seks AMK-sentraler. Observasjonsstudier av arbeid i organisasjoner har en relativt lang tradisjon i både norsk og utenlandsk sosiologi, men har aldri vunnet plass som den mest dominerende forskningsmetoden innenfor organisasjonsforskning. Dette har nok mest å gjøre med at det er en meget tidkrevende (og dermed ofte kostbar) metode. Bruk av såkalte semistrukturerte 40 intervjuer er derimot den vanligste metoden i kvalitative organisasjonsstudier, sannsynligvis fordi man da på begrenset tid kan sette søkelyset på visse sider i opplevelsen av å arbeide i en organisasjon. I løpet av de siste 15 år har imidlertid bruk av observasjoner vunnet stor anerkjennelse i nærstudier av hvordan folk jobber sammen og hvordan de anvender tekniske innretninger i sitt arbeid. Disse studiene, som ofte omtales som etnografiske teknologistudier 41, har blitt benyttet i studier av togkontrollrom, flyplasskoordinering, flygeledelse (kontrolltårn), teknisk vedlikeholdsarbeid, skipsnavigasjon, arbeid i flycockpit, og mye annet. Observasjonsstudiene i AMK-sentralene er inspirert av denne forskningsretningen, da målet med min AMK-forskning er å øke forståelsen av hvordan lokal praksis utvikles, bl.a. ved utnytting av tekniske innretninger. Siden mine observasjoner er åpne, det vil si synlige for dem jeg observerer, er det rom for utfyllende spørsmål fra forskeren i rolige perioder på sentralene. Dette gir nyttige tilleggsdata, ikke minst knyttet umiddelbart til observasjoner, som svar på spørsmålet hvorfor gjorde du Boks 4: Oversikt over datamateriale Observasjon (timer:min) Video (timer:min) Tromsø 10:30 4:30 Arendal 6:55 3:00 Skien 10:20 4:30 Drammen 9:05 4:30 Oslo 5:30 0:00 Trondheim 12:50 4:00 Sum 55:10 19:30 Spørreskjemaer Utfylte skjemaer mottatt fra 38 av 43 AMKsentraler (88%) Tabellen viser hvilket datamateriale som ligger til grunn for undersøkelsen. Totalt 55 timer observasjon i seks AMKsentraler, inkludert ca 20 timer video-opptak, danner grunnlaget for en kvalitativ dataanalyse. I tillegg er det returnert 38 av 43 (88%) spørreskjemaer med både kvantitative data (fra lukkede felter) og kvalitative data (fra åpne felter). 40 Dette er intervjuer som ikke er styrt av ferdig formulerte spørsmål, men snarere temaer som man skal gjennom i løpet av intervjuet. Intervjueren lar respondenten snakke så fritt som mulig med utgangspunkt i disse temaene. 41 Noen gode representanter finner man i Suchman (1987), Hutchins (1988; 1990; 1995), Hutchins og Klausen (1996), Heath og Luff (1992; 1996); Orr (1996), Engeström og Middleton (1996). UNDERSØKELSESMETODER 21 dette nå?. Tilstedeværelsen av forskeren i AMK-sentralene vil nødvendigvis ha en effekt på AMK-operatørenes adferd, og det er derfor snakk om en passiv deltakende 42 observasjon. Enkelte av operatørene kan føle at de blir påtvunget forskeren i en observasjonssituasjon. Det har imidlertid vist seg at de ansatte og ansvarlige for AMK-sentralene er velvillig innstilt til, og interessert i, forskning. Dette ble bekreftet både i møte med sykepleierne ved studiene av AMK-sentralene og ved Landskonferansen for sykepleieledere og sykepleiere i akuttmottak og AMK-sentraler i Bodø i juni 1997, hvor avhandlingen Caring Machines ble presentert. Et forhold som er spesielt interessant ved observasjonsstudier i AMK-sentraler er at jeg som observatør, rent fysisk, stiller meg i samme posisjon som en (potensiell) kollega til operatørene. Dermed vil jeg innta en slags perifer deltakelse til det som foregår, noe som også kollegene på AMK-sentralen vil gjøre i forhold til sine kolleger. En vesentlig forskjell er imidlertid at jeg ikke vil ha en helseprofesjonell forståelse av det som skjer og jeg vil heller ikke være i posisjon til å gripe inn for å delta i en aksjon. I tillegg vil det være en del informasjon som ikke er tilgjengelig for meg som observatør, slik som informasjon via AMIS-skjermer, medlytt-lyd (bortsett fra i enkelte AMK-sentraler hvor jeg deltok som medlytter), og flere andre. Man vil dermed kunne si at den type observasjonsstudier jeg har gjort i dette prosjektet vil karakteriseres som en form for passiv deltakende observasjon 43. 3.3.1. Analyse av kvalitative data Ved analyse av kvalitative data tar jeg utgangspunkt i det som i metodelitteraturen kalles åpen koding 44, det vil si at man leser og ser gjennom datamaterialet på jakt etter vesentlige temaer eller fenomener. Disse temaene grupperes til såkalte kategorier, og disse kategoriene strukturer resultatet av undersøkelsen. Disse kategoriene vil man finne igjen som kapitler eller delkapitler i denne undersøkelsen (slik som for eksempel dynamisk beslutningstaking, lokal kunnskap, forhandling ). Mine kvalitative data består av transkripsjoner av de åpne feltene i spørreskjemaundersøkelsen, tekstlige notater gjort under observasjoner i seks AMKsentraler, samt videoopptak fra fem av disse seks sentralene. 42 Observasjonene utføres etter en flue-på-veggen -modell, men man aksepterer at ens egen tilstedeværelse alltid har en effekt på de studerte (Hammersley og Atkinson, 1995). Man deltar ikke i selve arbeidsaktiviteten til de studerte, men man har likevel en virkning på deres praksis. 43 Det er vanlig å dele observasjonsstudier i deltakende og ikke-deltakende observasjon. Distinksjonen mellom deltakende og ikke-deltakende går da på i hvilken grad man er en del av den sosiale settingen man observerer. Deretter kan man dele inn en deltakende observasjon i aktiv eller passiv, avhengig om man deltar i de aktivitetene man observerer eller ikke. Observasjonene i AMK-sentralene vil dermed kunne karakteriseres som passiv deltakende observasjon, fordi jeg er en del av den sosiale settingen AMK-sentral, men ikke som deltaker i de aksjonene som foregår. 44 Strauss og Corbin (1990). 22 AKSJONSKOLLEKTIVET

Det transkriberte tekstmaterialet fra spørreskjemaene og observasjonene er systematisert og analysert ved hjelp av programvaren NUD-IST 45. Videoopptakene er først grovanalysert og redigert på tape (det vil si at alt utenom noen få korte sekvenser er klippet bort) i Apple imovie, komprimert i Quicktime og analysert ved hjelp av programmet HyperRESEARCH. Programmene NUD-IST og HyperRESEARCH gjør det mulig å kategorisere utsnitt av henholdsvis tekst- og videomateriale, og deretter systematisere slike kategorier i forhold til hverandre. Men disse programmene er i høyeste grad kun støtte til analysen, først og fremst med hensyn til merking og systematisering. Programmene automatiserer på ingen måte analysen, for eksempel ved å foreslå hvilke kategorier som har med hverandre å gjøre. Det man sitter igjen med etter bruk av NUD-IST og HyperRESEARCH er et sett av kategorier, eller temaer, enten satt opp i en tabell eller i et nettverk, samt koblinger fra disse kategoriene til tekst- og videodata. Disse kategoriene definerer funn i en kvalitativ analyse. 3.3.2. Problemer med analyse av kvalitative data Også kvalitative analyser har en del problematiske sider. Slike undersøkelser har i langt større grad enn kvantitative undersøkelser blitt beskyldt for å være preget av synsing. Først og fremst er denne kritikken basert på en mangelfull forståelse av hvordan en kvalitativ analyse framkommer. Men den er også basert på en erkjennelse av at det i kvalitative analyser er mulig for forskeren å betone de deler av datamaterialet som understøtter antakelser eller teorier. Imidlertid gjelder slike problemer kvantitative undersøkelser også, spesielt i den tidlige fasen med utvikling av spørreskjema, men slike problemer blir ofte underkommunisert når et tallmateriale endelig foreligger. Samtidig har kvalitative undersøkelser hatt problemer med å nå fram til politikere og media nettopp på grunn av at forskere bak slike studier er opptatt av at nødvendige forbehold tas med i all videre presentasjon. Slike forbehold gjelder ikke minst generaliserbarheten av forskningsresultater, der man i som regel finner at kvalitative forskere i større grad synliggjør en begrenset generaliserbarhet. En begrenset generaliserbarhet gjelder også observasjonsstudiene gjort i denne undersøkelsen. Seks ulike AMK-sentraler er observert og det er ikke mulig å si at observerte fenomener i disse sentralene nødvendigvis vil forekomme i de sentralene som ikke er observert. Imidlertid kan man regne med en overførbarhet av de konsepter, temaer, og kategorier som man finner fram til i analysen av observasjonsdata fra de seks observerte AMKsentralene. Dette betyr at man vil kunne regne med at også de funn i denne rapporten som har framkommet på bakgrunn av observasjonsdata ved et fåtall sentraler vil kunne ha gyldighet ved de sentralene som ikke er 45 NUD-IST er forkortelse for Non-numerical, Unstructured Data Indexing, Searching and Theorizing og er en av de mest utbredte programvarer for analyse av kvalitative data. UNDERSØKELSESMETODER 23 observert. De ansatte ved AMK-sentraler som ikke har vært observert vil derfor sannsynligvis kunne kjenne igjen mange av observasjonene 46. Et problem med mange kvalitative rapporter er at man, som leser, ikke får en slik oversikt over datamaterialet at man føler seg trygg på at de utdrag som presenteres i mest mulig grad er representative for utvalget som er studert. Ofte sitter man med et inntrykk av at sitater og referanser til empirien er av mer kuriøs enn representativ karakter. I denne rapporten har jeg forsøkt å unngå denne tendensen ved å si litt om erfaringer fra andre AMK-sentraler når jeg henter eksempler fra én sentral, og ikke minst ved å støtte meg til en landsdekkende undersøkelse i tillegg til observasjonene 3.4. Metodetriangulering: Flere metoder skaper bedre nyanser Som beskrevet ovenfor er det mange hensyn å ta når det gjelder valg av forskningsmetoder. Det er samtidig en del problemer og utfordringer knyttet til innsamling og analyse av både kvalitative og kvantitative data, som kort omtalt i kapitlene 3.2 og 3.3.2. Nettopp fordi alle metoder er beheftet med ulike problemer er såkalt metodetriangulering ansett som en god forskningsstrategi innenfor samfunnsvitenskapene. I begrepet metodetriangulering ligger det at man kombinerer flere ulike datainnsamlingsmetoder, gjerne både kvantitative og kvalitative. Mens de kvalitative metodene skaper grunnlaget for økt forståelse, er kvantitative data fruktbare for økt oversikt. Kvalitative studier kan gi ideer til hva som er interessante fenomener og med kvantitative studier kan man undersøke forekomsten av disse. Ved hjelp av metodetrianguleringen, det vil si kombinasjonen av spørreskjemaer og observasjoner, i dette prosjektet, er det mulig både å kartlegge variasjoner innen 38 av 43 AMK-sentraler i Norge og samtidig konsentrere oppmerksomheten rundt enkelte temaer ved noen av sentralene. 3.5. Presentasjon av empiri i rapporten I denne rapporten har presenterer jeg en del utdrag fra mine observasjonsog spørreskjemadata som sitater eller gjenfortellinger. Disse er referert på følgende måte: - observasjonsdata fra videoobservasjoner er merket slik: (sykepleier obs-f1 00:24:08). Dette betyr at det er sykepleier på sentral F (anonymt kodet) som er sitert 24 minutter og 28 sekunder ute i videokassett nr 1. Slike observasjonsdata er transkribert ordrett fra 46 Jeg vil være takknemlig for kommentarer fra AMK-operatører fra andre sentraler enn de observerte, om hvorvidt funn fra de observerte sentralene ser ut til å være relevante eller ikke. 24 AKSJONSKOLLEKTIVET