Fra kampanje til permanent forbedring Heidi Kristin Knarrum Kvalitetsrådgiver, Sykehuset Telemark



Like dokumenter
Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 97/2011 Fagdirektør Halfrid Waage Beslutningssak

Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato Fagdirektør Halfrid Waage Orienteringssak

Den første av tre samlinger holdes på Radisson Blu Tromsø november De neste samlingene holdes i Tromsø 6. februar og 15. mai.

Pilotprosjekt Hjerneslag Forebygging av skade hos pasienter med hjerneslag Sykehuset Telemark HF, Seksjon for nevrologi, slag og rehabilitering

Den første av tre samlinger holdes på Radisson Blu Tromsø november De neste samlingene holdes i Tromsø 7. februar og 15. mai.

Bakgrunn for valg av tiltaksområde- Fall

Læringsnettverk legemiddelgjennomgang

RAPPORT Fra Til SunHF, januar 2014

Handlingsplan kvalitet- og pasientsikkerhet Vestre Viken - status pr. mars 2013

Oslo, 2. oktober Til Utviklingssentre for sykehjem og hjemmetjenester,

Kompetansesenter for bevegelsesvansker og fall hos eldre

HVORDAN KAN MÅLINGER BIDRA TIL FORBEDRING? ved Maria Fornes

Måledokument Forebygging av skade hos pasienter med hjerneslag

Kvalitet og pasientsikkerhet

FRA PASIENTSIKKERHETSKAMPANJE TIL. Gro Sævil Helljesen, RHF kampanjeleder

Trygg kirurgi med særlig oppmerksomhet på infeksjoner

Gode overganger mellom sykehus og kommunene

Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen

Målinger. Læringsnettverk for forebygging av fall 25. oktober 2012 Johnny Advocaat-Vedvik, rådgiver pasientsikkerhetskampanjen

Tiltak- og måledokument Oppdatert 23. oktober 2012

Tryggere pasienter og brukere i kommunal helse og omsorgstjeneste

Skjoldtunet sykehjem

Pasientsikkerhetsarbeid i norske sykehus status 2012 fokus på menneskelige faktorer. Unni Krogstad seniorforsker dr.philos

Pasientsikkerhetskampanjen er en nasjonal dugnad for å forebygge overdosedødsfall etter utskrivning fra institusjon.

Bevegelsesvansker og fall hos eldre

Måledokument Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med hjerneslag

3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen

Handlingsplan kvalitets- og pasientsikkerhetsstrategi oppdatert v 04

Kvalitetsforbedring i praksis. Nordisk

Status pasientsikkerhetsprogrammet

Hvordan sikre vedvarende forbedring og spredning av pasientsikkerhetsarbeidet? Ved Vibeke Bostrøm

Trygghet Respekt Kvalitet. v/arnt Egil Hasfjord

Læringsnettverk Prosjekt fall og fallforebygging

Styresak Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender informasjon

Måledokument Sikker legemiddelbehandling i sykehjem

Om data i smittevern Risikovurdering og tallenes magi. Hvilke smitteverndata kommuniserer vi? Og til hvem?

Måledokument Samstemming av legemiddellister og riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten

Pasientsikkerhetskampanjen riktig legemiddelbruk. 10. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen

FRA DOKUMENTASJON OG EVIDENS TIL ENDRING I KLINISK PRAKSIS STIG HARTHUG 14. MAI 2013

Engen Sykehjem USHT Hordaland. Tone Mellingen (Koordinator på Engen sykehjem) Kari Sunnevåg (Prosjektleder/registrerer i Extranett)

Måling av pasientskader, hvorfor det er viktig og hva gjør Helse- og omsorgsdepartementet for å bidra til mer åpenhet og læring?

Pilotprosjekt - Trygg kirurgi

SYKEHUSET TELEMARK HF

Metoderapport (AGREE II, 2010-utgaven)

Prioritering, koordinering og monitorering v Anita Schumacher, fagdirektør SiV

Forebygging av fall i helseinstitusjoner - om Extranet og målinger Side 2

Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF

Bruk av MinJournal ved planlagt kirurgi et prosjekt i OUS. HelsIT Marit Aakvik Sønstebø spesialrådgiver

Måledokument Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med hjerneslag

Pasientsikkerhetskampanjen og læringsnettverk. 4. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen

Uttrykket «andel pasienter» (benyttes i titlene på målingene) relateres til det antall pasienter som inngår i nevneren i de respektive målinger.

Prosjekt Kunnskapsbasert praksis for pasientsikkerhet og kvalitet. Seksjon for kunnskapsbygging i Nordlandssykehuset

Pasientsikkerhetsprogrammet i kommunal helse- og omsorgstjeneste. Kari Annette Os og Maren Schreiner Seniorrådgivere og prosjektledere

Pasientsikkerhetsprogrammet. Sekretariatsleder Anne-Grete Skjellanger

Andel pasienter hvor det er dokumentert utført tverrfaglig strukturert legemiddelgjennomgang (LMG)

Styresak Statusrapport - spredning av pasientsikkerhetsprogrammets innsatsområder i Nordlandssykehuset HF

HVORDAN FORANKRE I EGEN VIRKSOMHET/KOMMUNE

Hva handler pasientsikkerhet om og hvorfor må den bedres?

Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet «I trygge hender 24/7» Legemiddelsamstemming Forebygging av fall

Velkommen til læringsnettverk Ledelse i pasient- og brukersikkerhet Østfold 2017

Fallprosjektet i Helseregion Midt-Norge Jorunn K. Uleberg

Fallforebygging og trening på sykehjem Nidaroskongressen 2017

Nasjonalt nettverk for. Karin Borgen Prosjektleder Prosedyreprosjektet Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten

Pasientsikker kommune. v/ Harald Næss stabsleder helse og omsorg Tønsberg kommune

Styresak 110/13 Møtedato: 12. desember

Styresak NOIS årsrapport nasjonale tall og resultater for Nordlandssykehuset HF

Veien til en pasient- og brukersikker kommune

Styresak Strategisk plan for kvalitet og pasientsikkerhet

Tavlemøte Pasientsikkerhetsmøte Pasientsikkerhetstavle

HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET

Joint Action Trygg Kirurgi ved HDS

Kvalitet og pasientsikkerhetsarbeidet i Helse Stavanger. Styresak 20. september 2017

Erfaringer med å satse på Behandlingslinjer

Hvordan jobbe for forbedring? Jo-Inge Myhre, Martin Paulson

SAKSFREMLEGG. Ledelsens gjennomgang av kvalitets- og HMS-systemet ved St. Olavs Hospital 2016

DELPAKKE 2, FALLFOREBYGGING OG UNDERERNÆRING INGEBORG LANDÈN OG ELLIDA G. HENRIKSEN

Ledelsens gjennomgang av kvalitets- og HMS -systemet ved St. Olavs Hospital HF 2009

Forebygging av fall på sykehjem og i hjemmetjenesten

Er Pakkeforløpet svaret?

Rapportering interne revisjoner 2012 og revisjonstema 2013

Reduksjon av kateterassosierte UVI hjå pasientar med inneliggande blærekateter

Læringsnettverk i Hordaland Forebygging av fall og trykksår

Måledokument. Samstemming av legemiddellister. Innhenting av data. Innsatsområde: Samstemming av legemiddellister Sist revidert

Styresak Pasienthendelser og tilsynssaker for NLSH HF fra

RIKTIG LEGEMIDDELBRUK I SYKEHJEM, HJEMMETJENESTER OG BOLIGER. HVA HAR VI OPPNÅDD?

Sted: Kunnskapssenteret, Pilestredet Park 7, Oslo. Henvendelse resepsjonen i 2.etg.

Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg STHF

Bare spør! Få svar. Viktige råd for pasienter og pårørende

Pasientsikkerheit. Kva har Tønsberg kommune gjort og kva kan andre kommunar lære? Pilotprosjekt

Sammen om kvalitet og forbedring

SYKEHUSET TELEMARK HF

Forankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid

Læringsnettverk for gode pasientforløp for eldre og kronisk syke. Bedre samhandling mellom NLSH HF og kommunene

Læringsnettverk for gode pasientforløp for eldre og kronisk syke. Bedre samhandling mellom NLSH Bodø og Bodø kommune

Pasientsikkerhetskampanjen. Kari Sunnevåg Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland 18. Mars 2013

Ernæring og pasientsikkerhet Forebygging og behandling av underernæring i pasientsikkerhetsprogrammet

Anders Vege, seksjonsleder Seksjon for kvalitetsutvikling. Felles mål, fremtidens løsninger Læringsnettverk for pasientforløp i kommunene

Pasientsikkerhet og smittevern - hvor er koblingen? Helse Sør Øst Fagråd 12. juni 2013 mette.walberg@vestreviken.no

Tidlig oppdagelse av forverret tilstand. Pilot- somatisk sykehjemsavdeling Kongletoppen ved Camilla K. Madsen og Miljana Kljajic

Referat fra fagrådsmøte 19. oktober 2016

Transkript:

Fra kampanje til permanent forbedring Heidi Kristin Knarrum Kvalitetsrådgiver, Sykehuset Telemark

Post/enhet /område Klinikk STHF STHF Organisering på Sykehuset Telemark Kampanjeleder Informasjon, pådriver, koordinator Opplæring GTT og Extranet Kampanjegruppe Kontaktpunkt mot RHF Organisere det samlete arbeidet Overordnet informasjon Pådriver opplæring og tiltak Veiledning Kampanjekontakt Må være leder eller ha en tett dialog med leder(e) i klinikken Holde seg oppdatert om pasientsikkerhetskampanjen Organisere aktuelle aktiviteter internt i klinikken Sørge for GTT-team Pådriveransvar egen klinikk Veiledning Kampanjeleder Fagdirektør Praksiskoordinator Hygienesykepleier Repr. fra Serviceklinikken Informasjonssjef Brukerrepresentant Forbedringsgrupper Implementere innsatsområdene Ta tak i andre nødvendige forbedringsområder Registre målinger Følge opp egne resultater i dialog med leder Delta på regionale samlinger, læringsnettverk Tverrfaglig sammensetning; for eksempel lege, pleier, bruker, måleansvarlig

Innsatsområder

Varden 17. juni 2011

Mini-audit 1. Kjenner du til skriftlige prosedyrer for slagbehandling? 2. Hvilke områder omhandler din profesjon? 3. Følger du og andre retningslinjene? 4. Dersom noen ikke følger retningslinjene, hva gjør du? 5. Gjenspeiler retningslinjene praksis? 6. Er prosedyrene tydelige, eller er det rom for tolkning? 7. Er prosedyrene tydelige på hvem som har ansvar for hva? 8. Kjenner du til Norstroke? Hvilken rolle har du i dette? 9. Hvordan har du forstått tidsvinduet for trombolyse?

Mini-audit resultater Uklart ansvarsforhold, mulighet for tolkning Sprikende oppfatning av tidsvindu for trombolysebehandling Jeg har blitt fortalt hvordan retn. linjen er Koordinator sier hva jeg skal gjøre Jeg følger retn. linje, men andre gjør det ikke Jeg har ikke alltid tid Det er lettere å jobbe natt, da er det ikke like mange som mener noe

Folkeopplysning

Rene hender er et viktig bidrag til trygge hender. Forutsetningen for å utføre god håndhygiene er kortklipte negler og at armsmykker (klokker, ringer og armbånd) er tatt av STHF og nasjonale myndigheters satsing for å hindre smittespredning på sykehuset Minst 80 % av alle ansatte skal ha tatt e-læringskurs i håndhygiene og basalt smittevern Utrulling av spritdispenser på sengeposter, utenfor kantiner og fellesområder rundt på STHF

Trygg kirurgi og postoperative sårinfeksjoner Samordning av sjekkliste etter nasjonal standard Nye prosedyrer Utfordringer: Elektive inngrep kontra øyeblikkelig hjelp inngrep og lavdriftsperioder

Fall Problemet er stort: 3000 pasienter i Norge ble skadet etter fall på norske sykehus, viser tall fra 2010 Mer alvorlig er det at fersk forskning fra Midt Norge viser at 47 prosent av de som faller på sykehus, er død ett år etter fallet (Prosjektrapporten: Fallprosjekt i Helseregion Midt Norge. Konsekvenser av fall i sykehus. Kommunestudien 2012. Rapporten er utarbeidet av Jorunn K. Uleberg og Eli Randi Johnsson. Pilotprosjekt på to medisinske sengeenheter i Skien har resultert i en fallplan, til utredning av fallrisiko og plan for iverksetting av tiltak, som spres nasjonalt Nasjonal fagprosedyre

Tiltak for reduksjon av fall i helseinstitusjoner Faglig vurdering av alle pasienter (65+) med hensyn til fallrisiko Fallrisiko og tiltak skal dokumenteres i journal Alt helse- og omsorgspersonell skal gjennomgå systematisk opplæring om fallrisiko, forebygging av fall og fallskader Alle forekomster av fall skal dokumenteres

ST Skien lunge / geriatri

Hensikten med kampanjens målinger Gi oversikt over utvikling og forbedringer over tid ved den enkelte enhet etter implementering av tiltakspakkene. Vi ønsker å vite hva vi leverer om tiltak skaper bedring for læring og utvikling

Utfordringer Lederforankring og involvering er viktig for at kampanjen skal lykkes Dersom vi skal ha suksess med arbeidet med pasientsikkerhet må vi praktisere åpenhet om nå situasjon, planer, resultater, feil og sammenligninger Kampanjens målinger

Bess uten smykker

Lykke til!