Svangerskapsdiabetes (GDM) hva betyr det og hva bør vi gjøre? Nytt liv Ny giv for mor og barn Solstrand 27. mai 2013 Anne Karen Jenum Prof Institutt for helse og samfunn, Allmennmedisinsk forskningsenhet Prof Høgskolen i Oslo
Innhold Definisjon og kriterier Konsekvenser for mor og barn Hjelper behandling? Hva sier dagens norske retningslinjer? STORK Groruddalen Bakgrunn Hva har vi lært om GDM? Fortolkningsramme kontekst Dilemmaer
Diabetes i svangerskapet HG Bennewitz (1824) var den første som refererte til dette E Brandstrup og H Okkels Pregnancy complicated with diabetes Acta Obstet Gynecol Scand 1938: 22 svangerskap hos 19 kvinner, ingen av mødrene døde perinatal mortalitet 57% Copenhagen Centre for Pregnant Diabetes ble stiftet av prof. dr.med. Jørgen Pedersen i 1962: 1946-1952: perinatal mortalitet falt fra 40 til 25% 1956-1965: perinatal mortalitet 18,5% Hovedfokus gikk over på medfødte misdannelser (CM) opp til 5 ganger flere CM ved dårligst regulert diabetes Lars Mølsted-Pedersen in Diabetes and Pregnancy, kap.3, History of diabetic pregnancy Prof. em. Jak Jervell
Jørgen Pedersens hypotese (1952): maternell placenta føtal GDM Pregravid nedsatt insulinsensitivitet nedsatt glukosemetabolisme makrosomi hyperinsulinemi (hypoglykemi) Maternell diabetes hyperglykemi hyperglykemi
Utfall for kvinner med type 1 og bakgrunnsbefolkningen i 3 tidsperioder i Norge Dødfødsler Perinatal dødelighet Dødfødsler og perinatal dødelighet Eidem, I Diabetologia November 2011, Volume 54, Issue 11, pp 2771-2778
Congenital anomalies in newborns of women with type 1 diabetes: nationwide population-based study in Norway 1999-2004 Congenital anomalies, excluding minor anomalies according to the EUROCAT system. Anomalies were registered in 5.7% of offspring of women with type 1 diabetes, and in 2.9% in the background population (OR 2.1, 95% CI: 1.7 2.6). Cardiovascular anomalies were registered in 3.2% in the diabetes group and 0.94% in the background population (OR 3.5, 95% CI: 2.7 4.7). Conclusions. Women in Norway with type 1 diabetes experience a significantly higher risk of congenital anomalies in their babies compared with the background population. Eidem I et al Acta Obstet Gynecol Scand. 2010 Nov;89(11):1403-11
Klassifikasjon av diabetes/glukoseintoleranse i svangerskapet Pregestasjonell diabetes, ( kjent diabetes ) Type 1 diabetes Type 2 diabetes Manifest diabetes: Insulinbehandling GDM definisjon: Diabetes/ glukose-intoleranse oppdaget første gang i svangerskapet Nyoppdaget Type 1 diabetes (sjelden men farlig ) Gestasjonell diabetes mellitus (GDM) a) Nyoppdaget type 2 (vedvarer etter fødselen) b) Ekte GDM (normalises etter fødselen, men RR for type 2 minst 7!) Obs oppfølging postpartum Type 2 diabetes like alvorlig som type 1 diabetes
DIABETES BEGETS* DIABETES *avler/forårsaker) PGDM Fedme Epigenetikk Makrosomi Child Obesity IGT: impaired glucose tolerance PGDM: pre-gestational diabetes mellitus 1. Den onde sirkel kan forsterkes i neste generasjon (jentebarn) 2. Kvinner med GDM svært høy risiko for type 2 IDF 2007
Kriterier for GDM O Sullivan (50-årene)(Obstet.Gynecol. 1966; 27. 683-9) USA Carpenter and Coustan (C-C) (Obstet Gynecol. 2011; 118. 751-3): O Sullivan National Diabetes Data Group (NDDG) (Obstet Gynecol. 2011; 118. 751-3): O Sullivan Europa WHO (WHO; 1999): som utenfor svangerskapet EASD (Diabet Med. 1996;13(9 Suppl 4). 43 53): WHO + forekomst To forhøyede verdier Criteria Screening OGTT FG 1-h 2-h 3-h C-C 2-step 3-h 100 g, 2 5,3 10,0 8,6 7,8 NDDG 2-step 3-h 100 g, 2 5,8 10,6 9,2 8,0 WHO 2-h 75 g, 1 7,0 7,8 EASD 2-t 75 g, 1 6,0 9,0 En forhøyet verdi
Hjelper behandling for GDM på kort sikt? (GRADE-evaluering WHO, upubl) Perinatale utfall: macrosomi: RR 0,47 (0,34-0,65) NNT 11,4 (kritisk utfall/høy kvalitet) Large for gestational age (LGA): RR 0,57 (0,47-0,71) NNT 12,2 (viktig utfall/høy kvalitet) Fastsittende skuldre: RR 0,41 (0,22-0,76) NNT 48,8 (viktig utfall/lav kvalitet) Andre utfall også redusert, men ikke stat sign (perinatal mortalitet, NICU unit, fødselsskade) Maternelle utfall: Preeclampsi RR 0,61 (0,46-0,81) NNT 21 (kritisk utfall/moderat kvalitet) Hypertensjon RR 0,64 (0,51-0,81 NNT 18) (viktig utfall/moderat kvalitet) Hjelper behandling for GDM? Hva med langtidseffekt?
Klassiske risikofaktorer for GDM Høy alder Høy BMI Etnisk opprinnelse (bl.a Sør Asia, Midtøsten) Diabetes i familien Tidligere GDM Tidligere stort barn (>4,5 kg)
Nasjonale retningslinjer for GDM (fra 2009, under revisjon) 1) Finne de med uoppdaget pregravid diabetes (1 og 2) Jo tidligere i svangerskapet en svangerskapsdiabetes opptrer, jo større klinisk betydning har det å oppdage den. Glukosuri påvises hos 10-30 % av alle gravide, avhengig av undersøkelsestidspunkt og metodenes sensitivitet 2) Selektiv screening Utfør peroral glukosetoleransetest (normalt i uke 28) ved: 1) påvist glukosuri ved strips i morgenurin uansett tidspunkt i svangerskapet 2) økt risiko for svangerskapsdiabetes a : alder > 38 år type 1- eller type 2-diabetes hos foreldre eller søsken overvektige med KMI > 27 kg/m 2 ved svangerskapets begynnelse tidligere påvistgdm 3) innvandrere fra land utenfor Europa med høy forekomst av diabetes http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/diabetes/12.diabetes-og-graviditet/
Praktisk håndtering 2 timers verdi > 9,0 mmol/l (venøst plasma) henvisning til spesialavdeling <9,0: Livsstilsråd, lære å måle blodsukker, nye prøver Behandlingsmål under graviditet P-glukose 4-8 mmol/l hele døgnet Hb A 1c < 6,0 % i 2. og 3. trimester http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/diabetes/12.diabetes-og-graviditet/
Registrerte tilfeller av GDM i Norge fra 1967 til 2008 per fylke Fra medisinsk fødselsregister Hordaland 21/1000 Oslo 13/1000 Telemark 4/1000 1967 2008 Status: Store svakheter ved registerdata Hvorfor følges ikke retningslinjene?
HAPO Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes 23 216 deltakere - 9 land, 15 sentre Lineær sammenheng mors glukosenivå & negative barneutfall Fasting: 1: < 4.2, 2: 4.2-4.4, 3: 4.5-4.7, 4: 4.8-4.9, 5: 5.0-5.2, 6: 5.3-5.5, 7: >5.6 mmol 2 hour: 1: < 5.0, 2: 5.1-6.0, 3: 6.1-6.9, 4:7.0-7.7, 5: 7.8-8.7, 6: 8.8-9.8, 7: >9.9 mmol NEJMed 2008
Kriterier for Svangerskapsdiabetes O Sullivan (Obstet.Gynecol. 1966; 27. 683-9): Grenseverdier 2 SD fra gjennomsnittet USA Carpenter and Coustan (C-C) (Obstet Gynecol. 2011; 118. 751-3): O Sullivan National Diabetes Data Group (NDDG) (Obstet Gynecol. 2011; 118. 751-3): O Sullivan Europa WHO (WHO; 1999): som utenfor svangerskapet EASD (Diabet Med. 1996;13(9 Suppl 4). 43 53): WHO + forekomst Paraply IADPSG (Diabetes Care 2010; 33. 676) : økt fødselsvekt, kroppsfett og C-peptid Criteria Screening OGTT FG 1-h 2-h 3-h C-C two-step 3-h 100 g, 2 5,3 10,0 8,6 7,8 NDDG two-step 3-h 100 g, 2 5,8 10,6 9,2 8,0 Barnets risiko WHO 2-h 75 g, 1 7,0 7,8 EASD 2-t 75 g, 1 6,0 9,0 IADPSG (OR 1,75) Universell 2-h 75 g, 1 5,1 10,0 8,5 En forhøyet verdi
Tydeligere skille uoppdaget pregravid diabetes og svangerskapsutløst GDM Selektiv screening for pregravid diabetes (så tidlig som mulig/ved første sv.sk. konsultasjon) FPG 7,0 mmol/l HbA1c 6,5 mmol/l Tilfeldig PG 11,1 mmol/l (bekreft m/ FPG/HbA1c) (IADPSG, Diabetes Care 2010; 33:676) Fornuftig?
Hvor mange har GDM? Hva skyldes GDM? Bør vi screene?
Bakgrunn (1) Dødfødsler høyere hos etniske minoriteter Oslo and Akershus 1998-2003 Hvorfor økt dødelighet? Terskel for å søke hjelp og oppfølging før/etter fødsel? Dårligere oppfølging (språk, holdninger etc)? GDM/uoppdaget DM? Andre faktorer? 28 ukers gestasjonsalder Kilde ant. levendefødte: SSB
Age-standardized prevalence (%) Diabetes % 60 50 Etniske minoriteter tåler fedme dårligere (30-60-åringer) Kvinner Menn Norwegian Turks Vietnamese Sri-Pak 40 30 20 10 0 < 25 w 25-29 w 30 w < 25 m 25-29 m 30 m Body mass index kg m 2 MoRo/InnvandrerHUBRO 2000-2002 Debutalder type 8-15 år tidligere enn hos etnisk norske Jenum et al, 2012 Tran AT et al, BMC Health Serv. Res. 2010;10:145
Kjent diabetes hos kvinner i Oslo obs like mange udiagnostisert diabetes? % 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 31-40 41-50 51-60 31-40 41-50 51-60 31-40 41-50 51-60 31-40 41-50 51-60 31-40 41-50 51-60 31-40 41-50 51-60 Norway Iran Vietnam Turkey Sri Lanka Pakistan Diabetes et folkehelseproblem, også hos kvinner i fertil alder MFR tall GDM underrapportert (2% i 2011) Jenum et al, 2012
Bakgrunn (4) Flere gravide eldre og mer overvektige Fedme og GDM øker risikoen for komplikasjoner for mor og barn (Catalano, HAPO) Stor vektøkning gjennom svangerskap kan bidra til senere overvekt og fedme hos kvinnene Etniske minoriteter ekstra utsatt. GDM «forstadium» for type 2 hos mange Jenum et al: Adposity and hyperglycemia and related health outcomes in European ethnic minorities of Asian and African origin: A review 2013 (Food and nutrition research)
STORK Groruddalen et samarbeids- og samhandlingsprosjekt Oslo kommune Helseforetak OUS Grorud Stovner Helsestasjoner Fastleger Bjerke Aker Rikshospitalet Fødeavd, Barneavd, Pat.anat. mm Ullevål Akershus US Bydelenes styringsgruppe Akademia Styringsgruppe
STORK Groruddalen - samarbeid om folkehelsearbeid og forskning Bydelenes folkehelseperspektiv: Mål: Øke kompetansen hos helsepersonell om utfordringer og metoder Utvikle kultursensitive intervensjoner for å redusere etniske helseforskjeller Fokus på gravide og barn Helsestasjonene hovedarena Forskningsperspektivet Mål: 1) Kartlegge forekomst av svangerskapsdiabetes og andre viktige helseproblemer blant gravide 2) Årsaksforskning - etniske helseforskjeller - livsløpsperspektiv 3) Understøtte forskningsbasert forebygging av type 2 diabetes og andre helseproblemer
Stork Grorudalen Studien Befolkningen-baserte kohorte studie Friske gravide Stovner, Grorud, Bjerke bydel Fødeplass på Ullevål/Ahus. norsk, arabisk, engelsk, somali, sorani, tamil, tyrkisk, vietnamesisk, urdu Svangerskapesuke <20 Tre besøk + ved fødsel < 20 s.uke: 28 s.uke: Blodprøver, Vekt og fettmasse, FA, Spørrskjema 75-g OGTT + som B1 3 mnd. etter fødsel: Med barnet + som B1
823 gravide kvinner 74% av de inviterte Pakistan Sri Lanka Sør-Asia 24 % Irak Marokko Tyrkia Midt-Østen 15 % Øst-Europa Øst-Asia Somalia Sub-S. Afr/Sør Am. Andre 20 % Vest Europa 41 % 64 ulike land 14% botid i Norge <1,5 år Jenum et al 2010
Andel overvektige (BMI >25) før svangerskapet % 60 50 40 30 20 10 0 Western Europe Eastern Europe South Asia East Asia Middle East Africa NB: BMI er et dårlig mål for helseskadelig overvekt/fedme hos Asiater
823 inkluder B1-21 abort, komplikasjoner - 24 ikke møtt Universell screening uke 28 772 møtt B2-13 ikke OGTT 759 (92%) OGTT Vest Europa n=313 Sør-Asia n=188 Midt-Østen n=112 Alder (år) 30 (4.6) 28 (4.5)* 29 (5.4)* Pregr. BMI (kg/m²) 24.6 (4.8) 23.7 (4.1)* 25.9 (5.1)* Para 2 11 % 26 %* 31 %* Gjennomsnitt (SD), eller beskrevet. *Signifikant forskjell sammenlignet med Vest Europa Eur J Endocrinol 2012; 166. 317-24
WHO: 13% IADPSG: 32% % WHO IADPSG 2-3 ganger høyere. Dokumentert! (J Perinat Med 2012; 1-10) 50 40 30 2.8 20 2.2 2.2 10 0 Scandinavia South Asia Middle East Eastern Europe Eastern Asia Somalia Sub-S Afr/S Am Forekomst med 95% CI Eur J Endocrinol 2012; 166. 317-24
Insulin resistens og β-celle funksjon ved inklusjon, Median, 95% CI HOMA-IR HOMA-β 1,5 150 1,0 100 0,5 50 0,0 Western Europe South Asia Middle East 0 Western Europe South Asia Middle East Sør Asia signifikant høyere Midtøsten grense signifikant høyere Sør Asia signifikant høyere Mørkrid et al, 2012
Insulin resistens og β-celle funksjon, Median, 95% CI ved inklusjon og i uke 28 2,0 HOMA-IR 200 HOMA-β 1,5 43% 44% 150 34% 23% 31% 46% 1,0 100 0,5 50 0,0 Western Europe South Asia Middle East 0 Western Europe South Asia Middle East Insulinresistensen øker normalt med ca 50% Utgangsnivået avgjørende (også økt ved fedme) Her: Lik økning i HOMA-IR i alle etniske grupper Sør-Asiatene mindre økning i HOMA-β, B1-B2 Mørkrid et al, 2012
Risikofaktorer for GDM WHO OR OR Alder 1.13* 1.12* BMI pregravid 1.05* 1.04 Paritet 1 2.09* 2.36* Sør-Asia 2.22* 0.79 Midt-Østen 2.13* 0.80 Andre minoriteter 1.45 0.69 Høyde per cm 0.92* Lav utdanning 1.83* Familie diabetes 2.28* IADPSG OR OR Alder 1.03 1.03 BMI pregravid 1.10* 1.09* Paritet 1 1.16 1.14 Sør-Asia 2.92* 2.48* Midt-Østen 1.78* 1.45 Andre minoriteter 1.43 1.24 Høyde per cm 1.00 Lav utdanning 1.52 Familie diabetes 1.17 Alder, Paritet Sosioøkonomi BMI og Sør-Asia Eur J Endocrinol 2012; 166. 317-24
Oppsummering GDM (1) Viktig å finne uoppdaget type 2 tidlig i graviditet! Ved universell screening med OGTT har mange GDM! Behandling reduserer komplikasjoner for mor og barn på kort sikt Kriteriene for selektiv screening fanger ikke opp på langt nær alle med GDM Prenatal periode og tidlig barndom viktig for kvinners risiko Prekonsepsjonell metabolsk situasjon også viktig (fedme/fysisk aktivitetsvaner/insulinresistens)
Oppsummering GDM (2) Risikoen for kvinnen og barnet øker lineært (ingen terskelverdi) med glukosenivået (som BT) gjelder både fastende og 2 timers verdi Derfor vanskelig å definere grenseverdier for syk-frisk - merkelapp problematisk Pregravid fedme har omtrent samme selvstendige effekt Fedme og hyperglycemi forsterker hverandre Vi må forholde oss til dette ikke minst i dagens kontekst (eldre, fetere gravide og etniske minoriteter) Status Groruddalen revidert svangerskapsomsorg og lokale helsefremmende tiltak
GDM kriterier status American Diabetes Association (Diabetes Care. 2013 Jan;36 Suppl 1: 67-74.) IADPSG kriteriene American Congress of Obstetricians and Gynecologists og National Institutes of Health (NIH) (Obstet Gynecol 2011;118:751-3) http://prevention.nih.gov/cdp/conferences/2013/gdm recommends the two-step approach to be continued C-C eller NDDG Australian Diabetes in Pregnancy Society (Diabetes Care. 2013; 36: e64) IADPSG Canadian Diabetes Association IADPSG som alternativ tilnærming (Canadian Journal of Diabetes. 2013; 37: 168-183) National Institute for Health and Care Excellence (UK) WHO eller IADPSG diskuteres - forsinket WHO Venter fortsatt... Vi får ikke global konsensus med det første
Interventions to reduce or prevent obesity in pregnant women: a systematic review Around 50% of women of childbearing age are either overweight [body mass index (BMI) 25-29.9 kg/m(2)] or obese (BMI 30 kg/m(2)). OBJECTIVES: To evaluate the effectiveness of dietary and lifestyle interventions in reducing or preventing obesity in pregnancy and to assess the beneficial and adverse effects of the interventions on obstetric, fetal and neonatal outcomes. REVIEW METHODS: Systematic reviews of the effectiveness and harm of the interventions CONCLUSIONS: Interventions in pregnancy to manage weight result in a significant reduction in weight gain in pregnancy (evidence quality moderate). Dietary interventions are the most effective type of intervention in pregnancy in reducing gestational weight gain and the risks of preeclampsia, gestational hypertension and shoulder dystocia. There is no evidence of harm as a result of the dietary and physical activity-based interventions in pregnancy. Thangaratinam: Health Technol Assess. 2012 Jul;16(31):iii-iv, 1-191.
Oppfølging av GDM kvinner post partum viktig - også med tanke på etterfølgende svangerskap GDM indikerer meget sterk risiko for type 2 -RR minst 7 Bellamy, Lancet Ca 10% innen 5 år, 20 60% innen 5 10 år (Nat Rev Endocrinol 2012; 8. 639-49) risiko for særlig tidlig type 2 (Prev Chronic Dis 2011; 8: A124) GDM tidlig i svangerskapet Behov for insulin i svangerskapet De fleste etniske minoritetsgrupper (særlig Asiater!) Type 2 i nær familie Høy BMI Ekte GDM: avdekker β-celle svikt (en tilstand mer enn en sykdom) OGTT 6-12 uker postpartum (Helsedirektoratet 2009) Nedsatt glukosetoleranse: Re-screening hvert år Normale verdier: Re-screening hvert 3.år (Diabetes Care 2012;35.11-63) HBA1c?
Revisjon av norske retningslinjer i gang.(hdir) Pri 1: finne de med udiagnostisert diabetes tidlig Fedme, ikke bare glukose er ugunstig, derfor økt fokus på gode råd og tiltak til alle tidlig i svangerskapet livsløpsperspektiv Universell screening for GDM ca uke 28? Nedjusterte IADPSG kriterier? fasting glucose 5.3 mmol/l, 1 h post-challenge glucose 10.6 mmol/l and 2 h postchallenge glucose 9.0 mmol/l Ryan E. Diabetologia (2011) 54:480 486
Ulike ideologier? «Kvinner er skapt til å føde» svangerskapet normalt hos de aller fleste Ikke medikalisere Myk omsorg myke fødsler Betydelig redusert perinatal mortalitet Globalt stor mødredødelighet fortsatt Svangerskapet potensielt risikabelt for kvinnen Svangerskapet en «stress test». Helsetjenesten viktig for perinatal- og mødredødelighet Klagesaker viser liten toleranse for feil Dagens kontekst- og epigenetikk satse mer på å optimalisere forholdene?
Behov for nytt innhold i svangerskapsomsorgen? tilpasset dagens gravide og deres faktiske helseutfordringer Svangerskaps- og barselomsorgen et uutnyttet potensiale for forebygging av dårlig helse hos mor og barn på kort og lang sikt Har større potensiale til å redusere sosiale og etniske helseforskjeller enn tiltak satt inn senere i livet
I STORK-bydelene: 1) Ved 1. kontroll (friske ressurser) - forsterket jordmorsamtale om kost og mosjon evt i grupper (D-vitamin) 2) Screening med OGTT av alle gravide ca uke 28 (nær 100% sier ja) 3) Utvikling av kultursensitive intervensjoner: Gruppebaserte tilbud for mor og barn SMART GRAVID SMART START 3-6 måneder etter fødsel FORTSATT SMART > 6 months etter fødsel Knyttet til frisklivs og mestringssenter Kvalitative forskningsprosjekter knyttet til FA og til mat utvikling av verktøy til bruk for helsesøstre og jordmødre