Individuelle tiltak: Grunnlagsarbeid og metodikk
Nøkkelord Omsorgsarbeid Behandlingsintegritet teori og praksis Målrettet miljøarbeid Miljøbehandling Metodikk med særlig fokus på forebygging av utfordrende atferd Spesifikt om differensielle forsterkningsprosedyrer
Hva skjer mellom forekomster av utfordrende atferd INTER RESPONSE TIME (IRT) = tid mellom forekomst av bestemte responser R1 Fravær av problemer R2 Fravær av problemer R3 -----------------------------------------TID ----------------------------------------- Sentrale spørsmål som må besvares er; Hva skal gjøres målrettet i tiden mellom målatferd? Skal andre alternative målatferd defineres, registreres og lede til spesifiserte forsterkende hendelser ut fra planlagte forsterkningsskjema? Eller skal vi jobbe ordinært og aktivere prosedyrer kun i nærvær av R1, R2 og så videre?
Fokus på forsterkningsbaserte strategier Betyr å jobbe forebyggende/ indirekte PROAKTIVT Betyr å være opptatt av annen eller alternativ atferd OPPLÆRING/HABILITERING Krever høy grad av presisjon på hva som skal lede til forsterkerlevering, hvor ofte det skal leveres og hvordan forsterker skal leveres Betyr at fokus skal være minst like mye orientert på fravær av uønsket som forekomst Betyr at arbeidsprosessen må følge metoderekka på lik linje som ved atferdsreduserende tiltak
MEN FØRST Grunnlagsarbeid Danner grunnlag for «sømløse» overganger på det faglige Omsorg og miljøarbeid er essensielt for kvalitet i tjenester Det vi tilstreber er samsvar mellom planer og praksis BEHANDLINGSINTEGRITET
Vi deler ordet Behandling Tiltak for å helbrede, bekjempe, lindre og forhindre plager, sykdom, skade eller funksjonshemning, evt. konsekvenser av dette med bakgrunn i medisinsk vitenskap og kunnskap (www.volven.no, 2018) Integritet Latin: integritās Integritet er at noe er uskadd, bevart i sin helhet. Ordet blir særlig brukt om en persons selvstendige og ukrenkelige individualitet, og også om det å ha faste, upåvirkelige holdninger (Store Norske Leksikon, 2018)
Definisjon behandlingsintegritet Graden av samsvar mellom planer for et tiltak og gjennomføringen av tiltaket Krever: 1. Kvalitet i prosessene kartlegging, analyse og målvalg 2. Presisjon i utførelse 3. Målinger og evaluering underveis (forebygge kollektiv drift) Kjetil Viken, 2018
Etablering av «vi- kultur» Felles forståelse vi observerer samme atferd Felles målsettinger vi er opptatt av å endre samme atferd Felles metode like opptreden ved samme atferd
Hvorfor fokus på behandlingsintegritet? Forebygger/reduserer trusler mot kvalitet i tjenesteleveringen Sikrer forenlig praksis på tvers av tjenesteytere Sikrer «korrekt» evaluering av iverksatte tiltak - Noe som gir «redelig» vurdering - Fortsette eller avslutte tiltak
Særlig vesentlig ved: Etablering av ferdigheter Planlagt bistandsformidling Definering av utfordrende atferd- når er atferd et problem? Vurdering av kvalitet- hva er et ryddig kjøkken? Definering av rekkefølger hva er en funksjonell rekkefølge på ferdigheten å dusje?
Typiske trusler Manglende konsensus om behandling/tiltak/program - Ulik forståelse av hvorfor og hvordan Liten eller manglende oppfølging av personell Kultur som «svinger» med tjenestemottaker - skifte av strategier på grunnlag av «her- og nå»- observasjon Svake operasjonelle definisjoner for stor tolkningsgrad Eks.: «han er vanskelig», «psykotisk», «snakke pent til voksne» eller «følge beskjeder» Manglende eller svak datainnsamling (kan henge sammen med ovennevnte punkt) Endring i utøvelse over tid Vanskelig å stå i aversive rutiner over tid Man mister målet ut av syne (f.eks. når ting går bra) Det man registrerer blir ikke brukt som evalueringsdata
Hva kan gjøres for å holde behandlingsintegritet høy? Grundig opplæring og oppfølging (etablering, generalisering og opprettholdelse av personalatferder) Tydelige beskrivelser av det som skal gjennomføres og registreres Oppfølging av rutiner og bruk av innsamlede data Gjøre tiltaksprogrammer og registreringer så enkle og få som mulig Kompetansetester på prosedyrer (særlig når de er sjelden i bruk) Bruk av sjekklister (eksempler kommer)
Forskning eller anvendt Behandlingsintegritet bør planlegges i 20 % - 25 % av observasjonene i fasene Enigheten mellom observatørene bør være over 80-90 % (Løkke & Salthe, 2012) I det anvendte bør aktive tiltak (anvendes daglig) bli sjekket for samsvar minst 2 ganger pr. ansatt pr. halvår Min erfaring er at dette bør reguleres via kvalitetssystemer som et minimum. Så kan fagfolk vurdere i det enkelte tilfellet om behovet for hyppigere målinger ASIS
Regelstyring og behandlingsintegritet Kan ofte ses i sammenheng Følge prosedyrer regelstyrt personalatferd Topografiske definisjoner og absolutte programmer som tar høyde for alle hvis leder gjerne til en regelstyrt personalgruppe Kan svekke muligheter for klinisk «skjønn» Kan virke dempende på å «løsne» opp «regimer» Men som hovedsak er dette positivt En god prosedyre inkluderer gradvis fading av «styring» Eks.: Atferdsavtaler En god prosedyre inkluderer generaliseringstrinn Dynamisk personalatferd er forutsetning for godt og varig resultat (generalisert og opprettholdt)
Agenda økt 2 Nøkkelord: 1. Målrettet miljøbehandling 2. Forståelse/analyse 3. Prinsipper for læring 4. Metoder Atferdsavtaler og differensielle forsterkningsprosedyrer
Kjetil Viken (2018):
Målrettet miljøarbeid 1. Observasjon 2. Kartlegging 3. Målvalg 4. Metodevalg 5. Registrering 6. Evaluering Metoden er faglig og etisk forsvarlig Anerkjent og kunnskapsbasert Helst basert på funksjonelle analyser
Baer, Wolf & Risleys (1968) gullstandard SYV DIMENSJONER I ANVENDT ATFERDSANALYSE 1. Analytisk 2. Atferdsmessig 3. Anvendbar 4. Teknologisk 5. Begrepsmessig sammenhengende 6. Sosialt valid 7. Generalitet
1. Anvendt: en studie må omhandle atferd som har umiddelbar betydning for målpersonen 2. Atferdsmessig: ikke en hvilken som helst atferd, det må være en atferd hvor en trenger forbedring. Atferden må være mulig å måle, reliable og presise målinger av atferd er like viktig i anvendt forskning som i laboratoriet. 3. Analytisk: det må være demonstrert en funksjonell relasjon mellom de manipulerte hendelser og atferden om er i fokus. Med andre ord: eksperimentator må være i stand til å kontrollere forekomst og ikke-forekomst av atferden. 4. Teknologisk: en atferdsanalytisk studie er teknologisk når alle prosedyrene brukt i studien er fullstendig definert og nøyaktig beskrevet. Det må være replikerbart!
5. Begrepsmessig systematikk: ved at prosedyrene for atferdsforandringene blir beskrevet i henhold til begreper ved de relevante prinsippene som de er avledet fra. For det første ved å relatere spesifikke prosedyrer til grunnleggende prinsipper så vil leseren kunne avlede lignende prosedyrer fra de samme prinsipper. For det andre så er begrepsmessig systematikk nødvendig for at teknologi skal bli en integrert disiplin fremfor en samling av teknikker. 6. Effektiv: det må være slik at anvendelsen av atferdsteknologi må forbedre atferden av praktisk verdi. Og det bør også skje relativt raskt. 7. Generalitet: en atferdsforandring har generalitet dersom den varer over tid, opptrer i andre miljøer enn der teknikkene først ble anvendt, eller sprer seg til andre typer av atferd som ikke har vært utsatt for intervensjon/behandling
Hvorfor gjør vi som vi gjør? For å finne ut dette må vi vite noe om; 1. Hvordan atferd læres? 2. Hvordan atferd endres? 3. Hvordan atferd opprettholdes? Hvem eier atferd? Kan atferd påvirkes av andre enn en selv?
To måter å lære ny atferd på 1. Gjennom erfaring (konsekvenslæring) Her er det umiddelbare konsekvensene som avgjør om vi gjentar atferden eller slutter med den Eks.: Prøve og feile (lykkes) metoden Krever ikke språkkompetanse Små barn lærer stort sett gjennom erfaring inntil de forstår språk 2. Gjennom forklaring (regelstyring) Nyttiggjør oss andres erfaring, får råd, instruksjon om hva vi skal gjøre Krever språkkompetanse Eks.: Bilkjøring
Atferdsformel Foranledning: Atferd Konsekvens Dette innebærer at all atferd har en spesifikk foranledning og en spesifikk konsekvens. Hvis ikke vil atferden bli borte. Eks.: Sulten: Foranledning Atferd Konsekvens Ser kjøleskap Går til kjøleskap Åpner kjøleskap Åpner kjøleskap Tar en yoghurt Spiser (sult blir borte)
Flere eks Ser kjent person hilser - får hei tilbake Ser kjent person hilser - ingen reaksjon fra bekjent
Hvordan endre atferd? Tre prinsipper 1. Endre/fjerne foranledningen til atferd KRAV fra den vokse - MOTSTAND FRA BARNET OPPHØR AV KRAV FRA DEN VOKSNE Hvis et barn trasser (atferd ) når vi ber barnet rydde rommet (foranledning så kan vi slutte å be barnet rydde rommet (fjerner foranledning). Hva gjorde fengselet etter «dorull- episoden? 2. Endre konsekvensen av atferd Hvis det å komme for sent til skolen medfører kjefting fra lærer og dette ikke endrer forekomst av atferden så kan vi for eksempel begynne å gi positiv oppmerksomhet for å komme tidsnok 3. Slutte å formidle konsekvenser på en gitt typecatferd Masing om godter på butikk som tidligere har ledet til nei og andre ganger ja vel da kan simpelthen endres til å ikke gis oppmerksomhet på (kalles egentlig ekstinksjon)
MOTIVASJON
Motivasjonskilder Biologiske Mat Drikke etc Sosiale hendelser Materielle (ting og tang) Private (opplevelser som ingen andre kan dele med individet, for eksempel rus, selvstimulering) Med mer NB! Kartlegge både i forhold funksjon på utfordrende atferd og på atferd som skal erstatte slik atferd
Forsterkning Hendelser/tilbakemeldinger som øker sjansen for at en atferd gjentar seg Med andre ord: Hvis en atferd leder til en forsterker så vil denne atferden styrkes og mer sannsynlig tas i bruk senere Forsterkere må komme avhengig av atferd Mangeltilstand eller behov: Hvis noe skal virke forsterkende så må mottakeren ha behov for det som anvendes Hvis du har drukket 2 liter cola og noen tilbyr deg et glass cola så er det ikke sikkert du sier ja takk
Utfordrende atferd Metodikk
Definisjon Problematisk og utfordrende atferd er ødeleggende for personen selv og andre. Hemmer utvikling for enkeltindividet og kan være begrensende for omgivelser/nærpersoner
Utagering Kan innebære å slå og bite andre, lugge, klore og klype, være verbalt truende, ødelegge egne eller andres eiendeler, kline med avføring, eller protestere kraftige mot viktige gjøremål og raseri. Utagering er altså en gruppe atferd innenfor kategorien utfordrende atferd. En undersøkelse fra Hedmark viser at omtrent 6 % av personer med utviklingshemning, som også mottar omsorgstjenester, angriper andre (se Holden, 2009 s. 55 & 56).
Baseline Innhenting av data på forekomst av målatferd under de betingelser som er gjeldende før tiltak Baseline kan ofte være en rimelig god prognose på fremtiden hvis INTET blir gjort Anvendes først og fremst for å måle omfanget av utfordringen og kunne sammenligne i etterkant (effekten av iverksatte tiltak) Noen ganger også for å velge metode eventuelt for å utforme metode (DRO, NCR)
Forhold som kan påvirke valg mellom alternative handlinger Under ellers like forhold velger vi normalt handlinger som vi lykkes ofte med Vi kan spørre forsiktig eller pågående, alt etter hva som mest sannsynlig vil lykkes. Under ellers like forhold velger vi normalt handlinger som lykkes raskt De fleste bruker ikke mer tid enn nødvendig på å oppnå noe Under ellers like forhold velger vi normalt handlinger som medfører minst anstrengelser og andre ubehag. De fleste foretrekker behagelige løsninger
Alle tre faktorene kan bidra til problematferd, fordi: Problematferd kan lykkes oftere enn akseptabel atferd og dermed være mer effektiv Problematferd kan lykkes raskere enn akseptabel atferd og dermed være mer effektiv Problematferd kan medføre mindre anstrengelser eller ubehag og bli effektiv fordi den er lettvinn. Denne faktoren kan bidra til unnslippelses- eller unngåelsesatferd når personen opplever for eksempel krav eller angst.
Proaktive tiltak
Hvorfor differensiell forsterkning? Sikrer fokus på ønsket atferd Anvendelige og relativt enkle prosedyrer Kan innlemmes som en del av atferdsavtalen Forebygger forekomst av utfordrende atferd Bør være en forpliktende prosedyre når tiltak for å stoppe uønsket atferd iverksettes
Differensiell forsterkning Et grunnleggende prinsipp i atferdsanalyse Nær sagt alle prosedyrer er basert på differensiell forsterkning i en eller annen form «Innebærer at responser av en bestemt type forsterkes, mens andre utsettes for ekstinksjon» (P. Holth, 1989) Levering av forsterker i nærvær av visse stimulusegenskaper eller bestemte responser mens det holdes tilbake ved andre egenskaper/responser» (min def.)
Utfordrende atferd - proaktive strategier Struktureringstiltak Atferdsavtaler, dagsplaner m.v. Avtalestyring Sosiale historier Regelstyring Dette er i stor grad basert på differensiell forsterkning
Utfordrende atferd - proaktive strategier Motivasjonelle forhold Non contingent reinforcement = NCR Kan kalles motivasjonsopphevende/dempende Hvis manglende kunnskap om atferdens funksjon kan generell (arbitrær) beriking anvendes
Utfordrende atferd - proaktive strategier Forebyggingsstrategier Differensiell forsterkning av annen atferd (DRO) Forsterker leveres avhengig av definert tidsperiode UTEN forekomst av definert(e) respons(er) Differensiell forsterkning av alternativ atferd (DRA) Forsterker leveres avhengig av atferd som har samme funksjon som en atferd som ønskes redusert/fjernet Differensiell forsterkning av uforenlig atferd (DRI) Forsterker leveres avhengig av responser som er uforenlig med slik atferd som ønskes redusert/fjernet (Cooper m.fl., 2007, min oversettelse)
Cowdery, Iwata & Pace, 1990 i Cooper et al., 2007 Reduksjon av atferd med bruk av differensiell forsterkning er fordelaktig fordi; Det ikke nødvendigvis forstyrrer pågående aktivitet (som for eksempel time out og lignende) Inkluderer som regel ikke tilbaketrekking av forsterkere (som for eksempel respons cost) Innebærer ikke bruk av aversiver (som for eksempel positiv straff gjør) Ansett som de minst inngripende prosedyrer
DRO = differential reinforcement of other behavior Differensiell forsterkning av annen atferd (min overs.) Forsterker leveres avhengig av definert tid uten forekomst av målatferd Ved forekomst av definert målatferd utsettes forsterkerlevering Mange ulike måter å arrangere DRO på (sterk og svak differensiering) Anses av etiske hensyn å alltid ledsage eventuelle «korreksjonstiltak», f.eks. skadeavverging/time out (se f.eks. Repp, 1983)
Andre interessante effekter av DRO Endring i personalatferd Fokus på perioder (intervall) med ønsket atferd Beriking av miljøet (og det kan det være god grunn til hos klienter med mye problematferd)
Forarbeid DRO Definere atferden (hvordan ser den ut?) Registrering Inter response time (IRT) DRO- intervall Iversett prosedyre
Innhenting av data Det bør velges en registreringsmetode som ivaretar både antall faktiske forekomster og observasjonstid Registreringen kan enten gjøres med vanlig frekvenstelling (samt observasjonstid) eller ved intervallregistrering (krever pre-baseline) Hvis man på forhånd vet at forekomst er høy (oftere enn hvert minutt) bør intervall- registrering velges
Inter Response Time Står for (avstand i) tid mellom responser Beregnes ved at man deler antall forekomster på faktisk observasjonstid Eks skiskyting Hvis baseline innhentes over 7 dager og det er en variasjon i antall observasjonstider pr. dag så vil ikke dette være en feilkilde bearbeiding av data med IRT Hvilken tidsenhet (minutt/ timer/ dager) som skal anvendes avhenger av frekvens.
Bearbeiding av data Innhentede data omregnes til Inter Response time eller responsrate Data settes så inn i grafiske fremstillinger Responser Obstid Rate IRT 20 10 t 2 p. t 30 m 10 2 t 5 p. t 12 m
Eksempler på IRT Observasjonstid: Forekomst målatferd IRT 100 timer 12 8,3 timer
Beregning av IRT Observ. Tid Forekomst Målatferd Inter Response Time 100 timer 12 8,3 timer 100 timer 3 33,3 timer 2 dager 100 timer 500 0,2 timer 12 minutter
Beregning av DRO - intervall Prinsippet er at intervallet skal være en ½ IRT Med andre ord skal forsterkerarrangementet lages slik at målpersonen potensielt kan oppnå dobbelt så mange forsterkende hendelser ved fravær av målatferd som vedkommende tilføres/ fjerner ved målatferd Eks: 10 målatferd registrert over 5 timer observasjon = IRT 2 timer. DRO intervallet blir da 1 time.
Beregning av DRO - intervall Observ. Tid Forekomst Målatferd Inter Response Time DRO- Intervall 100 timer 12 8,3 timer 4 timer 100 timer 3 33,3 timer 2 dager 100 timer 500 0,2 timer 12 minutter 1 dag 6 minutter
DRA = D IFFERENTIAL R EINFORCEMENT OF A LTERNATIVE BEHAVIOR Differensiell forsterkning av alternativ atferd Krever funksjonell analyse (ABC) for å avdekke målatferdens funksjon Forsterker leveres avhengig av forekomst av den alternative responsen Forekomst av målatferd ekstingveres eller straffes Brukes ofte på verbal atferd
Eksempler DRA Be om kaffe ved å skrike Be høflig om kaffe Få sosial oppmerksomhet ved å snakke om bisarre temaer Snakke om sosialt akseptable temaer Unngå krav ved å protestere høylytt Be om å få slippe «jeg har ikke lyst til på.»
BASELINE Intervensjon
DRI = D IFFERENTIAL R EINFORCEMENT OF I NCOMPITABLE BEHAVIOR Differensiell forsterkning av uforenlig atferd Forsterker leveres avhengig av forekomst av den uforenlige responsen Forekomst av målatferd ekstingveres eller ledsages av annen (egen) prosedyre Brukes på avgrensede atferder
Eksempler DRI Sitte på stol er uforenlig med å vandre rundt Henge opp jakka er uforenlig med å kaste jakke på golv Hendene i lomma er uforenlig med å bite negler Skrive ned data er uforenlig med å vifte med hendene Sitte rolig og snakke om hunder er uforenlig med å løpe bort fra hunder
DRI innen Atferdsavtaler