Evidensbaserte tilnærminger alvorlige psykiske lidelser Nordlandssykehuet, Bodø, 9-10 april 2008 Rolf W. Gråwe, seniorforsker, SINTEF Helse rolf.w.grawe@sintef.no Helse 1
Basert på CBT eller læringspsykologi Token economy* Family psychoeducation Sosial ferdighetstrening Trening I sykdomsmestring ( illness self-management ) Kognitiv atferdsterapi for psykotiske symptomer Cognitive remediation Andre tiltak: Arbeid med bistand ( supported employment ) Integrert behandling for DD* ACT ( Assertive Community Treatment ) *limited evidence base Helse 2
Rasjonale for SFT Dårlig premorbid sosial fungering hos mange Dårlige sosiale ferdigheter er et karakteristisk trekk ved sykdommen Dårlige sosial ferdigheter predikerer dårlig sykdomsforløp Bedre og mer belønnende sosiale relasjoner er et vanlig mål i recovery Helse 3
SFT Prinsipper for sosial læring benyttes for å bedre sosiale ferdigheter: Observasjonslæring Rollespill Positive og korrigerende feedback Hjemmearbeid In vivo øvelser Helse 4
Forskning på SFT Stort antall kontrollerte studier Viktigste målgruppe er personer med schizofreni Ny meta-analyse er in press (Kurtz & Mueser) 22 RCT undersøkelser Helse 5
Dokumentert effekt på hva? Fra mest til minst dokumentert (Effektstørrelser fra 23 studier, N=1599) 1.2 Tester på avgrensede sosiale ferdigheter ( content mastery ) 0.57 Tester på mestring av hverdagslige sosiale situasjoner 0.52 Generelle mål på sosial fungering 0.40 Negative symptomer 0.23 tilbakefall 0.15 andre symptomer Helse 6
Oppsummerte funn av SFT Klientere kan lære nye ferdigheter Ferdigheter oprettholdes over tid og generaliseres til andre situasjoner SFT kan bedre sosial fungering, inkludert livskvalitet & antall relasjoner SFT har begrenset effekt på symptomer, tilbakefall, eller sykehusinnleggelse. Klienter med nevrokognitiv svikt har mindre effekt av SFT Helse 7
Bedring i selvhevdelses-ferdigheter (Mueser etal, 1991) 3.7 3.43 3.7 3.43 3.16 3.16 2.89 2.89 2.62 2.62 2.35 2.35 Pre Post Followup Pre post follow-up Social Skill Training God hukommelse Dårlig hukommelse Good Poor Helse 8
Det er dokumentert at systematisk trening mht mestring av sentrale livsområder som egenomsorg, oppdagelse av tidlige varselstegn på tilbakefall, og sosial og kommunikative ferdighet er mulig å forbedre ved schizofreni Helse 9
HOPE undersøkelsen Helping Older People (with Serious Mental Illness) Experience Success (Bartels, Mueser, Pratt, Forester) Bakgrunn for studien (US/Boston) Påvist mangler i samfunnsmessig fungering Påvist svikt i sosial fungering Høye rater psykisk og somatisk komorbiditet Helsevesenet er inadekvat og dårlig koordinert Assosiert med kostabare og langvarige sykehusopphold Helse 10
HOPE 183 personer +50 (NH og Boston). RCT: 90 HOPE vs. 93 TAU. Baseline og årlige målinger i 3 år. HOPES: Gruppe/kursbasert trening I sosiale ferdigheter OG assistanse fra kommunesykepleier over 2 år for å bedre generell fungering og deltakelse i kommunen/nærområdet. Rehabilitering: SFT i grupper mht Community Living Skills, Social Skills, & Health Management Skills (sistnevnte: Monitoring, Facilitation, and Coordination of Primary/Preventative Health Care, Health Education by a Nurse Helse 11
SFT kurs i HOPE 1. Making the Most of Leisure Time (6) 2. Communicating Effectively (8) 3. Using Medications Effectively (8) 4. Living Independently in the Community (8) 5. Making and Keeping Friends (8) 6. Making the Most of Health Care Visits (8) 7. Healthy Living (6) Helse 12
HOPE - format Morgen kurs (90 min) Gjennomgang av pesonlige målsettinger Repetisjon av forrige ferdighet Gjennomgang av hjemmeøvelse Introdudusere ny ferdighet Lett øvelse Lunsj (45-60 min) ettermiddag (60 min) Demonstrering av ferdighet Rolle-spille ny ferdighet Konkretisere hjemmeøvelse (15 min) (5 min) (15 min) (45 min) (10 min) (5 min) (45-50 min) (5-10 min) Helse 13
Eksempel: Få nye venner og beholde dem (8 uker) 1) Lage et grunnlag for vennskap 2) Møte nye personer 3) Gi og motta komlpimenter 4) Lær den andre å kjenne 5) Planlegg aktiviteter sammen 6) Forhandle og kompromisse 7) Møte igjen tidligere venner 8) Mestre krav og problemer Helse 14
Eksempel: ta medisiner på en effektiv og trygg måte (8 uker) 1) Psykoedukasjon om medisiner 2) Fordeler og ulemper med medisiner 3) Tiltak for å huske på medisinen 4) Forstå medisinetiketter og bruke dosett 5) Bruke elektroniske hjelpemidler for å huske på medisinen 6) Rapportere bivirkninger 7) Evaluere effekten av medisiner 8) Samarbeide og være selvhevdende overfor legen om dine medisiner Helse 15
Eksempel: Mestre et selvstendig liv der du bor (8 uker) 1) Reise selvstendig 2) Forstå kart og kommunikasjonstabeller, rabatter, internett, mm 3) Be andre om noe på en ok måte 4) Kommunisere effektivt via telefon 5) Bruke telefonbeskjeder/email på en effektiv måte 6) Lage månedsbudsjetter 7) Skaffe viktige artikler i butikker 8) Løse problemer knyttet til det å bo for seg selv Helse 16
Sykdomsmestring/IMR Sykdomsmestring/IMR er et trinnvis program som hjelper personer med å sette seg meningsfulle målsettinger, skaffe seg informasjon og ferdigheter for å oppleve større mestring og kontroll av sin sykdom, samt å ha progresjon mot egen recovery. Helse 17
Fem temaer i sykdomsmestring (IMR- Illness Management and Recovery training) 1. Alvorlige symptomer, tilbakefall, gjeninnleggelse er vanlig 2. Medisiner tas ikke som foreskrevet 3. Avvisning fra tradisjonelle behandlingstilbud 4. Økt krav fra brukerorganisasjoner om samarbeid og innflytelse på behandlingstilbud/ behandlere 5. Tiltak som inkluderer mer enn psykopatologi: fungering og livskvalitet Helse 18
Sykdomsmestring/IMR Kombinerer de 5 tiltakene i et helhetlig program: Illness Management & Recovery Recovery orientert for å øke motivasjonen for å nå personlige og meningfulle mål Helse 19
Forskning på sykdomsmestring Kim Mueser et al (2002) gjennomgikk 40 RCT undersøkelser og identifiserte 5 effektive komponenter i suksessrike programmer: Psykoedukasjon Atferdstiltak for å bedre medisintaking Tilbakefallsforebyggende trening Trening i mestring av stress som følger av vedvarende psykosesymptomer Sosial ferdighetstrening Helse 20
hovedinnhold 5-10 måneder med 1-2 ukentlige kursmøter 10 informasjonshefter Lederne bruker motiverende, pedagogiske og atferdsbaserte teknikker Deltakerne identifiserer og følger opp tiltak mot å nå egne recovery mål Deltakerne øver på praktiske ferdigheter i kurset Hjemmeoppgaver gjøre alene eller med andre (ber om tillatelse fra familiemedlemmer) Helse 21
Materialer Informasjonshefter benyttes i hvert kursmøte Retningslinjer for kursledere for hver modul/tema Brosjyrer til familiemedlemmer, behandlere Intro video-tape (15 min.) Praktiske video-demonstrasjons-snutter (3 timer) Mål på fidelity Standard outcome mål Helse 22
HOPE mål på bedring Psykososial fungering: Multnomah Community Ability Test* Social Behavior Schedule (SBS) Independent Living Skills Survey (ILSS)* Mål på sosiale ferdigheter: UCSD Performance-based Skills Assessment (UPSA) * Medication Management Ability Assessment (MMAA) Social Skills Performance Assessment (SSPA) Mål på helse/motta helsetilbud Antall somatiske sykdommer (Charlson Comorbidity Index) Physical Well Being (SF-36 Physical Component Score) Mottatt forebyggende helsetiltak (i % av: 11 områder/menn, 13 kvinner) Kartlegging av bruk av helsetjenester (målt hver 6 mnd) Psykiatri Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) * Scale to Assess Negative Symptoms (SANS) * Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CESD) Helse 23
Andre mål: Medication Attitudes Medication Adherence Rating Scale (MARS) * Revised Self-efficacy Scale (RSES) * Social Contact (SNQ) Tilfredshet med psykiatrisk tilbud, somatisk tilbud, tilgjengelighet til lege, livssituasjon, fritid. * p<.05 NB: Menn hadde større bedring på mange mål enn kvinner Helse 24