Smertevurdering og demens på sykehjem Kristian Jansen, PhD, spes. allmennmedisin Landskonferansen i Palliasjon Bodø 13 september 2018
Oversikt Smerte Demens Smertevurdering Utfordringer og muligheter Konklusjon
SMERTE En ubehagelig sensorisk og emosjonell opplevelse forbundet med faktisk eller potensiell vevsskade, eller beskrevet som en slik skade. International Association for the Study of Pain1979
Total smerte Skyld/anger Meningen med livet og sykdom Forlatt av Gud Åndelig Fysisk Vevsskade Fysisk forfall, tretthet Kvalme, oppkast Sosial Emosjonell Tap av rolle Bekymring for familie Økonomiske problem Tilpasningsforstyrr else Sorg, depresjon Sinne, angst
Mening
Subjektivt
Kontekst
Vurderingsinteraksjon Selvrapportering Proxy rapportering Observasjon Undersøkelse
Smerte Klassifikasjon Prosessering Forekomst
Smerte klassifikasjon Fysisk, emosjonell, sosial, åndelig/eksistensiell Fysisk smerte Smerte Opphav Eksempel Nosiseptiv - somatisk Verkende, klypende, stikkende Muskel, skjelett Muskelsmerte, slitasjegikt, brudd Nosiseptiv - visceral Krampeaktig, trykkende, referert Indre organer Forstoppelse, angina, urinveisinfeksjoner Neuropatisk Brennende, skjærende, prikkende Nerver, hjerne Diabetisk polynevropati, slag, herpes zoster
Smerte-klassifikasjon Akutt vs. kronisk Episodisk vs. persisterende Lokal vs. utbredt
Demens Hjernesyndrom Kronisk / progressiv Kognitiv svikt Fullt bevisst Påvirker dagliglivet Forverring av emosjonell kontroll, sosial adferd, motivasjon Adferdsforstyrrelser og psykologiske symptomer ved demens (APSD) Dødelig WHO International Classification of Diseases, ICD10
Demens Typer Alzheimers (50-75%) Vaskulær (15-30%) Frontotemporal (5-10%) Lewy-legeme (5-10%) Prevalens i sykehjem Norge: 84% Internasjonalt: 58% (12-95) Helvik 2015, Seitz 2010
Smerte-prosessering ved aldring og demens Aldring Økt toleranse for mild smerte Redusert toleranse for sterk smerte Alzheimer s demens Uendret følsomhet for mild smerte Økt toleranse ved alvorlig demens Gibson 2004, Lautenbacher 2012, Guerriero 2016, Scherder 2012
Smerte-prosessering ved aldring og demens Vaskulær demens Mer emosjonelt uttrykk? Sentral neuropatisk smerte Frontotemporal demens Mindre følsom for smerte Guerriero 2016, Scherder 2012, Watson 2016
Smerte ved demens kliniske forbindelser Vaskulær demens Demensgrad Aktivitetsnivå Depresjon og angst Adferdsforstyrrelser og psykologiske symptomer ved demens van Kooten 2017, Torvik 2009, Leong 2007, Lapane 2012, Smalbrugge 2007, van Dalen-Kok 2015
Land Design Smertetype Verktøy % Takai 2010 Flere Litteraturoversikt Varierer Varierer 4-80 Achterberg 2010 Pain prevalence in nursing homes Italia, Finland, Nederland Tverrsnitt Daglig MDS 50 Shen 2015 USA Longitudinell Årlig MDS 29-22 Hunnicut 2017 USA Tverrsnitt Persisterende MDS 20 Buchanan 2005 USA Tverrsnitt Siste uker MDS 11/19 Husebø 2008 Norge Tverrsnitt Aktuell MOBID-2 54 Volicer 2009 Nederland Tverrsnitt Siste uker MDS 48 Monroe 2012 USA Tverrsnitt Siste uker DBS/MDS 54 Hendriks 2015 Nederland Longitudinell Siste 3 mnd Frekvens 47-68 Rajkumar 2017 UK Longitudinell Aktuell APS 39 Van Kooten 2017 Nederland Tverrsnitt Aktuell MOBID-2 43
SMERTEVURDERING Strategi Verktøy
Viktigheten av smertevurdering hos sykehjemsbeboere med demens Smerte og demens er vanlig Smerte er underbehandlet ved demens Smerte har konsekvenser Fain 2017, Achterberg 2007, Reynolds 2008, Ferell 1995, Griffioen 2017
Smertevurdering alvorlig demens afasi psykisk utviklingshemning? Selvrapportering Proxy rapportering kritisk syke / bevisstløse terminale Observation Examination
Smertevurdering ved demens Demensgrad Mild Moderat Alvorlig Vurderingstype Selvrapport Selvrapport/ Observasjonell Observasjonell Ngu 2015, Hadjistavropoulos 2014
Grundig smertevurdering Hadjistavropoulos 2014
Selvrapportert smertevurdering i sykehjem Verbal rating scale best Visual analogue skala mindre passende Closs 2004, Lukas 2013
Selvrapportert smertevurdering i sykehjem McGill pain questionnaire Brief pain inventory
Grundig smertevurdering Hadjistavropoulos 2014
Symptomer og tegn på smerte ved demens Observasjonelle skalaer Ansiktsuttrykk: grimaser, lukkede øyne, åpen munn Stemmen: ynking, støning, gråt Bevegelser: avverge, gynging, knytt neve Relasjonelt: isolerer seg, vanskelig å trøste Aktivitet/rutiner: søvnvansker, mindre aktiv Mental status: endret, sinne, tristhet Hadjistavropoulos 2014
Symptomer og tegn på smerte ved demens Pleiepersonell baserer seg på Generell adferdsendring, agitert, aggressiv Ansiktsutttrykk Smerte ved passiv eller aktiv bevegelse Gråt Clark 2004
Observasjonelle smertevurderingsverktøy Mer enn 35 for pasienter med demens Abbey Pain Scale Doloplus 2 DS-DAT ECPA Mahoney Pain Scale MOBID-2 PACSLAC PAINAD Lichtner 2014, Sandvik 2017
MOBID-2
Egenskaper ved smertevurderingsverktøy Interrater-reliabilitet Sensitivitet Spesifisitet Responsivitet Overførbarhet COnsensus-based Standards for the selection of health Measurement INstruments (COSMIN) Husebo 2016, Corbett 2014, Mokkink 2010
Grundig smertevurdering Hadjistavropoulos 2014
Smertens fasetter Intensitet Lokalisasjon Debut Varighet Lindrende og forverrende faktorer Aktuelle sykdom Komorbiditet Tidligere smertebehandling Kvalitet Utstråling Betydning for pasienten Winn 2004
Grundig smertevurdering Hadjistavropoulos 2014
Fysisk undersøkelse og tester Individualisert fysisk undersøkelse Skade Inflammasjon Funksjon Test for (perifer) nevropatisk smerte (hvis indisert) Børste: allodyni Nålestikk: hyperalgesi Videre diagnostiske tester (hvis indisert)
Grundig smertevurdering Hadjistavropoulos 2014
Åndelig-eksistensiell smerte Kreft: 58 testede verktøy Demens: Mini Suffering State Examination Aminoff 2004, Best 2015
Åndelig-eksistensiell smerte Kissane 2004
UTFORDRINGER OG MULIGHETER Pasientrelaterte Personalrelaterte Observasjonsskjevhet Kulturelle Etiske Institusjonsrelaterte Manglende verktøy Systematisk smerteobservasjon
Pasientrelaterte utfordringer smerte er en normal del av aldring det er lite rom for bedring smertebehandling bekrefter sykdom stoisisme personalet er opptatt Mulighet til å fange opp emosjonell og eksistensiell smerte Weiner 2002, Jonas 2005
Personalrelaterte utfordringer Vanskelig å vurdere personer med demens Utilstrekkelige vurderingsverktøy Arbeidspress Manglende tverrfaglig team-arbeid Manglende opplæring Lidelse normaliseres Burns 2015, Vaismoradi 2016
Observasjonsskjevhet Observatører undervurderer smerte Mer skjevhet med erfaring / eksponering Smertevurdering varierer med pasientens rase pasientens likbarhet informasjon om deres motivasjoner Hadjistavropoulos 2014
Sosiokulturelle utfordringer Rase, etnisitet, kjønn Tro / kultur American Medical Director s Association 2012
Institusjonsrelaterte utfordringer Utskiftning eller mangel på personell Tverrfaglig teamarbeid og pleieprosess Kultur og rutiner Opplæring American Medical Director s Association, 2012, Fosse 2017
Etiske utfordringer Smertevurdering kan være plagsomt (Unngå skade) Verdig vurdering av terminale pasienter (Autonomi) Byrden av vurdering versus å overse (Gjør det gode) Ressursfordeling (Rettferdighet) Beauchamp and Childress 2008
Manglende observasjonelle verktøy Konsensus verktøy ved demens (PAIC) Andre ikke-kommunikative beboere afasi psykisk utviklingshemning terminale Sentral neuropatisk smerte Corbett 2014, Herr 2010
Systematisk smerteobservasjon? Observasjonelt verktøy alene usikker effekt på smerte og analgetikabruk Fra smertevurdering til handling Smerte eller demens-uro Tvil om nytten Opplæring i systematisk smertevurdering Bedre smertehåndtering, redusert uro, opprettholdt funksjonsnivå Holdning, politikk & prosedyrer Legen bør etterspørre Rostad 2018, Jansen 2018, Mamhidir 2017, Husebo 2011, Buhr 2006, Jones 2004, Monroe 2015
KONKLUSJON Smertevurdering innebærer samhandling, og fortolkning av et komplekst subjektivt fenomen Smertevurdering av sykehjemsbeboere med demens har særegne utfordringer relatert til kommunikasjon og observasjon Etterstreb systematisk vurdering av fysisk smerte med observasjonelle verktøy