Prioritering i praksis

Transkript

1 Prioritering i praksis Olav Mella Avd.dir., Kreftavdelingen Haukeland Universitetssykehus MIN BAKGRUNN Cand med. UiO Onkologutdannning HUS 1987 Forskningstip.. Kreftforeningen Avdelingsoverlege Kreftavd Prof. II UiB 1996 Kreftavd Studieopphold Dartmouth College og Duke University (kvalitetsutvikling i helseves., USA s helsevesen, metoder for kunnskapservervelse i helsefagene) 1

2 Oppdatert 20. april 2010 Administrerende direktør Stener Kvinnsland Økonomi- og finansavdelingen: Direktør Eivind Hansen Forsknings- og utviklingsavdelingen: Fagdirektør Alf Henrik Andreassen Personal- og organisasjonsavdelingen: Direktør Trond Søreide Kommunikasjonsavdelingen: Direktør Mona Høgli Viseadm.direktør Anne Sissel Faugstad Foretakssekretariatet: Seksjonsleder Helge Bergmann Drifts-teknisk divisjon Divisjonsdirektør Askjell Utaaker Psykiatrisk divisjon Divisjonsdirektør Hans Olav Instefjord Medisinsk servicedivisjon Divisjonsdirektør Helge Bøe Kirurgisk klinikk Klinikkdirektør August Magnar Bakke Barneklinikken Klinikkdirektør Britt Skadberg Kvinneklinikken Klinikkdirektør Britt Ingeborg Eide Nevroklinikken Kst. klinikkdirektør Torhild N. Vedeler ReHabiliteringsklinikken Klinikkdirektør Margit Sørhus Klinikk for hode-hals Klinikkdirektør Jan Olofsson Avdeling for internasjonalt samarbeid Jon Wigum Dahl Avd. for kreftbehandling og medisinsk fysikk Olav Mella Avdeling for rusmedisin Ola Jøsendal Medisinsk avdeling Lars Birger Nesje Radiologisk avdeling Aslak Aslaksen Revmatologisk avdeling Clara Gjesdal Voss sjukehus Direktør Rolf Abrahamsen Kirurgisk serviceklinikk Klinikkdirektør Hanne Klausen Ortopedisk klinikk Klinikkdirektør Lars Oddvar Arnestad Hjerteavdelingen Jan Erik Nordrehaug Yrkesmedisinsk avdeling Tor B. Aasen Hudavdelingen Lisbeth Rustad Øyeavdelingen Eivind Rødahl Divisjon Klinikk Avdeling Lungeavdelingen Kahtan Al-Azawy STRUKTUR I LEDELSE - LEDELSESBAKGRUNN Nivå 2 med i sykehusets utvidede ledergruppe Endelt ledelse, med personal-, økonomi og medisinsk-faglig ansvar Relevant erfaring for aktuell problemstilling: medlem i Høydoseutvalget, H regional kreftplan (leder), kreftsamarbeidet i Helse Vest. Ble insinuert å være helsekriminell av leder i Helse- og sosialkomite på direktesendt fjernsyn (med etterfølgende hatske mail fra hele landet) 2

3 AVDELINGEN Ca. 230 beregnede årsverk, budsjett påp 260 mill. kr (inklud( inklud.. internleie og internfakturering) Tre sengeposter (3800 innleggelser), en poliklinikk/dagenhet,, polikliniske opphold 6 lineærakseleratorer, over fremmøter til strålebehandling. IMRT, stereotakisk strålebehandling, brachyterapi,, regional hypertermi,, strålekniv (planlegg), PET-fysikk Høydosebehandling med autolog stamcelle- støtte tte (HMAS), sarkomsenter 3

4 TYPER PRIORITERING I LEDERFUNKSJON Hvilke pasientkategorier skal tilbys behandling (få fordelt ressursene)? Hvordan brukes de ressurser vi disponerer best mulig for flest, de mest trengende og de med best nytteverdi? Hvordan kan vi forbedre ytelsen innenfor de personal- og monetære rammer vi har? Balansen mellom pasientbehandling og de andre oppgaver vi har: undervisning, kvalitetsutvikling, metodeutvikling og forskning Hvordan prioriterer jeg meg selv som ressurs? HVA ER PRIORITERING? 1.ordens beslutninger Avgjør r hvor mye av en tjeneste som skal tilbys: kapasitet Politisk og administrativt nivå 2.ordens beslutninger Avgjør hvem som skal fåf tjenesten: seleksjon og eksklusjon Overordnet faglig nivå Praktisk-klinisk klinisk nivå (F.Norheim) 4

5 FAGOMRÅDET ONKOLOGI Skiller seg ut ved at nesten alle har rett til prioritert helsehjelp Stort press (pasienter, pårørende) p rende) for å gi terapeutiske tilbud Er underlagt de samme budsjettrestriksjoner som andre avdelinger. Stort press for å oppnå budsjettbalanse de siste årene ved HUS Stor kostnadsøkning kning i den medikamentelle kreftbehandling de siste årene (vesentlig pga. nye medikamenter). Refusjonene kommer ofte lenge etter at tiltakene er påbegyntp LØNNING II Alvorlighetsgrad alvorlig nok? Effektivitet effektiv nok? Kostnadseffektivitet kostnadseffektiv nok? Kvalitet påp evidens dokumentasjon for overnevnte god nok? 5

6 FYLLES KRAVENE TIL LØNNING L II I ONKOLOGIEN? Alvorlighetsgrad: alle har en potensielt dødelig delig sykdom Effektivt nok: noen indikasjoner utvilsomme.. Andre diskutable.. Atter andre for lav responssjanse Kostnadseffektive: utvilsomme, grensetilfeller,, noen ikke- kostnadseffektive Dokumentasjonskravet: ofte relativt godt dokumentert for etablert behandling i større pasientpopulasjoner (men( ved stratifisering kan bildet endres). Ny behandling med foreløpig utilstrekkelig evidens,, men lovende fase II studier, ofte det vanskeligste Prioriteringsarbeidet i Helse Vest Det enkelte fagområdet kan ikke leve i et vakum,, men sees i sammenheng med andre fag Prioriteringsbeslutninger måm sikres legitimitet gjennom åpenhet akseptable og forståelige begrunnelser klageadgang og revisjonsmuligheter støtte tte fra ledelse/styre 6

7 HVILKE PASIENTKATEGORIER SKAL TILBYS BEHANDLING? Det er nån nasjonale retningslinjer i onkologi Likevel er det mange gråsoner og valg som måm fattes påp enkeltindivid nivå Prediktive faktorer i tumor og sykdoms- utbredelse, pasientrelaterte faktorer som alder, allmennstilstand og komorbiditet Mange sjeldne tilstander/svulstformer som ikke kan dekkes av retningslinjer, siden studier tar lang tid Strøm m av nye og lovende medikamenter STADIG NYE MEDIKAMENTER UTOVER CYTOSTATKA cytokiner (interferoner, interleukiner) vekstfaktorer (CSF, EPO) monoklonale antistoffer (rituximab, cetuximab, traztuzimab, bevacizumab) tyrosinkinasehemmere (imatinib, sunitinib, sorafenib) m-tor hemmere (everoliminus, temsirolimus) radioaktive isotoper knyttet til antistoffer vaksiner, genterapi,, ikke-spesifikke immunmodulerende stoffer 7

8 RITUXIMAB VED AGGRESSIVE B-CELLE LYMFOMER HVILKE PASIENTKATEGORIER SKAL TILBYS BEHANDLING? Avdelingen måm ha godkjenningsprosedyrer for nye behandlingsopplegg, hvor kostnader og kostnadseffektivitet er forsøkt estimert De prinsippielle valg tas påp grunnlag av kostnads/nytte vurderinger i den palliative behandling (kostnad/nytte QALY, pris/vunnet leveår) Det måm være et system for å takle revolusjonerende gjennombrudd innenfor et budsjettår 8

9 HERCEPTINDATA MIDT I ET BUDSJETTÅR Updated pooled estimates for major outcomes DFS 0.63 ( ) 0.69).0001 Mortality 0.66 ( ) 0.77).0001 Locoregional recurrence 0.60 ( ) 0.78).0002 Distant metastasis 0.62 ( ) 0.70).0001 Serious adverse effects CHF 7.32 ( ).0001 LVEF decline 2.09 ( ).0001 MEN : kostnaden brukt påp aktuelle pasienter ville bli ca. 100 mill. ekstra i året i Norge HVILKE PASIENTKATEGORIER SKAL TILBYS BEHANDLING? Jurister har trådd inn som pasienters advokater Pasienter reiser til utlandet og starter behandling de ikke ville fåf tilbud om i Norge, får f r respons, og forlanger kontinuasjon i avdelingen (på trygdens regning) Egenbetalende pasienter (utenlandske og norske) Pasienter kommer med medisin i håndenh fra utlandet, ber om hjelp til å administrere dem 9

10 NÅR SKAL PASIENTER FÅF BEHANDLING? NÅR SKAL PASIENTER FÅF BEHANDLING? Kapasitet for stråleterapi er dimensjonert for full utnyttelse året gjennom (ingen slark ). Men hvordan gjennomføre ferieavvikling med halvert kapasitet gjennom 8 sommeruker med en pasientgruppe hvor tidsfaktoren kan være v svært negativ for prognosen? Sommerpukkel i henvisninger kommer alltid!! Pasienter får et dårligere d tilbud om sommeren: lengre intervall mellom palliative kjemoterapi- kurer, lengre ventetid på stråleterapi noen ganger utover grensene i nasjonal veileder 10

11 HVIS GOD INDIKASJON HVA NÅR N KAPASITETEN ER FOR LITEN? HVORDAN BRUKES DE RESSURSER VI DISPONERER BEST MULIG? Skal kurative pasienter prioriteres foran palliative? Prioritering mellom pasienter måm være en kontinuerlig og dynamisk prosess (sykdoms( sykdoms- utvikling og komplikasjoner er ikke alltid forutsigbare) I hvilken grad kan man bruke beordring til overtidsarbeid (når r man ved igangsatt behandling vet at det da vil vare i flere uker)? Frivillige (og dyre) overtidsprosjekt? Pengene sitter ikke sås løst i spesialist- helsetjenesten som pressen gir inntrykk av: det har foregått en betydelig effektivisering de senere år r og pasienttilbudet er betydelig større enn førf På egen avdeling: svær økning i antall medikamentkurer, kompleksitet og volum i strålebehandling, reduksjon i sengetall og antall ansatte (særlig i pleietjenesten) 11

12 HVORDAN BRUKES DE RESSURSER VI DISPONERER BEST MULIG? SØK K KREATIVE OG EFFEKTIVE LØSNINGER! L HVORDAN BRUKES RESSURSENE OG FORBEDRES YTELSENE? Budsjettene strammet inn (relatert til de arbeidsoppgaver som skal gjøres) år r for år Tross flere pasienter: reduksjon i sengetall fra 78 til 63 (i helgene 43). Betydelig ekspansjon i poliklinisk/dagbehandling (bruker rom påp pasienthotellet til enhver tid). Kortere liggetid Forsøker å forenkle administrative rutiner og rutiner i det daglige postarbeid Samordning av like medikamentkurer for å bruke rester mellom pasienter. Doseavrunding for å slippe å kaste medisin. Stort forbruk av radiologi kan noe sløyfes? Prøver å opprettholde/forbedre kvalitet,, bl.a. gjennom oppdaterte elektronisk tilgj.. prosedyrer og opplæring 12

13 HVORDAN BRUKES RESSURSENE OG FORBEDRES YTELSENE? HVA ER OMKOSTNINGENE? Trykket på personalet vedvarende høyth yt.. Tiden til samtale og opplevelsen av å gi omsorgen er blitt mindre Utdanningen av legespesialister halter arbeidet er blitt mer ensidig, deler av tjenesten (bl.a. opplæring i billeddiagnostikk) dårligere. d Færre enn ønskelig gjennomfører spesialiteten Myndighetskravene (dokumentasjon, rapporter, utvalgte kvalitetsindikatorer prioriteres fremfor det som virkelig betyr noe for kvalitet BALANSEN MELLOM PASIENT- BEHANDLING OG ANDRE OPPGAVER Undervisningen (stud.med., sykepleiere, radiografer, stråleterapeuter, helsefagarbeidere, ernæringsstudenter, ringsstudenter, kreftsykepleiere, kommende onkologer) ) gjøres som tilleggsarbeid (for en stor del av overleger med lange kliniske tjenesteplaner) Stor forskningsaktivitet,, men vesentlig drevet av universitetsansatte og eksternt lønnet l personale. Mange forskningskompetente som ikke får f r utnyttet sitt potensiale fordi forskning blir fritids- aktivitet 13

14 BALANSEN MELLOM PASIENT- BEHANDLING OG ANDRE OPPGAVER Nedbygging av stillinger på universitetssiden, oppbygging av muligheter på sykehussiden (Helse Vest, Mohn,, andre). Klinikere prøver å frikjøpe seg selv dager i uken avdelingen strekker seg langt for å legge til rette (betaler den dyreste arbeidstiden knyttet til vakt og UTA) På ledelsesnivå er det vanskelig å styre forskningen,, men bør b oppmuntre til den som er relevant for klinikken (det meste er det) HVORDAN PRIORITERER JEG MEG SELV SOM RESSURS? I vårt v system går g r det meste gjennom nivå 2 lederen. Man kan være v både b en katalysator og en bremse i systemet (ofte begge deler) Lederens personlige funksjon og interaksjon med sykehusledelse og sin ledergruppe derfor avgjørende for avdelingens funksjon Derfor er lederens personlige prioriteringer viktige: : hvordan brukes tiden, hvilke saker vektlegges, hva delegeres og hva sentralstyres? 14

15 HVORDAN PRIORITERER JEG MEG SELV SOM RESSURS? Dagen styres ofte av andre,, ikke minst admin.staber (gjennom pålagte p oppgaver pr. mail) Legg til side det som er mulig (det går g r an å sitte hele dagen foran pc-en og føle f at en har gjort en nyttig jobb). Tenk nøye n over hva du sender ut! Må være oppdatert/bli oppdatert for å unngå å fatte avgjørelser påp tynt grunnlag Noe måm nedtones av interessante oppgaver hvis lederfunksjonen skal fåf tilstrekkelig oppmerksomhet HVORDAN PRIORITERER JEG MEG SELV SOM RESSURS? Arbeid med egne svakheter og prøv å utvikle dine styrker Må vurdere om du har tilstrekkelige ressurser og innsatsvilje til å ta eller kontinuere stillingen! 15