Begrepsdannelse via profesjonsutøvelse

Transkript

1 Begrepsdannelse via profesjonsutøvelse Forskjellige måter erfaring er begrepsdannende på Inger J. Danielsen Jeg setter søkelyset på forskjellige måter erfaring er begrepsdannende på blant erfarne spesialsykepleiere i nyfødtintensivavdeling i Norge. Dette er et hovedfunn i mitt doktorgradsprosjekt der fokus var rettet mot gjøreaspektet i sykepleieres profesjonsutøvelse. I feltarbeid har jeg utforsket hva sykepleiere gjør og måten de gjør det de gjør på. Sykepleierne handler og snakker fra et bestemt virksomhetsområde de kritisk syke barna og de fortidligfødte barna der barna er fysiologisk ustabile og raskt kan utvikle livstruende tilstander som krever inngripen, samtidig som fortidligfødte barn har økt risiko for kognitive skader som følge av stressutløsende påvirkning via behandling og pleie. Dette er feltets særtrekk, og stedet der sykepleierne erfarer, tenker og handler. Formålet med denne presentasjonen er å prøve ut tanker om sammenhenger mellom profesjonsutøvelse og kunnskapsutvikling, ut fra studiens data. Studiens forskningsspørsmål, metode og utvalg Hvordan uttrykkes og utvikles kunnskap via utøvelse? Deltagende observasjon i nyfødtintensivavdeling og gruppesamtaler i to grupper, over ett år. Erfarne spesialsykepleiere i nyfødtintensivavdeling. Nedenfor redegjør jeg for fire forskjellige måter sykepleierne danner begreper på via daglig arbeid i nyfødtintensivavdeling: Eksempel 1: Når erfarne spesialsykepleier starter sin vakt, vurderer de helt konkret hvem som er på vakt sammen, ut fra begrepene kjent / ukjent. Disse begrepene kommuniserer den enkeltes evne til å utføre aktuelle oppgaver i løpet av vakta. Sykepleierne vurderer hvem som kan gjøre hva i kritiske situasjoner slik at det opprettholdes en viss balanse mellom oppgaver og ressurser i vaktstyrken. Mens vaktstyrken er stabil gjennom ei vakt, kan oppgavene i avdelingen endre seg dramatisk. Vaktlista fremstår for sykepleierne som et bilde på tilgjengelige ressurser for 1

2 det arbeidet som vil foregå i løpet av vakta, også det arbeidet som de ikke vet noe om ennå, men som ligger i intensivavdelingens mandat og særtrekk. Vurderingene gjøres ut fra sykepleiernes erfaringer med denne type arbeid, der noe skjer, noe skal gjøres her-og-nå, og under de aktuelle og uunngåelige omstendigheter, som for eksempel hvem som tilfeldigvis er på vakt sammen, eller hvor mange som er på vakt. Som deltagere i en vaktstyrke er de der og det forventes at de evner å respondere på de utfordringer som oppstår, uansett hva det måtte være. Sykepleierne erfarer et spesielt ansvar for å unngå ubalanse mellom arbeidsoppgaver på vakter, og vaktstyrkens evne til å utføre oppgavens innenfor akseptable virksomhetsinterne kriterier. At ubalanse mellom utfordringer på vakter, og evne til å svare på dem er et reelt problem, viser forskning: Flere studier viser at barn født i helger og på nattevakter har høgere dødelighet i nyfødtperioden enn barn født på ukedager. 1 Dette er i samsvar med sykepleiernes erfaringer, alle har historier fra da det gikk fryktelig galt. Distinksjonen mellom begrepene ukjent / kjent viser til erfaringer med hvilke kunnskaper som er gyldige og til å stole på i virksomheten. Begrepene settes i sammenheng med å kjenne til og beherske fagspesifikk kunnskap og fagspesifikke ferdigheter, som for eksempel motoriske ferdigheter og ferdigheter i forhold til teknologi og utstyr. Distinksjonen kommuniserer et kontinuum, og har flere aspekter ved seg: Utøveren kan være ukjent i forhold til å være spesialsykepleier, eller i forhold til et avgrenset kunnskapsfelt, eller i forhold til ny kunnskap om fortidligfødte barn og konkrete behandlingsregimer. Begrepene brukes også daglig om det å ha lokalkunnskap som innbefatter å være kjent eller ukjent med hvordan praksis foregår i denne konkrete avdelingen, med sine strukturer og organisering, der også det å være kjent i bygningen, på lager og med teknisk utstyr inngår. Dette er et viktig poeng fordi driften baserer seg også på vikarer med krav om fagspesifikk kompetanse, men ikke lokalkunnskap. Å vite hvor fødeenheten og operasjonsavdelingen er lokalisert, er avgjørende for å rask kunne ta seg dit i en krisesituasjon. Og det er en del av sykepleiernes daglige arbeidsoppgaver. Eksempel 2: Et annet eksempel på hvordan erfaringer reflekteres og gir språk, er en hendelse der en matsonde som skal legges i magesekken, i stedet blir lagt i luftrøret. Fordi barnet var svært 1 Gould et al. 2005, Hamilton et al

3 fortidligfødt responderte barnet ikke umiddelbart på at sonden var lagt feil. Det tok derfor tid før feilen ble oppdaget, og barnet fikk lungebetennelse i imellomtiden. Denne erfaringen førte til at hele kollegiet engasjerte seg i endringer av praksis. Hendelsen viser at vitenskapelig og teknologisk utvikling som medfører at grensene for behandling og overlevelse av fortidligfødte barn flyttes mot stadig stadig mindre barn, bidrar til at antagelse om barnet som er av ontologisk art (hva som finnes i barnet og hvordan det er) må nyfortolkes. I denne situasjonen var barnet så umodent at det ikke hadde utviklet de reflekser som gjør at barnet reagerte umiddelbart på sonden i luftrøret. Nyfortolkningen spinger ut av erfaringer i konkrete situasjoner, og er kunnskapsutvikling som er helt avgjørende for at medisinsk og teknologisk utvikling i dette fagfeltet skal settes ut i livet på en trygg måte, og bli til barnets beste. Og, den bygger på erfaringer. Eksempel 3: En annen måte erfaringer er begrepsdannende på, er som følge av at flere sanser samarbeider, spesielt syn, hørsel og det taktile via hendene. Når sykepleier steller og håndterer barnet ser hun barnets farge og grimaser, hun hører barnets gråt og hun kjenner med hendene barnets bevegelser og spenninger i barnets kropp. Disse erfaringene er kilde til et ordløst språk som sykepleierne kommuniserer med barnet gjennom. En sykepleier sier det slik: For meg var det en stor utfordring å få tak i, og lære, barnets uttrykk. Ansiktet: grimasene og rynkene. Kroppen: hvordan barnet ligger med armene, hendene under haka kanskje, fingrene og så stivhet og slapphet, skjelvingene og gråten, stillheten, hudfargen ja alt dette som forteller oss noe om barnets tilstand, om ubehag og hvordan smerte, lyder, bråe bevegelser og leie stresser barnet, og, forverrer tilstanden. Først da jeg begynte å forestille meg at jeg snakket med barnet med alle mine sanser, ble det enklere. Det høres merkelig ut, men når jeg legger barnet over på sida for eksempel, så spør jeg egentlig: Er det slik du vil ligge?. Så støtter jeg barnet med mine hender, kjenner, ser og lytter etter svaret. Blir barnet urolig, gråter og fekter med armene, skjelver, blir slapp og puster dårligere, pulsen øker, får dårligere farge eller kanskje på lengre sikt ikke greier å fordøye maten, er svaret nei, jeg vil ikke ligge slik! Men faller barnet til ro i et avslappet leie og puster ok, er svaret: Slik vil jeg ligge. For meg er dette helt nødvendig informasjon om barnet når jeg pleier og observerer barnet, for å kunne foregripe og også gripe raskt inn i det som kommer 3

4 Kunnskapen som sykepleierne utvikler via disse erfaringene, åpner opp for dialog med barnet, og gjør dem mottakelige for barnets subjektive tilstand. Kunnskapen uttrykkes i måten de håndterer barnet på, og bidrar til å redusere stress og lidelse hos barnet. Begrepene de tenker og håndterer barnet gjennom er konstituerende for måten sykepleierne løfter barnet inn i det menneskelige felleskapet på. Denne kunnskapen er ordløs i betydning at den ikke kan overføres verbalt mellom utøverne. Selv om den kan gis språk i fortellinger, må den erfares kroppslig av utøverne. Først da gir den innsikter som kan vises frem i handlinger. Sykepleierne diskuterer ofte hva og hvordan de kjenner og ser, og de trener på å kjenne på, for eksempel, et barn som har økt eller nedsatt muskelspenninger eller små rykninger i kroppen. Slik hjelper de hverandre å utvikle egne sanselige begreper via erfaringer. Eksempel 4: Sykepleiernes deltagelse i hverandres arbeid, bidrar til at de erfarer andres handlinger. For eksempel, i en kritisk situasjon så sykepleier at legen ikke var trenet i å håndtere barnet og utstyret for en livreddende prosedyre. Denne kunnskapen hadde sykepleier tilegnet seg via deltagelse i utallige situasjoner der leger hadde gjennomført prosedyren, og sykepleier hadde observert gode og mindre gode håndlag, og konsekvensene håndlaget fikk for barnet. Sykepleier ble i stand til å bedømme ferdigheter, som hun selv ikke hadde, hos legen. Det førte til at sykepleier bidro i situasjonen på en måte som sikret barnet. Dette kan vi kalle en utvidet førstepersons erfaring. Sykepleier var i stand til å vurdere hvorvidt legen var kyndig i måten legen utførte handlingen på, og sykepleier kunne da tilpasse sine handlinger situasjonen, for barnets sikkerhet, på en annen måte enn om legen var i stand til gjennomføre prosedyren. Denne innsikten danner grunnlag for å vurdere hverandres kunnskaper i reelle arbeidssituasjoner, og er viktig i forhold til pasientsikkerhet i arbeidsoppgaver der deltagerne har forskjellige oppgaver. Det er i konkrete situasjoner, og bare der hvor ferdigheter og forståelser vises frem i handlinger, at disse innsikter utvikles, og bidrar til at deltagerne kan gjøre kvalitative vurderinger av handlinger de selv ikke har som oppgave å utføre og dermed ikke har ferdigheter i. Det betyr at det er ut fra fagspesifikke kunnskaper i virksomheten at utøveren kan bli i stand til å erfare, og lære av, andres handlinger på en måte som gir grunnlag for denne type begrepsdannelse via erfaringer. Slik kan sykepleierens forståelse (begreper) i 4

5 denne konkrete situasjonen forstås; ikke fra en tilfeldig observatør av legens handlinger, men fra en erfaren deltager i situasjonen med evne til å kvalitativt vurdere legens handlinger, samt evne til å se nye mulighet og gjennomføre dem. Dette bringer oss over til Hans-Georg Gadamers erfaringsbegrep. 2 Gadamer hevder at de begreper vi ser med er historisk formet, men også formende. Det er gjennomgående i de begrepsdannende erfaringene jeg forteller frem, at erfaringene er i forhold til et bestemt noe, og dette noe er virksomheten med sin materialitet (det syke nyfødte og fortidligfødte barnet), struktur og organisering. I følge Gadamer er dette en forståelse som virker som en forutsetning for at erfaring i det hele tatt skal finne sted. Gadamer bruker begrepet forforståelse om denne type forståelse. Å erfare forlanger alltid tidligere erfaringer: Det går ikke an å erfare noe uten på forhånd å ha en forståelse for hva det er man erfarer. På denne måten etablerer Gadamer en indre sammenheng mellom to typer erfaringer:...de erfaringer vi kan innordne i våre forventninger og som bekrefter dem, og ( ) den erfaringen man gjør. Gadamer skriver: Denne siste, som er den egentlige erfaringen, er alltid negativ. Når vi gjør en erfaring med en gjenstand betyr det at vi hittil ikke har sett den riktig, og at vi nå forstår den bedre. Erfaringens negativitet har altså en eiendommelig produktiv mening. Den er ikke simpelthen en feiltagelse som blir gjennomskuet, og dermed en korreksjon, men en omfattende viten som blir tilegnet. Gadamer skriver: Dermed har han oppnådd en ny horisont hvor noe kan bli til erfaring for ham. Å bekrefte det vi forventer gir ikke en ny erfaring, men det er erfaringer som gjør oss i stand til forventninger og til å erfare at noe går mot våre forventninger, våre kunnskaper. Det er således mot en forforståelse at bruddet eller det uventede skjer. Og, det er fordi det allerede finnes en forforståelse at bruddet i seg selv kan bli noe annet enn en negativitet: At det kan bryte ut og tilføre nye innsikter som igjen åpner for nye brudd, nye egentlige erfaringer. Dette er interessant fordi det løfter frem hvordan kunnskap utvikles kontinuerlig gjennom utøvelse, ikke bare gjennom erfaringer, men via den erfarnes åpenhet for erfaringer. Slik frembringes det en sammenheng mellom den erfarne (eksperten) i en virksomhet og 2 De teoretiske refleksjoner bygger på erfaringsbegrepet slik det fremkommer i Gadamer

6 læringsutbytte av erfaringer: Jo mer erfaren, jo større læringsutbytte. Og ikke minst, et syn på den erfarne som den radikalt udogmatiske, som er særlig skikket til å gjøre nye erfaringer og lære av erfaringene fordi han har gjort så mange erfaringer og lært av dem, slik Gadamer skriver. Erfaringer fremstår her ikke som en avsluttende viten, men mer som en produktiv kraft i utøvelsen. En kraft som åpner opp for å identifisere nye muligheter, og, evne til å svare på mulighetene med handlinger. Referanser: Gadamer, H.-G. (2010 [1990]). Sannhet og metode: grunntrekk i en filosofisk hermeneutikk. Oslo, Pax. Gould, J., C. Qin et al. (2005). Time of birth and risk of neonatal death. Obstetrics & Gynecology 106 (2), Hamilton, P., V.S. Eschiti et al. (2007). Differences between weekend and weekday nurse work environments and patient outcomes. Journal of Perinatal & Neonatal Nursing 21 (4),