Amyotrofisk lateralsklerose

Transkript

1 Amyotrofisk lateralsklerose Rune Midgard Nevrologisk avdeling Molde sjukehus 18.november 2010

2 Aran, 1850: Historie Progressiv muskel atrofi muskel sykdom? Cruveilhier, 1853: Atrofi av fremre spinale røtter - myelopati tilstand? Charcot og Joffroy, : Affeksjon av de kortikospinale baner - Amyotrofisk lateralsklerose Brain, 1962: Elementene progressiv muskel atrofi, amyotrofisk lateralsklerose og progressiv bulbær lammelse - motor nevron sykdom

3 ALS hva betyr navnet? Amyotrofisk kommer fra gresk; A = nei eller negativ Myo = refererer til muskel Trofisk = ernæring Ingen muskelernæring fører til atrofi; dvs. at muskelen svinner vekk Lateral = nervecelleområdene som ligger ut til sidene (lateralt) i ryggmargen Sklerose = hard arrdannelse

4 Hva er ALS? Progressiv, dødelig nevromuskulær sykdom som angriper nerveceller og banesystemer i hjerne og ryggmarg Motornevroner de største nervecellene strekker seg fra hjerne til ryggmarg, og fra ryggmarg til muskler rundt om i kroppen Når motornevronene dør, taper samtidig hjernen sin evne til å starte og kontrollere muskelbevegelser Med affeksjon av all viljestyrt muskelaktivitet, vil pasienter i seinstadier av sykdommen være fullstendig lammet Hjernens tankeevne forblir imidlertid intakt gjennom sykdomsforløpet

5 Det motoriske system

6 Hvor hyppig opptrer ALS? Insidens ca. 1-3/ / år Møre og Romsdal ~ ca. 5-7 nye pasienter/ år Prevalens ca. 3-7/ Møre og Romsdal ~ ca pasienter Sykdommen affiserer alle raser Menn får ALS noe hyppigere enn kvinner Menn/ kvinner = 2 / 1

7 Incidence and clinical features of amyotrophic lateral sclerosis in Møre and Romsdal County, Norway Mona Dixon Gundersen, Ryaz Yaseen, Rune Midgard

8 Insidens av ALS i Møre og Romsdal Insidens pr 100,000/ år Populasjon Total Menn Kvinner ,27 (n=27) 2,18 (n=13) 2,35 (n=14) ,83 (n=22) 1,83 (n=11) 1,83 (n=11) ,81 (n=22) 2,13 (n=13) 1,48 (n=9) ,78 (n=34) 3,10 (n=19) 2,46 (n=15) ,17 (n=105) 2,32 (n=56) 2,03 (n=49)

9 Hvilke aldersgrupper rammes av ALS? Aldersspesifikk insidens pr etter kjønn Total Menn Kvinner < >86

10 Område Insidens Kjønnsratio Forfattere Northern Sweden 1,67/ ,19 Forsgren et al, 1983 Central Finland 2,4/ Murros et al, 1983 Denmark 1,4/ ,5 Højer-Pedersen et al, 1989 Norway, Hordaland 1) 1,60/ Tysnes et al, 1991 Norway, Hordaland 2) 1,84/ ,69 Tysnes et al, 1994 Italy, Modena 2,16/ ,88 Mandrioli et al, 2003 Southeast England 1.06 / ,23 Abhinav et al, 2007 Irland 2,0/ ,4 O'Toole et al, 2008 Norway, Møre & Romsdal 2,17/ ,14 Gundersen et al 2010

11 Kliniske manifestasjoner 1 Systemaffeksjon Det bulbære system Symptomer og tegn Dysartri Dysfagi Sialorré (sikling) Tungeatrofi Tunge- fascikulasjon/ fibrillasjon

12 Kliniske manifestasjoner 2 Systemaffeksjon Øvre motor nevron Symptomer og tegn Hyperrefleksi Spastisitet Invertert plantarrefleks (Babinski) Livlige reflekser Utvidete refleksogene soner Inkoordinasjon Muskelsvakhet/ parese

13 Kliniske manifestasjoner 3 Systemaffeksjon Nedre motor nevron Symptomer og tegn Muskelsvakhet/ parese Muskelatrofi Fascikulasjoner

14 Grove, kontinuerlige fascikulasjoner i m.brachioradialis og m.biceps Fascikulasjoner (

15 Kliniske manifestasjoner 4 Klinisk er ALS et rent motor nevron syndrom Det sensoriske system, kognitiv funksjon og det ekstrapyramidale system er som regel bevart Motornevroner som innerverer ekstraokulære muskler, blære- og anal sfinkter er ikke affisert Decubitus er sjelden, selv hos totalt paralyserte

16 Kliniske manifestasjoner 5 Demens kan være tilstede hos ca. 5% av pasientene med ellers typisk ALS Demens er ofte en del av ALS-parkinsonismedemens komplekset i det vestlige Stillehav Klinisk har ca. 38% av pasientene med ALS i denne regionen også parkinsonisme og demens

17 Debutsymptomer ved ALS Møre og Romsdal Debutsymptomer N % Bulbære symptomer 45 44,9 Kraftsvikt/ parese i underekstremitetene 22 23,9 Kraftsvikt/ parese i overekstremitetene 19 20,7 Fascikulasjoner 4 4,3 Generalisert svakhet 5 5,4 Kognitive symptomer 2 2,2 Muskelkramper 1 1,1 Gjennomsnittsalder ved debut 67,2 år ± 10,3

18 Hva er årsaken til ALS? Genetiske faktorer Kromosom 21 SOD1 Disponerende gener Apoptose Programmert celledød Toksisk påvirkning Tungmetaller (Pb,Mn, Hg) Matvarer Virusinfeksjoner Poliomyelitt Familiære former 5-10% Sporadiske former Multifaktorielle årsaker Guam formen Tidligere debut, høy familiær forekomst (ca.50%), assosiert med demens og parkinsonisme

19 Patogenetiske hypoteser Immunologiske eller inflammatoriske mekanismer Oksidativt stress mediert via frie oksygen radikaler Glutamat eksitotoksisitet Viktigste eksitatoriske nevrotransmitter Abnormalitet i nevrofilament Celleskjellett-element med viktig transportfunksjon

20 Hvordan starter ALS vanligvis? Første symptom er oftest svakhet (>50%) rask uttrøtting, sleper en fot, vansker med å håndtere objekter med hendene Bulbære symptomer ( ca. 30% ) endring i talen, svelgvansker Muskelkramper, fascikulasjoner, stiv gange fascikulasjoner ( armer, brystvegg, tunge )

21 Hvordan stilles diagnosen ALS? Den karakteristiske kliniske presentasjon parese, amyotrofi, fascikulasjoner, bulbære tegn, bilateral pyramidebaneaffeksjon og fravær av sensoriske tegn Serum kreatin kinase 2-3x (> 50%) Elektromyografi (EMG) fibrillasjonspotensialer, polyfasiske positive skarpe bølger Muskelbiopsi små kantete, sammen-klumpete muskelfibre Magnettomografi Walleriansk degenerasjon av pyramidebanen

22 ALS diagnosen krever at følgende faktorer er tilstede Kliniske tegn fra nedre motor nevron (inkludert EMG-funn i klinisk normal muskel) Kliniske tegn fra øvre motor nevron Sykdomsprogresjon

23 ALS diagnosen krever fravær av de følgende faktorer Sensoriske tegn Sfinkter-forstyrrelser Synsforstyrrelser Autonom dysfunksjon Parkinsons sykdom Alzheimer-liknende demens Sykdommer som kan etterlikne ALS

24 ALS diagnosen støttes av Fascikulasjoner i en eller flere regioner Nevrogene forandringer ved EMGundersøkelse Normale motoriske og sensoriske ledningshastigheter (ENG) Fravær av ledningsblokk

25 PAUSE

26 EFNS - 1 Momenter for god praksis 1. Still diagnosen hurtigst mulig. Høyt prioritert henvisning til erfaren nevrolog 2. Umiddelbar detaljert klinisk og paraklinisk utredning 3. Ytterligere utredning kan være aktuelt 4. Repetert utredning kan være nødvendig 5. Revurder diagnosen hvis manglende progresjon eller ved atypiske tegn

27 Prognose Gjennomsnittlig sykdomsvarighet, definert som intervall mellom debut av startsymptomer og død, er 3 4 år Gjennomsnittlig levetid (Det irske ALS register) 1.49 år fra sykdomsdebut. 5-års overlevelsesrate er ca. 25% Ca. 10% av pasientene overlever mer enn 10 år Lav debutalder og ekstremitetsdebut er prediktive faktorer for langsom sykdomsprogresjon Høy debutalder og bulbær symptomdebut er ugunstig Oppfølging av multidisiplinært team bedrer prognosen

28 ALS i Møre og Romsdal Tidsintervaller fra debut til diagnose og fra diagnose til død Kjønn Tidsintervall fra debut til diagnose (mndr) Overlevelse fra diagnose (mndr) Menn 12,2 13,8 Bulbær 13,3 15,4 Ikke-bulbær 9,7 9,9 Kvinner 14,7 21,7 Bulbær 13,7 20,5 Ikke-bulbær 17,1 25,1 Total 13,3 17,3 Bulbær 13,5 17,7 Ikke-bulbær 13,0 16,1

29 Mortalitet av ALS i Møre og Romsdal Mortalitet pr 100,000/ år Populasjon Total ,68 (n=20) ,41 (n=17) ,22 (n=27) ,53 (n=31) ,97 (n=95)

30 ALS mortalitet , Norge Seljeseth YM et al. Neurology 2002; 55: Periode Menn Kvinner p-verdi < < < p-trend < <0.0001

31 Diagnostiske kriterier ved ALS WFN - El Escorial Criteria; J Neurol Sci 1994 Sikker ALS Kliniske tegn fra øvre + nedre motor nevron i tre regioner Sannsynlig ALS Kliniske tegn fra øvre + nedre motor nevron i to regioner med ØMN tegnene lokalisert rostralt for NMN Mulig ALS Kliniske tegn fra øvre + nedre motor nevron i en region, eller øvre motor nevron tegn i to eller tre regioner ALS mistanke Kliniske tegn fra nedre motor nevron i to eller tre regioner

32 Mild ALS ALS Helse Status Skala Riviere M et al. Arch Neurol 1998 Nylig diagnostisert; mild svikt i kun en av de tre regioner (tale, arm, fot); funksjonelt uavhengig i tale, oe-adl og ambulasjon Moderat ALS Mild svikt i alle tre regioner, eller moderat til alvorlig svikt i en region mens de to andre er normale eller mildt affisert Alvorlig ALS Pasienten trenger assistanse i to eller tre regioner; dysartrisk tale og/ eller trenger assistanse til å gå og/ eller trenger assistanse med oe-adl Terminal ALS Ikke-funksjonell bruk av minst to regioner og moderat eller ikkefunksjonell bruk av den tredje regionen

33 EFNS 2 Momenter for god praksis 1. Av nevrolog som kjenner pasient og sykehistorie 2. Finn ut hva pasienten vet eller mistenker først 3. Respekter ønsker og preferanser samt sosial og kulturell bakgrunn 4. Gi informasjonen trinnvis; hør og se verbale og non-verbale hint 5. Alltid informasjon ansikt-tilansikt; Aldri tlf eller brev. Minst min 6. Sørg for skriftlig materiale (referat i brevform), pasientorganisasjon, relevante nettsteder 7. Forsikre om pasienten ikke blir overlatt til seg selv. Avtaler om regelmessig, tett kontroll 8. Unngå å holde tilbake diagnosen å gi utilstrekkelig informasjon å gi informasjon uten medfølelse å ta fra pasienten håp

34 EFNS 3 Momenter for god praksis 1. Multidisiplinær oppfølging 2. Fagfolk i teamet Nevrolog, lungelege, gastroenterolog, rehab.medisiner, sosionom, ergoterapeut, logoped, spesialsykepleier, fysioterapeut, ernæringsfysiolog, psykolog, tannlege 3. Regelmessige kontroller hver 2.-3.mnd 4. Nødvendig mellom-kontrollene kontakt 5. Oppfølging av en enkelt, navngitt nevrolog (idéelt) 6. Effektive kommunikasjonskanaler mellom alle ledd i behandlingskjeden

35 EFNS 4 Momenter for god praksis 1. Tilbud om riluzole (glutamat antagonist) (Rilutek ) 50 mg 2 ganger daglig 2. Regelmessig monitorering (forsiktighet ved lever- og nyresvikt) 3. Rask behandlingsstart etter diagnose. Realistisk informasjon om effekt og bivirkninger til pasient og pårørende. Bivirkninger (doserelatert): Asteni, kvalme, abdominal smerter, svimmelhet, leverenzym økning Bensimon G, Lacomblez L, Meininger V. A controlled clinical trial of riluzole in amyotrophic lateral sclerosis. ALS/Riluzole Study Group. N Engl J Med 1994;330: Lacomblez L, Bensimon G, Leigh PN, et al. Dose-ranging study of riluzole in amyotrophic lateral sclerosis. Amyotrophic Lateral Sclerosis/Riluzole Study Group II. Lancet 1996;347(9013):

36 Symptomatisk behandling EFNS - Anbefalinger Spyttsekresjon Farmakologisk - antikolinerge preparater eller betablokkere (tykt slim); botuliniumtoksin Ikke-farmakologisk - sug/ sugeanordninger, Cough Assist, fysioterapi, logopedi Emosjonell labilitet (pseudobulbær affekt) Antidepressiva (amitryptilin, fluvoksamin) Kramper og spastisitet Fysioterapi, spasmolytika Depresjon, angst, søvnløshet Antidepressiva, hypnotika, anxiolytika

37 Ernæring Dysfagi er et hovedproblem hos 50-70% av alle med ALS Suboptimalt kalori- og væskeinntak Økende muskelatrofi, parese, utmattelse Kvelning, aspirasjonspneumoni Regelmessig vektkontroll Perkutan Entero Gastrostomi (PEG) som alternativ og supplerende rute for ernæring (vekttap > 10 %)

38 EFNS 5 Momenter for god praksis 1. Svelgfunksjon, ernæringsstatus og vekt vurderes ved hver kontroll 2. Ved dysfagi vurdering hos ernæringsfysiolog og logoped 3. Tidspunkt for PEG vurderes individuelt avhengig av bulbær funksjon, ernæringsstatus, respirasjonsfunksjon og allmenntilstand. Tidlig intervensjon anbefales 4. Informasjon ved anlegging av PEG: Fordeler og risikomomenter ved prosedyren Mat peroralt er fortsatt mulig Utsettelse av PEG til et seinere tidspunkt øker prosedyrens risiko

39 Respiratorisk svikt De fleste pasienter med ALS dør av respirasjonssvikt. Sviktende styrke i mellomgulv Svekket muskelkraft i brystveggen Respiratorbehandling den aller største utfordring for ALS pasient og kliniker Tidlig forståelse av pasientens preferanser vil bidra til forsiktig og tidsriktig planlegging Vurdering av pustefunksjon ved alle kontroller

40 Hvilke symptomer tyder på begynnende respirasjonssvikt? Kortpust eller anstrengt pust ved anstrengelse og i hvile Trøtthet på dagtid Morgenhodepine Uttalt utmattelse Uopplagt også etter søvn og hvile

41 Nevromuskulær respiratorisk svikt Vitalkapasitet ( ml/ kg) Respiratorisk patofysiologi Normal Respirasjonsbehandling 65 Redusert hosting; sekretansamling 30 Pusteøvelser Sukke mekanisme affisert atelektase og hypoksi begynner 20 Stim. spirometri Sukking tapt atelektase og shunting 15 Intubasjon (PPV) Hypoventilasjon 10 PPV Hyperkapni 5 Full ventilasjon

42 EFNS 6 Momenter for god praksis 1. Årvåkenhet ved symptomer på underventilering. Seriell lungefunksjonsmåling (VC) 2. Nattlig oksymetri 3. Ikke-invasiv respirasjonsstøtte (BIPAP) 4. Invasiv respirasjonsstøtte Langtidsoverlevelse Full informasjon til pasient og familie om fordeler og byrder 5. Pasient-autonomi - respekt for ALS-pasientens rett til å avslå eller trekke seg fra enhver behandling inkludert mekanisk ventilasjon 6. Adekvate mengder opiater og anxiolytika for å dempe dyspnoe og angst når mekanisk ventilasjon avsluttes 7. Paralyserende medikamenter må ikke brukes

43 EFNS 7 Momenter for god praksis Palliativt team og hospice Lav terskel for henvisning; også på et tidlig stadium Smertebehandling Bruk ikke-narkotiske analgetika, anti-inflammatoriske medikamenter og spasmeløsende preparater ved initial smertebehandling Bruk opioider liberalt. Bruk WHOs retningslinjer Terminal dyspnoe Bruk opioider, alene eller med O 2 Vurder klorpromazin eller liknende preparater Planlagte retningslinjer Initier en diskusjon om retningslinjer i god tid før terminalfasen. Reevaluer med jevne mellomrom

44 WHOs smertetrapp Vedvarende smerter Vedvarende smerter Vedvarende smerter Smerter ( milde/ moderate) Vedvarende smerter Ikke-opioid analgetika (NSAIDS/ paracetamol) ± Adjuvans (sekundær analgetika) Svake opioider + Ikke-opioid analgetika + Adjuvans Sterke opioider + Ikke-opioid analgetika ± Adjuvans Opioider parenteralt Subkutant Transdermal Spinalt (lokal anestetika) Epiduralt (lokal anestetika)

45 Hva ønsker pasientene selv? Albert SM et al. Neurology 1999;53: pasienter, prospektiv kohort-studie, et års oppfølging, USA Samme informasjon, og deretter ønske om tracheostomi? PEG? 6-12% var sikre på et ønske om tracheostomi 28% ønsket PEG Aksept for intervensjon Nylig diagnostisert Større tilknytning til livet Større respirasjonssvikt i oppfølgingsperioden Preferanser kan endres over tid. Løpende utdanning i sykdomsforløpet

46 End-of-life Decision Making in 42 patients with ALS Munroe CA et al. Respir Care 2007; 52: Retrospektiv analyse, Washington DC, USA pasienter (39-94 år) Lungelege og nevrolog ved diagnose og hver 2.-3.mnd i det videre forløp Preferanser ved livets slutt diskutert ved alle konsultasjoner Nei til rescusitasjon og intubasjon 25 valgte dette etter første samtale 5 andre valgte dette alternativet underveis 4 uten beslutning ved siste kliniske besøk 6 falt ut av studien/ tapt for oppfølging 2 ba om full respirator støtte Beslutninger kunne dra ut i tid og var uavhengig av puste- og svelgfunksjon

47 The final month of life in patients with ALS Ganzini L et al. Neurology 2002; 59: omsorgspersoner (caregivers) intervjuet, Washington og Oregon, USA Rapporter om pasienters fysiske og emosjonelle symptomer preferanser ved livets slutt oppfylling av ønsker forberedelse til døden Vanligste manifestasjoner Kommunikasjonsproblemer (62%) Dyspné (56%) Insomni (42%) Ubehag bortsett fra smerte (48%) Smerte var både hyppig og alvorlig Oppfylte ønsker og målsetting med behandling 88% 2/3 av pasientene innlagt i hospice De fleste ALSpasienter forutser og planlegger døden, og ønskene respekteres

48

49 Artikkel-anbefaling om ALS Practice Parameter Update: The care of the patient with amyotrophic lateral sclerosis (an evidence-based review) report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology Miller RG et al. Neurology 2009; 73: and EFNS task force on management of ALS: guidelines for diagnosing and clinical care of patients and relatives. An evidencebased review with good practice points. Andersen PM et al. European J Neurol 2005; 12:

50 Spørsmål?