«Hverdagsrehabilitering» Et samhandlingsprosjekt i ØRU 2013 Eidsvoll Ullensaker Nannestad Hurdal Nes Gjerdrum

Transkript

1 Prosjektrapport «Hverdagsrehabilitering» Et samhandlingsprosjekt i ØRU 2013 Eidsvoll Ullensaker Nannestad Hurdal Nes Gjerdrum Eidsvoll Ullensaker Nannestad Hurdal Nes Gjerdrum

2 Forord Samhandlingsreformen har medført at ØRU (Øvre Romerike Utvikling) har inngått samarbeid om ulike prosjekter innen helse- og omsorgstjenesten. Anbefaling av samhandlingsmodeller innen helse er beskrevet i en felles prosjektrapport for ØRU «Samarbeid om helsetjenester. Lokalmedisinsk senter» (ØRU, 2011). Ved utgangen av 2012 tok Helsenettverket for kommunaldirektører/helsesjefer i ØRU initiativ til et samarbeidsprosjekt om hverdagsrehabilitering. Intensjonen med Samhandlingsreformen er å sikre at brukere får bedre koordinerte helsetjenester, øke innsatsen med formål å forebygge og begrense sykdomsutvikling, samt en mer effektiv drift av helse- og omsorgssektoren i Norge. Vekst i behov for helsetjenester skal i størst mulig grad finne sin løsning i kommunene. Kommunene skal sørge for en helhetlig tenkning, med forebygging, tidlig intervensjon, tidlig diagnostikk, rehabilitering, behandling og oppfølging, slik at helhetlig pasientforløp i størst mulig grad kan ivaretas innenfor beste effektive omsorgsnivå (BEON) (St. Meld. nr. 47 ( ), 2008). Formålet med prosjekt Hverdagsrehabilitering er, i tråd med Samhandlingsreformen, å kunne forebygge og utsette behov for helsetjenester, og å gi brukere et riktig nivå på tjenester ut i fra BEON prinsippet. Forskning og erfaringer fra Danmark og Sverige dokumenterer at arbeidsmetoden hverdagsrehabilitering bidrar til å hindre, redusere og utsette behov for tradisjonelle helsetjenester og kan i tillegg gi økonomiske innsparinger på sikt. Arbeidsmetoden er ny og krever en fokusendring i hele organisasjonen i kommunene. Prosjektsamarbeidet har, gjennom utarbeidelse av felles forståelse, modell, nettverk og lokale piloter, lagt et godt grunnlag for å videreføre arbeidet med hverdagsrehabilitering i kommunene. Målsetningene i mandatet er oppnådd. Det er likevel langt fra små piloter til etablering av hverdagsrehabilitering som tjeneste i kommunene. Prosjektgruppa mener det er behov for videreføring av prosjektsamarbeidet for drahjelp og veiledning i prosessene lokalt, opplæring av ansatte og videreføring av nettverksarbeidet. Prosjektet er forankret i ledelsen gjennom helsenettverket som er styringsgruppe for prosjektet. Prosjektgruppen i ØRU har bestått av Elin Mangen (Nes), Mette Jørgensen (Gjerdrum), Anne Holter og Gina Christine Tverberg (Hurdal), Liv Brynjulvsrud Tømta (Eidsvoll), Anne Pettersen Veiteberg (Nannestad), Anna Britt Stenshjemmet (KRMNF Nes), Martin Lundemo (KRMNF Nes), Tine Kaland (leder av faglig nettverk/eidsvoll) og Anne- Grethe Solhaug (prosjektleder/ullensaker). I tillegg er det opprettet lokale prosjektgrupper og hverdagsrehabiliteringsteam i hver kommune. Prosjektet vil takke Nils Erik Ness, nestleder i Norsk Ergoterapeutforbund og prosjektleder for «Hverdagsrehabilitering i Norge», for forelesning under vårt oppstartseminar. Vi takker også hverdagsrehabiliteringsteamet i Bydel St Hanshaugen, avd. Rus og psykiatri og Frisklivssentralen i Eidsvoll, fysioterapi- og rehabiliteringsavdelingen i Ullensaker for å ha delt viktige erfaringer med oss under opplæringsprogrammet. Takk til økonomikonsulent Natalia Boyle i Ullensaker for verdifullt bidrag til utvikling av felles data registreringsverktøy. Vi håper rapporten gir god dokumentasjon, inspirasjon og forståelse for hva det krever å satse videre på Hverdagsrehabilitering i ØRU kommunene. Jessheim,

3 Sammendrag Hverdagsrehabilitering er en ny arbeidsform, og innebærer en innovasjon og endring i det tradisjonelle tilbudet innen pleie og omsorg. Hverdagsrehabilitering må derfor være støttet av den politiske og administrative ledelsen. Hverdagsrehabilitering tidsavgrenset rehabilitering i dagliglivets gjøremål hjemme hos bruker. Hverdagsrehabilitering kan ikke erstatte spesifikk rehabilitering. Det skiller seg fra ordinære pleie- og omsorgstjenester ved at tilbudet bruker får av pleie og bistand først fastsettes etter at brukerne har fått vurdering av sitt rehabiliteringspotensial, og har gjennomført hverdagsrehabilitering. Den enkeltes mestring vektlegges før passive eller kompenserende tilbud. Målgruppen for hverdagsrehabilitering er innbyggere i alle aldre uavhengig av diagnose, oftest eldre, som søker om helse- og omsorgstjenester. Det er viktig å tilby tidlig intervensjon, særlig i gruppen eldre i risiko for å miste funksjon. Av erfaringer fra Fredericia kan vi forvente å nå ca. 1/3 av nye søkere til helse- og omsorgstjeneste med hverdagsrehabilitering. Prosjektet har nådd målene i mandatet for samarbeidsprosjektet. Gjennom utarbeidelse av en felles forståelse, modell, nettverk og lokale piloter, er det lagt et godt grunnlag for å videreføre arbeidet med hverdagsrehabilitering i kommunene. Resultatene fra piloten viser at hverdagsrehabilitering gir positiv effekt på brukers funksjon og en klar reduksjon i bruk av helsetjenester. Skyggeregnskapet viser at det kan gi mulighet for betydelige innsparinger, se punkt 5.1 Pilotutprøving på til sammen 14 brukere viser positive resultater på alle effektmålene; pleie- og omsorgsbehov, fysisk funksjon, aktivitetsutførelse og en økonomisk innsparing på over kr målt over en periode på 3 mnd. sammenlignet med et tradisjonelt tilbud. Resultatene viser at de kommunene som har prioritert tid til tverrfaglig samarbeid, og jobbet etter anbefalt organisering, har fått best resultat av innsatsen. Prosjekterfaringene bekrefter hvor viktig det er at arbeidet er godt organisert med tilstrekkelig tverrfaglig kompetanse for å kunne oppnå potensialet som ligger i arbeidsmetoden. Da kan hverdagsrehabilitering bidra til å løfte arbeidet med rehabilitering, fremme utvikling av nye forebyggende tiltak i kommunene og bidra til å nå formålet med å forebygge og utsette behov for helsetjenester og gi et riktigere nivå på tjenester. Videre utvikling og etablering av hverdagsrehabilitering vil kreve en investering i økt bemanning og kompetanseutvikling i både hjemmetjenesten og fysio- og ergoterapitjenesten. Arbeidsformen forutsetter kompetanseutvikling og oppbygging av tverrfaglige teamfunksjoner. Dette vil ta tid og kreve ressurser. Grunnbemanningen av ergoterapeuter og fysioterapeuter er mye lavere i norske kommuner enn de nordiske landene vi henter erfaring fra. Prosjektet ser at det er utfordrende å etablere hverdagsrehabilitering i de små kommunene med få personer med rehabiliteringskompetanse og få personer å dele arbeidet på. Prosjektgruppa er opptatt av at det er viktig å gjøre arbeidet på en kvalitativ god måte for å få effekt av metoden og kunne kalle arbeidet for hverdagsrehabilitering. I piloten har ikke alle forutsetningene vært på plass. Hverdagsrehabilitering bør ikke innføres uten tilstrekkelig ressurser og bør være avgjørende for i hvor stor grad arbeidet videreføres lokalt. Innføring av hverdagsrehabilitering kan derimot organiseres som en gradvis prosess for å få på plass riktig 2

4 og tilstrekkelig kompetanse og ressurser. I en slik plan er det viktig å være bevisst hvilke forventninger en legger til arbeidsmengde og resultater. Prosjektet mener det er behov for et videre overordnet prosjektsamarbeid for drahjelp og veiledning i prosessene lokalt. Å bygge opp en ny tjeneste rundt nye samarbeidsrelasjoner og nytt tankesett og arbeidsform krever et fokus og en kompetanse det vil være lettere å få til i et samarbeid på tvers av kommunene. Et videre samarbeid om registrering vil kunne bidra til å gi et større erfaringsgrunnlag for å måle effekten av arbeidsformen og investeringer over tid. For å videreføre arbeidet med utvikling og etablering av hverdagsrehabilitering i ØRU ser prosjektgruppa behov for følgende; En overordnet prosjektgruppe som leder arbeidet med å holde rett fokus og gir anbefalinger på hensiktsmessig organisering av arbeidet. Anbefalt videreføring og arbeidsoppgaver som gjenstår for samarbeidet er; o Felles prosjektgruppe i ØRU med én prosjektleder. o En avklaring av hvordan tjenesten bør tildeles og journalføres. o Videreutvikling, videreføring og oppfølging av felles registrering. o Informasjon og markedsføring av arbeidet. Ressurser til å lede og videreføre arbeidet med faglige nettverk og opplæringsprogram. Midler til stimulering av nettverkssamarbeidet. Anbefalt videreføring og oppgaver for nettverket er; o En leder i 20 % stilling til å lede nettverksarbeidet. o Felles nettverkssamlinger 2-4 ganger i året. o Felles opplæringsprogram i hverdagsmestring- og rehabilitering inntil 2 x årlig. o Spre relevant informasjon til nettverket å stimulere til nettverksbygging. Ressurser til å kunne drive de lokale prosjektene videre på en kvalitativ god måte som forklart under ØRU-modellen, kap Anbefalinger for videre satsing er; o En modell tilnærmet modellen fra Fredericia med tidlig intervensjon og et utvidet tverrfaglig samarbeid med hovedvekt på hjemmetjenestens personell. o Starte i det små, for så å utvide etter hvert som det tilføres ressurser. o Søke om midler til lokale prosjekt, spesielt om det mangler sentrale faglige ressurser som bl.a. ergo- og fysioterapi. En idé er at små kommuner samarbeider om dette. o Fokus må være på kvalitet i etableringsfasen. Forventet aktivitet og resultater må samsvare med rammer for prosjektene. o Hjemmetrenere må gå oppå vanlig turnus når de jobber med hverdagsrehabilitering. Prosjektet ser følgende risikofaktorer for ikke å lykkes med hverdagsrehabilitering i ØRU kommunene: o Mangel på personal og tid, spesielt i hjemmetjenesten, til å kunne prioritere å jobbe med hverdagsrehabilitering. o Mangel på ergo- og fysioterapiressurser i de minste kommunene til å kunne drive hverdagsrehabilitering. o Utfordrende å få til en fokusendring på hverdagsrehabilitering i hjemmetjenesten da det er et nytt tankesett og en ny arbeidsmåte. Det vil ta tid. Det er langt fra pilotene til etablering av hverdagsrehabilitering som arbeidsform i kommunene. Det er avgjørende at ledere prioriterer videreføring av arbeidet med tilstrekkelig ressurser, riktig organisering og kompetanse. 3

5 Innhold 1.0 INNLEDNING Bakgrunn Begrepsavklaringer Definisjon hverdagsrehabilitering BEON prinsippet Mandat Handlingsplan og status FELLES KUNNSKAPSGRUNNLAG Demografiske utfordringer i helse- og omsorgssektoren Kost og nytte av hverdagsrehabilitering som tiltak Hverdagsrehabilitering i henhold til lover og forskrifter Skillet mellom hverdagsrehabilitering og andre helse- og omsorgstjenester Krav til kompetanse i hverdagsrehabilitering Målgruppe for hverdagsrehabilitering Suksesskriterier for å lykkes med hverdagsrehabilitering Ressurser og strukturer i ØRU kommunene Innbyggertall Tjenestetilbud, kompetanse og ressurser Økonomi og politiske føringer Potensielle mottakere av hverdagsrehabilitering i ØRU Risikofaktorer for ikke å lykkes med hverdagsrehabilitering ØRU-MODELLEN Organisering Målgruppe Inklusjons- og eksklusjonskriterier Kartleggingsverktøy Journalføring Registrering av data Informasjonsmateriell og planer Opplæringsprogram FAGLIG NETTVERK Mål og bakgrunn Aktivitet

6 4.3 Anbefalt videreføring PILOTPROSJEKTENE I KOMMUNENE Resultater av dataregistreringen Om resultatene Brukerhistorie fra piloten Resultater i form av tjenestetilbud, kompetanse og ressurser Erfaringer fra pilotprosjektene Anbefalt videreføring KONKLUSJON LITTERATUR Vedlegg 1: Prosjektspesifikasjon (mandat) Vedlegg 2: Framdriftsplan for prosjekt Hverdagsrehabilitering Vedlegg 3: Registreringsskjema Vedlegg 4: Brosjyre hverdagsrehabilitering Vedlegg 5: Opplæringsprogram

7 1.0 INNLEDNING 1.1 Bakgrunn Hverdagsrehabilitering har i de siste to årene fått økt fokus i Norge. En evalueringsrapport av effekten av hverdagsrehabilitering i den danske kommunen Frederica «Fra pleie og omsorg til rehabilitering» (Kjellberg, Ibsen og Kjellberg, 2011) og rapporten «Hverdagsmestring og hverdagsrehabilitering» fra prosjektet «Hverdagsrehabilitering i Norge» (Ness et al. 2012), har bidratt til dette. Utfordringene som helse- og omsorgssektoren står overfor framover gjør at helsetjenestene må løse økende krav og oppgaver på nye måter (Ness et al. 2012). Demografiske utfordringer med økende antall eldre samtidig som det blir færre helse og omsorgsarbeidere til å jobbe i helse- og omsorgsyrkene. Økende andel livsstilssykdommer og kroniske sykdommer i befolkningen og dermed økt behov for helse- og omsorgstjenester. Samhandlingsreformen med økt ansvar til kommunene, raskere utskrivninger og flere oppgaver skal løses der bruker bor. Hverdagsrehabilitering kan være et av flere tiltak for å bidra til å løse disse utfordringene og er beskrevet som et satsningsområde i stortingsmeldingen «Morgendagens Omsorg». Stortingsmeldingen refererer til at erfaringene som er gjort med hverdagsrehabilitering i Danmark, og så langt i Norge, viser hvor viktig det er at kommunene tenker nytt rundt sine hjemmetjenester. Det anbefales at alle landets kommuner vurderer ulike modeller og varianter av hverdagsrehabilitering tilpasset egen kommune (Meld. St. 29, ) 2012). I Norge er mange kommuner i gang med planlegging, utprøving eller etablering av modeller for hverdagsrehabilitering. Som kartet på forsiden viser, fra desember 2013, var 37 kommuner i gang med praktisk utprøvning og 50 kommuner planlegger oppstart av hverdagsrehabilitering. ØRU kommunene er blant kommunene som gjennom pilotprosjektet er i gang med utprøving og er markert med rødt på kartet (Facebook, Hverdagsrehabilitering, 2013). Samarbeidsprosjektet er en del av et kvalitetsutviklingsarbeid av helse- og omsorgstjenestene i ØRU. Det er ikke et forskningsprosjekt. ØRU kommunene hadde et prosjektsamarbeid i 2012 som utredet mulighetene for interkommunale rehabiliteringsplasser. Prosjektet er beskrevet i rapporten «Enhet for rehabilitering et samhandlingsprosjekt i ØRU, 2012». Prosjektet ledet fram til samarbeidet om hverdagsrehabilitering. Det har vært en interesse for hverdagsrehabilitering i ledelsen i ØRU bl.a. gjennom at styret i ØRU i 2012 var på studiebesøk i Frederica kommune i Danmark, og representanter fra Frederica har deltatt med informasjon på et seminar for ledelsen i ØRU samarbeidet. Prosjektperioden har vært fra januar juni 2013, med videre forlengelse ut Prosjektet anbefaler en videreføring av samarbeidet. Dette er ikke avklart. I rapporten beskrives resultater fra samarbeidet så langt, samt behov prosjektet ser det er viktig å samarbeide ytterligere om. Prosjektrapporten er delt inn i kapitler som bygger på de fire hoved målsettingene for prosjektet beskrevet under punkt

8 1.2 Begrepsavklaringer Definisjon hverdagsrehabilitering Prosjektet har valgt å støtte seg til definisjonen av hverdagsrehabilitering beskrevet i prosjektrapporten til Ness et al. (2012). De har ikke funnet en entydig definisjon av hverdagsrehabilitering, men beskriver hva som kjennetegner hverdagsrehabilitering. Rapporten skiller mellom hverdagsmestring som grunnleggende tankesett og hverdagsrehabilitering som arbeidsform. Et nytt tankesett hverdagsmestring: Hverdagsmestring er et forebyggende og rehabiliterende tankesett som vektlegger den enkeltes mestring i hverdagen uansett funksjonsnivå. Brukerstyring og vektlegging av den enkeltes ressurser og deltagelse står sentralt. Samsvarer med definisjonen på rehabilitering. Hverdagsmestring kjennetegnes ved at man skifter fokus fra sen innsats, behandling, pleie og informasjon over til tidlig innsats, tidlig rehabilitering, forebygging og motivasjon. Hverdagsrehabilitering starter med spørsmålet: Hva er viktige aktiviteter i livet ditt nå? For mange dreier det seg om å mestre hverdagsaktiviteter. En ny arbeidsform- hverdagsrehabilitering: Hverdagsrehabilitering tar utgangspunkt i den enkeltes mål og tverrfaglig kartlegging av forutsetninger. Ut i fra dette utarbeides mål og tiltaksplaner. Kjennetegnes også ved at det skjer i brukerens eget hjem, bruker hverdagsaktiviteter, tidlig, intensiv innsats før den enkelte har mistet betydelig funksjon. Hverdagsrehabilitering er brukerstyrt, målstyrt, tverrfaglig, tidsavgrenset med fokus på aktivitet/trening (Ness et al. 2012) BEON prinsippet I forbindelse med samhandlingsreformen er det tidligere LEON prinsippet (laveste effektive omsorgsnivå) byttet ut med BEON prinsippet (beste effektive omsorgsnivå). Begrepet henspiller til at helsetjenester skal gis på best effektive omsorgsnivå (Meld St. nr. 47, ) 2008). 1.3 Mandat Prosjektgruppa fikk mandat til å vurdere hvordan ØRU kommunene kan samarbeide om innføring av hverdagsrehabilitering med følgende prosjektmål (vedlegg 1): 1 Oppnå et felles kunnskapsgrunnlag om hvordan vi kan jobbe med hverdagsrehabilitering i ØRU kommunene. 2 Utarbeide en overordnet modell for hverdagsrehabilitering i ØRU. 3 Opprette et faglig nettverk for hverdagsrehabilitering og hverdagsmestring i ØRU. 4 Hver av kommunene igangsetter og prøver ut enkelte lokale tiltak/prosjekter av hverdagsrehabilitering. I tillegg til mandatet for samarbeidsprosjektet utarbeidet kommunene mandat for de lokale prosjektene (ikke vedlagt). 7

9 1.4 Handlingsplan og status På bakgrunn av mandatet ble det utarbeidet en mer detaljert handlingsplan (vedlegg 2). Handlingsplanen er gjennomført med unntak av en fornyet kontakt med media om status for prosjektet. Prosjektet har valgt å avvente med det til nærmere avklaring om videreføring av prosjektsamarbeidet. Prosjektgruppen har holdt 12 møter. Det er i tillegg holdt 6 møter med referansegruppen, som først bestod av ledere i Ullensaker kommune, etterhvert omgjort til representanter fra Helsenettverket. Oppstartsseminar ble gjennomført over to dager i april med over 200 deltakere. Kommunene har etablert lokale prosjektgrupper og hverdagsrehabiliteringsteam. Felles opplæringsprogram for teamene med over 30 deltakere ble gjennomført i mai - august. Faglig nettverk er startet opp i forlengelse av opplæringsprogrammet, og det er holdt ett nettverksmøte. Prosjektet hatt ett møte med brukerorganisasjonene og ett med de lokale prosjektlederne. To brukerrepresentanter har deltatt i prosjektgruppa. Vi har hatt tre artikler i lokalaviser med informasjon om prosjektet og oppstartseminaret. Det er utarbeidet felles informasjonsmateriell og planer. 19 representanter fra de lokale teamene har deltatt på erfaringskonferanse om hverdagsrehabilitering i Trondheim i november, samt at flere representanter har deltatt på andre seminarer og kurs. De lokale prosjektgruppene og prosjektlederne har informert om prosjektene i lokale styrer og utvalg. Pilotprosjekter er gjennomført med til sammen 15 brukere (14 registrert). Prosjektleder bistått og veiledet de lokale prosjektene ved behov, fulgt opp kompetansetiltak, informert om prosjektet i ØRU styret og konferanse for Akershus fylke i regi av KS. Det er opprettet en egen side for prosjektet i ansatte portalen. 2.0 FELLES KUNNSKAPSGRUNNLAG Prosjekt «Hverdagsrehabilitering i Norge» har gjennom sitt arbeid og prosjektrapport gitt et kunnskapsgrunnlag for kommunene til å jobbe med hverdagsrehabilitering (Ness et al. 2012). Prosjektet i ØRU har under hele prosjektperioden drøftet hvilke kunnskaper vi mener det er viktig å bygge videre på. Ett av hovedmålene i prosjektet var å oppnå et felles kunnskapsgrunnlag og vi velger derfor å ta med noe av grunnlaget her. 2.1 Demografiske utfordringer i helse- og omsorgssektoren Norge står overfor store demografiske utfordringer med økende antall eldre. De fleste blir friske, aktive, ressurssterke innbyggere som deltar i samfunnslivet. Samtidig vil det økende antall eldre føre til flere eldre med funksjonssvikt, mange blir skrøpelige, risikerer diabetes, kreft, lidelser i hjerte-kar og muskel-skjelett samt psykisk uhelse og demens (Ness et al. 2012). Illustrasjonen under viser forholdet mellom forventet økning i antall eldre, en forventet negativ utvikling i antall yrkesaktive per eldre, og hvilke konsekvenser det har for helse- og sosialsektoren i

10 Figur 1: Aftenposten Samhandlingsreformen utfordrer kommunene til å sette inn rett tjeneste til rett tid og på rett sted. Det krever at kommunene blir bedre på tverrfaglig samarbeid og tidlig innsats. En undersøkelse av Riksrevisjonen om rehabilitering innen helsetjenesten (2012) viser at det ikke er registrert en styrking av rehabiliteringsfeltet siden 2005 (Ness et al. 2012). Hverdagsrehabilitering kan være et av flere tiltak for å bidra til å løse disse utfordringene. I Sverige har de drevet med hverdagsrehabilitering siden slutten av 1990 tallet, og alle kommunene i Danmark er i gang med å etablere hverdagsrehabilitering. Både i Danmark og Sverige inkluderer dette en omlegging av hjemmetjenestene og en bevisstgjøring av et forebyggende og rehabiliterende tankesett (Ness et al. 2012). 2.2 Kost og nytte av hverdagsrehabilitering som tiltak Hverdagsrehabilitering skal bidra til å gi bedre kvalitet på tjenester og utvikle et mer forebyggende og rehabiliterende perspektiv på tjenestene. Interessen i norske kommuner for hverdagsrehabilitering skyldes også resultatene svenske og danske rapporter kan vise til av økonomiske gevinster. Det nasjonale prosjektet advarer om forventet økonomisk gevinst i Norge på kort sikt da grunnbemanningen av ergoterapeuter og fysioterapeuter er mye lavere i norske kommuner enn i Danmark og Sverige. Behovet for opplæring i endret tankesett og teamoppbygging vil ta tid og kreve ressurser. Norske kommuner har lavere andel personell med rehabiliteringskompetanse. Det innebærer et større behov for kompetanseutvikling og oppbygging av tverrfaglige teamfunksjoner (Ness et al. 2012). Evalueringer i svenske og danske kommuner viser til resultater med gjennomgående mer fornøyde brukere som mestrer mer og bor lenger hjemme, fornøyde ansatte som ikke ønsker seg tilbake til tradisjonelle hjemmehjelpsoppgaver og i de fleste tilfeller lavere utgifter for kommunene (Ness et al. 2012). 9

11 Frederica kommune gjennomførte hverdagsrehabilitering for 404 brukere over 2 år. Av disse ble 45 % avsluttet til ingen behov for hjelp, 40 % til mindre hjelp enn de ellers ville ha fått og 15 % til samme hjelp som de ellers ville ha fått. Det ga innsparinger på ca. 13 mill årlig, tilsvarende 13,9 % per bruker av hjemmetjenester (Kjellberg, Ibsen og Kjellberg 2011). Arendal kommune gjennomførte i pilotprosjektet «Hjemmebasert rehabilitering», der 19 av 21 mottakere av hjemmetjenester fikk redusert behov for hjemmetjenester etter intensiv rehabilitering i hjemmet. De har nå etablert hverdagsrehabilitering som en egen tjeneste i fast drift, og har for 2013 kalkulert en innsparing på 4.06 mill og i budsjett 2014 en innsparing på 8 mill. (arendal.kommune.no). Resultater fra piloten i ØRU prosjektet er beskrevet under kapittel Hverdagsrehabilitering i henhold til lover og forskrifter Hverdagsrehabilitering er et satsningsområde i henhold til stortingsmeldingen «Morgendagens omsorg» (Meld. St. 29, ) 2012). Hverdagsrehabilitering som begrep er, i følge Ness et al. (2012), ikke benyttet i Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester (2011), eller i Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator (2011). I rapporten beskrives det at hverdagsrehabilitering likevel kan sees som en arbeidsform i samsvar med lovens intensjoner og definisjon av rehabilitering. Habilitering og rehabilitering er tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet (Forskrift om habilitering og rehabilitering 2, 2011). Hverdagsrehabilitering har også et forebyggende aspekt. Samhandlingsreformen har økt fokus på forebyggende helsearbeid. Hverdagsrehabilitering bidrar til at kommunene utvikler nye forebyggende tjenester, men og til å oppnå mer forebygging i etablerte tjenester. Hverdagsrehabilitering er i så måte en arbeidsform som, med tidlig innsats, forebyggende og rehabiliterende tiltak, kommer innunder Helse- og omsorgstjenesteloven (2011) (Ness et al. 2012). Arbeidsformen er i tråd med intensjonen i Samhandlingsreformen om forebygging, tidlig intervensjon og rehabilitering (Meld. St. nr. 47, ) 2008). 2.4 Skillet mellom hverdagsrehabilitering og andre helse- og omsorgstjenester Hverdagsrehabilitering er tidsavgrenset rehabilitering hvor opptrening i dagliglivets gjøremål skjer hjemme hos bruker eller i brukers nærmiljø. Et tverrfaglig team gjør en systematisk kartlegging av brukers funksjon. Bruker utarbeider, i samarbeid med teamet, egne mål og en plan for å trene det han/hun synes er viktig å mestre i sin hverdag. På bakgrunn av dette jobber teamet av hjemmetrenere og terapeuter sammen med bruker mot deres mål. Treningsinnsatsen er intensiv i begynnelsen og avtar i takt med forbedring av brukers funksjon. Hverdagsrehabilitering skiller seg fra ordinære pleie- og omsorgstjenester ved at tilbudet bruker får av praktisk hjelp og bistand ikke avgjøres før brukerne har fått en vurdering av sitt 10

12 rehabiliteringspotensial og har gjennomført hverdagsrehabilitering. Den enkeltes mestring vektlegges før passive eller kompenserende tilbud. Hverdagsrehabilitering skiller seg fra tradisjonell rehabilitering ved å ta utgangspunkt i hjemmetjenesten, med hjemmetjenestens personale som basis. Ergoterapeuter og fysioterapeuter, samt sykepleiere med rehabiliteringskompetanse, er faglige pådrivere og står for opplæring av pleiere og hjemmehjelpere. Hverdagsrehabilitering er mer generell og kan ikke erstattes av spesifikk rehabilitering. Pyramiden under illustrerer skillet mellom ulike nivåer av rehabilitering og forholdet mellom antall brukere og hvilke rehabiliteringstjenester som bør benyttes. Fig. 2: Forhold mellom antall brukere og hvilke rehabiliteringstjenester som benyttes (Helsefremmingsplanen 2013, Kristiansand kommune). Hverdagsrehabilitering skiller seg fra arbeidet i et tradisjonelt innsatsteam. Innsatsteamet er en subakutt tjeneste. Målet for et innsatsteam (bl.a. i Nes kommune) er å hindre, utsette og forkorte innleggelser i institusjon. Det innebærer å redusere antall liggedøgn både i sykehus og på korttids- og langtidsplasser på sykehjem. Innsatsteamet kommer inn ved utskrivning fra institusjon for å sikre overgangen til hjemmet. Målgruppen er brukere med et akutt funksjonsfall. Bruker skal ha sammensatte problemer og ha behov for tverrfaglige tjenester, men trenger ikke har et rehabiliteringspotensial. Innsatsen skal være kortvarig, maksimalt tre uker. Brukere som mottar tjenester fra innsatsteamet kan i forløpet bli vurdert som aktuelle for hverdagsrehabilitering. 2.5 Krav til kompetanse i hverdagsrehabilitering Prosjektet mener det er viktig å være bevisst at arbeidsformen forutsetter opplæring av hjemmetjenestens personell, i tankesett og arbeidsform, se også punkt 2.2, 2.4 og 4.0. Det er 11

13 en ny måte å jobbe på i det tradisjonelle tilbudet innen pleie og omsorg. Tankesettet og arbeidsformen innebærer et fokusskifte det er viktig å gi god opplæring i for å lykkes med arbeidsmetoden. Der ansatte i hjemmetjenesten tradisjonelt løser oppgaver for bruker, har ansatte i hverdagsrehabiliteringsteamet fokus på å hjelpe bruker til å løse oppgavene selv. I hverdagsrehabilitering søker man å unngå «hjelpefeller» der ansatte, i tro om at man vil hjelpe, gjør oppgaver for bruker som han/hun selv kan klare selv. En hjelpefelle kan være at hjemmetjenesten låser seg inn til Gunnar før han har fått anledning til selv å gå til døren for åpne. I stedet for utgangspunkt i mål formulert av kommunen, basert på rettigheter, tar hverdagsrehabilitering utgangspunkt i mål formulert av bruker selv. På den måten unngår man «standardpakker» av tjenester som ikke nødvendigvis er tilpasset den enkeltes behov. En standardpakke kan være at Olga får middag levert av kommunen fordi hun ikke klarer å stå ved komfyren å lage middag. Middagslevering til Olga vil kanskje ikke være riktig tilbud hvis årsaken til problemene med å stå ved komfyren ikke er adressert først. Der tidsbruken i hjemmetjenesten tradisjonelt er konstant, og evt. stigende over tid, er innsatsen med hverdagsrehabilitering avgrenset. Tilbudet er intensivt i starten for så gradvis å reduseres, og ideelt sett avsluttes etter endt innsats. 2.6 Målgruppe for hverdagsrehabilitering Hverdagsrehabilitering har først og fremst vært et tilbud til eldre uten nedre aldersgrense. Det gjelder eldre med risiko for å miste funksjon og eldre med fallende funksjon, og som søker bistand og hjelp i hjemmet omsorgstjenester første gang, eks. hjemmehjelp og hjelp til dusj. Det er viktig å tilby tidlig intervensjon, særlig i den gruppa som er i risiko for å miste funksjon. Hverdagsrehabilitering kan også være aktuell for andre målgrupper enn eldre (Ness et al. 2012). Målgruppa for ØRU prosjektet er beskrevet under kapittelet Suksesskriterier for å lykkes med hverdagsrehabilitering Innføring av hverdagsrehabilitering innebærer at innbyggere blir møtt på en annen måte enn tidligere og krever i følge Ness et al (2012) en innovasjon og endring i tjenestene, og viser til at politikere og administrasjon må ha eierskap til slike endringer og være aktive pådrivere. Den enkelte helsearbeider og de faglige ildsjelene må ikke bli stående alene uten støtte i møte med brukere og deres pårørende som forventer andre tjenester (Ness et al. (2012). Suksesskriterier for å lykkes med innføring av hverdagsrehabilitering Hverdagsrehabilitering må være støttet av kommunens politiske og administrative ledelse og ha klare målsetninger. Ledelsen må ha en forståelse for og et eieforhold til tankesett og arbeidsform. Kommunen har planlagt hverdagsrehabilitering med tilstrekkelig og riktig kompetanse. Tverrfaglighet, rehabiliteringskompetanse og et tett samarbeid er en forutsetning for å lykkes. Hverdagsrehabilitering er tverrfaglig forpliktene. Alle i teamet må ha en felles forståelse for arbeidsform og jobbe mot de samme målene. Hverdagsrehabilitering tar utgangspunkt i innbyggers ønsker og individuelle mål. Behovsstyrte tiltak, ikke tiltaksstyrte behov. 12

14 Innføring av hverdagsrehabilitering må ha fokus på utvikling av kvalitativt bedre tjenester for innbyggerne framfor økonomiske innsparinger. Det er bl.a. viktig for å få med seg personalet. 2.8 Ressurser og strukturer i ØRU kommunene Det er viktig å være bevisst at strukturen og ressursene i de seks ØRU kommunene er svært forskjellige. Samarbeidet i ØRU om hverdagsrehabilitering gir likevel kommunene en unik mulighet til å høste erfaringer og kunnskap på tvers av kommunegrensene Innbyggertall Kommunene har stor variasjon i innbyggertall. Hurdal som minste kommune med innbyggere og Ullensaker som den største kommunen med innbyggere Gjerdrum Ullensaker Nes Eidsvoll Nannestad Hurdal Øvre Romerike Tabell 1: Befolkningsframskriving for kommuner på Øvre Romerike fram til 2040 Kilde: Akershus fylkeskommune, akershusstatistikk 2012, tabell 12: Framskrevet befolkningsutvikling i Akershus , alternativ «middel vekst» Tjenestetilbud, kompetanse og ressurser Alle kommunene tilbyr ordinær spesifikk rehabilitering for hjemmeboende gjennom fysio- og ergoterapitjenesten i kommunene. Oversikten under viser hva kommunene hadde av annen rehabiliteringsvirksomhet ved oppstart av prosjektet, samt hva som kunne være relevant for hverdagsrehabilitering. Kommune Rehabiliteringsvirksomhet i dag Relevant for hverdagsrehabilitering Gjerdrum Ingen rehabiliteringsplasser. Fysio- og ergoterapien er organisert under helse og forebyggende virksomhet, mens hjemmesykepleien er en egen virksomhet. Ingen planlagt struktur på eller ressurser til hverdagsrehabilitering ved oppstart av samarbeidet, men aktuelt med et samarbeid mellom fysio- og ergoterapeut og hjemmetjenesten (noen i hjemmesykepleien Ullensaker Nes Egen rehabiliteringsavdeling 9 plasser i tillegg til ordinære korttidsplasser. Dagsenter for rehabilitering inntil 12 plasser. Fysio- og ergoterapi er organisert i egen enhet sammen med korttids- og rehabiliteringsavd. Pågående prosjekt med forebyggende hjemmebesøk for eldre. Pågående balansegrupper. Rehabiliteringsplasser i en egen avdeling av sykehjemmet. Personal som har rehabiliterende er interessert i området). Ingen planlagt struktur på eller ressurser til hverdagsrehabilitering ved oppstart av samarbeidet, men skal nedsettes arbeidsgruppe for hverdagsrehabilitering i forbindelse med prosjektet. Aktuelt å se hverdagsrehabilitering i sammenheng med hvordan de skal 13

15 Eidsvoll Nannestad Hurdal tankegang. Fysio- og ergoterapitjenesten organisert i egen avdeling. Pågående prosjekt med innsatsteam. Organisert forebyggende og rehabiliterende tjeneste i eget helsehus. Har fokus på helsefremmende arbeid. Har 4 rehabiliteringsplasser tilknyttet sykehjem. Pågående balansegrupper og en aktiv Frisklivssentral. Har lite ressurser på forebyggende og rehabiliterende arbeid. Ingen egen rehabiliteringsavdeling. Brukere som ikke kan komme rett hjem etter sykdom/ skade får korttidsplass på sykehjemmet, hvor de får trening med kommunens fysioterapeuter. Fysio- og ergoterapitjenesten er organisert under hjemmetjenesten. Pågående prosjekt med forebyggende hjemmebesøk for eldre. Organisert forebyggende og rehabiliterende tjeneste i eget helsehus. Har 4 korttidsplasser. videreføre arbeidet i innsatsteam som i dag har 3 stillinger, fysio- og ergoterapeut og sykepleier. Har et stort samhandlingsprosjekt hvor hverdagsrehabiliteringer en del av dette. De har et politisk vedtak på at de skal ha 6 brukere gjennom hverdagsrehabilitering i 2013, men ingen avsatte midler. Har satt ned en arbeidsgruppe bestående av to ansatte fra hjemmetjenesten, fysio- og ergoterapeut, og ledere. Ingen planlagt struktur på eller ressurser til hverdagsrehabilitering ved oppstart av samarbeidet, men lokal arbeidsgruppe skal settes sammen for å se på mulighetene for å starte opp hverdagsrehabilitering i Nannestad. Ingen planlagt struktur på eller ressurser til hverdagsrehabilitering ved oppstart av samarbeidet, men har etablert et team med fagsykepleier, hjemmesykepleier, skjermet enhet, fysio- og ergoterapeut og virksomhetsleder som jobber med samhandlingsreformen og har fokus på forebygging og rehabilitering. Alle kommunene ligger lavt i dekningsgrad av terapeuter sett i forhold til folketall. For de tre minste kommunene, Hurdal, Gjerdrum og Nannestad, er det ekstra utfordrende å utvikle og etablere hverdagsrehabilitering uten tilstrekkelig sentral rehabiliteringskompetanse, som bl.a. fysio- og ergoterapeuter, og få personer å dele arbeidet på. Fredericia kommune, som norske kommuner henter erfaringer fra, har en bemanningsfaktor som ligger langt over våre kommuner. Det er det viktig å være klar over når ØRU planlegger innføring av hverdagsrehabilitering og forventet resultat. Fredericia kommune i Danmark har med sine rundt innbyggere ca. 30 ergoterapeuter og 30 fysioterapeuter, det vil si seks ergoterapeuter og seks fysioterapeuter per innbyggere. Til sammenlikning har Trondheim, med innbyggere, 40 årsverk fysioterapeuter og 29 årsverk ergoterapeuter (tall fra 2010). De fleste kommunene i Norge har langt dårligere dekning av terapeuter. (Kronikk i Nationen 18. november 2013) I følge Riksrevisjonen (2012) er det i norske kommuner ca. 2,9 ergoterapeuter per innbyggere. Til sammenlikning har Ullensaker, med i over innbyggere, 6 årsverk ergoterapeuter og 8,5 årsverk fysioterapeuter, dvs. 2,0 ergoterapeuter og 2,8 fysioterapeuter per innbyggere. Gjerdrum, med over innbyggere, hadde ved prosjektstart 0,5 årsverk ergoterapeuter og 2,0 årsverk fysioterapeuter (inkludert 0,5 årsverk fagleder). Prosjektet har innhentet informasjon fra Arendal, Bodø og Kristiansand som det ofte refereres til om hverdagsrehabilitering i Norge. I Arendal, med innbyggere, er hverdagsrehabilitering organisert i koordinerende enhet og består av 12,5 årsverk og leder. Ressursene er tatt fra eksisterende tjenester. I Bodø, med innbyggere, er tjenesten et prosjekt ut 2014 med 7 årsverk fordelt på 4 hjemmetrenere og 1 sykepleier, 1 fysioterapeut og 14

16 1 ergoterapeut. I Kristiansand, med innbyggere, er tjenesten organisert som et prosjekt med gradvis innføring i hver hjemmetjenestesone. Effekten av innsatsen underveis skal gå til å bygge opp ressurser til tjenesten. De er per i dag etablert i to soner med til sammen 5 årsverk fordelt på 1 sykepleier, 2 fysioterapeuter og 2 ergoterapeuter som danner «motorteam». Inntil videre benytter de personalet i hjemmetjenesten, som er motivert for arbeidet, som hjemmetrenere. Eksemplene viser at innføring av hverdagsrehabilitering krever investering og omdisponering av ressurser Økonomi og politiske føringer Ved oppstart av prosjektet var det ikke avsatt midler til gjennomføring utover en 30 % stilling som prosjektleder fra Ullensaker kommune. Det ble søkt samhandlingsmidler til prosjektet gjennom Helsedirektoratet på 5.6 mill i mai 2013, men prosjektet fikk ikke midler. Kommunene har derfor hatt forskjellig økonomisk utgangspunkt for den lokale aktiviteten. Helsenettverket vedtok like etter oppstart å bruke kr fra et annet samhandlingsprosjekt, «Kompetansespredning på tvers av kommunegrensene». Midlene skulle benyttes til etablering av faglig nettverk, kompetansetiltak og midler til 40 % stilling, fordelt mellom prosjektleder og leder av det faglige nettverket. Leder for nettverket har hatt 20 % stilling fra juni og prosjektleder har hatt ca. 30 % stilling første halvår, deretter 50 % stilling ut året. Eidsvoll kommune hadde et politisk vedtak om prosjekt, men ikke avsatt midler. Ullensaker kommune fikk et politisk vedtak på omdisponering av samhandlingsmidler til prosjektet siste halvår Nes kommune vedtok en ny omsorgsplan for perioden der innføring av hverdagsrehabilitering er en av flere strategier for å møte framtidens omsorgsutfordringer. I Hurdal er hverdagsrehabilitering omtalt i en ny Helse og Omsorgsmelding Utover dette hadde kommunene ikke noen politisk vedtak på gjennomføring av de lokale prosjektene. Utover midlene omdisponert i Ullensaker er det brukt eksisterende ressurser i kommunene til deltakelse i prosjektgruppa i ØRU, lokale prosjektgrupper, deltakelse i opplæringsprogrammet og de lokale pilotene Potensielle mottakere av hverdagsrehabilitering i ØRU I Fredericia oppgir de å nå ca. 1/3 av nye søknader til helse- og omsorgstjenester med hverdagsrehabilitering (Kjellberg, Ibsen, og Kjellberg 2011). Med utgangspunkt i nye vedtak om helse- og omsorgstjenester i 2012 i ØRU kommunene vil det grovt beregnet tilsvare antall brukere som illustrert i oversikten under. Det har vært vanskelig å finne nøyaktig tall på nye vedtak, og én person kan ha vedtak på flere tjenester. Tallene er derfor usikre. Potensielt antall mottakere Gjerdrum 130 Ullensaker 368 Nes 307 Eidsvoll 255 Nannestad 110 Hurdal 33 15

17 2.8.5 Risikofaktorer for ikke å lykkes med hverdagsrehabilitering Prosjektet ser følgende risikofaktorer for ikke å lykkes med hverdagsrehabilitering i ØRU kommunene: 1. Mangel på personal og tid, spesielt i hjemmetjenesten, til å kunne prioritere å jobbe med hverdagsrehabilitering. 2. Mangel på ergo- og fysioterapiressurser i de minste kommunene til å kunne drive hverdagsrehabilitering. 3. Utfordrende å få til en fokusendring på hverdagsrehabilitering i hjemmetjenesten da dette er et nytt tankesett og en ny arbeidsmåte. Det vil ta tid. 3.0 ØRU-MODELLEN Prosjektet har vurdert det riktig å legge opp til en modell tilnærmet modellen fra Frederica. Den legger vekt på tidlig innsats og et utvidet tverrfaglig samarbeid med hovedvekt på hjemmetjenestens personell (Kjellberg, Ibsen og Kjellberg, 2011). For å kunne utvide og bedre dagens forebyggende og rehabiliterende innsats i ØRU kommunene mener prosjektet det nettopp er avgjørende å satse på tidlig innsats og å få med hjemmetjenesten i dette arbeidet. På grunn av ressursforskjeller, og viktigheten av å satse på kvalitet, anbefaler vi at ØRU kommunene starter i det små for så å utvide etter hvert som det tilføres ressurser. Det er viktig å satse på kvalitet for å få riktig effekt av innsatsen. Prosjektet har utarbeidet felles overordnede anbefalinger som et utgangspunkt for lokale tilpasninger. Det omfatter anbefalinger av organisering, målgruppe, kriterier, journalføring, registrering, informasjonsmateriell og opplæringsplan. I tillegg kommer samarbeid om faglig nettverk beskrevet i kapittel Organisering Prosjektet anbefaler følgende organisering for hverdagsrehabilitering i ØRU: Tverrfaglig sammensatte rehabiliteringsteam bestående av ergoterapeut, fysioterapeut, sykepleier og hjemmetrenere (helsefagarbeider, omsorgsarbeider, hjemmehjelp). Ergoterapeut og fysioterapeut er motorer i teamet med særlig ansvar for kartlegging, opplæring, veiledning og utarbeiding av tiltaksplaner. Sykepleiere med rehabiliteringskompetanse har en sentral rolle i tett samarbeid med terapeutene. Hjemmetrenere utfører trening under veiledning av teamet. En felles ledelse av teamet i kommunen, på tvers av tjenestesteder og fag. Tjenesten forutsetter et tett samarbeid med dem som tildeler helse- og omsorgstjenester i kommunen. Rehabiliteringsinnsats på inntil 8 uker. Starte med 4 uker inkl. kartlegging, for deretter å utvide ved behov. I prosjektsamarbeidet gjenstår en endelig avklaring på anbefaling av hvordan tjenesten bør tildeles, enten med vedtak eller et tildelingsbrev. Det ble besluttet og ikke å fatte vedtak under pilotene. I kommuner med hverdagsrehabilitering som tjeneste gjøres dette ulikt. I Fredericia tildeles tjenesten uten vedtak. Vedtak på eventuelle rest behov for helse- og omsorgtjenester fattes etter en innsats. Tilsvarende gjør Arendal, mens det i Bodø og Kristiansand fattes det vedtak på tjenesten hverdagsrehabilitering før oppstart. Dersom det skal fattes vedtak reiser det spørsmål om tjenesten skal defineres som rehabilitering eller praktisk bistand, og det gir 16

18 mulighet for klagerett. Ved en modell som i Frederica og Arendal med tildelingsbrev gir det mindre byråkrati og mulighet for raskere innsats. Prosjektet har ønsket å jobbe videre med denne avklaringen. 3.2 Målgruppe Prosjektet anbefaler følgende målgruppe: Mennesker i alle aldre uavhengig av diagnose, oftest eldre, som med et avgrenset og intensivt tilbud med kartlegging og trening i hjemmet og nærmiljøet kan oppnå et bedre funksjonsnivå og økt selvhjulpenhet. Det er en målsetning å kunne forebygge og utsette behov for helsetjenester, og å gi brukere et riktig nivå på tjenester ut i fra BEON prinsippet (Best Effektive Omsorgs Nivå). Det kan gjelde mennesker som: risikerer- eller har funksjonsnedsettelse i hverdagsaktiviteter er utskrivningsklare fra sykehus eller døgnrehabilitering søker om hjemmebaserte tjenester for første gang søker om økt behov for tjenester søker om fysio- og ergoterapitjenester, inkl. tekniske hjelpemidler Som beskrevet under kunnskapsgrunnlaget punkt 2.6, er det et viktig poeng å tilby tidlig intervensjon, særlig i den gruppa eldre som er i risiko for å miste funksjon. 3.3 Inklusjons- og eksklusjonskriterier Prosjektet anbefaler følgende kriterier: Inklusjonskriterier Søker må bo eller oppholde seg i den aktuelle kommunen. Det må foreligge dokumentasjon på medisinske og funksjonsmessig forhold som begrunner behovet for hverdagsrehabilitering. Tjenesten tildeles ut i fra en samlet vurdering av søkers situasjon. Følgende kriterier vektlegges ved tildeling av hverdagsrehabilitering: Mennesker som har et faglig begrunnet behov for hverdagsrehabilitering og har et rehabiliteringspotensial. Mennesker der rehabilitering kan utføres hjemme og ikke i institusjon. Mennesker som har mentale forutsetninger for å delta i en rehabiliteringsprosess, dvs.: o kan være aktiv deltagende i å sette egne mål o kan motiveres til å gjøre noe med egen situasjon o kan nyttiggjøre seg instruksjon under trening 17

19 Eksklusjonskriterier Mennesker uten rehabiliteringspotensiale, eks: langt komne degenerative sykdommer, terminalt syke, personer med demenssykdom. Mennesker med behov for spesifikk rehabilitering utført av terapeuter med mer utdypet kunnskap om sykdom, skade, behandling og trening. 3.4 Kartleggingsverktøy Prosjektet anbefaler bruk av følgende sett kartleggingsredskaper for å kartlegge brukers funksjon, pleie- og omsorgsbehov, aktivitetsutfordringer og mål: Hva som kartlegges Fysisk funksjon Pleie- og omsorgsbehov Aktivitetsutfordringer og mål Kartleggingsredskap SPPB: Short Physical Performance Battery IPLOS: Individbasert pleie- og omsorgsstatistikk COPM: Canadian Occupational Performance Measure Kartleggingsverktøyene er valgt på bakgrunn av hva andre kommuner bruker i samme formål, egne erfaringer med verktøyene og at det er verktøy som er godt dokumentert. Det har også vært et ønske om at det ikke skal være for omfattende og krevende både for brukere og ansatte å gjennomføre. Det er valgt og ikke å ta med en egen kartlegging på brukertilfredshet nå i oppstarten. Dette for å begrense mengden verktøy og tidsbruk. COPM gir noe på brukertilfredshet ved at bruker skårer seg selv på tilfredshet i utførelse av de aktivitetene han/hun har valgt å trene på. En ytterligere kartlegging av brukertilfredshet kan vurderes på sikt. Kartlegging anbefales gjort ved oppstart og avslutning. Noen av kommunene har valgt en oppfølgende kartlegging etter ca. 2 mnd. etter endt innsats. Det er gjort for å motivere bruker til å opprettholde egenaktivitet og for en gradvis avvikling av kontakten. 3.5 Journalføring Prosjektet anbefaler at innsatsen på hverdagsrehabilitering journalføres tverrfaglig, med hverdagsrehabilitering som egen tjeneste og en felles journal. Tjenesten og innsatsen er bygget opp tverrfaglig og det er naturlig at journalen er det. ØRU kommunene bruker CosDoc som journalsystem. Systemet er per i dag ikke egnet til tverrfaglig journalføring da yrkesgruppene har hver sin journal. I følge systemansvarlig er det mulig å opprette hverdagsrehabilitering som egen. Det går også å opprette egen journal for tjenesten, men det reiser flere problemstillinger inn i mot skrive- og lesetilganger og deling av informasjon. Prosjektet har tatt opp utfordringene i nåværende system med systemansvarlige og helsenettverket, både som et konkret behov inn i mot hverdagsrehabilitering, men og som en generell utfordring med tverrfaglig samarbeid og registrering. Det er ikke gitt noen avklaring på dette. Inntil en avklaring anbefaler vi at det, i en prøveperiode, opprettes egen tjeneste og journal for hverdagsrehabilitering, med skrivetilgang for deltakere i hverdagsrehabiliteringsteamene slik at innsatsen blir synlig og lett tilgjengelig for teamet i en etableringsfase. Hvorvidt andre i hjemmetjenesten skal ha lesetilgang til journalen må besluttes lokalt Alternativt må viktig informasjon til hjemmetjenesten og evt. andre yrkesgrupper refereres i respektive journaler. Dokumenter, som eks. «Min hverdagsrehabiliteringsplan», kan skannes inn dokumenter under diverse papirer. 18

20 3.6 Registrering av data Prosjektet besluttet å føre en felles registrering av data for å måle effekten av innsatsen. I den forbindelse utarbeidet vi, i samarbeid med økonomikonsulent i Ullensaker kommune, et registreringsskjema for registrering av resultater fra kartlegging før og etter innsats (vedlegg 3). I tillegg til resultat fra kartleggingsverktøyene, beskrevet under punkt 3.4, registreres hva bruker hadde av tradisjonelle tjenester før innsatsen, eller hva henvisningen ville ha utløst av tradisjonelle tjenester dersom bruker ikke fikk tilbud om hverdagsrehabilitering. Deretter blir resultatet i behov for tjenester registrert ved avsluttet innsats. Registreringsskjemaet kan på denne måten brukes til å sammenlikne kostnader, over en gitt tidsperiode, gitt av tradisjonelle tjenester med eller uten innsats av hverdagsrehabilitering. Resultater fra piloten presenteres i punkt 6.1. Det er lagt ned mye jobb i utarbeidelse av skjemaet for at det skal være anvendelig og reliabelt. Skjemaet ble endret helt opp til prosjektslutt. Det gjenstår å revidere brukerveiledningen til skjemaet, og en felles gjennomgang med teamene for å sikre korrekt registrering framover. Prosjektgruppen anbefaler et videre samarbeid om registrering av data i en periode framover. Det vil gi kommunene et større datagrunnlag for evaluering og videre planlegging av hverdagsrehabilitering. 3.7 Informasjonsmateriell og planer Prosjektet har utarbeidet felles informasjonsbrosjyre om prosjektet (vedlegg 4), en inspirasjonsplakat om hverdagsmestring som tankesett, en hverdagsrehabiliteringsplan og en aktivitetsdagbok for bruker (ikke vedlagt). Utvikling av felles informasjonsmateriell har vært besparende i både tid og ressurser, og har gitt en kvalitetssikring av innhold. Felles materiell gir også et samlet fokus både for ansatte, som ser at de er en del av et større samarbeid, og utad overfor målgruppen. 3.8 Opplæringsprogram Prosjektet har utarbeidet og gjennomført et felles opplæringsprogram for teamene som er beskrevet under kapittelet under 4.0. Prosjektet mener det er naturlig og svært nyttig å drive felles opplæring av personal som skal jobbe med hverdagsrehabilitering. Å delta i et felles program, på tvers av kommunene, gir et løft til ansatte utover kun innholdet i programmet. Prosjektet mener også det er besparende å dra veksler på hverandres kompetanse og deling av utgifter ved evt. innhenting av eksterne ressurser. 4.0 FAGLIG NETTVERK 4.1 Mål og bakgrunn Ut ifra mandatet for prosjektet er ett av målene å opprette et faglig nettverk for ØRUkommunene. Det faglige nettverket har hatt fokus kompetanseheving og plattformbygging innen hverdagsrehabilitering som arbeidsmetode og hverdagsmestring som tankesett. I Ness et al. (2012) er det utarbeidet anbefalinger for opplæring av ansatte i helse- og omsorgstjenestene hvor det legges vekt på at innføring av et nytt tankesett og en ny arbeidsform som hverdagsrehabilitering krever systematisk opplæring og spesielt veiledning, refleksjoner og praktisk opplæring. Rapporten uthever også suksesskriterier for å lykkes med 19