DIABETES Forebygging, diagnostikk og behandling

Transkript

1 IS-1674 Nasjonale faglige retningslinjer DIABETES Forebygging, diagnostikk og behandling

2 Heftets tittel: Nasjonale faglige retningslinjer Diabetes Forebygging, diagnostikk og behandling Utgitt: Vår 2009 Bestillingsnummer:IS-1674 Utgitt av: Kontakt: Postadresse: Besøksadresse: Helsedirektoratet Kommunale helsetjenester Pb St Olavs plass, 0130 Oslo Universitetsgata 2, Oslo Tlf.: Faks: Heftet kan bestilleshelsedirektoratet hos: v/ Trykksakekspedisjonen e-post: Tlf.: Faks: Ved bestilling. Oppgi bestillingsnummer: IS

3 Forfattere: Redaktør: Tor Claudi, Helsedirektoratet og overlege Medisinsk avdeling Nordlandssykehuset Bodø Randi Abrahamsen, spesialpsykolog, Sørlandet sykehus i Kristiansand, Avd. for barn og unges psykiske helse Sigmund Andersen, professor, Seksjon for idrettsmedisinske fag, Norges Idrettshøgskole, Oslo Faiza Basharat, fastlege, Oslo Kåre Birkeland, avdelingsoverlege, Avd. for klinisk endokrinologi, Aker universitetssykehus og professor Det medisinske fakultet, Universitet i Oslo John G. Cooper, overlege, Endokrinologisk seksjon medisinsk klinikk Stavanger Universitetssjukehus, Medisinsk leder Norsk diabetesregister for voksne NOKLUS senter Bergen Kristian Furuseth, spesialist allmennmedisin, Solli Klinikk, 2050 Jessheim Kristian F. Hanssen, overlege, Aker universitetssykehus og professor, Det medisinske fakultet, Universitet i Oslo Marie Fjelde Hausken, Avd.sykepleier Endokrinologisk poliklinikk, Stavanger Universitetssykehus, Stavanger Anne Karen Jenum, fastlege, post.doc. stipendiat Aker Diabetessenter, Aker Universitetssykehus, Oslo Knut Dahl Jørgensen, professor, seksjonsoverlege Barneklinikken, Ullevål Universitetssykehus, Oslo Nina Lorentsen, klinisk ernæringsfysiolog, Helgelandssykehuset Mosjøen Kristian Midthjell, profesor, HUNT forskningssenter, Institutt for samfunnsmedisin, NTNU Verdal Hilde Næbb, vernepleier, Avlastningstjenesten for voksne, Trondheim kommune, sentralstyremedlem, Norges Diabetesforbund Forfatternes eventuelle interessekonflikter og habilitet er vurdert og akseptert/godkjent av Helsedirektoratet Andre bidragsytereanne Marie Aas, Bjørnar Algot, Tore Julsrud Berg, Anne Kristine Fagerheim, Marit Graue, Rune Hapnes, Anne Haugstvedt, Jøran Hjelmeseth, Marjolein Iversen, Trond Jenssen, Lars Johansson, Arne Birger Knapskog, Kari Monefeldt, Kari Nerhus, Pål Rasmus Njølstad, Sverre Sandberg, Torkel Steen. 3

4 Forord I Nasjonal strategi for diabetesområdet ble det lagt føringer for å utarbeide nye nasjonale kliniske retningslinjer for diabetes, som skulle omfatte hele helsetjenesten. Helsedirektoratet satte høsten 2007 ned en arbeidsgruppe, og arbeidet med de nye retningslinjene ble startet høsten 2007 og avsluttet i april Ved utarbeidelse av retningslinjer vil man alltid måtte foreta en avveining mellom de fagområder man ønsker å omtale samt detaljeringsgrad, omfang og lesbarhet. Volumet av de foreliggende retningslinjer viser at arbeidsgruppen har prioritert å lage en omfattende og delvis deltaljert oppskrift på behandling av diabetes i helsetjenesten i Norge. For å imøtekomme behovet for kortere og mer hendige kliniske råd i hverdagen er det også utarbeidet en kortversjon av retningslinjene. Kortversjonen er ment å være et lett tilgjengelig hjelpemiddel i arbeidet med diabetes. Helsedirektoratets vurdering er at at de begge vil være viktige verktøy for helsearbeidere som arbeider innen diabetesområdet, og at de vil føre til en fortsatt bedring av kvaliteten på diabetesbehandlingen. Primært er retningslinjene rettet mot leger og sykepleiere som arbeider klinisk med diabetes i primær- og i spesialisthelsetjenesten, men de vil også være nyttige for annet helsepersonell, særlig i kommunehelsetjenesten. Retningslinjene er ikke spesielt rettet mot pasienter, men i samarbeid med Norges Diabetesforbund er det utarbeidet en brukerversjon som finnes på Bjørn Inge Larsen Helsedirektoratet 4

5 Høring Et utkast av retningslinjene ble sendt på en bred ekstern høring høsten Man mottok verdifulle tilbakemeldinger fra: Akershus universitetssykehus (Helse Sør-Øst RHF) Helse-Vest RHF Lipidklinikken Norges Diabetesforbund Høgskolen i Bergen Institutt for samfunnsmedisin NTNU Norsk Forening for allmennmedisin Norsk Barnelegeforening Kliniske ernæringsfysiologers forening Norsk Sykepleieforbund Norske Fotterapeuters Forbund Statens legemiddelverk GlaxoSmithKline NAV NOKLUS Jak Jervell, Lars Johansson, Normund Svoen, Odd Erik Johansen, Serena Tonstad, Sylvi Aanderud, Tore Julsrud Berg, Trond G. Jenssen, Fedon Lindberg, Fredrik Langballe, Helge Kapelrud, og Ingrid Os 5

6 Innhold FORKORTELSER OG DEFINISJONER 13 1 SAMMENDRAG Introduksjon 15 2 GRADERING AV ANBEFALINGENE 18 3 Å LEVE MED DIABETES 20 4 DEFINISJON OG KLASSIFIKASJON Definisjon Klassifikasjon Type 1-diabetes Type 2-diabetes Spesielle diabetestyper Svangerskapsdiabetes 22 5 DIABETESFOREKOMST OG FOREBYGGING Diabetesforekomst i Norge Sosiale gradienter i helse Trender for fedme og fysisk inaktivitet Risiko for hjerte- og karsykdommer Forebygging av type 2-diabetes Anbefalinger 27 6 DIAGNOSTIKK AV DIABETES Når bør man undersøke om diabetes foreligger? Framgangsmåte ved diagnostikk Diagnostiske grenser Anbefalinger 30 6

7 7 UTREDNING NÅR DIAGNOSEN ER STILT Mål for utredningen Innhold i utredningen Anamnese Klinisk undersøkelse Laboratorieundersøkelser Differensialdiagnostikk type 1-/type 2-diabetes og annen diabetes Mistanke om type 1-diabetes Svangerskap og prevensjon Henvisning til øyelege Diabetes og andre sykdommer Anbefalinger 34 8 KONTROLLRUTINER Strukturert diabeteskontroll Ansvarsfordeling og samarbeid Kontrollhyppighet Spesielle grupper Organisering i primærhelsetjenesten Organisering i spesialisthelsetjenesten, diabetesteam Diabetesteam Diabetesteamets oppgaver Pasientbehandling Opplæring av pasienter og pårørende Opplæring av helsepersonell Samarbeid Rutinekontroll Anbefalinger Årskontroll Anbefalinger 39 9 OPPLÆRING Opplæring Individuell opplæring Læringstilbud i grupper Læring og motivasjon Endringsmotivasjon 43 7

8 9.3 Egenmåling av blodglukose Når er det spesielt nyttig å måle blodglukose? Praktiske råd ved blodsukkermåling Kontinuerlig måling av glukose (vevsglukose) Anbefalinger Injeksjonsteknikk Prosedyre ved insulininjeksjoner Anbefaling BEHANDLING AV ETABLERT DIABETES Behandling av diabetes mer enn behandling av hyperglykemi Behandlingsmål Anbefalinger Fysisk aktivitet Type 1-diabetes og fysisk aktivitet Type 2-diabetes og fysisk aktivitet Kontraindikasjoner for høyintensiv fysisk aktivitet Anbefalinger Diabetes og røyking Anbefalinger Kostanbefalinger for behandling av diabetes Ulike fokus ved type 1- og type 2-diabetes Måltidsmønster Karbohydrat Søtningsmidler Kostfiber Fett Protein Mikronæringsstoffer Salt Alkohol Spesielle matvaregrupper Praktiske kostråd Anbefalinger Kosthold og diabetes i et flerkulturelt perspektiv Behandling av overvekt Endring av levevaner Fedmekirurgi ved type 2-diabetes Anbefalinger 66 8

9 10.13 Behandling av hyperglykemi ved type 2-diabetes Behandlingsstrategi Metformin Sulfonylureaderivater og glinider Kombinasjon metformin og sulfonylurea Alfaglukosidasehemmere (akarbose, miglitol) Glitazoner (pioglitazon, rosiglitazon) Gliptiner (sitagliptin og vildagliptin) Inkretinmimetika (exenatid) Insulinbehandling Indikasjoner Insulintyper Vurdering før start av insulinbehandling Praktiske råd ved insulinbehandling Start av insulinbehandling ved type 1-diabetes Start av insulinbehandling ved type 2-diabetes Behandling med insulinpumpe Anbefalinger Hypertensjon Måling av blodtrykk Behandling av hypertensjon Anbefalinger Behandling av lipidforstyrrelser Anbefalinger Behandling med acetylsalisylsyre Anbefalinger Diabetes og akutt interkurrent sykdom, sykehusinnleggelse og operasjon Behandling av diabetisk ketoacidose Diagnostikk Årsaker Prøver ved innkomst Behandling Monitorering Spesielle situasjoner Hyperosmolært koma Insulinbehandling av alvorlig syke pasienter med insulin/glukoseinfusjon i sykehus Diabetes hos barn og ungdom Klassifikasjon Symptomer/funn ved nyoppstått diabetes hos barn Innleggelse i nærmeste barneavdeling Utredning/differensialdiagnoser Akuttbehandling Stikksteder Blodglukosemålinger

10 Målsetningen for behandlingen Kostveiledning Opplæring av pasient og familien Oppfølging Behandling av akutt interkurrent sykdom Anbefalinger KOMPLIKASJONER Hypoglykemi Symptomer på hypoglykemi Årsaker Behandling Behandling av hypoglykemi hos barn Diabetes og makrovaskulær sykdom Metabolsk syndrom Anbefalinger Diabetisk nefropati Utredning Henvisning Behandling Anbefalinger Diabetisk retinopati Forekomst Klassifisering av retinopati Anbefalinger Diabetisk nevropati Klassifikasjon Klinikk diagnose Nevropatisk fot Autonom nevropati Behandling av nevropatiske smerter Erektil dysfunksjon (ED) Diabetiske fotproblemer Charcotfot Anbefalinger Psykisk helse, spiseforstyrrelser Psykisk helse Spiseforstyrrelser ved diabetes Diabetes og tannhelse Bindevevskomplikasjoner

11 12 DIABETES OG GRAVIDITET Veiledning i forbindelse med planlegging av svangerskap Svangerskap ved kjent diabetes Svangerskapsdiabetes Diagnostikk og behandling av svangerskapsdiabetes Etterkontroll Anbefalinger Polycystisk ovariesyndrom (PCOS) og graviditet Anbefaling MONOGEN DIABETES MODY Nyfødtdiabetes Gendiagnostikk Anbefaling LABORATORIEANALYSER VED DIABETES Analyse av glukose Spesielle forhold ved analyse av glukose Peroral glukosetoleransetest (glukosebelastning) Hb A 1c C-peptid Antistoffer Urin albumin/mikroalbuminuri Indikasjon Metode Nyrefunksjon VEDLEGG Monofilamenttest Injeksjonsteknikk pasientversjon Pasientinformasjon ved nedsatt glukosetoleranse

12 15.4 Kostanamneseskjema Førerkortregler Norges Diabetesforbund AKTUELLE NETTADRESSER LITTERATUR

13 Forkortelser og definisjoner Adipositas Fedme (KMI > 30 kg/m 2 ) Anti-GAD Antistoffer mot insulinproduserende celler (betaceller) i bukspyttkjertelen Betaceller Insulinproduserende celler (øyceller) i bukspyttkjertelen CABG Coronary Artery Bypass Graft; hjerteoperasjon/ bypassoperasjon pga. dårlige koronarkar (som forsyner hjertemuskelen med blod) Claudicatio Smerter i leggene ved gange, forårsaket av nedsatt intermittens blodforsyning Cøliaki Tynntarmsykdom, intoleranse mot gluten egfr Beregnet glomerulær filtrasjonsrate ut fra pasientens alder, kjønn og plasmakreatinin; er et mål på nyrefunksjonen; formel for beregningen finnes på Eksudater Harde eksudater er gulhvite skarpt avgrensede avleiringer (harde, bløte) av avfallsstoffer i netthinnen Bløte eksudater er små bomullsdottlikende mikroinfarkter i netthinnen forårsaket av lokalt ødem i de affiserte nervetrådene Endokrinologi Læren om hormonsykdommer Epidemiologi Læren om utbredelse av sykdommer eller tilstander i en befolkning eller befolkningsgruppe E% Energiprosent; prosent av det totale energiinntaket som dekkes fra et bestemt energigivende næringsstoff Glukosuri Glukose (sukker) i urinen Hb A 1c Prosent hemoglobin A som er bundet med glukose; prosentverdien gir et uttrykk for gjennomsnittlig blodglukosenivå de siste 6-8 ukene, avhengig av hemoglobinets levetid Hyperglykemi For høyt blodsukker Hypoglykemi Lavt blodsukker som gir følingssymptomer Hypothyreose Lavt stoffskifte Insidens Antall nye tilfeller per år av en sykdom, vanligvis per personer Internasjonale enheter Insulinpumpe Insulinresistens Intervensjon Ketoacidose Kussmauls respirasjon Mål for mengde insulin, forkortes vanligvis IE, men for å unngå misforståelser mellom bokstaven I og tallet 1 har man valgt i benytte forkortelsen E Datastyrt pumpe for kontinuerlig insulintilførsel Nedsatt følsomhet for insulinvirkning Inngripen, for eksempel spesielle tiltak i en pasientgruppe Syreforgiftning, skyldes for lite insulin ved type 1-diabetes Langsom, meget dyp respirasjon (ses ved ketoacidose) 13

14 Makrovaskulære Senskader/komplikasjoner i kroppens store arterier i hjerte, komplikasjoner hjerne og perifere blodkar Metabolsk Kontroll av diabetes vurdert ved HbA1c, fastende glukose kontroll (blodsukker) og egenmålinger utskillelse av albumin (protein) i urin Mikroalbuminuri Liten mengde albumin (protein) i urinen ( mg/døgn) Mikrovaskulære komplikasjoner Komplikasjoner i små blodårer i øyne, nyrer og nerver Morbiditet Sykelighet Nefrologi Læren om nyresykdommer Nefropati Diabeteskomplikasjon i nyrer Nevropati Diabeteskomplikasjon i nerver NOKLUS Norsk Kvalitetsforbedring av laboratorievirksomhet utenfor sykehus Pankreas Bukspyttkjertel PCI Tidligere kalt PTCA (perkutan transluminal angioplastikk); blokking av trange hjerte- (coronar) kar med innleggelse av stent Pediater Barnelege Pediatri Læren om barnesykdommer Polyfarmasi Bruk av mange medikamenter samtidig i behandling Prekonsepsjonell Før svangerskapet inntrer Prevalens Utbredelsen av en sykdom målt i antall syke dividert med befolkningstallet, angis vanligvis i prosent Primærforebygging Tiltak for å hindre at nye sykdomstilfeller oppstår Retinopati Diabeteskomplikasjon i øyets netthinne Screening Undersøkelse for å finne en bestemt sykdom i befolkningen Sekundærforebygging Thyreoidea Trombolyse TIA U-AKR Valsalvamanøver eller befolkningsgrupper Tiltak for å hindre progresjon til fullt utviklet sykdom etter at tidlige tegn på sykdommen har oppstått Skjoldbruskkjertelen Behandling med sikte på å oppløse en blodpropp Transitorisk Iskemisk Attakk; forbigående nedsatt blodtilførsel til deler av hjernen;klinisk bilde minner om et hjerneslag Urin-albuminkreatininratio. Et mål for utskillelse av albumin (protein) i urin. Normalt < 3 mg/mmol, mikroalbuminuri i området 3-30 mg/mmol Forsøk på å puste ut med lukket munn og nese etter å ha trukket pusten dypt inn; fører til økt trykk bl.a. i mellomøret og brystkassen 14

15 1 Sammendrag 1.1 Introduksjon Forekomsten av diabetes er økende både i Norge og i resten av verden (1,2). Behandlingen har endret seg fra å være sentrert om å senke blodglukosenivået til også å vektlegge behandling av den økte risikoen for hjerte- og karsykdommer. Det er godt dokumentert at god behandling forhindrer eller forsinker både mikrovaskulære og makrovaskulære komplikasjoner. En konsekvens av dette er at flere personer med diabetes skal behandles og at kravene som stilles til kvaliteten på behandlingen øker. Pasientene vil også ofte bevege seg mellom nivåene i helsetjenesten, noe som stiller større krav til samhandling mellom primær- og spesialisthelsetjenesten. I Nasjonal strategi for diabetesområdet er det lagt føringer for å utarbeide nye nasjonale kliniske retningslinjer for diabetesområdet, som skal omfatte hele helsetjenesten. Kliniske retningslinjer for behandling av diabetes har en relativt lang historie i Norge. Norsk Selskap for allmennmedisin (NSAM, senere Norsk forening for allmennmedisin NFA) sine retningslinjer for diabetes i allmennpraksis ble første gang utgitt i 1988 og er revidert i 1995, 2000 og Disse retningslinjene var primært rettet mot allmennpraksis og har vært de kliniske retningslinjene som har vært mest kjent og mest benyttet der. De nye retningslinjene er utvidet til også å omfatte mer sykehusspesifikke områder som for eksempel behandling av ketoacidose og behandling av hyperglykemi ved akutt hjerteinfarkt og hjerneslag. Internasjonalt er det de siste årene utarbeidet en rekke kliniske retningslinjer for diabetesområdet. Arbeidsgruppen har i stor grad støttet seg til de mest sentrale av disse retningslinjene, som er utgitt av International Diabetes Federation (IDF), American Diabetes Association (ADA) og Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Økonomiske konsekvenser Mesteparten av kostnadene knyttet til diabetesomsorg brukes til behandling av komplikasjoner. I Helsedirektoratets rapport fra 2008, Skapes helse, skapes velferd helsesystemets rolle i det norske samfunnet, konkluderes det med at en god diabetesbehandling er kostnadseffektiv. I arbeidet med retningslinjene er de økonomiske konsekvensene av de enkelte anbefalingene ikke analysert. Omfanget av dette ville overskride de rammer som ligger til grunn for arbeidet. Kostnadene som diabetes medfører i Norge er estimert til i overkant av 4 milliarder kroner. Ved investeringer i en bedre og mer tilpasset helsetjeneste vil man kunne redusere de direkte og indirekte kostnadene, og samtidig redusere ubehaget og bekymringene ved å ha diabetes. Egenkontroll, motivering, læring og tiltak som kan hindre utvikling av sykdommen og senkomplikasjoner lønner seg, både for den enkelte med diabetes og for samfunnet. 15

16 Målgrupper Primært er retningslinjene rettet mot leger og sykepleiere som arbeider klinisk med diabetes i primær- og i spesialisthelsetjenesten, men de vil også være nyttige for annet helsepersonell, særlig i kommunehelsetjenesten. Erfaring tilsier at mange personer med diabetes også har lest de gamle NSAMretningslinjene. Retningslinjene er ikke spesielt rettet mot pasienter, men i samarbeid med Norges Diabetesforbund er det utarbeidet en brukerversjon som finnes på Avgrensninger Retningslinjene er ment å være en hjelp i det daglige arbeidet med diabetes i hele helsetjenesten. De tar imidlertid ikke opp mer spesialiserte behandlingsformer som for eksempel laserbehandling av diabetisk retinopati og behandling av alvorlig nyresvikt. Dette forventes ivaretatt av spesialister som har sine egne retningslinjer og behandlingsrutiner. Alle barn med diabetes i Norge får sin primærbehandling ved den lokale barneavdeling, og følges opp av diabetsteam ved barnepoliklinikk eller hos barnelege med spesiell kompetanse innen diabetes. Barnelegeforeningen har egne, detaljerte retningslinjer for behandling og oppfølging av diabetes. Omtalen av diabetes hos barn og unge er derfor avgrenset til det fastleger og annet helsepersonell som til vanlig ikke har behandlingsansvaret for barn med diabetes, må ha kunnskap om. Hva er nasjonale retningslinjer? Helsedirektoratet har en normerende rolle for helsetjenesten på tvers av helseregioner og tjenestenivå, og direktoratet er gitt mandat til å lage nasjonale retningslinjer for helsetjenesten. Slike retningslinjer reflekterer hva som er god faglig praksis basert på tilgjengelig faglig kunnskap, og er å betrakte både som et hjelpemiddel og som anbefalinger og råd for aktører i helsetjenesten. De nasjonale retningslinjene er ikke rettslig bindende, men skal så langt som mulig være styrende for de valg og de prioriteringer som foretas i den kliniske hverdag. Ved å følge oppdaterte nasjonale retningslinjer vil fagpersonell bidra til å oppfylle lovverkets krav om faglig forsvarlighet. Dersom man velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra de anbefalinger som er gitt i retningslinjene, bør dette dokumenteres og begrunnes. Videreføring Tidligere diabetesretningslinjer er utarbeidet og revidert av Norsk Selskap for Allmennmedisin. Når helsedirektoratet nå utgir de nye retningslinjene, ligger det også i dette en forpliktelse til å holde dem oppdatert og å foreta regelmessige revisjoner. Helsepolitiske prioriteringer vil også være sentrale både for kvaliteten på diabetesomsorgen og for omfanget av primærforebyggende tiltak for å redusere omfanget av diabetesepidemien. Evaluering Det er ikke lagt opp til noen selvstendig evaluering av effekten av disse retningslinjene. Kunnskapen om kvaliteten på diabetesbehandlingen hos voksne i Norge er mangelfull og baserer seg i hovedsak på noen tverrsnittsundersøkelser fra allmennpraksis og på Helseundersøkelsen i Nord- Trøndelag (HUNT). Norsk Diabetesregister for voksne er etablert i regi av 16

17 NOKLUS ved Universitetet i Bergen. Bruk av elektroniske diabetesjournaler og innsending av data til dette registeret vil gi en mulighet til å evaluere kvaliteten på diabetesbehandlingen samt sykelighet og dødelighet relatert til diabetes i årene framover. Bruken av NSAM-retningslinjene er evaluert (3) og konklusjonen var at disse retningslinjene er de som er best kjent og mest benyttet i norsk allmennmedisin. Bruk av retningslinjene Diabetesbehandlingen i Norge har blitt bedre de siste årene, men det er fortsatt langt igjen til man kan si seg fornøyd med kvaliteten på behandlingen (4, 5). Personer med diabetes har økt risiko for hjerte- og karsykdom og for spesifikke diabetesrelaterte senkomplikasjoner. Vurdering og intervensjon overfor alle kjente risikofaktorer for hjerte- og karsykdom er derfor viktig, da god forebygging og behandling kan forhindre eller utsette disse komplikasjonene (6). Man kan ikke forvente at alle personer med diabetes vil være i stand til å nå alle behandlingsmål som er anført i retningslinjene. Grunnene til dette kan være mange. Den kliniske nytteverdien av å bedre behandlingen vil være størst hos de personene som befinner seg langt fra behandlingsmålene og avta når de nærmer seg målet. Det er også viktig å være klar over at god behandling og god måloppnåelse ikke er en garanti for at den enkelte person med diabetes ikke utvikler senkomplikasjoner. Rollen som behandlere medfører at vi må hjelpe personer med diabetes i valgene mellom den optimale medisinske behandling, den påvirkning både sykdom og behandling kan ha på livskvaliteten og de problemer som melder seg dersom senkomplikasjoner oppstår. Målet er at disse retningslinjene blir et nyttig verktøy i den kliniske hverdag både i primær- og i spesialisthelsetjenesten. Videre at kvaliteten på diabetesbehandlingen bedres ytterligere og at dette medfører færre komplikasjoner og bedre livskvalitet for personer med diabetes. Parallelt med implementeringen av retningslinjene er det viktig at Norsk Diabetesregister for voksne blir aktivt brukt, slik at vi kan få bedre kunnskap om kvaliteten på diabetesbehandlingen i Norge. 17

18 2 Gradering av anbefalingene Nasjonale kliniske retningslinjer skal være utarbeidet med basis i tilgjengelig forskningsbasert kunnskap. De skal også være anvendbare i den kliniske hverdag og må derfor være tydelige, tilgjengelige og tverrfaglige, og reflektere behovet til de forskjellige aktørene i helsetjenesten. Brukeraspektet skal også stå sentralt i utarbeidelsen av retningslinjene. De siste årene er det publisert flere oppdaterte kunnskapsoppsummeringer innen diabetesområdet. I prosjektplanen for diabetesretningslinjene ble det derfor ikke lagt opp til en ny selvstendig systematisk kunnskapsgjennomgang for å gradere anbefalingene i retningslinjene. Et slikt arbeid ville ha vært meget krevende både tidsmessig og økonomisk. Det ble vurdert at det sannsynligvis ville gi liten nytteverdi utover de vurderingene arbeidsgruppen kunne foreta basert på allerede tilgjengelige kunnskapsvurderinger. Det ble i samarbeid med biblioteket i Helsedirektoratet foretatt et omfattende litteratursøk med vekt på retningslinjer for diabetes. Retningslinjene bygger også delvis på NSAMs tidligere handlingsprogram for diabetes i allmennpraksis. Siden kunnskapsgrunnlaget for personer eldre enn år med diabetes ikke er like sterkt som for yngre, må anbefalingene vurderes mer kritisk for denne pasientgruppen. Nytteverdien av behandlingen må alltid, og i særdeleshet hos eldre, vurderes opp mot forventet klinisk effekt og relateres til risiko for bivirkninger, livskvalitet og forventet gjenværende levealder. For gradering har man valgt å benytte Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) 2001 Grades of recommendation. Graderingen baserer seg på tilgjengelig kunnskap om den aktuelle anbefalingen. Arbeidsgruppen har vurdert de graderinger og anbefalinger som er foretatt i retningslinjene fra: Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for type 2 diabetes. Brussels: International Diabetes Federation; D74AD3 American Diabetes Association. Clinical Practical Recommendations Diabetes Care 2009;32(suppl 1). Management of Diabetes: a national clinical guideline. Edinburgh: Scottish Intercollegiate Guidelines Network; Tilgjengelig fra: 18

19 National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Type 2 diabetes: national clinical guideline for management in primary and secondary care (update). London: Royal College of Physicians; Rydén L, Standl E, Bartnik M, et al. Guidelines on diabetes, pre-diabetes; and cardiovascular disease: executive summary. The task force on diabetes and cardiovascular disease of the European Society of cardiology (ESC)and the European Association for the Study of Diabetes /EASD). European Heart Journal 2007;28: Sundhedsstyrelsen a Det må presiseres at det ikke nødvendigvis er en direkte sammenheng mellom graden av evidens og vurderingen av anbefalingenes viktighet, tyngde, samfunnsmessige og kliniske nytteverdi. En D-anbefaling kan være like klinisk viktig som en anbefaling gradert som A. Alle anbefalinger gitt i retningslinjene vurderes derfor som viktige for å bedre kvaliteten på diabetesbehandlingen i Norge. Gradering av anbefalingene Evidensnivå Kunnskap som bygger på systematisk metaanalyse av randomiserte, kontrollerte forsøk eller som bygger på minst ett randomisert kontrollert forsøk Kunnskap som bygger på minst én godt utformet kontrollert studie uten randomisering Kunnskap som bygger på minst én annen type godt utformet kvasieksperimentell studie Kunnskap som bygger på godt utformede ikkeeksperimentelle, beskrivende studier, som sammenlignende studier, korrelasjonsstudier og case studier Kunnskap som bygger på rapporter eller oppfatninger fra ekspertkomitéer, og/eller klinisk ekspertise hos respekterte autoriteter A B C D 19

20 3 Å leve med diabetes Å leve med diabetes kan være krevende. Diabetes griper i stor grad inn i hverdagen til den som har sykdommen og til familien rundt. Behandlingsmessige valg må tas mange ganger daglig, hver dag. God tilrettelegging og behandling ved diagnosetidspunktet er viktig. Det som skjer ved diagnosetidspunktet danner i stor grad grunnlaget for evnen til å håndtere behandlingen videre framover. Både praktisk, psykologisk og emosjonell støtte og oppfølging er viktig i denne fasen (6,7). Ved diagnosetidspunktet trenger den som har fått diabetes kunnskap om sykdommen, om kosthold og eventuelt praktisk opplæring i måling av blodglukose og insulininjeksjoner. I det videre forløp er oppfølgingen i stor grad knyttet til støtte og veiledning relatert til den enkeltes håndtering av sykdommen i hverdagen. Dette forutsetter at helsepersonell ikke bare fokuserer på de medisinske behandlingsmålene, men også på den enkeltes livssituasjon. Individualisert behandling krever kunnskap om pasientens kulturbakgrunn, livssituasjon, utdanning, funksjonsnivå, tidligere diabeteserfaring og eventuelle livskriser. I noen kulturer er pasientene vant til en mer tradisjonell og autoritær legerolle, der legen vet best, velger behandling og forordner medisiner og forteller hva pasienter og pårørende skal gjøre. Det samme kan gjelde eldre norske pasienter. Møtet med helsepersonell som opptrer annerledes og legger stor vekt på pasientens egen vurdering, kan virke fremmed og forvirrende, og svekke tilliten til legen og dennes råd. Pasientenes oppfatninger om helse og sykdomsårsaker kan også være svært annerledes enn i moderne medisin. Å endre livsstil eller ta medisiner for å forebygge sykdom eller komplikasjoner når man ikke føler seg syk, virker på mange helt unaturlig. På den annen side forventer mange at medisinene skal kurere sykdommen. Det å ha diabetes kan være forbundet med negative stigmata, og forsøkes derfor holdt skjult. Slike kulturelle forskjeller som ikke erkjennes, kan komplisere rådgiving om livsstilsendringer og medikamentell behandling, særlig hvis slike forhold ikke tas opp i konsultasjonene. De psykososiale aspekter knyttet til det å leve med diabetes kan ha stor betydning for den enkeltes evne til egenomsorg og til å medvirke i behandlingen. Angsten for følinger er sentral hos personer med type 1 diabetes. Det er holdepunkter for at frykt for føling har negativ innvirkning på diabetesreguleringen og den enkeltes psykososiale helse (8). Personer med type 2-diabetes møter andre typer utfordringer relatert til endring av levevaner, skyldfølelse, bruk av mange medikamenter, og tilleggssykdommer. Personer med diabetes rapporterer større grad av psykososiale problemer og lavere livskvalitet enn personer uten diabetes (9,10). Forekomsten av mer 20