Bruk av funksjonelle analyser i det daglige arbeidet ved Avdeling voksenhabilitering, Akershus universitetssykehus HF

Transkript

1 Bruk av funksjonelle analyser i det daglige arbeidet ved Avdeling voksenhabilitering, Akershus universitetssykehus HF Fagkonsulent Ole Kristian Storli Fagkonsulent Martine L`orange Melby Fagkonsulent Guro Dunvoll Fagkonsulent Thuva Dyve Furuseth Hva er funksjonelle analyser? Deskriptive funksjonelle analyser Indirekte funksjonelle analyser Eksperimentelle funksjonelle analyser 1

2 Atferd opprettholdt av positiv forsterkning i form av: Materielle goder Oppmerksomhet Atferd opprettholdt av negativ forsterkning i form av flukt og/eller unngåelse Sensorisk stimulering Å kartlegge funksjonelle relasjoner mellom atferd og miljø anses som noe av essensen i anvendt atferdsanalyse (Baer, Wolf, Risley 1968) 2

3 Utforming av tiltak/behandling basert på funksjonelle forhold som kan påvises øker sannsynligheten for å oppnå en vellykket behandling. Funksjonelle analyser bør være gjennomført før tvangsvedtak fattes, jf Rundskriv IS-10/2015, Rettsikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemming. 3

4 Hvordan beskrive atferd Ole Kristian Storli NAFO-seminaret Formål med presentasjonen Forklare hvorfor det er viktig å beskrive atferd Forklare hvordan man bør beskrive atferd Forklare hvordan man kan øve på å beskrive atferd 4

5 5

6 Øvelse 12 Beveg armen ut fra kroppen slik at albuen er på høyde med skulderen. Hold overarmen i denne posisjonen mens du beveger underarmen mot gulvet Beveg armen til du møter motstand Før så armen tilbake til utgangsposisjon og fortsett bevegelsen slik at underarmen er på høyde med hodet. Når du møter motstand i denne bevegelsen gjentar du motsatt vei. Gjenta denne bevegelsen 4 ganger Beskriv så det er lett å forstå 1. Høyre arm rett ut foran deg, håndflaten ned 2. Venstre arm rett ut foran deg, håndflaten ned 3. Høyre arm rett ut foran deg, håndflaten opp 4. Venstre arm rett ut foran deg, håndflaten opp 5. Høyre hånd tar tak på innsiden av venstre arm ved albuen 6. Venstre hånd tar tak på innsiden av høyre arm ved albuen 7. Høyre hånd på baksiden av nakken på høyre side 8. Venstre hånd på baksiden av nakken på venstre side 9. Høyre hånd på venstre bukselomme 10. Venstre hånd på høyre bukselomme 11. Høyre hånd på høyre baklomme 12. Venstre hånd på venstre baklomme 13. Beveg hoftene til venstre, så til høyre og så til venstre 14. Klapp og snu deg 90 grader mot høyre 1. Dans macarena 6

7 Formål med presentasjonen Forklare hvorfor det er viktig å beskrive atferd Grunnleggende ferdighet Nyttig blant annet når vi foretar funksjonelle analyser, skriver journal, skriver rutiner og kommuniserer Forklare hvordan man bør beskrive atferd Konkret Kort Forståelig Nøyaktig Forklare hvordan man kan øve på å beskrive atferd Rollespill Beskriv atferd Hvis man tolker, beskrive hvordan man kom til slutningen Spørsmål? 7

8 Deskriptive funksjonelle analyser Martine Melby Hva er deskriptive funksjonelle analyser? Beskrivende Naturlige situasjoner Ingen påvirkninger Sier noe om atferdens funksjon og miljømessige betingelser 8

9 Måter å sammenfatte observasjoner ABC skjema Foranledning Atferd Konsekvens Antecendent Behavior Consequense Kan fylles ut av de som observerer daglig Scatterplot Spredningsskjema Hel eller del intervall for registrering MA1 MA2 MA3 MA4 MA5 MA1 Ta tak MA2 Slag MA3 Spark MA4 Bit MA5 Lugg 9

10 Scatterplot Spredningsskjema Hel eller del intervall for registrering MA1 MA2 MA3 MA4 MA MA1 Ta tak MA2 Slag MA3 Spark MA4 Bit MA5 Lugg Scatterplot 10

11 Hvordan gjennomføre en god ABC registrering Operasjonalisere atferden Variabler som forklarer atferd - Diskriminanter - Motiverende operasjoner - Konsekvenser Vanlige funksjoner - Oppmerksomhetssøking - Unngåelse - Søking etter materielle goder eller sensoriske forhold Hva er en foranledning Noe som kommer i forkant av atferden Diskriminant Motivasjonell operasjon Setting event 11

12 Hva er atferd Ofte uønsket, problematferd Målbart Viktig med gode beskrivelser Hva er konsekvensen Det som skjer etter atferden som et resultat Forsterkning eller straff 12

13 Leilighet Utenfor leilighet 13

14 Krav Samhandling uten krav Ikke samhandling Gjenstander Mot personal 14

15 Krav Trakk krav Ikke samhandling Startet samhandlign REGISTRERING AV SELVSTIMULERING Dato Kl. Foranledning Atferd Konsekvens Magnus selvstimulerer Magnus selvstimulerer Magnus selvstimulerer Magnus selvstimulerer Magnus selvstimulerer Magnus selvstimulerer Magnus selvstimulerer Magnus selvstimulerer 15

16 REGISTRERING AV SELVSTIMULERING Dato Kl. Foranledning Atferd Konsekvens Personalet snakket med annet personal Magnus selvstimulerer Magnus fikk delta i samtalen Satt i saccosekk Magnus selvstimulerer Personalet gikk ut av leilighet Spiste lunsj på felles Magnus selvstimulerer Ble fulgt inn i leilighet Usikker, personalet kom inn i leilighet Magnus selvstimulerer Sluttet når personalet kom inn Personal snakket med annen bruker på felles Magnus selvstimulerer Personalet sa at man ikke kan ta på seg selv på felles Satt i saccosekk Magnus selvstimulerer Personalet overså atferden To personal snakket sammen Magnus selvstimulerer Personalet snakket til Magnus istedet Lå på stellebenken Magnus selvstimulerer Personalet lot han være i fred Utfordringer Krever ferdigheter Vanskelig å registrere miljøhendelser Feil i hypoteser Vanskelig å oppdage intermitterende forsterkning 16

17 Effekter av deskriptive analyser Data kan være usikre mht. funksjonelle relasjoner Sasso et al. (1992) og Lalli et al.(1993) mener deskriptive og eksperimentelle analyser påviser funksjonelle relasjoner like godt Lerman og Iwata (1993) mente at de deskriptive analysene var utilstrekkelige og unødvendige Svakheter ved deskriptive analyser Vanskelig å si hvordan atferd endres i forhold til endringer i miljø Vanskelig å vite om dataene er reliable Feilaktige tolkinger Detaljer kan fort overses Virkeligheten er vanskeligere enn eksempler fra litteraturen 17

18 Styrker ved deskriptive analyser Observeres naturlig Bedre å se hva som faktisk skjer enn å få det beskrevet Gjør det lettere å beskrive atferden 18

19 «Contextual Assessment Inventory» Fagkonsulent Thuva Dyve Furuseth McAtee, M., et al. (2004). "A Contextual Assessment Inventory for Problem Behavior: Initial Development." Journal of Positive Behavior Interventions 6(3): Oversatt og bearbeidet av Tor Jullumstrø, St. Olavs hospital v/trondsletten habiliteringssenter, med tillatelse fra E.G. Carr. 19

20 Et spørreskjema som etterspør diskriminanter og setting-hendelser for problematferden man ønsker å analysere Aktuelle Sd og setting-hendelser kategoriseres inn i hovedkategorier og underkategorier: 1. Sosialt/kulturelt i. Negativ samhandling ii. Skuffelser 2. Egenskap ved oppgave eller aktivitet i. Faktorer relatert til oppgaver eller aktiviteter ii. Daglige rutiner 3. Fysisk i. Ubehagelig miljø ii. Miljøforandringer 4. Biologiske i. Medikasjon ii. Sykdom iii. Fysiologiske tilstander Eksempel Sosialt/kulturelt Negativ samhandling 1. Uenighet eller krangel med familie, personale eller jevnaldrende 2. Ble nylig irettesatt for atferd 3. Ble nylig korrigert under utførelse av en oppgave 4. Ble mast på eller bedt om å skyndte seg 5. For mye eller for lite oppmerksomhet fra personale 6. Personale har opptrådt emosjonelt 7. Personalets stemmebruk 8. Vansker med å skjønne beskjeder fra personale 9. Personale som personen ikke liker er tilstede 10. Nyansatt personale er tilstede 20

21 For hvert ledd på listen bes informanten å rangere hvor sannsynlig det er at personen vil fremvise problematferd i denne situasjonen/settingen Aldri Halve tiden Alltid Diskriminanter og setting-hendelser ofte forbundet med atferd opprettholdt av positiv forsterkning Gjentatte vansker med å uttrykke ønsker og behov Å bli informert om noe skuffende For lite oppmerksomhet fra personale Nyansatt personale er tilstede Ukjent person er tilstede Nærperson som personen liker spesielt godt er borte Å mislykkes med å få innfridd ønsker Oppnår ikke forsterker eller belønning Å få mat personen ikke foretrekker Å ikke få måltider til ønskede tidspunkter Opplæring går for sakte Lite eller ingen tilgang til forsterkere i situasjonen Endringer i rutiner, eller avlysninger Kjedsomhet/passivitet Overganger mellom aktiviteter Sult/tørst Gruppestørrelse: For stor For få personal til å dekke personens behov Omgivelsene er for stille Varighet på oppgave eller aktivitet er fort kort Å vente Manglende dagsplan 21

22 Diskriminanter og setting-hendelser ofte forbundet med atferd opprettholdt av negativ forsterkning Uenigheter eller krangler Å bli irettesatt Å bli korrigert Å bli mast på For mye oppmerksomhet Vansker med å forstå beskjeder Personer som personen ikke liker er tilstede Gruppestrørrelse: For stor Mangel på valgmuligheter Kjedelige oppgaver Vanskelige oppgaver Opplæring går for fort Uro, støy eller spenning i omgivelsene Å gjøre feil Varighet på oppgave/aktivitet er for lang Rigid dagsplan Mangel på mulighet til å forlate en situasjon Temperatur for høy eller for lav Tretthet Smerter Diskriminanter og setting-hendelser ofte forbundet med atferd opprettholdt av sensorisk forsterkning Atferden opptrer gjerne uavhengig av situasjon, med en jevn fordeling mellom kategoriene Atferden forekommer hyppigere i situasjoner uten aktivisering enn når personen er sysselsatt Sykdom/smerte Hallusinasjoner Manisk fase i bipolar forstyrrelse Seksuell frustrasjon Lang tid mellom sigarett, snus Lang tid uten koffein 22

23 Eksempel Mann 45 år Psykisk utviklingshemming, dyp grad Målatferd: Overspising, inntak av uspiselig mat/frosne varer Resultat av CAI Atferden forekom nesten alltid, eller alltid under følgende situasjoner: Når personen er alene For lite oppmerksomhet For få personale til å dekke personens behov Venting Omgivelsene er for stille Endringer i rutiner, eller avlysninger Kjedsomhet/passivitet 23

24 Opplysninger innhentet gjennom FAI Et stort bistandsbehov som ikke gjenspeiles av vedkommendes vedtak om tjenester Stort bistandsbehov i forbindelse med tilbereding av måltider Spiser ikke uhensiktsmessig mye til måltidene En dagsplan med mange «hull» Hypotese Atferden er opprettholdt av positiv forsterkning i form av materielle goder (stimulering, fylle tiden) Personen evner i liten grad å sysselsette seg selv i perioder han er alene Personen fyller «dødtid» og venting med å spise, i mangel på ferdigheter til annen sysselsetting Anbefalinger Ny vurdering av tjenestevedtak Bistand til planlegging av adekvat sysselsetting i perioder han er nødt til å være alene 24

25 Case Kvinne, 20 år Psykisk utviklingshemming, alvorlig grad. Autismespekter diagnose Målatferd: Urinering på andre steder enn toalettet Resultat av CAI Atferden forekom nesten alltid, eller alltid under følgende situasjoner: For mange personer er tilstede rundt personen Gruppestørrelse: For stor Mangel på valgmuligheter Repeterende oppgaver Lite, eller ingen tilgang til forsterkere i situasjonen Varighet på aktivitet for lang Venting For mye støy i omgivelsene 25

26 Opplysninger innhentet gjennom FAI Mangler verbalt språk Er i utgangspunktet kontinent for både urin og avføring Sensitiv for mange mennesker og støy Målatferd resulterte i at pågående aktivitet ble avbrutt, og kvinnen ble tatt med til aktivitet/til leiligheten sin for dusj og klesskift Hypotese Atferden er opprettholdt av negativ forsterkning Kvinnen fremviser målatferd for å terminere ubehagelige situasjoner Anbefalinger Gjennomgang av ukeplan. Vurdere behovet for gjennomføring av aktiviteter med elementer kvinnen er sensitiv ovenfor Hvordan tilrettelegge i nødvendige, krevende situasjoner Opplæring av alternativ atferd, hvordan å kommunisere at man ønsker å avslutte en aktivitet på en annen måte enn ved hjelp av målatferd 26

27 Fordeler Krever ingen inngripen i naturlige miljøbetingelser Lite ressurskrevende Fanger opp svakheter i rammebetingelsene Svakheter Avhengig av supplerende informasjon Reliabilitetsproblematikk Eksperimentelle funksjonelle analyser Guro Granerud Dunvoll 27

28 Hva er det? Hva er atferdens funksjon? Hvilke variabler opprettholder atferden? Tester i kontrollerte settinger Utfører og observatør Paradigmeskifte Iwata et al (1982/1994): Toward a functional analysis of self-injury. Bailey and Burch (2005) 28

29 Iwata et al 1994 Blokker på 15 minutter 8 blokker per dag Registrert forekomst/ingen forekomst innenfor 10 sekunders intervaller Fortsatt frem til stabilitet i data, ustabil respondering ved alle betingelser over 5 dager, eller 12 dager. 4 betingelser: Oppmerksomhetsbetingelse. Kravbetingelse Alenebetingelse Rike omgivelser, kontrollbetingelser Oppmerksomhetsbetingelse Selvskading Oppmerksomhet = Positivt forsterket atferd 29

30 Kravbetingelse Selvskading Krav = Negativt forsterket atferd 30

31 Alenebetingelse Selvskading = Automatisk forsterket atferd 31

32 Kontrollbetingelse, rike omgivelser Oppmerksomhet Fravær av krav Prefererte objekter 32

33 33

34 Fordeler Gullstandard, påvise atferdens funksjon Tidsbesparende hvis alt går som det skal Utfordringer Krever kompetanse og ressurser Farlig atferd Lavfrekvent atferd Kan vi analysere feil? Hva med somatikk? Avdeling voksenhabilitering Reine eksperimentelle funksjonelle analyser er ikke benyttet Tilpasset versjon i forhold til ressurser, forsvarlighet og annen innhentet informasjon 34

35 Eksperimentelle funksjonelle analyser? På bakgrunn av indirekte og direkte funksjonelle analyser settes en hypotese. Benytter nødvendige betingelser for å teste denne hypotesen. Innhenter bakgrunnsinformasjon Observasjoner Legekonsultasjon Indirekte funksjonelle analyser Direkte funksjonelle analyser Teste betingelser i en kontrollert setting 35

36 Case Høyfrekent pytting mot personalet Indirekte og direkte analyser scorte høyt på oppmerksomhet, men også krav Utført i naturlig miljø To økter per dag med intervall på 20 minutter Intervallregistrering, forekomst/ikke forekomst Ingen observatørenighetmål Prosent Oppmerksomhet Kontrollbetingelse Blokk 36

37 Referanser Bailey, J. S., & Burch, M. R. (2005). Ethics for behavior analysts. New Jersey: Lawrence Erlbaum Associate Holden, B. (2013). Funksjonelle analyser av problematferd. En introduksjon. Norsk Tidsskrift for Atferdsanalyse, 40. Iwata, B.A., Dorsey, M.F., Slifer, K.J., Bauman, K.E., & Richman, G.S. (1982). Toward a functional analysis of self-injury. Analysis and Intervention in Developmental Disabilities, 2, Uhøytidelig spørreundersøkelse i Avdeling voksenhabilitering 37

38 Fordeler Enkelt å igangsette, det krever ingen endring i tjenestene som ytes. Gir god oversikt over forekomst av atferden jeg ønsker å utforske Kan gi gode hypoteser om hva som er målatferdens foranledninger og funksjon Har brukt også den i forbindelse med registrering av forekomst av mani, depresjon og symptomfrie faser. Gir god oversikt over svingninger i psykisk lidelse. Data kan lett gjøres visuelt i en graf og lette kommunikasjonen med samarbeidspartnere. Enkle å gjennomføre. Enkle for personalet. Avdekker foranledninger gitt at de er fylt ut korrekt. Scatterplott skjema er godt egnet til å avdekke motiavsjonelle operasjoner (Sult, trett) samt andre faktorer det normalt sett er vanskelig å avdekke, avhengig av at målatferden viser seg å oppstå ved faste tider. Deskriptive funksjonelle analyser Ulemper Utfordrende for mange å beskrive atferd konkret og objektivt Vanskelig å velge ut hvilke foranledninger og konsekvenser man skal beskrive Kan gå lang tid fra situasjonen oppstår til man får tid til å registrere. F.eks ved utagerende atferd. Kan være krevende å oppsummere og analysere Har opplevd at selv med god veiledning i hva som skal registreres og hvordan, så blir registreringene dårlige. Må da ettergå det som er skrevet for å få rett informasjon. Merarbeid. Kan bli spekulativt, kan vise til feil opprettholdende faktorer, selv om det ikke er stor prosentvis forskjell i korrekt funksjon avdekket ved funksjonelle vurderinger og funksjonelle analyser. Krever at personalet har noe kunnskap til å observere/avdekke atferdsfunksjoner Indirekte funksjonelle analyser Fordeler Får mye informasjon om pasientens fungeringsnivå samt teorier om målatferders foranledninger og funksjoner. Interessant å se resultatene opp mot registreringer av funksjonsnivå for å se om nærpersoner over- eller undervurderer pasienten. Enkelte intervjuer tar med mange faktorer, her både motivasjonelle operasjoner og miljømessige opprettholdende faktorer. Du har muligheten til å avdekke en rekke variabler som går på historie og hendelser i tillegg til medisinske. Ulemper Kan få subjektive resultater, avhengig av informant Tidskrevende. Kan farges av intervjuobjektets relasjon og opplevelser i forhold til pasienten. Intervjuer kan lede intervjuobjektet. Spørsmål gitt til forskjellige folk kan gi forskjellige svar. (dette er jo ikke rart, da forkjellige folk gir forskjellige konsekvenser på atferd). Krever igjen også at man har en enkel forståelse for de forskjellige kategoriene skjemaene forsøker å avdekke, samt enkel kunnskap om atferd/miljø relasjoner. 38

39 Eksperimentelle funksjonelle analyser Fordeler Har ikke selv prøvd det ut. Kan gi raskt svar på målatferdens funksjon Ulemper Uegnet for lavfrekvent atferd og farlig atferd. Krever kompetent behandler og egnede lokaler. Kan være etisk problematisk med tanke på å ignorere alvorlig utfordrende atferd. Kan føre til en kunstig situasjon der man får begrenset overføringsverdi. 39