Jobbmestrende Oppfølging

Transkript

1 Arbeidsrehabilitering for personer med psykoselidelser (JMO) Implementering og gjennomføring Date Created

2 Skrevet av Navn Stig Evensen Torill Ueland June Ullevoldsæter Lystad Helen Bull Hilde Kristin Weng Erik Falkum Tittel Prosjektleder, OUS Seniorforsker, OUS, faglig ansvarlig for kognitiv trening Doktorgradsstipendiat, OUS Doktorgradsstipendiat, OUS Prosjektleder Arbeids- og velferdsdirektoratet Professor, faglig ansvarlig Versjoner og oppdateringer Dato Navn Endringer Kontaktinformasjon Spørsmål vedrørende manualens innhold eller undervisning, implementering og gjennomføring av tiltaket kan rettes til: Stig Evensen: tlf Erik Falkum: tlf Torill Ueland: tlf Hilde Kristin Weng: tlf

3 Forord Det har de senere årene vært et økende fokus på den helsebringende effekten arbeid kan ha for personer med psykiske helseproblemer. De mange arbeidsmarkedstiltakene har vist seg å ha relativt dårlig effekt for personer med nedsatt arbeidsevne generelt, og for personer med alvorlige psykiske lidelser spesielt. Internasjonalt har det vært gjort en rekke forsøk med individuelt tilpasset arbeid i ordinære bedrifter (Individual Placement and Support) som har vist en klart bedre effekt enn tradisjonell arbeidstrening i skjermede virksomheter. Et viktig element i Individual Placement and Support (IPS) har vært å integrere arbeid i behandlingen, og arbeidsrehabiliteringen har således vært initiert av de psykiatriske behandlingsteamene. I Norge har det vært klare skiller mellom behandling i helsevesenet og arbeidsrehabilitering som NAV har drevet gjennom arbeidsmarkedsbedrifter. Samhandling mellom helse, NAV og arbeidsmarkedsbedriftene har ofte vært utfordrende på grunn av forskjellige kulturer, målsetninger og rammebetingelser. Forsknings- og utviklingsprosjektet Jobbmestrende oppfølging (JMO) ble etablert som et samarbeidsprosjekt mellom Helsedirektoratet og Arbeids- og velferdsdirektoratet i regi av Nasjonal strategiplan for arbeid og psykisk helse ( ). Prosjektets overordnede mål var at flere personer med alvorlig og langvarig psykisk lidelse skulle komme i arbeid, og å etablere gode samarbeidsmodeller og felles kunnskap om arbeidets betydning for den psykiske helsen. Jobbmestrende Oppfølging har mange paralleller til IPS, men i tillegg til å benytte ordinært arbeid legges det til rette for bruk av skjermede arbeidsplasser og andre NAV-tiltak der det viser seg å være nødvendige skritt på veien mot målet om ordinært arbeid. Jobbmestrende Oppfølging er bygget på fire grunnleggende elementer: 1. Deltakeren må ønske arbeid - 2 -

4 2. Oppfølgingen skal bygges på et gjensidig forpliktende samarbeid mellom deltaker, behandlingsapparatet, NAV og arbeidsgiver/arbeidsmarkedsbedrift 3. Oppfølgingen skal være individuelt tilrettelagt ut fra deltakerens behov 4. Deltakerne skal tilbys ukentlige møter med arbeidskonsulenter hvor det benyttes enten kognitiv trening eller elementer fra kognitiv atferdsterapi rettet mot deltakernes utfordringer i arbeidslivet. Oslo Universitetssykehus fikk i oppdrag å gjennomføre en effektevaluering av JMO i de 6 prosjektfylkene Vest-Agder, Telemark, Buskerud, Oslo, Oppland og Nord-Trøndelag. Forskningsprosjektet hadde til hensikt å undersøke effekten av arbeidsrehabilitering kombinert med kognitiv atferdsterapeutisk metode eller kognitiv trening for personer med alvorlig psykisk lidelse (psykoselidelser). Resultatene av de første analysene i forskningsprosjektet viste at så mange som 77 % av deltakerne var i en eller annen form for arbeid ved avslutning av prosjektet. I en evaluering av prosjektet gjennomført av Sintef (2013) beskrives JMO som en god oppfølgingsmetode med klar nytte for deltakerne. Denne manualen beskriver hvordan JMO ble etablert og gjennomført. Den er utarbeidet for å være til hjelp for andre som ønsker å benytte seg av metodikken som er utarbeidet og evaluert

5 Innhold Forord... 2 Kapittel 1 - Introduksjon... 5 Bakgrunn... 5 Hva skiller Jobbmestrende Oppfølging fra andre tiltak?... 7 Mål og målgruppe... 9 Kapittel 2- Samarbeidsmodellen Rollefordeling Behandlingsapparatets rolle Helseveileders arbeidsoppgaver Samarbeid med brukerens behandler NAVs rolle Kontaktpersonens arbeidsoppgaver Valg og oppfølging av tiltaksarrangør Bruk av interne vs. eksterne arbeidsplasser Tiltaksarrangørs rolle Kapittel 3- Metode Metoder benyttet i Jobbmestrende Oppfølging Felles undervisning Veiledning Arbeidskonsulentens rolle Metode 1: Arbeidsrehabilitering med metoder fra kognitiv atferdsterapi Metode 2: Arbeidsrehabilitering med kognitiv trening Oppsummering Litteratur Vedlegg 1: Veileder for etablering av tiltaket Vedlegg 2: Metodebeskrivelse manual for kognitiv atferdsterapi i arbeidsrehabilitering Vedlegg 3:Metodebeskrivelse manual for kognitiv trening i arbeidsrehabilitering Vedlegg 4:Metodebeskrivelser, arbeidsskjema og handouts benyttet i intervensjonene Vedlegg 5: Regelverk for tiltaket Vedlegg 6: Sintefs evaluering av tiltaket

6 Kapittel 1 - Introduksjon Bakgrunn Hva du gjør sier noe om hvem du er. Å delta i arbeidslivet bidrar for de fleste til økt anerkjennelse og deltakelse i samfunnet. Opptrappingsplanen for psykisk helse understreker betydningen av arbeid og meningsfylt aktivitet som kilde til sosial identitet og selvfølelse. Arbeidsrehabilitering for personer med alvorlige psykiske lidelser har tradisjonelt vært utfordrende å få til både i Norge og andre land. Selv om de fleste mennesker med schizofreni ønsker å arbeide, viser internasjonale studier at det bare er % av dem som har jobb (McGurk & Mueser, 2004), mens det tilsvarende tallet fra Norge ligger mellom 4 % - 13 % (Melle et al., 2000; Helle og Gråwe, 2007; Tandberg et al., 2013). Selv med optimal behandling vil mange ha en betydelig funksjonshemning som gjør det vanskelig å konkurrere på det ordinære arbeidsmarkedet. Ved å redusere symptomtrykket og øke personens kompetanse, for eksempel gjennom kognitiv trening eller kognitiv atferdsterapi, kan sjansene for å få arbeid økes noe. Studier som er gjennomført de siste årene taler imidlertid for at mange trenger individuell tilpasning og vedvarende støtte for å klare en jobb på hel- eller deltid (Drake et al., 1999, Bond et al., 1995). I amerikanske studier er det vist at mens mer enn 50 % av deltakerne i såkalte Supported Employment-programmer tilpasser seg arbeidslivets krav, er det tilsvarende tallet rundt 20 % i sammenligningsgrupper. Tiltak som kombinerer kognitiv trening med Supported Employment ser ut til å ha et særlig stort potensial (Wexler & Bell 2005, McGurk & Mueser 2004). De reduserer stress gjennom tilpasning av arbeidsrammer og løpende individuell coaching, og de øker kompetanse og mestring gjennom den kognitive treningen. Det finnes mange eksempler på hvordan fordommer og mangel på åpenhet og forståelse på arbeidsplassen kan være et vesentlig hinder for vellykket arbeidsinkludering av personer med psykoser. Liksom de pårørende i den sykes familie vil ledere og arbeidskolleger i utgangspunktet lett oppfatte symptomene som uforståelige og skremmende, som uttrykk for latskap eller - 5 -

7 fiendtlighet, og også reagere negativt og korrigerende, med de samme ugunstige konsekvensene. Dette fikk oss i 2005 å begynne å undersøke om den psykoedukative metoden kunne anvendes i arbeidsrehabilitering av personer med alvorlig psykisk lidelse. Den psykoedukative metoden innebærer å øke forståelsen for vanlige symptomer og vansker som er forbundet med psykoselidelser gjennom undervisning. Denne undersøkelsen resulterte i et pilotprosjekt i tre arbeidsmarkedsbedrifter i Oslo. Pilotstudien utviklet et undervisningsopplegg for alle ansatte i NAV og i tiltaksbedriftene. Temaer var symptomer, forløp, behandlingsmetoder, rehabilitering, forebygging og prognose ved schizofreni. Det ble lagt særlig vekt på undervisning om den psykoedukative metoden. Lenger ut i prosjektet ble det også undervist om andre kliniske emner. Helsepersonell veiledet dertil arbeidskonsulentene i de tre bedriftene ukentlig. Fokus var konkrete kommunikative og atferdsmessige problemer som oppstod underveis i arbeidsrehabiliteringen, og den enkelte brukeren spilte selv en sentral rolle i forsøk på å løse problemene. Pilotprosjektet etablerte et samarbeid mellom klinikere og arbeidskonsulenter som skilte seg vesentlig fra den vanlige samhandlingen mellom disse aktørene. I tillegg til den ukentlige kontakten var veileder lett tilgjengelig på telefon for ad hoc rådgivning dersom det oppstod problemer. Samarbeidet ble bygd opp over tid mellom likeverdige parter, det var langt tettere organisert og resulterte etter hvert i et felles kunnskapsgrunnlag som synes å være en forutsetning for vellykket samhandling i arbeidsrehabiliteringen. En ganske omfattende kunnskaps- og metodeoverføring mellom NAV, tiltaksbedrifter, og behandlingsapparat fant sted i pilotprosjektet. Pilotprosjektets mål var å undersøke om bruk av den psykoedukative metoden i arbeidsrehabilitering kunne gi personer med alvorlige psykiske lidelser større mulighet til å komme i jobb. Samtidig søkte prosjektet å utvikle gode samarbeidsmodeller mellom helse- og velferdsetatene som kunne fremme arbeidsrehabilitering for personer med alvorlig psykisk lidelse. Pilotprosjektet ble avsluttet ved utgangen av Følgeevalueringer viste at den psykoedukative metoden og de øvrige stressreduserende og mestringsfremmende kognitive teknikkene lot seg tilpasse til arbeidsrehabiliteringskonteksten og at det organiserte samarbeidet mellom klinikere og personell ved tiltaksbedriftene trolig har stort potensial. Deltakerne var - 6 -

8 gjennomgående meget stabile i arbeidet, og uttalte seg svært positivt om erfaringen. Engasjementet i pilotprosjektet vokste etter hvert både i NAV-systemet og i helsevesenet, og dette førte til beslutningen om å undersøke de anvendte metodene i et forskningsprosjekt. Jobbmestrende oppfølging (JMO) ble resultatet. Det startet opp som et FoUprosjekt/fagutviklingsprogram under Nasjonal strategi for arbeid og psykisk helse ( ) i regi av Helsedirektoratet og Arbeids- og velferdsdirektoratet i fellesskap. JMO bygger på den samme samarbeidsmodellen mellom NAV, tiltaksbedrifter og behandlingsapparatet som i pilotprosjektet, men samarbeidet ble mer formalisert gjennom samarbeidsavtaler og regelmessige samarbeidsmøter på flere nivåer i organisasjonene. I tillegg ble metodene utvidet til å omfatte flere elementer fra kognitiv atferdsterapi samt kognitiv trening. Arbeidskonsulentene fikk grunnleggende opplæring og regelmessig veiledning i bruk av metodene for målgruppen. I prosjektperioden ble det lagt opp til at deltakerne skulle få ca. seks måneder oppfølging med enten kognitiv trening eller kognitiv atferdsterapi to ganger pr uke samtidig med arbeidsrehabiliteringen. Resultatene viste at når deltakerne avsluttet deltakelsen i prosjektet var 77 % i en eller annen form for arbeid. 9 % var i ordinært arbeid mens 37 % var i arbeidspraksis på ordinære arbeidsplasser og 31 % i skjermede bedrifter. Prosjektet videreføres og evalueres under Oppfølgingsplanen for arbeid og psykisk helse ( ). Hva skiller JMO fra andre tiltak? I Norge har det tradisjonelt vært klare skiller mellom helse- og velferdsetatenes arbeidsoppgaver. Helsevesenet har hatt ansvar for behandling, NAV har hatt ansvar for arbeidsrehabilitering og penger til livsopphold for brukere, og arbeidsmarkedsbedrifter har drevet arbeidsavklaring og arbeidsrehabilitering på oppdrag fra NAV. Selv om NAV har en lang rekke tiltak i sin portefølje for å hjelpe personer med nedsatt arbeidsevne ut i arbeidslivet, har det i praksis vist seg at det ofte er uklart hvilken metodikk som benyttes i forskjellige arbeidsmarkedstiltak. Denne relativt fragmenterte strukturen fungerer som en av flere barrierer som gjør det vanskelig for personer med alvorlige psykiske lidelser å komme seg ut i arbeid. Spesielt har - 7 -

9 kommunikasjon og kunnskapsoverføring mellom etatene ofte bydd på problemer. Dette har rot i forskjellige rammebetingelser, forskjellige regelverk og krav til videreformidling av brukere eller pasienter fra et ledd til et annet. Ofte medfører dette manglende kontinuitet i oppfølgingen ved at brukerne stadig må forholde seg til nye personer etter hvert som de forflytter seg fra et behandlingsnivå eller et arbeidsmarkedstiltak til det neste. I USA har det over de siste 20 årene blitt utviklet en modell for arbeidsrehabilitering for personer med alvorlige psykiske lidelser som drives direkte fra de psykiatriske behandlingsteamene. Denne modellen, Individual Placement and Support (IPS), har som hovedelementer at brukerne skal direkte ut i ordinært lønnet arbeid og at de skal få oppfølging på arbeidsplassen av jobbspesialister som arbeider i de psykiatriske behandlingsteamene så lenge de har behov for det. Gjennom en rekke randomiserte studier har denne modellen vist betydelig bedre effekt enn tradisjonell arbeidsrehabilitering på skjermede arbeidsplasser. IPS er for tiden under utprøving i Norge, hvor modellen kalles Individuell Jobbstøtte. Jobbmestrende Oppfølging har flere likhetstrekk med Individuell Jobbstøtte, men skiller seg også ut på noen sentrale områder. Jobbmestrende Oppfølging innebærer et forpliktende og koordinert samarbeid mellom brukernes behandler, Nav og arbeidskonsulentene som følger opp brukerne. En viktig del av dette samarbeidet består i kompetanseoverføring mellom de forskjellige aktørene. Det er for eksempel vanlig at brukernes symptomer kan tilta noe når de begynner å arbeide. Det er da av stor betydning at arbeidskonsulenten kan gjenkjenne dette og samarbeide med brukerens behandler for å håndtere symptomene på best mulig måte. Det vil i slike tilfeller også være viktig at arbeidsgiver/kolleger har fått kunnskap om brukerens vansker slik at de kan forstå og legge til rette for at brukeren skal kunne fortsette å arbeide. En slik situasjon kan også kreve at NAV legger til rette for større fleksibilitet i bruk av tiltaksmidler. Det er derfor vesentlig at brukerens NAV-veileder er orientert om disse behovene. Jobbmestrende Oppfølging har, i likhet med Individuell Jobbstøtte, ordinært lønnet arbeid som mål. Det viser seg likevel at det for flere personer med alvorlige psykiske lidelser ikke er realistisk å gå rett ut i ordinært arbeid etter lange perioder utenfor arbeidslivet. JMO skiller seg fra IPS ved at det er lagt opp til - 8 -

10 større fleksibilitet i forhold til å kunne benyttes arbeidspraksis i skjermede og ordinære bedrifter ved behov. Et tredje område hvor Jobbmestrende oppfølging skiller seg fra Individuell Jobbstøtte og andre arbeidsmarkedstiltak, er bruken av metodikk fra behandlingsapparatet som er tilpasset arbeidsrehabiliteringskonteksten. I JMO er kognitiv trening og kognitiv atferdsterapi brukt for å hjelpe brukerne til å mestre sine symptomer og kognitive vansker i arbeidssammenhengen. Det har vist seg at selv om Individuell Jobbstøtte er effektivt når det gjelder å hjelpe personer ut i arbeidslivet er det mange som faller ut igjen når støtten fra jobbspesialistene opphører. Målet med å benytte kognitiv trening og kognitiv atferdsterapi er at brukerne skal være bedre rustet til å opprettholde tilknytningen til arbeidslivet over lengre tid gjennom økt mestring av egen lidelse. Mål og målgruppe Den overordnede målsettingen med JMO er å bidra til at mennesker med psykoselidelse kommer i arbeid og beholder tilknytningen til arbeidslivet. For å oppnå det overordnede målet må følgende delmål oppnås: - Bidra til integrering av arbeid som en del av utredning og behandling - Bidra til nødvendig samarbeid mellom relevante aktører - Å fremme utvikling og spredning av metoder og samarbeidsmodeller, både i statlige og kommunale tjenester, basert på praktisk erfaring og forskningsresultater. Under FoU prosjektet var målgruppen til JMO definert som personer med psykoselidelser i schizofrenispekteret. I henhold til regelverket for JMO (Regelverk for tilskuddsordning, kapittel 0764, post 72, Helsedirektoratet, 2014) skal personer med psykoselidelse innen schizofrenispekteret prioriteres, men tilbudet kan utvides til andre personer med alvorlige psykiske lidelser så lenge det ikke går på bekostning hovedmålgruppen

11 Det må presiseres at JMO-modellen er utviklet for og prøvd ut på personer med psykoselidelser. Det er god grunn til å anta at den samme metoden vil kunne være nyttig også for andre målgrupper, men for å tilpasse metodikken best mulig må spesialister på disse målgruppene delta i utprøvingen

12 Kapittel 2 Samarbeidsmodellen Personer med alvorlige psykiske lidelser møter ofte barrierer mot deltakelse i arbeidslivet i form av negative holdninger, kompliserte og byråkratiske systemer, manglende samarbeid og ulike prioriteringer mellom etater som skal bistå dem. I JMO ble det etablert et koordinert og forpliktende samarbeid som bidrar til å bygge ned disse eksterne barrierene. JMO er i hovedsak rettet mot personer med behov for sammensatte og koordinerte tjenester, slik at samtidig innsats og samarbeid mot et felles mål på tvers av etater og organisasjoner er nødvendig. Det er viktig at samarbeidet formaliseres gjennom forpliktende avtaler på tilstrekkelig høyt nivå både i NAV og behandlingsapparatet. Samtidig er det avgjørende at den praktiske utførelsen av oppfølgingen legges til tiltaksarrangører som ønsker og er motivert for å arbeide med målgruppen og etter metodikken. Målet med samarbeidsmodellen i JMO er å etablere et kollegialt samarbeid på tvers av etater hvor alle parter bidrar til å øke hverandres kompetanse gjennom et samarbeid preget av gjensidig respekt. Samarbeidsmodellen i JMO forutsetter at samarbeidspartnerne erkjenner at arbeidsrehabilitering for personer med alvorlige psykiske lidelser ikke kan lykkes uten produktiv samhandling. Det ble under prosjektperioden utviklet et felles kunnskapsgrunnlag og et felles språk som ga samhandlingen et helt nytt utgangspunkt. Dette organiserte samarbeidet har vært et helt sentralt element i JMO. Utviklingen av samarbeidet er videre beskrevet i en kvalitativ undersøkelse gjennomført av Sintef i 2013 (vedlegg 6). Det fremgår av denne undersøkelsen at samarbeidet trolig må vedlikeholdes og videreutvikles for at tiltaket skal lykkes. Etter forskningsprosjektets avslutning har de lokale prosjektgruppene utviklet sine prosjekter ut fra lokale rammer. Dette har medført forskjellige måter å organisere tiltaket på, men den grunnleggende samhandlingsstrukturen er fortsatt sentral i alle de lokale prosjektene

13 Rollefordeling For å etablere et effektivt samarbeid er det viktig at partene kjenner til hverandres arbeidsområder og hva de kan forvente av hverandre. Denne kunnskapen skapes gjennom felles undervisning og kunnskapsoverføring mellom partene. Samarbeidsmodellen i JMO (figur 1) legger opp til klare ansvarsområder. Bindeledd til behandlere Veiledning av arbeidskonsulenter og arbeidsgivere Undervisning Veileder Helse Koordinator NAV Veiledning og avklaring ifht ytelser Bindeledd til NAV - veiledere Deltakers og arbeidsgivers kontaktperson Finne arbeidsplass Kognitiv trening/cbt Arbeids konsulent Arbeidsgiver Tilrettelegge arbeidsoppgaver ut fra behov Figur 1. Rollefordeling i Jobbmestrende Oppfølging Behandlingsapparatets rolle Helseveileders arbeidsoppgaver Ta imot og vurdere henvisninger til JMO (i samråd med NAV-veileder) Gjennomføre informasjonssamtaler for henviste brukere Kartlegge risikofaktorer knyttet til henviste brukere Prioritere brukere for inntak

14 Undervisning for samarbeidspartnere Veiledning av arbeidskonsulenter I Jobbmestrende oppfølging har veileder fra helsevesenet en sentral rolle. I FoU prosjektet var denne stillingen lagt til et distriktspsykiatrisk senter (DPS), men i tråd med regelverket for tiltaket kan den også tillegges primærhelsetjenesten. Denne rollen innebærer å ta imot og vurdere henvisninger til tiltaket. Veileder må vurdere om innsøkte brukere faller inn under målgruppen og om de eventuelt skal prioriteres foran andre. Veilederen skal informere brukere om oppfølgingen de vil få i tiltaket og kartlegge eventuelle risikofaktorer. I FoU prosjektet ble personer ekskludert dersom det ble avdekket alvorlig rusmisbruk, alvorlig voldsrisiko og alvorlig selvmordsrisiko da det ble vurdert at slike faktorer ville være vanskelige å håndtere på en arbeidsplass. Helseveilederen har en sentral rolle i forhold til undervisning om arbeid og psykisk helse for samarbeidspartnere både i egen og andre organisasjoner. Det er avgjørende at den som innehar denne rollen er pådriver for å integrere fokus på arbeid og utdanning i behandlingen av personer med alvorlige psykiske lidelser. Samtidig skal helseveilederen sørge for undervisning om psykisk helse til brukere, arbeidskonsulenter, NAV-ansatte, arbeidsgivere og kolleger når brukeren samtykker til dette. Helseveilederen skal videre gjennomføre regelmessig strukturert veiledning med arbeidskonsulenter i tiltaket og i tillegg være tilgjengelig for ad hoc problemstillinger som oppstår underveis. Samarbeid med pasientens behandler I FoU prosjektet var det en forutsetning at brukernes behandlere i primær- eller spesialisthelsetjenesten var involvert i oppfølgingen. Det er av stor betydning at behandlere og arbeidskonsulenter har løpende kontakt for å avklare oppfølging dersom det skjer endringer hos brukerne. Mange opplever en midlertidig forverring av symptomer den første tiden de er i arbeid, og andre kan ha vansker med å stå opp om morgenen på grunn av medisiner de bruker. I slike tilfeller må arbeidskonsulenter og behandlere ha en tett dialog for å kunne tilrettelegge

15 oppfølgingen best mulig. Det er viktig at man finner en balanse mellom å utfordre brukernes ressurser samtidig som det tas hensyn til deres sårbarhet. NAVs rolle Kontaktpersonens arbeidsoppgaver Bindeledd mellom helseveileder, bruker og NAV-veileder Veiledning og undervisning for samarbeidspartnere NAV har ansvaret for å bistå personer med nedsatt arbeidsevne med hjelp til å komme ut i arbeid. I tillegg sørger NAV for at de som står uten arbeid har penger til livsopphold gjennom forskjellige ytelser. JMO er et arbeidsmarkedstiltak som inngår i NAVs portefølje av mulige tiltak for å hjelpe personer med nedsatt arbeidsevne ut i arbeid. JMO er også det første tiltaket som er tilpasset personer med alvorlige psykiske lidelser og et av to tiltak det er gjennomført effektforskning på. For at samarbeidsmodellen i JMO skal fungere er det vesentlig at det er en sentral kontaktperson i NAV som samarbeider tett med helseveilederen. Denne rollen er som hovedregel mindre involvert i den daglige driften enn helseveilederen, men har en svært viktig funksjon som bindeledd til brukernes NAV-veiledere og for å kunne veilede brukere og samarbeidspartnere i forhold til muligheter og begrensninger i NAVs portefølje av tiltak og ytelser. I FoU prosjektet fungerte denne kontaktpersonen ofte som en døråpner for samarbeidspartnere og brukere. I FoU prosjektet ble denne rollen som hovedregel tillagt NAVs fylkeskoordinator for arbeid og psykisk helse. I ettertid har funksjonen flere steder blitt tillagt «Tiltaksansvarlige» eller tidligere veilednings- og oppfølgingsloser. Under FoU prosjektet ble tiltakene Arbeidspraksis i skjermet virksomhet (APS) og Arbeid med bistand (AB) benyttet. I praksis hadde type tiltaksmidler lite å si for driften da alle deltakere fikk oppfølging ut fra JMO metodikk med ordinært arbeid som hovedmål

16 Etter hvert som tiltaket har utviklet seg er det blitt vanlig å kombinere JMO med annen type oppfølging i regi av NAV eller tiltaksarrangør. Valg og oppfølging av tiltaksarrangør På grunn av kapasitetsbegrensninger benytter NAV i de fleste tilfeller tiltaksarrangører for å gjennomføre arbeidsmarkedstiltak. I FoU prosjektet ble JMO lagt til arbeidsmarkedsbedrifter og tiltaksplasser ble øremerket til JMO. Erfaringene viser tydelig at arbeidsmarkedsbedriftenes motivasjon for å arbeide med målgruppen og tilegne seg nødvendig kunnskap og ferdigheter er avgjørende for at tiltaket skal være vellykket. I oppfølgingen av tiltaksarrangørene har det også vært viktig med et tett samarbeid mellom helseveilederen og kontaktpersonen i NAV. Dersom det oppstår uenigheter i driften av tiltaket kan arbeidskonsulenter lett havne i en lojalitetskonflikt mellom ledelsen i arbeidsmarkedsbedriften på den ene siden og helseveilederen i JMO på den andre siden. Dersom slike uenigheter oppstår må dette løftes til rette vedkommende i NAV, som i neste omgang kan ta det opp med ledelsen ved arbeidsmarkedsbedriften. I de fleste prosjektgruppene som deltok i FoU prosjektet har man valgt å holde på en organisering som ligger tett opp til den opprinnelige, mens man i to av gruppene har gjort endringer i sine valg av tiltaksarrangører: I Nord-Trøndelag ble de opprinnelige avtalene med to arbeidsmarkedsbedrifter avsluttet og tiltaket ble lagt ut på anbud. I denne prosessen samarbeidet NAV og behandlingsapparatet om både utarbeidelse av kravspesifikasjon, utlysningstekst og utvelgelse av ny tiltaksleverandør. Vesentlige endringer fra det opprinnelige oppsettet i JMO var at det ble stilt krav om at den nye leverandøren skulle betjene brukere fra hele fylket ut fra JMO metodikk, og JMO blir hovedsakelig knyttet til oppfølgingsmidler istedenfor AB og APS plasser. Selv om NAV er ansvarlig for tiltaksmidlene har den praktiske forvaltningen av midlene som er knyttet til JMO blitt tillagt fem helseveiledere som vurderer inntak og følger opp tiltaket og tiltaksarrangøren

17 I Vest-Agder ble den opprinnelige avtalen med arbeidsmarkedsbedriften også avsluttet. Her ansatte DPSet arbeidskonsulenter og fikk status som tiltaksarrangør. Også her forvaltes tiltaket av helseveileder ved DPS. Bruk av interne vs. eksterne arbeidsplasser I startfasen av JMO ble det i stor grad lagt til rette for at deltakerne i prosjektet skulle følge en tradisjonell arbeidsrehabiliteringsmodell med oppstart på skjermede arbeidsplasser og etter en periode ta steget ut i ordinære bedrifter. I tråd med ny kunnskap, erfaringer som ble gjort underveis og ikke minst deltakernes egne ønsker dreide fokus seg raskt mot å hjelpe deltakerne raskt ut i arbeid i ordinære bedrifter. Å hjelpe brukerne ut i ordinært arbeid raskest mulig har mange fordeler: De fleste har ordinært arbeid som mål og er ikke motivert for skjermet arbeid. Skjermet arbeid har ofte en konserverende effekt som gjør det mer skremmende å søke ordinært arbeid. Brukere som kommer tidlig ut i ordinært arbeid holder på jobben lengre enn om man er i skjermede arbeidsplasser. I internasjonal litteratur som omhandler IPS/Individuell jobbstøtte fremheves fokuset på ordinært arbeid som sentralt for at tiltaket skal være vellykket. Selv om erfaringene fra JMO samsvarer med dette er det også viktig å påpeke at i målgruppen med alvorlige psykiske lidelser vil det være en andel som likevel ikke vil greie å oppfylle kravene det ordinære arbeidslivet stiller. Mange har vært utenfor arbeidslivet i en årrekke og trenger så store tilpasninger med hensyn til arbeidstider og oppgaver at dette ikke vil la seg gjøre på en ordinær arbeidsplass. Mange vil trenge en lengre periode med målrettet arbeid med egne problemområder før det er hensiktsmessig for dem å prøve seg i ordinært arbeid. Det er derfor være viktig at man i et JMO tiltak også har tilgang til noen skjermede arbeidsplasser slik at de

18 som ikke mestrer kravene på ordinære arbeidsplasser også får et tilbud. Et viktig prinsipp i JMO er at arbeidsrehabiliteringen skal være individuelt tilpasset og at arbeid innenfor rammer brukeren kan mestre er helsebringende selv om det ikke resulterer i ordinært lønnet arbeid. Tiltaksarrangørs rolle Det er viktig at tiltaksarrangørene forplikter seg til å følge JMO metodikken og at de er motivert og kompetente til å arbeide med personer med alvorlige psykiske lidelser. Det bør legges til rette for at arbeidskonsulentene utelukkende arbeider med brukere fra JMO, slik at de spesialiserer seg på området. Arbeidskonsulentene har den tette og løpende kontakten med både bruker, arbeidsgivere, behandlere og NAV veiledere. Den sentrale og relativt krevende rollen arbeidskonsulentene har i JMO krever at personlige egenskaper tillegges stor vekt når de ansettes. Evne til å skape allianse med både brukere og arbeidsgivere er en sentral egenskap. Videre må arbeidskonsulentene inneha eller tilegne seg kunnskap om alvorlige psykiske lidelser og metodene som blir brukt i JMO

19 Kapittel 3 - Metode Metoder benyttet i Jobbmestrende oppfølging Som omtalt i kapittel 2 møter personer med alvorlige psykiske lidelser ofte eksterne og systembaserte barrierer mot å delta i arbeidslivet. I tillegg er det en del indre sykdomsrelaterte faktorer som kan virke som barrierer hos denne brukergruppen. Disse omfatter symptomer og sosiale vansker som følge av lidelsen, manglende utdanning og arbeidserfaring, og kognitive vansker. Disse interne barrierene kan både gjøre det vanskelig å komme ut i arbeid og å holde på en jobb. For å bygge ned de eksterne barrierene ga JMO undervisning og veiledning til arbeidskonsulenter og ansatte i NAV. I tillegg ble det tatt i bruk to metoder fra behandlingsapparatet: CBT-orienterte samtaler og kognitiv trening. I FoU prosjektet fikk en gruppe CBT-orienterte samtaler mens en annen gruppe fikk kognitiv trening. Veiledningen og en del av undervisningen var identisk i begge gruppene. Nedenfor omtaler vi først felleselementene. Felles undervisning I FoU prosjektet deltok arbeidskonsulentene ved arbeidsmarkedsbedriftene og NAV-ansatte med tilknytning til prosjektet i felles undervisning som omhandlet symptomer, forløp, behandlingsmetoder, rehabilitering, forebygging og prognose ved alvorlige psykiske lidelser. Denne undervisningen varte i 8 timer, og ble også tilbudt arbeidskonsulenter i deltakerbedriftene som ikke var primære aktører i JMO. Veiledning Arbeidskonsulentene i FoU prosjektet ble gjennom hele prosjektperioden veiledet ukentlig av helseveileder, som forøvrig også var lett tilgjengelig for konsultasjoner på telefon mellom veiledningsmøtene. Fokus for veiledningen var konkrete kognitive, kommunikasjons- og atferdsmessige problemer som oppstod underveis i arbeidsrehabiliteringen

20 Arbeidskonsulentenes rolle Det er arbeidskonsulentene som har den daglige kontakten med deltakerne i JMO. I FoU prosjektet hadde hver arbeidskonsulent ansvar for oppfølgingen av fem deltakere, noe som tillot tett oppfølging. Etter avslutning av FoU prosjektet har de fleste prosjektgruppene utvidet antall brukere pr arbeidskonsulent, og tilbakemeldinger tyder på at det er mulig å tilby god oppfølging i henhold til JMO metodikken for 8 10 brukere. Arbeidskonsulentene samarbeider med brukerne og deres behandlere, NAV-kontakter, arbeidsgivere og eventuelle andre for å hjelpe brukerne til å komme ut i egnet arbeid. Dette innebærer et stort nettverksarbeid, kartlegging av brukernes ressurser og utfordringer samt at arbeidssituasjonen tilpasses for å imøtekomme disse ressursene og utfordringene. I tillegg anvender arbeidskonsulenter i JMO de spesifikke metodene som benyttes i tiltaket; Kognitiv atferdsterapi (CBT) og kognitiv trening. I FoU prosjektet benyttet tre av prosjektgruppene CBT mens de resterende tre benyttet kognitiv trening. Nedenfor følger en kort beskrivelse av de to metodene. Ytterlige beskrivelse finnes i vedlegg 2 og 3. Metode 1: Arbeidsrehabilitering med metoder fra kognitiv atferdsterapi (CBT) Arbeidskonsulentene som benyttet kognitiv atferdsterapi mottok undervisning basert på læreboken Kognitiv terapi ved schizofreni av David G. Kingdon og Douglas Turkington. Boken gir en god fremstilling av den kognitive tilnærmingen i arbeid med psykoser. Den tar opp et flertall av problemområdene som står i fokus i arbeidsrehabiliteringen, for eksempel sosial tilbaketrekning, passivitet, redsel for kontakt, deltakelse i uformell samtale, felles måltider, rusmisbruk, vrangforestillinger og tankeforstyrrelser som får konsekvenser for funksjon i arbeidet. Det ble i tillegg lagt vekt på kjerneelementer innen den psykoedukative tradisjonen. Undervisningen, som strakte seg over fem dager, ble gitt av CBT- terapeuter med lang erfaring med metoden og målgruppen

21 Både i undervisningen og den daglige gjennomføringen er det viktig å presisere at arbeidskonsulentene skal benytte CBT metoder for å hjelpe brukerne til å mestre situasjoner som oppstår i deres arbeidshverdag. Arbeidskonsulentene skal ikke fungere som terapeuter og det er viktig at denne arbeidsfordelingen avklares med brukerens behandler. Det vi kaller kognitiv atferdsterapeutisk arbeidsrehabilitering er ikke terapivirksomhet i tradisjonell forstand, men konkret anvendelse av kognitiv atferdsterapeutiske metoder i samhandlingen med deltakeren i arbeidsinkluderingskonteksten. Eksempel: En person vil ikke gå i kantinen fordi hun mener kollegene snakker nedsettende om henne når de spiser lunsj. Hun isolerer seg, føler seg utsatt, og dette skaper også usikkerhet i kollegiet. En arbeidskonsulent uten konkret kunnskap om psykoselidelser vil lett kunne føle seg hjelpeløs i forhold til problemet. Arbeidskonsulentene i JMO kunne med de nyervervede kunnskapene imidlertid undersøke holdepunktene for personens forestilling om å bli negativt omtalt gjennom såkalt sokratisk spørring og for eksempel gjøre en avtale med vedkommende om å gå sammen i kantinen noen dager etter hverandre for å undersøke om kollegene ved nabobordet faktisk snakket om henne - et såkalt atferdseksperiment. Sokratisk spørring og atferdseksperimenter er to sentrale teknikker i kognitiv atferdsterapi. Den svært konkrete tilnærmingen fungerer terapeutisk ved at personens opplevelse tas på alvor, ved at forestillingen og den resulterende atferden utfordres på en respektfull måte og ved at personen får støtte til endring gjennom dialog og praktisk samhandling med arbeidskonsulenten. I henhold til JMO metodikken har brukere ukentlige strukturerte samtaler med arbeidskonsulenten hvor det benyttes CBT metoder. I tillegg får brukeren «hjemmelekser» hvor de for eksempel oppfordres til å utforske og korrigere mer eller mindre automatiske tanker om årsaker til hendelser i arbeidet

22 Metode 2: Arbeidsrehabilitering med kognitiv trening Arbeidskonsulentene som benyttet kognitiv trening i arbeidsrehabiliteringen fikk undervisning om kognitive vansker ved psykotiske lidelser. Dette omfattet informasjon om vanskenes hyppighet, stabilitet, sammenheng med andre symptomer og konsekvenser for funksjon, med særlig vekt på arbeidskonteksten. De mottok også undervisning om grunnprinsipper ved kognitiv rehabilitering generelt og mer spesifikt om kognitiv trening. Dette omfattet blant annet opplæring i programvare som skulle brukes i treningen, opplæring i tilrettelegging av arbeid ved kognitive vansker og i terapeutiske prinsipper for øking av mestring, motivasjon og overføring av kunnskap fra treningen til arbeidssituasjonen. Undervisningen ble gitt av faglig ansvarlig for den kognitive treningen, som har lang erfaring med denne intervensjonen og med pasientgruppen. Også denne undervisningen strakte seg over fem dager. Et helhetlig kognitivt rehabiliteringsprogram omfatter blant annet å gi opplæring om kognisjon og kognitiv svikt, samt tilrettelegging av arbeid, utdanning og dagligliv på grunnlag av den enkeltes kognitive, affektive og sosiale funksjonsnivå. Innlæring av kompenserende strategier, opplæring i bruk av hjelpemidler og kognitiv trening er andre viktige elementer. Særlig kognitiv trening har de siste årene hatt stort fokus innen psykosefeltet. Det kognitive treningsprogrammet som ble benyttet i FoU prosjektet følger en manual satt sammen spesifikt for JMO. Treningsprogrammet besto av tilbakemelding basert på kognitiv utredning, oppsett av personlige mål for treningen, 2 timers undervisning om kognitive vansker og 40 timer med databasert trening (2 ganger i uken). Selve dataprogramvaren rettet seg mot opptrening av oppmerksomhet, hukommelse, problemløsningsevne og tempo. En svært viktig del av den kognitive treningen er at arbeidskonsulentene hjelper brukerne til å knytte utfordringer og læring i treningssettingen opp mot utfordringer de møter på arbeidsplassen. For å kunne gjøre dette effektivt er det vesentlig at arbeidskonsulenten kjenner godt til brukerens kognitive vansker og eventuelle utfordringer på arbeidsplassen

23 Oppsummering I denne håndboken har vi beskrevet bakgrunn og gjennomføring av FoU prosjektet Jobbmestrende Oppfølging: Arbeidsrehabilitering for personer med psykoselidelser (JMO). Håndboken beskriver et rammeverk for samarbeid mellom behandlingsapparatet og NAV for å yte koordinerte tjenester til personer med alvorlige psykiske lidelser som ønsker å komme ut i arbeidslivet. Vedleggene til denne håndboken beskriver i større detalj hvordan metodene ble gjennomført og anbefaler retningslinjer for etablering av et JMO tiltak. Våre erfaringer med JMO har overbevist oss om at denne modellen fører til et godt og effektivt samarbeidsklima mellom de involverte etatene, og at dette samarbeidet bidrar til en bedre oppfølging av personer med alvorlige psykiske lidelser. En stor andel av personene med alvorlige psykiske lidelser har i dag ikke tilgang til de personlige, sosiale og økonomiske godene som følger av å delta i arbeidslivet. I tillegg går arbeidsgivere glipp av ferdigheter og kompetanse som disse personene besitter. JMO metodikken kan bidra til å lukke gapet mellom arbeid og psykisk lidelse

24 Litteratur Arbeids-og Inkluderingsdepartementet, Helse- og Omsorgsdepartementet (2007). Nasjonal strategiplan for arbeid og psykisk helse Arbeidsdepartementet, Helse- og Omsorgsdepartementet (2013). Oppfølgingsplan for arbeid og psykisk helse df Bond G, Dietzen L, McGrew J, et al. (1995) Accelerating entry into supported employment for persons with severe psychiatric disabilities. Rehabil Pschol 40, Drake R, McHugo G, Rebout R, et al. (1999) A randomised clinical trial of supported employment for inner-city patients with severe mental disorders. Arch Gen Psychiatry 56, Helle, S., & Gråwe, R. (2007). Sysselsetting og trygd blant personer med schizofrenidiagnose. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, Helsedirektoratet (2014). Regelverk for tilskuddsordning, kapittel 0764, post

25 Melle, I., Friis, S., Hauff, E., & Vaglum, P. (2000). Social functioning of Patients With Schizophrenia in High-Income Welfare Societies. Psychiatric Services, 51, 2, McGurk, S.R., Mueser, K.T. (2004) Cognitive functioning, symptoms, and work in supported employment: a review and heuristic model. Schizophrenia Research, 70, 2-3, Steihaug Sissel, Lippestad Jan Wilhelm, Brattlid Ingunn (2013). Evaluering av Jobbmestrende oppfølging: Arbeidsrehabilitering for personer med psykoselidelser. (SINTEF rapport) Tandberg, M., Sundet, K., Andreassen, O.A.A., Melle, I., Ueland, T. (2013). Occupational functioning, symptoms and neurocognition in patients with psychotic disorders: investigating subgroups based on social security status. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology. ISSN doi: /s Wexler, B.E., Bell, M. (2005). Cognitive remediation and vocational rehabilitation for schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 31,

26 Vedlegg 1 Jobbmestrende oppfølging Veileder for etablering av JMO tiltaket

27 Innledning Denne veilederen beskriver kort syv faser for etablering av et JMO tiltak. Fasene oppsummerer noen vesentlige elementer som bør være på plass for at tiltaket skal lykkes. Omfanget av forarbeid som må gjøres avhenger av hvilken kunnskap og hvilket engasjement vedrørende arbeid og psykisk helse som eksisterer i den enkelte organisasjon samt deres samarbeidspartnere. Våre erfaringer er at en solid forankring og støtte hos ledelse både i behandlingsapparatet og i NAV er av stor betydning for om tiltaket vil lykkes eller ikke, og arbeidet bør derfor starte der. Fase 1 Forankre JMO i egen organisasjon JMO er basert på tett og koordinert samarbeid med samarbeidspartnere både innenfor og utenfor egen organisasjon. Det er vesentlig at tiltaket er forankret både i ledelsen og blant kolleger, og ikke utelukkende er basert på enkeltpersoner. Det er viktig at lederne i de forskjellige enhetene/organisasjonene vet hva JMO innebærer og at de er aktive pådrivere for å etablere og drive tiltaket. Dette øker sjansene for at medarbeidere støtter opp om og integrerer tiltaket i den ordinære driften. I et psykiatrisk behandlingsteam er man avhengig av at behandlere forstår arbeidets betydning for sine pasienter og at de forplikter seg til et samarbeid hvor arbeid er et mål for behandlingen. I NAV er det vesentlig at veiledere er kjent med tiltaket og målgruppen, og at ledere forplikter seg til å bruke midler på målgruppen samt inngå forpliktende samarbeidsavtaler. I tiltaksbedrifter må ledelsen bruke dedikerte ansatte som kan arbeide tett med brukerne. Erfaringer tilsier at arbeidskonsulenter ikke bør ha andre arbeidsoppgaver enn å følge opp brukere i JMO, og at det bør settes av tid til å drive intervensjonene (kognitiv trening og kognitiv atferdsterapi) samt oppfølging av brukere og arbeidsgivere

28 Fase 2 Samarbeidsavtale Jobbmestrende Oppfølging Når JMO er forankret i egen organisasjon er det viktig å forankre det videre i samarbeidsavtaler mellom behandlingsapparatet og NAV. Etableringen av disse samarbeidsavtalene bør gjøres på ledernivå. I FoU prosjektet er samarbeidsavtalene som hovedregel inngått mellom fylkesdirektører i NAV og direktør i helseforetakene. I enkelte tilfeller er avtalene inngått på lavere nivå, som for eksempel mellom NAVs tiltaksansvarlige og leder på Distriktspsykiatrisk senter (DPS). Disse samarbeidsavtalene sikrer at det koordinerte samarbeidet mellom Nav og helsetjenestene er forankret på systemnivå og ikke knyttes opp til enkeltpersoner, og det muliggjør at det stilles krav og forventninger i gjennomføringen av tiltaket. Fase 3 Felles undervisning og utveksling av kompetanse Et svært viktig punkt i samarbeidet er å etablere en felles forståelse for brukernes utfordringer og samarbeidspartneres rammebetingelser. Problemer oppstår ofte dersom man ikke har innsikt i hvilke arbeidsoppgaver samarbeidspartnere har. Alle som er involvert i JMO på tvers av organisasjoner bør delta på fellesundervisninger med temaer som omhandler: o Alvorlige psykiske lidelser: Kjennetegn ved lidelsene, utfordringer som kan oppstå, behandling, oppfølging o Tilgjengelige ytelser og tiltak i regi av Nav for personer med nedsatt arbeidsevne o Rammebetingelser hos samarbeidspartnere Fase 4 Opplæring/tilegne seg nødvendig kompetanse I JMO ligger hoveddelen av koordineringsansvaret hos en koordinator i behandlingsapparatet. I FoU prosjektet har denne stillingen vært lagt i spesialisthelsetjenesten. Det er nødvendig at denne personen har kunnskap om og erfaring med alvorlige psykiske lidelser og med veiledning og undervisning, siden veiledning av arbeidskonsulenter og arbeidsgivere er en viktig del av denne funksjonen

29 Koordinatoren må også ha kompetanse innen kognitiv atferdsterapi og/eller kognitiv trening for at disse intervensjonene skal kunne brukes effektivt i tiltaket. Arbeidskonsulenter som skal følge opp brukerne må ha kompetanse og kunnskap om alvorlige psykiske lidelser, arbeidsrehabilitering/supported employment, og kognitiv atferdsterapi og/eller kognitiv trening. Vi anbefaler at det opprettes avtaler med spesialister på disse områdene som kan bidra i veiledning og undervisning. I FoU prosjektet har alle deltakerne gjennomgått en nevropsykologisk utredning for å avdekke problemområder hos deltakerne. Dette har vært nyttig for tilretteleggingen av arbeidsplasser, og for å kunne målrette den kognitive treningen mot deltakernes problemer. Vi anbefaler at det opprettes et samarbeid med nevropsykolog for å ivareta dette. Fase 5 Rekruttere deltakere Jobbmestrende Oppfølging er et tiltak for personer med alvorlige psykiske lidelser, og personer med schizofrenidiagnoser skal prioriteres. Det er likevel mulig å rekruttere deltakere med andre alvorlige psykiske lidelser såfremt det ikke går på bekostning av hovedmålgruppen. Når deltakere skal rekrutteres bør ønske om arbeid tillegges stor vekt. Erfaringer viser at motivasjon kan veie opp for betydelige vansker med symptomer og generell funksjon. Gjennom FoU prosjektet viste det seg gjentatte ganger at det er svært vanskelig å forutsi hvem som vil lykkes, så det bør være en lav terskel for å få plass i tiltaket. I FoU prosjektet unnlot vi å gi tilbud til personer hvor det ble påvist alvorlig voldsrisiko, alvorlig selvmordsrisiko eller så alvorlig rusmisbruk at dette vanskelig ville la seg kombinere med arbeid. Vi anbefaler disse punktene vurderes også i den videre driften av tiltaket

30 Rekruttering av deltakere kan skje fra NAV, behandlingsteam på DPS, primærhelsetjenesten, selvhenvisning eller annet. Hvordan rekrutteringen skal gjennomføres må avklares i hvert enkelt tiltak. Fase 6 Gjennomføre Når det kommer til den konkrete gjennomføringen av tiltaket vises det til vedlegg 2 og 3 for de konkrete metodene som benyttes i JMO. Vi vil legge vekt på betydningen av å opprettholde strukturen når det gjelder både metodebruk og veiledning. Det er videre viktig å ha faste møtepunkter for samarbeid på tvers av de samarbeidende etatene også på ledelsesnivå. Flere av prosjektgruppene i JMO har gjennomført felles fagdager hvor de også inviterer representanter fra det lokale næringslivet. Fase 7 Evaluere For å sikre at man oppnår det man ønsker gjennom tiltaket (å hjelpe flere personer med alvorlige psykiske lidelser ut i arbeid) må man kontinuerlig evaluere sitt eget tiltak. Vi anbefaler at det føres statistikk over hvor mange deltakere som får tilbud om tiltaket, hvor mange som gjennomfører (med og uten kognitiv atferdsterapi eller kognitiv trening), hvor mange deltakere som er innenfor forskjellige diagnosekategorier, hvor lenge de er i tiltaket, hvor mange som kommer ut i arbeid og hva slags arbeid de kommer ut i (ordinært eller skjermet). Dersom man ikke oppnår de målene man har satt seg, bør man gjennomgå de forskjellige fasene og elementene i tiltaket for å forsøke å finne ut hvor man kan forbedre seg

31 Vedlegg 2 Jobbmestrende oppfølging Metodebeskrivelse - manual for kognitiv atferdsterapi i arbeidsrehabilitering

32 Bakgrunn og mål for intervensjonen Jobbmestrende Oppfølging Kognitiv atferdsterapi har sitt utspring i atferdsterapeutiske metoder utviklet på 1950-tallet hvor betinging ble brukt for å endre atferd hos mennesker gjennom eksponering. På og 70 tallet ble også den kognitive faktoren tillagt vekt og kognitiv atferdsterapi (cognitive behaviour therapy CBT) ble utviklet med Aaron Beck som sentral figur. Sentralt i CBT er at tanker, følelser, atferd og fysiske reaksjoner gjensidig påvirkes av hverandre. Hvilke tanker vi har om en situasjon påvirker hva vi føler i situasjonen. Dette vil så legge grunnlaget for hvilke fysiske reaksjoner man får i situasjonen og hvordan man handler. Dersom atferden er uhensiktsmessig kan man endre dette gjennom å kartlegge hvordan man tenker rundt situasjonen og evaluere om disse tankene er realistiske eller hensiktsmessige. Det er derfor vesentlig at man sammen med deltakeren utforsker hans/hennes tanker om problemer og utfordringer i konkrete situasjoner. Disse tankene vil ofte være ubevisste og har utviklet seg til automatiske tanker over lang tid. Det kan kreve mye trening for deltakeren å gjenkjenne disse tankene. Når tankene er bevisstgjort, kan man undersøke hvor realistiske/hensiktsmessige disse tankene er og om situasjonen kan forstås på alternative måter. Den kognitive modellen har vist seg å være nyttig i behandlingen av en rekke psykiske lidelser, som angst, depresjon, psykoser, rusmisbruk, spiseforstyrrelser og også flere somatiske plager. CBT er også mye brukt innen idrettspsykologi og coaching. Fra begynnelsen av 1990-årene har den kognitive modellen blitt videreutviklet for bruk også i arbeid med psykosepasienter, særlig pasienter med schizofreniliknende lidelser. Kognitiv atferdsterapi ved psykotiske lidelser ble opprinnelig utviklet for å hjelpe pasienten til å mestre vrangforestillinger og hallusinasjoner som ikke responderte på medikamentell behandling. CBT er basert på at emosjonelle prosesser og problemer med å fortolke informasjon bidrar til å danne og opprettholde både vrangforestillinger og hallusinasjoner, og på at kognitive intervensjoner kan endre på dette. Terapeut og pasient gjennomgår detaljert innholdet i symptomene og utforsker sammen hvorvidt det finnes nye og mer funksjonelle måter å forstå dem på. Nyere kontrollerte studier gir klar støtte for at CBT ved schizofreni har god effekt, ikke bare på de

33 positive symptomene, men også på de negative (sosial tilbaketrekning, svekkete følelsesuttrykk) og de kognitive symptomene (svekket konsentrasjonsevne, hukommelse og evne til å gjennomføre oppgaver). (Tarrier & Wykes 2004, Turkington et al., 2004, Rector & Beck 2001, Lewis et al., 2002, Tarrier et al., 1998). Mens medisiner ofte gir bedring av de positive symptomene, har de i mindre grad effekt på de negative symptomene og på kognitiv svikt. Fordi de to sistnevnte har minst like stor innvirkning på personens sosiale og arbeidsmessige kapasitet og tilpasningsevne, er det viktig å etablere psykososiale behandlingstilbud som kan påvirke disse problemområdene. I Jobbmestrende Oppfølging har vi forsøkt å tilpasse CBT modellen til arbeidsrehabiliteringskonteksten. Selv om tallene er noe usikre, antar man at så mange som % av personer med schizofrenilidelser i Norge står utenfor arbeidslivet, mens det finnes undersøkelser som viser at mer enn 50 % ønsker å arbeide. Vår hypotese har vært at flere personer med psykoselidelser vil kunne mestre utfordringer de møter i arbeidslivet ved å benytte elementer fra CBT rettet mot konkrete problemer på arbeidsplassen. Hva betyr kognitiv tilnærming i hverdagen? Når vi opplever noe, en hendelse, en situasjon, så oppfatter vi denne på en bestemt måte. Vi tenker omkring hendelsen og husker den. I forlengelsen av tankene oppstår følelser, som er med og bestemmer hvordan vi oppfører oss og handler i situasjonen. Noen ganger handler vi på måter vi er fornøyde med. Andre ganger gjør vi ting som er mer uhensiktsmessig. Ved å se nærmere på hvordan man tenker om enkelte utfordringer i hverdagslivet sammen med andre, får man mulighet til å forstå situasjoner og omgivelser på nye måter. På den måten kan følelser forandres, og dermed også måten vi handler på. Et enkelt eksempel kan illustrere sammenhengen mellom tanker, følelser og oppførsel i en situasjon: