Jobbmestrende Oppfølging

Transkript

1 Arbeidsrehabilitering for personer med psykoselidelser (JMO) Implementering og gjennomføring Date Created

2 Skrevet av Navn Stig Evensen Torill Ueland June Ullevoldsæter Lystad Helen Bull Hilde Kristin Weng Erik Falkum Tittel Prosjektleder, OUS Seniorforsker, OUS, faglig ansvarlig for kognitiv trening Doktorgradsstipendiat, OUS Doktorgradsstipendiat, OUS Prosjektleder Arbeids- og velferdsdirektoratet Professor, faglig ansvarlig Versjoner og oppdateringer Dato Navn Endringer Kontaktinformasjon Spørsmål vedrørende manualens innhold eller undervisning, implementering og gjennomføring av tiltaket kan rettes til: Stig Evensen: tlf Erik Falkum: tlf Torill Ueland: tlf Hilde Kristin Weng: tlf

3 Forord Det har de senere årene vært et økende fokus på den helsebringende effekten arbeid kan ha for personer med psykiske helseproblemer. De mange arbeidsmarkedstiltakene har vist seg å ha relativt dårlig effekt for personer med nedsatt arbeidsevne generelt, og for personer med alvorlige psykiske lidelser spesielt. Internasjonalt har det vært gjort en rekke forsøk med individuelt tilpasset arbeid i ordinære bedrifter (Individual Placement and Support) som har vist en klart bedre effekt enn tradisjonell arbeidstrening i skjermede virksomheter. Et viktig element i Individual Placement and Support (IPS) har vært å integrere arbeid i behandlingen, og arbeidsrehabiliteringen har således vært initiert av de psykiatriske behandlingsteamene. I Norge har det vært klare skiller mellom behandling i helsevesenet og arbeidsrehabilitering som NAV har drevet gjennom arbeidsmarkedsbedrifter. Samhandling mellom helse, NAV og arbeidsmarkedsbedriftene har ofte vært utfordrende på grunn av forskjellige kulturer, målsetninger og rammebetingelser. Forsknings- og utviklingsprosjektet Jobbmestrende oppfølging (JMO) ble etablert som et samarbeidsprosjekt mellom Helsedirektoratet og Arbeids- og velferdsdirektoratet i regi av Nasjonal strategiplan for arbeid og psykisk helse ( ). Prosjektets overordnede mål var at flere personer med alvorlig og langvarig psykisk lidelse skulle komme i arbeid, og å etablere gode samarbeidsmodeller og felles kunnskap om arbeidets betydning for den psykiske helsen. Jobbmestrende Oppfølging har mange paralleller til IPS, men i tillegg til å benytte ordinært arbeid legges det til rette for bruk av skjermede arbeidsplasser og andre NAV-tiltak der det viser seg å være nødvendige skritt på veien mot målet om ordinært arbeid. Jobbmestrende Oppfølging er bygget på fire grunnleggende elementer: 1. Deltakeren må ønske arbeid - 2 -

4 2. Oppfølgingen skal bygges på et gjensidig forpliktende samarbeid mellom deltaker, behandlingsapparatet, NAV og arbeidsgiver/arbeidsmarkedsbedrift 3. Oppfølgingen skal være individuelt tilrettelagt ut fra deltakerens behov 4. Deltakerne skal tilbys ukentlige møter med arbeidskonsulenter hvor det benyttes enten kognitiv trening eller elementer fra kognitiv atferdsterapi rettet mot deltakernes utfordringer i arbeidslivet. Oslo Universitetssykehus fikk i oppdrag å gjennomføre en effektevaluering av JMO i de 6 prosjektfylkene Vest-Agder, Telemark, Buskerud, Oslo, Oppland og Nord-Trøndelag. Forskningsprosjektet hadde til hensikt å undersøke effekten av arbeidsrehabilitering kombinert med kognitiv atferdsterapeutisk metode eller kognitiv trening for personer med alvorlig psykisk lidelse (psykoselidelser). Resultatene av de første analysene i forskningsprosjektet viste at så mange som 77 % av deltakerne var i en eller annen form for arbeid ved avslutning av prosjektet. I en evaluering av prosjektet gjennomført av Sintef (2013) beskrives JMO som en god oppfølgingsmetode med klar nytte for deltakerne. Denne manualen beskriver hvordan JMO ble etablert og gjennomført. Den er utarbeidet for å være til hjelp for andre som ønsker å benytte seg av metodikken som er utarbeidet og evaluert

5 Innhold Forord... 2 Kapittel 1 - Introduksjon... 5 Bakgrunn... 5 Hva skiller Jobbmestrende Oppfølging fra andre tiltak?... 7 Mål og målgruppe... 9 Kapittel 2- Samarbeidsmodellen Rollefordeling Behandlingsapparatets rolle Helseveileders arbeidsoppgaver Samarbeid med brukerens behandler NAVs rolle Kontaktpersonens arbeidsoppgaver Valg og oppfølging av tiltaksarrangør Bruk av interne vs. eksterne arbeidsplasser Tiltaksarrangørs rolle Kapittel 3- Metode Metoder benyttet i Jobbmestrende Oppfølging Felles undervisning Veiledning Arbeidskonsulentens rolle Metode 1: Arbeidsrehabilitering med metoder fra kognitiv atferdsterapi Metode 2: Arbeidsrehabilitering med kognitiv trening Oppsummering Litteratur Vedlegg 1: Veileder for etablering av tiltaket Vedlegg 2: Metodebeskrivelse manual for kognitiv atferdsterapi i arbeidsrehabilitering Vedlegg 3:Metodebeskrivelse manual for kognitiv trening i arbeidsrehabilitering Vedlegg 4:Metodebeskrivelser, arbeidsskjema og handouts benyttet i intervensjonene Vedlegg 5: Regelverk for tiltaket Vedlegg 6: Sintefs evaluering av tiltaket

6 Kapittel 1 - Introduksjon Bakgrunn Hva du gjør sier noe om hvem du er. Å delta i arbeidslivet bidrar for de fleste til økt anerkjennelse og deltakelse i samfunnet. Opptrappingsplanen for psykisk helse understreker betydningen av arbeid og meningsfylt aktivitet som kilde til sosial identitet og selvfølelse. Arbeidsrehabilitering for personer med alvorlige psykiske lidelser har tradisjonelt vært utfordrende å få til både i Norge og andre land. Selv om de fleste mennesker med schizofreni ønsker å arbeide, viser internasjonale studier at det bare er % av dem som har jobb (McGurk & Mueser, 2004), mens det tilsvarende tallet fra Norge ligger mellom 4 % - 13 % (Melle et al., 2000; Helle og Gråwe, 2007; Tandberg et al., 2013). Selv med optimal behandling vil mange ha en betydelig funksjonshemning som gjør det vanskelig å konkurrere på det ordinære arbeidsmarkedet. Ved å redusere symptomtrykket og øke personens kompetanse, for eksempel gjennom kognitiv trening eller kognitiv atferdsterapi, kan sjansene for å få arbeid økes noe. Studier som er gjennomført de siste årene taler imidlertid for at mange trenger individuell tilpasning og vedvarende støtte for å klare en jobb på hel- eller deltid (Drake et al., 1999, Bond et al., 1995). I amerikanske studier er det vist at mens mer enn 50 % av deltakerne i såkalte Supported Employment-programmer tilpasser seg arbeidslivets krav, er det tilsvarende tallet rundt 20 % i sammenligningsgrupper. Tiltak som kombinerer kognitiv trening med Supported Employment ser ut til å ha et særlig stort potensial (Wexler & Bell 2005, McGurk & Mueser 2004). De reduserer stress gjennom tilpasning av arbeidsrammer og løpende individuell coaching, og de øker kompetanse og mestring gjennom den kognitive treningen. Det finnes mange eksempler på hvordan fordommer og mangel på åpenhet og forståelse på arbeidsplassen kan være et vesentlig hinder for vellykket arbeidsinkludering av personer med psykoser. Liksom de pårørende i den sykes familie vil ledere og arbeidskolleger i utgangspunktet lett oppfatte symptomene som uforståelige og skremmende, som uttrykk for latskap eller - 5 -

7 fiendtlighet, og også reagere negativt og korrigerende, med de samme ugunstige konsekvensene. Dette fikk oss i 2005 å begynne å undersøke om den psykoedukative metoden kunne anvendes i arbeidsrehabilitering av personer med alvorlig psykisk lidelse. Den psykoedukative metoden innebærer å øke forståelsen for vanlige symptomer og vansker som er forbundet med psykoselidelser gjennom undervisning. Denne undersøkelsen resulterte i et pilotprosjekt i tre arbeidsmarkedsbedrifter i Oslo. Pilotstudien utviklet et undervisningsopplegg for alle ansatte i NAV og i tiltaksbedriftene. Temaer var symptomer, forløp, behandlingsmetoder, rehabilitering, forebygging og prognose ved schizofreni. Det ble lagt særlig vekt på undervisning om den psykoedukative metoden. Lenger ut i prosjektet ble det også undervist om andre kliniske emner. Helsepersonell veiledet dertil arbeidskonsulentene i de tre bedriftene ukentlig. Fokus var konkrete kommunikative og atferdsmessige problemer som oppstod underveis i arbeidsrehabiliteringen, og den enkelte brukeren spilte selv en sentral rolle i forsøk på å løse problemene. Pilotprosjektet etablerte et samarbeid mellom klinikere og arbeidskonsulenter som skilte seg vesentlig fra den vanlige samhandlingen mellom disse aktørene. I tillegg til den ukentlige kontakten var veileder lett tilgjengelig på telefon for ad hoc rådgivning dersom det oppstod problemer. Samarbeidet ble bygd opp over tid mellom likeverdige parter, det var langt tettere organisert og resulterte etter hvert i et felles kunnskapsgrunnlag som synes å være en forutsetning for vellykket samhandling i arbeidsrehabiliteringen. En ganske omfattende kunnskaps- og metodeoverføring mellom NAV, tiltaksbedrifter, og behandlingsapparat fant sted i pilotprosjektet. Pilotprosjektets mål var å undersøke om bruk av den psykoedukative metoden i arbeidsrehabilitering kunne gi personer med alvorlige psykiske lidelser større mulighet til å komme i jobb. Samtidig søkte prosjektet å utvikle gode samarbeidsmodeller mellom helse- og velferdsetatene som kunne fremme arbeidsrehabilitering for personer med alvorlig psykisk lidelse. Pilotprosjektet ble avsluttet ved utgangen av Følgeevalueringer viste at den psykoedukative metoden og de øvrige stressreduserende og mestringsfremmende kognitive teknikkene lot seg tilpasse til arbeidsrehabiliteringskonteksten og at det organiserte samarbeidet mellom klinikere og personell ved tiltaksbedriftene trolig har stort potensial. Deltakerne var - 6 -

8 gjennomgående meget stabile i arbeidet, og uttalte seg svært positivt om erfaringen. Engasjementet i pilotprosjektet vokste etter hvert både i NAV-systemet og i helsevesenet, og dette førte til beslutningen om å undersøke de anvendte metodene i et forskningsprosjekt. Jobbmestrende oppfølging (JMO) ble resultatet. Det startet opp som et FoUprosjekt/fagutviklingsprogram under Nasjonal strategi for arbeid og psykisk helse ( ) i regi av Helsedirektoratet og Arbeids- og velferdsdirektoratet i fellesskap. JMO bygger på den samme samarbeidsmodellen mellom NAV, tiltaksbedrifter og behandlingsapparatet som i pilotprosjektet, men samarbeidet ble mer formalisert gjennom samarbeidsavtaler og regelmessige samarbeidsmøter på flere nivåer i organisasjonene. I tillegg ble metodene utvidet til å omfatte flere elementer fra kognitiv atferdsterapi samt kognitiv trening. Arbeidskonsulentene fikk grunnleggende opplæring og regelmessig veiledning i bruk av metodene for målgruppen. I prosjektperioden ble det lagt opp til at deltakerne skulle få ca. seks måneder oppfølging med enten kognitiv trening eller kognitiv atferdsterapi to ganger pr uke samtidig med arbeidsrehabiliteringen. Resultatene viste at når deltakerne avsluttet deltakelsen i prosjektet var 77 % i en eller annen form for arbeid. 9 % var i ordinært arbeid mens 37 % var i arbeidspraksis på ordinære arbeidsplasser og 31 % i skjermede bedrifter. Prosjektet videreføres og evalueres under Oppfølgingsplanen for arbeid og psykisk helse ( ). Hva skiller JMO fra andre tiltak? I Norge har det tradisjonelt vært klare skiller mellom helse- og velferdsetatenes arbeidsoppgaver. Helsevesenet har hatt ansvar for behandling, NAV har hatt ansvar for arbeidsrehabilitering og penger til livsopphold for brukere, og arbeidsmarkedsbedrifter har drevet arbeidsavklaring og arbeidsrehabilitering på oppdrag fra NAV. Selv om NAV har en lang rekke tiltak i sin portefølje for å hjelpe personer med nedsatt arbeidsevne ut i arbeidslivet, har det i praksis vist seg at det ofte er uklart hvilken metodikk som benyttes i forskjellige arbeidsmarkedstiltak. Denne relativt fragmenterte strukturen fungerer som en av flere barrierer som gjør det vanskelig for personer med alvorlige psykiske lidelser å komme seg ut i arbeid. Spesielt har - 7 -

9 kommunikasjon og kunnskapsoverføring mellom etatene ofte bydd på problemer. Dette har rot i forskjellige rammebetingelser, forskjellige regelverk og krav til videreformidling av brukere eller pasienter fra et ledd til et annet. Ofte medfører dette manglende kontinuitet i oppfølgingen ved at brukerne stadig må forholde seg til nye personer etter hvert som de forflytter seg fra et behandlingsnivå eller et arbeidsmarkedstiltak til det neste. I USA har det over de siste 20 årene blitt utviklet en modell for arbeidsrehabilitering for personer med alvorlige psykiske lidelser som drives direkte fra de psykiatriske behandlingsteamene. Denne modellen, Individual Placement and Support (IPS), har som hovedelementer at brukerne skal direkte ut i ordinært lønnet arbeid og at de skal få oppfølging på arbeidsplassen av jobbspesialister som arbeider i de psykiatriske behandlingsteamene så lenge de har behov for det. Gjennom en rekke randomiserte studier har denne modellen vist betydelig bedre effekt enn tradisjonell arbeidsrehabilitering på skjermede arbeidsplasser. IPS er for tiden under utprøving i Norge, hvor modellen kalles Individuell Jobbstøtte. Jobbmestrende Oppfølging har flere likhetstrekk med Individuell Jobbstøtte, men skiller seg også ut på noen sentrale områder. Jobbmestrende Oppfølging innebærer et forpliktende og koordinert samarbeid mellom brukernes behandler, Nav og arbeidskonsulentene som følger opp brukerne. En viktig del av dette samarbeidet består i kompetanseoverføring mellom de forskjellige aktørene. Det er for eksempel vanlig at brukernes symptomer kan tilta noe når de begynner å arbeide. Det er da av stor betydning at arbeidskonsulenten kan gjenkjenne dette og samarbeide med brukerens behandler for å håndtere symptomene på best mulig måte. Det vil i slike tilfeller også være viktig at arbeidsgiver/kolleger har fått kunnskap om brukerens vansker slik at de kan forstå og legge til rette for at brukeren skal kunne fortsette å arbeide. En slik situasjon kan også kreve at NAV legger til rette for større fleksibilitet i bruk av tiltaksmidler. Det er derfor vesentlig at brukerens NAV-veileder er orientert om disse behovene. Jobbmestrende Oppfølging har, i likhet med Individuell Jobbstøtte, ordinært lønnet arbeid som mål. Det viser seg likevel at det for flere personer med alvorlige psykiske lidelser ikke er realistisk å gå rett ut i ordinært arbeid etter lange perioder utenfor arbeidslivet. JMO skiller seg fra IPS ved at det er lagt opp til - 8 -

10 større fleksibilitet i forhold til å kunne benyttes arbeidspraksis i skjermede og ordinære bedrifter ved behov. Et tredje område hvor Jobbmestrende oppfølging skiller seg fra Individuell Jobbstøtte og andre arbeidsmarkedstiltak, er bruken av metodikk fra behandlingsapparatet som er tilpasset arbeidsrehabiliteringskonteksten. I JMO er kognitiv trening og kognitiv atferdsterapi brukt for å hjelpe brukerne til å mestre sine symptomer og kognitive vansker i arbeidssammenhengen. Det har vist seg at selv om Individuell Jobbstøtte er effektivt når det gjelder å hjelpe personer ut i arbeidslivet er det mange som faller ut igjen når støtten fra jobbspesialistene opphører. Målet med å benytte kognitiv trening og kognitiv atferdsterapi er at brukerne skal være bedre rustet til å opprettholde tilknytningen til arbeidslivet over lengre tid gjennom økt mestring av egen lidelse. Mål og målgruppe Den overordnede målsettingen med JMO er å bidra til at mennesker med psykoselidelse kommer i arbeid og beholder tilknytningen til arbeidslivet. For å oppnå det overordnede målet må følgende delmål oppnås: - Bidra til integrering av arbeid som en del av utredning og behandling - Bidra til nødvendig samarbeid mellom relevante aktører - Å fremme utvikling og spredning av metoder og samarbeidsmodeller, både i statlige og kommunale tjenester, basert på praktisk erfaring og forskningsresultater. Under FoU prosjektet var målgruppen til JMO definert som personer med psykoselidelser i schizofrenispekteret. I henhold til regelverket for JMO (Regelverk for tilskuddsordning, kapittel 0764, post 72, Helsedirektoratet, 2014) skal personer med psykoselidelse innen schizofrenispekteret prioriteres, men tilbudet kan utvides til andre personer med alvorlige psykiske lidelser så lenge det ikke går på bekostning hovedmålgruppen

11 Det må presiseres at JMO-modellen er utviklet for og prøvd ut på personer med psykoselidelser. Det er god grunn til å anta at den samme metoden vil kunne være nyttig også for andre målgrupper, men for å tilpasse metodikken best mulig må spesialister på disse målgruppene delta i utprøvingen

12 Kapittel 2 Samarbeidsmodellen Personer med alvorlige psykiske lidelser møter ofte barrierer mot deltakelse i arbeidslivet i form av negative holdninger, kompliserte og byråkratiske systemer, manglende samarbeid og ulike prioriteringer mellom etater som skal bistå dem. I JMO ble det etablert et koordinert og forpliktende samarbeid som bidrar til å bygge ned disse eksterne barrierene. JMO er i hovedsak rettet mot personer med behov for sammensatte og koordinerte tjenester, slik at samtidig innsats og samarbeid mot et felles mål på tvers av etater og organisasjoner er nødvendig. Det er viktig at samarbeidet formaliseres gjennom forpliktende avtaler på tilstrekkelig høyt nivå både i NAV og behandlingsapparatet. Samtidig er det avgjørende at den praktiske utførelsen av oppfølgingen legges til tiltaksarrangører som ønsker og er motivert for å arbeide med målgruppen og etter metodikken. Målet med samarbeidsmodellen i JMO er å etablere et kollegialt samarbeid på tvers av etater hvor alle parter bidrar til å øke hverandres kompetanse gjennom et samarbeid preget av gjensidig respekt. Samarbeidsmodellen i JMO forutsetter at samarbeidspartnerne erkjenner at arbeidsrehabilitering for personer med alvorlige psykiske lidelser ikke kan lykkes uten produktiv samhandling. Det ble under prosjektperioden utviklet et felles kunnskapsgrunnlag og et felles språk som ga samhandlingen et helt nytt utgangspunkt. Dette organiserte samarbeidet har vært et helt sentralt element i JMO. Utviklingen av samarbeidet er videre beskrevet i en kvalitativ undersøkelse gjennomført av Sintef i 2013 (vedlegg 6). Det fremgår av denne undersøkelsen at samarbeidet trolig må vedlikeholdes og videreutvikles for at tiltaket skal lykkes. Etter forskningsprosjektets avslutning har de lokale prosjektgruppene utviklet sine prosjekter ut fra lokale rammer. Dette har medført forskjellige måter å organisere tiltaket på, men den grunnleggende samhandlingsstrukturen er fortsatt sentral i alle de lokale prosjektene

13 Rollefordeling For å etablere et effektivt samarbeid er det viktig at partene kjenner til hverandres arbeidsområder og hva de kan forvente av hverandre. Denne kunnskapen skapes gjennom felles undervisning og kunnskapsoverføring mellom partene. Samarbeidsmodellen i JMO (figur 1) legger opp til klare ansvarsområder. Bindeledd til behandlere Veiledning av arbeidskonsulenter og arbeidsgivere Undervisning Veileder Helse Koordinator NAV Veiledning og avklaring ifht ytelser Bindeledd til NAV - veiledere Deltakers og arbeidsgivers kontaktperson Finne arbeidsplass Kognitiv trening/cbt Arbeids konsulent Arbeidsgiver Tilrettelegge arbeidsoppgaver ut fra behov Figur 1. Rollefordeling i Jobbmestrende Oppfølging Behandlingsapparatets rolle Helseveileders arbeidsoppgaver Ta imot og vurdere henvisninger til JMO (i samråd med NAV-veileder) Gjennomføre informasjonssamtaler for henviste brukere Kartlegge risikofaktorer knyttet til henviste brukere Prioritere brukere for inntak

14 Undervisning for samarbeidspartnere Veiledning av arbeidskonsulenter I Jobbmestrende oppfølging har veileder fra helsevesenet en sentral rolle. I FoU prosjektet var denne stillingen lagt til et distriktspsykiatrisk senter (DPS), men i tråd med regelverket for tiltaket kan den også tillegges primærhelsetjenesten. Denne rollen innebærer å ta imot og vurdere henvisninger til tiltaket. Veileder må vurdere om innsøkte brukere faller inn under målgruppen og om de eventuelt skal prioriteres foran andre. Veilederen skal informere brukere om oppfølgingen de vil få i tiltaket og kartlegge eventuelle risikofaktorer. I FoU prosjektet ble personer ekskludert dersom det ble avdekket alvorlig rusmisbruk, alvorlig voldsrisiko og alvorlig selvmordsrisiko da det ble vurdert at slike faktorer ville være vanskelige å håndtere på en arbeidsplass. Helseveilederen har en sentral rolle i forhold til undervisning om arbeid og psykisk helse for samarbeidspartnere både i egen og andre organisasjoner. Det er avgjørende at den som innehar denne rollen er pådriver for å integrere fokus på arbeid og utdanning i behandlingen av personer med alvorlige psykiske lidelser. Samtidig skal helseveilederen sørge for undervisning om psykisk helse til brukere, arbeidskonsulenter, NAV-ansatte, arbeidsgivere og kolleger når brukeren samtykker til dette. Helseveilederen skal videre gjennomføre regelmessig strukturert veiledning med arbeidskonsulenter i tiltaket og i tillegg være tilgjengelig for ad hoc problemstillinger som oppstår underveis. Samarbeid med pasientens behandler I FoU prosjektet var det en forutsetning at brukernes behandlere i primær- eller spesialisthelsetjenesten var involvert i oppfølgingen. Det er av stor betydning at behandlere og arbeidskonsulenter har løpende kontakt for å avklare oppfølging dersom det skjer endringer hos brukerne. Mange opplever en midlertidig forverring av symptomer den første tiden de er i arbeid, og andre kan ha vansker med å stå opp om morgenen på grunn av medisiner de bruker. I slike tilfeller må arbeidskonsulenter og behandlere ha en tett dialog for å kunne tilrettelegge

15 oppfølgingen best mulig. Det er viktig at man finner en balanse mellom å utfordre brukernes ressurser samtidig som det tas hensyn til deres sårbarhet. NAVs rolle Kontaktpersonens arbeidsoppgaver Bindeledd mellom helseveileder, bruker og NAV-veileder Veiledning og undervisning for samarbeidspartnere NAV har ansvaret for å bistå personer med nedsatt arbeidsevne med hjelp til å komme ut i arbeid. I tillegg sørger NAV for at de som står uten arbeid har penger til livsopphold gjennom forskjellige ytelser. JMO er et arbeidsmarkedstiltak som inngår i NAVs portefølje av mulige tiltak for å hjelpe personer med nedsatt arbeidsevne ut i arbeid. JMO er også det første tiltaket som er tilpasset personer med alvorlige psykiske lidelser og et av to tiltak det er gjennomført effektforskning på. For at samarbeidsmodellen i JMO skal fungere er det vesentlig at det er en sentral kontaktperson i NAV som samarbeider tett med helseveilederen. Denne rollen er som hovedregel mindre involvert i den daglige driften enn helseveilederen, men har en svært viktig funksjon som bindeledd til brukernes NAV-veiledere og for å kunne veilede brukere og samarbeidspartnere i forhold til muligheter og begrensninger i NAVs portefølje av tiltak og ytelser. I FoU prosjektet fungerte denne kontaktpersonen ofte som en døråpner for samarbeidspartnere og brukere. I FoU prosjektet ble denne rollen som hovedregel tillagt NAVs fylkeskoordinator for arbeid og psykisk helse. I ettertid har funksjonen flere steder blitt tillagt «Tiltaksansvarlige» eller tidligere veilednings- og oppfølgingsloser. Under FoU prosjektet ble tiltakene Arbeidspraksis i skjermet virksomhet (APS) og Arbeid med bistand (AB) benyttet. I praksis hadde type tiltaksmidler lite å si for driften da alle deltakere fikk oppfølging ut fra JMO metodikk med ordinært arbeid som hovedmål

16 Etter hvert som tiltaket har utviklet seg er det blitt vanlig å kombinere JMO med annen type oppfølging i regi av NAV eller tiltaksarrangør. Valg og oppfølging av tiltaksarrangør På grunn av kapasitetsbegrensninger benytter NAV i de fleste tilfeller tiltaksarrangører for å gjennomføre arbeidsmarkedstiltak. I FoU prosjektet ble JMO lagt til arbeidsmarkedsbedrifter og tiltaksplasser ble øremerket til JMO. Erfaringene viser tydelig at arbeidsmarkedsbedriftenes motivasjon for å arbeide med målgruppen og tilegne seg nødvendig kunnskap og ferdigheter er avgjørende for at tiltaket skal være vellykket. I oppfølgingen av tiltaksarrangørene har det også vært viktig med et tett samarbeid mellom helseveilederen og kontaktpersonen i NAV. Dersom det oppstår uenigheter i driften av tiltaket kan arbeidskonsulenter lett havne i en lojalitetskonflikt mellom ledelsen i arbeidsmarkedsbedriften på den ene siden og helseveilederen i JMO på den andre siden. Dersom slike uenigheter oppstår må dette løftes til rette vedkommende i NAV, som i neste omgang kan ta det opp med ledelsen ved arbeidsmarkedsbedriften. I de fleste prosjektgruppene som deltok i FoU prosjektet har man valgt å holde på en organisering som ligger tett opp til den opprinnelige, mens man i to av gruppene har gjort endringer i sine valg av tiltaksarrangører: I Nord-Trøndelag ble de opprinnelige avtalene med to arbeidsmarkedsbedrifter avsluttet og tiltaket ble lagt ut på anbud. I denne prosessen samarbeidet NAV og behandlingsapparatet om både utarbeidelse av kravspesifikasjon, utlysningstekst og utvelgelse av ny tiltaksleverandør. Vesentlige endringer fra det opprinnelige oppsettet i JMO var at det ble stilt krav om at den nye leverandøren skulle betjene brukere fra hele fylket ut fra JMO metodikk, og JMO blir hovedsakelig knyttet til oppfølgingsmidler istedenfor AB og APS plasser. Selv om NAV er ansvarlig for tiltaksmidlene har den praktiske forvaltningen av midlene som er knyttet til JMO blitt tillagt fem helseveiledere som vurderer inntak og følger opp tiltaket og tiltaksarrangøren

17 I Vest-Agder ble den opprinnelige avtalen med arbeidsmarkedsbedriften også avsluttet. Her ansatte DPSet arbeidskonsulenter og fikk status som tiltaksarrangør. Også her forvaltes tiltaket av helseveileder ved DPS. Bruk av interne vs. eksterne arbeidsplasser I startfasen av JMO ble det i stor grad lagt til rette for at deltakerne i prosjektet skulle følge en tradisjonell arbeidsrehabiliteringsmodell med oppstart på skjermede arbeidsplasser og etter en periode ta steget ut i ordinære bedrifter. I tråd med ny kunnskap, erfaringer som ble gjort underveis og ikke minst deltakernes egne ønsker dreide fokus seg raskt mot å hjelpe deltakerne raskt ut i arbeid i ordinære bedrifter. Å hjelpe brukerne ut i ordinært arbeid raskest mulig har mange fordeler: De fleste har ordinært arbeid som mål og er ikke motivert for skjermet arbeid. Skjermet arbeid har ofte en konserverende effekt som gjør det mer skremmende å søke ordinært arbeid. Brukere som kommer tidlig ut i ordinært arbeid holder på jobben lengre enn om man er i skjermede arbeidsplasser. I internasjonal litteratur som omhandler IPS/Individuell jobbstøtte fremheves fokuset på ordinært arbeid som sentralt for at tiltaket skal være vellykket. Selv om erfaringene fra JMO samsvarer med dette er det også viktig å påpeke at i målgruppen med alvorlige psykiske lidelser vil det være en andel som likevel ikke vil greie å oppfylle kravene det ordinære arbeidslivet stiller. Mange har vært utenfor arbeidslivet i en årrekke og trenger så store tilpasninger med hensyn til arbeidstider og oppgaver at dette ikke vil la seg gjøre på en ordinær arbeidsplass. Mange vil trenge en lengre periode med målrettet arbeid med egne problemområder før det er hensiktsmessig for dem å prøve seg i ordinært arbeid. Det er derfor være viktig at man i et JMO tiltak også har tilgang til noen skjermede arbeidsplasser slik at de

18 som ikke mestrer kravene på ordinære arbeidsplasser også får et tilbud. Et viktig prinsipp i JMO er at arbeidsrehabiliteringen skal være individuelt tilpasset og at arbeid innenfor rammer brukeren kan mestre er helsebringende selv om det ikke resulterer i ordinært lønnet arbeid. Tiltaksarrangørs rolle Det er viktig at tiltaksarrangørene forplikter seg til å følge JMO metodikken og at de er motivert og kompetente til å arbeide med personer med alvorlige psykiske lidelser. Det bør legges til rette for at arbeidskonsulentene utelukkende arbeider med brukere fra JMO, slik at de spesialiserer seg på området. Arbeidskonsulentene har den tette og løpende kontakten med både bruker, arbeidsgivere, behandlere og NAV veiledere. Den sentrale og relativt krevende rollen arbeidskonsulentene har i JMO krever at personlige egenskaper tillegges stor vekt når de ansettes. Evne til å skape allianse med både brukere og arbeidsgivere er en sentral egenskap. Videre må arbeidskonsulentene inneha eller tilegne seg kunnskap om alvorlige psykiske lidelser og metodene som blir brukt i JMO

19 Kapittel 3 - Metode Metoder benyttet i Jobbmestrende oppfølging Som omtalt i kapittel 2 møter personer med alvorlige psykiske lidelser ofte eksterne og systembaserte barrierer mot å delta i arbeidslivet. I tillegg er det en del indre sykdomsrelaterte faktorer som kan virke som barrierer hos denne brukergruppen. Disse omfatter symptomer og sosiale vansker som følge av lidelsen, manglende utdanning og arbeidserfaring, og kognitive vansker. Disse interne barrierene kan både gjøre det vanskelig å komme ut i arbeid og å holde på en jobb. For å bygge ned de eksterne barrierene ga JMO undervisning og veiledning til arbeidskonsulenter og ansatte i NAV. I tillegg ble det tatt i bruk to metoder fra behandlingsapparatet: CBT-orienterte samtaler og kognitiv trening. I FoU prosjektet fikk en gruppe CBT-orienterte samtaler mens en annen gruppe fikk kognitiv trening. Veiledningen og en del av undervisningen var identisk i begge gruppene. Nedenfor omtaler vi først felleselementene. Felles undervisning I FoU prosjektet deltok arbeidskonsulentene ved arbeidsmarkedsbedriftene og NAV-ansatte med tilknytning til prosjektet i felles undervisning som omhandlet symptomer, forløp, behandlingsmetoder, rehabilitering, forebygging og prognose ved alvorlige psykiske lidelser. Denne undervisningen varte i 8 timer, og ble også tilbudt arbeidskonsulenter i deltakerbedriftene som ikke var primære aktører i JMO. Veiledning Arbeidskonsulentene i FoU prosjektet ble gjennom hele prosjektperioden veiledet ukentlig av helseveileder, som forøvrig også var lett tilgjengelig for konsultasjoner på telefon mellom veiledningsmøtene. Fokus for veiledningen var konkrete kognitive, kommunikasjons- og atferdsmessige problemer som oppstod underveis i arbeidsrehabiliteringen

20 Arbeidskonsulentenes rolle Det er arbeidskonsulentene som har den daglige kontakten med deltakerne i JMO. I FoU prosjektet hadde hver arbeidskonsulent ansvar for oppfølgingen av fem deltakere, noe som tillot tett oppfølging. Etter avslutning av FoU prosjektet har de fleste prosjektgruppene utvidet antall brukere pr arbeidskonsulent, og tilbakemeldinger tyder på at det er mulig å tilby god oppfølging i henhold til JMO metodikken for 8 10 brukere. Arbeidskonsulentene samarbeider med brukerne og deres behandlere, NAV-kontakter, arbeidsgivere og eventuelle andre for å hjelpe brukerne til å komme ut i egnet arbeid. Dette innebærer et stort nettverksarbeid, kartlegging av brukernes ressurser og utfordringer samt at arbeidssituasjonen tilpasses for å imøtekomme disse ressursene og utfordringene. I tillegg anvender arbeidskonsulenter i JMO de spesifikke metodene som benyttes i tiltaket; Kognitiv atferdsterapi (CBT) og kognitiv trening. I FoU prosjektet benyttet tre av prosjektgruppene CBT mens de resterende tre benyttet kognitiv trening. Nedenfor følger en kort beskrivelse av de to metodene. Ytterlige beskrivelse finnes i vedlegg 2 og 3. Metode 1: Arbeidsrehabilitering med metoder fra kognitiv atferdsterapi (CBT) Arbeidskonsulentene som benyttet kognitiv atferdsterapi mottok undervisning basert på læreboken Kognitiv terapi ved schizofreni av David G. Kingdon og Douglas Turkington. Boken gir en god fremstilling av den kognitive tilnærmingen i arbeid med psykoser. Den tar opp et flertall av problemområdene som står i fokus i arbeidsrehabiliteringen, for eksempel sosial tilbaketrekning, passivitet, redsel for kontakt, deltakelse i uformell samtale, felles måltider, rusmisbruk, vrangforestillinger og tankeforstyrrelser som får konsekvenser for funksjon i arbeidet. Det ble i tillegg lagt vekt på kjerneelementer innen den psykoedukative tradisjonen. Undervisningen, som strakte seg over fem dager, ble gitt av CBT- terapeuter med lang erfaring med metoden og målgruppen

21 Både i undervisningen og den daglige gjennomføringen er det viktig å presisere at arbeidskonsulentene skal benytte CBT metoder for å hjelpe brukerne til å mestre situasjoner som oppstår i deres arbeidshverdag. Arbeidskonsulentene skal ikke fungere som terapeuter og det er viktig at denne arbeidsfordelingen avklares med brukerens behandler. Det vi kaller kognitiv atferdsterapeutisk arbeidsrehabilitering er ikke terapivirksomhet i tradisjonell forstand, men konkret anvendelse av kognitiv atferdsterapeutiske metoder i samhandlingen med deltakeren i arbeidsinkluderingskonteksten. Eksempel: En person vil ikke gå i kantinen fordi hun mener kollegene snakker nedsettende om henne når de spiser lunsj. Hun isolerer seg, føler seg utsatt, og dette skaper også usikkerhet i kollegiet. En arbeidskonsulent uten konkret kunnskap om psykoselidelser vil lett kunne føle seg hjelpeløs i forhold til problemet. Arbeidskonsulentene i JMO kunne med de nyervervede kunnskapene imidlertid undersøke holdepunktene for personens forestilling om å bli negativt omtalt gjennom såkalt sokratisk spørring og for eksempel gjøre en avtale med vedkommende om å gå sammen i kantinen noen dager etter hverandre for å undersøke om kollegene ved nabobordet faktisk snakket om henne - et såkalt atferdseksperiment. Sokratisk spørring og atferdseksperimenter er to sentrale teknikker i kognitiv atferdsterapi. Den svært konkrete tilnærmingen fungerer terapeutisk ved at personens opplevelse tas på alvor, ved at forestillingen og den resulterende atferden utfordres på en respektfull måte og ved at personen får støtte til endring gjennom dialog og praktisk samhandling med arbeidskonsulenten. I henhold til JMO metodikken har brukere ukentlige strukturerte samtaler med arbeidskonsulenten hvor det benyttes CBT metoder. I tillegg får brukeren «hjemmelekser» hvor de for eksempel oppfordres til å utforske og korrigere mer eller mindre automatiske tanker om årsaker til hendelser i arbeidet

22 Metode 2: Arbeidsrehabilitering med kognitiv trening Arbeidskonsulentene som benyttet kognitiv trening i arbeidsrehabiliteringen fikk undervisning om kognitive vansker ved psykotiske lidelser. Dette omfattet informasjon om vanskenes hyppighet, stabilitet, sammenheng med andre symptomer og konsekvenser for funksjon, med særlig vekt på arbeidskonteksten. De mottok også undervisning om grunnprinsipper ved kognitiv rehabilitering generelt og mer spesifikt om kognitiv trening. Dette omfattet blant annet opplæring i programvare som skulle brukes i treningen, opplæring i tilrettelegging av arbeid ved kognitive vansker og i terapeutiske prinsipper for øking av mestring, motivasjon og overføring av kunnskap fra treningen til arbeidssituasjonen. Undervisningen ble gitt av faglig ansvarlig for den kognitive treningen, som har lang erfaring med denne intervensjonen og med pasientgruppen. Også denne undervisningen strakte seg over fem dager. Et helhetlig kognitivt rehabiliteringsprogram omfatter blant annet å gi opplæring om kognisjon og kognitiv svikt, samt tilrettelegging av arbeid, utdanning og dagligliv på grunnlag av den enkeltes kognitive, affektive og sosiale funksjonsnivå. Innlæring av kompenserende strategier, opplæring i bruk av hjelpemidler og kognitiv trening er andre viktige elementer. Særlig kognitiv trening har de siste årene hatt stort fokus innen psykosefeltet. Det kognitive treningsprogrammet som ble benyttet i FoU prosjektet følger en manual satt sammen spesifikt for JMO. Treningsprogrammet besto av tilbakemelding basert på kognitiv utredning, oppsett av personlige mål for treningen, 2 timers undervisning om kognitive vansker og 40 timer med databasert trening (2 ganger i uken). Selve dataprogramvaren rettet seg mot opptrening av oppmerksomhet, hukommelse, problemløsningsevne og tempo. En svært viktig del av den kognitive treningen er at arbeidskonsulentene hjelper brukerne til å knytte utfordringer og læring i treningssettingen opp mot utfordringer de møter på arbeidsplassen. For å kunne gjøre dette effektivt er det vesentlig at arbeidskonsulenten kjenner godt til brukerens kognitive vansker og eventuelle utfordringer på arbeidsplassen

23 Oppsummering I denne håndboken har vi beskrevet bakgrunn og gjennomføring av FoU prosjektet Jobbmestrende Oppfølging: Arbeidsrehabilitering for personer med psykoselidelser (JMO). Håndboken beskriver et rammeverk for samarbeid mellom behandlingsapparatet og NAV for å yte koordinerte tjenester til personer med alvorlige psykiske lidelser som ønsker å komme ut i arbeidslivet. Vedleggene til denne håndboken beskriver i større detalj hvordan metodene ble gjennomført og anbefaler retningslinjer for etablering av et JMO tiltak. Våre erfaringer med JMO har overbevist oss om at denne modellen fører til et godt og effektivt samarbeidsklima mellom de involverte etatene, og at dette samarbeidet bidrar til en bedre oppfølging av personer med alvorlige psykiske lidelser. En stor andel av personene med alvorlige psykiske lidelser har i dag ikke tilgang til de personlige, sosiale og økonomiske godene som følger av å delta i arbeidslivet. I tillegg går arbeidsgivere glipp av ferdigheter og kompetanse som disse personene besitter. JMO metodikken kan bidra til å lukke gapet mellom arbeid og psykisk lidelse

24 Litteratur Arbeids-og Inkluderingsdepartementet, Helse- og Omsorgsdepartementet (2007). Nasjonal strategiplan for arbeid og psykisk helse Arbeidsdepartementet, Helse- og Omsorgsdepartementet (2013). Oppfølgingsplan for arbeid og psykisk helse df Bond G, Dietzen L, McGrew J, et al. (1995) Accelerating entry into supported employment for persons with severe psychiatric disabilities. Rehabil Pschol 40, Drake R, McHugo G, Rebout R, et al. (1999) A randomised clinical trial of supported employment for inner-city patients with severe mental disorders. Arch Gen Psychiatry 56, Helle, S., & Gråwe, R. (2007). Sysselsetting og trygd blant personer med schizofrenidiagnose. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, Helsedirektoratet (2014). Regelverk for tilskuddsordning, kapittel 0764, post

25 Melle, I., Friis, S., Hauff, E., & Vaglum, P. (2000). Social functioning of Patients With Schizophrenia in High-Income Welfare Societies. Psychiatric Services, 51, 2, McGurk, S.R., Mueser, K.T. (2004) Cognitive functioning, symptoms, and work in supported employment: a review and heuristic model. Schizophrenia Research, 70, 2-3, Steihaug Sissel, Lippestad Jan Wilhelm, Brattlid Ingunn (2013). Evaluering av Jobbmestrende oppfølging: Arbeidsrehabilitering for personer med psykoselidelser. (SINTEF rapport) Tandberg, M., Sundet, K., Andreassen, O.A.A., Melle, I., Ueland, T. (2013). Occupational functioning, symptoms and neurocognition in patients with psychotic disorders: investigating subgroups based on social security status. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology. ISSN doi: /s Wexler, B.E., Bell, M. (2005). Cognitive remediation and vocational rehabilitation for schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 31,

26 Vedlegg 1 Jobbmestrende oppfølging Veileder for etablering av JMO tiltaket

27 Innledning Denne veilederen beskriver kort syv faser for etablering av et JMO tiltak. Fasene oppsummerer noen vesentlige elementer som bør være på plass for at tiltaket skal lykkes. Omfanget av forarbeid som må gjøres avhenger av hvilken kunnskap og hvilket engasjement vedrørende arbeid og psykisk helse som eksisterer i den enkelte organisasjon samt deres samarbeidspartnere. Våre erfaringer er at en solid forankring og støtte hos ledelse både i behandlingsapparatet og i NAV er av stor betydning for om tiltaket vil lykkes eller ikke, og arbeidet bør derfor starte der. Fase 1 Forankre JMO i egen organisasjon JMO er basert på tett og koordinert samarbeid med samarbeidspartnere både innenfor og utenfor egen organisasjon. Det er vesentlig at tiltaket er forankret både i ledelsen og blant kolleger, og ikke utelukkende er basert på enkeltpersoner. Det er viktig at lederne i de forskjellige enhetene/organisasjonene vet hva JMO innebærer og at de er aktive pådrivere for å etablere og drive tiltaket. Dette øker sjansene for at medarbeidere støtter opp om og integrerer tiltaket i den ordinære driften. I et psykiatrisk behandlingsteam er man avhengig av at behandlere forstår arbeidets betydning for sine pasienter og at de forplikter seg til et samarbeid hvor arbeid er et mål for behandlingen. I NAV er det vesentlig at veiledere er kjent med tiltaket og målgruppen, og at ledere forplikter seg til å bruke midler på målgruppen samt inngå forpliktende samarbeidsavtaler. I tiltaksbedrifter må ledelsen bruke dedikerte ansatte som kan arbeide tett med brukerne. Erfaringer tilsier at arbeidskonsulenter ikke bør ha andre arbeidsoppgaver enn å følge opp brukere i JMO, og at det bør settes av tid til å drive intervensjonene (kognitiv trening og kognitiv atferdsterapi) samt oppfølging av brukere og arbeidsgivere

28 Fase 2 Samarbeidsavtale Jobbmestrende Oppfølging Når JMO er forankret i egen organisasjon er det viktig å forankre det videre i samarbeidsavtaler mellom behandlingsapparatet og NAV. Etableringen av disse samarbeidsavtalene bør gjøres på ledernivå. I FoU prosjektet er samarbeidsavtalene som hovedregel inngått mellom fylkesdirektører i NAV og direktør i helseforetakene. I enkelte tilfeller er avtalene inngått på lavere nivå, som for eksempel mellom NAVs tiltaksansvarlige og leder på Distriktspsykiatrisk senter (DPS). Disse samarbeidsavtalene sikrer at det koordinerte samarbeidet mellom Nav og helsetjenestene er forankret på systemnivå og ikke knyttes opp til enkeltpersoner, og det muliggjør at det stilles krav og forventninger i gjennomføringen av tiltaket. Fase 3 Felles undervisning og utveksling av kompetanse Et svært viktig punkt i samarbeidet er å etablere en felles forståelse for brukernes utfordringer og samarbeidspartneres rammebetingelser. Problemer oppstår ofte dersom man ikke har innsikt i hvilke arbeidsoppgaver samarbeidspartnere har. Alle som er involvert i JMO på tvers av organisasjoner bør delta på fellesundervisninger med temaer som omhandler: o Alvorlige psykiske lidelser: Kjennetegn ved lidelsene, utfordringer som kan oppstå, behandling, oppfølging o Tilgjengelige ytelser og tiltak i regi av Nav for personer med nedsatt arbeidsevne o Rammebetingelser hos samarbeidspartnere Fase 4 Opplæring/tilegne seg nødvendig kompetanse I JMO ligger hoveddelen av koordineringsansvaret hos en koordinator i behandlingsapparatet. I FoU prosjektet har denne stillingen vært lagt i spesialisthelsetjenesten. Det er nødvendig at denne personen har kunnskap om og erfaring med alvorlige psykiske lidelser og med veiledning og undervisning, siden veiledning av arbeidskonsulenter og arbeidsgivere er en viktig del av denne funksjonen

29 Koordinatoren må også ha kompetanse innen kognitiv atferdsterapi og/eller kognitiv trening for at disse intervensjonene skal kunne brukes effektivt i tiltaket. Arbeidskonsulenter som skal følge opp brukerne må ha kompetanse og kunnskap om alvorlige psykiske lidelser, arbeidsrehabilitering/supported employment, og kognitiv atferdsterapi og/eller kognitiv trening. Vi anbefaler at det opprettes avtaler med spesialister på disse områdene som kan bidra i veiledning og undervisning. I FoU prosjektet har alle deltakerne gjennomgått en nevropsykologisk utredning for å avdekke problemområder hos deltakerne. Dette har vært nyttig for tilretteleggingen av arbeidsplasser, og for å kunne målrette den kognitive treningen mot deltakernes problemer. Vi anbefaler at det opprettes et samarbeid med nevropsykolog for å ivareta dette. Fase 5 Rekruttere deltakere Jobbmestrende Oppfølging er et tiltak for personer med alvorlige psykiske lidelser, og personer med schizofrenidiagnoser skal prioriteres. Det er likevel mulig å rekruttere deltakere med andre alvorlige psykiske lidelser såfremt det ikke går på bekostning av hovedmålgruppen. Når deltakere skal rekrutteres bør ønske om arbeid tillegges stor vekt. Erfaringer viser at motivasjon kan veie opp for betydelige vansker med symptomer og generell funksjon. Gjennom FoU prosjektet viste det seg gjentatte ganger at det er svært vanskelig å forutsi hvem som vil lykkes, så det bør være en lav terskel for å få plass i tiltaket. I FoU prosjektet unnlot vi å gi tilbud til personer hvor det ble påvist alvorlig voldsrisiko, alvorlig selvmordsrisiko eller så alvorlig rusmisbruk at dette vanskelig ville la seg kombinere med arbeid. Vi anbefaler disse punktene vurderes også i den videre driften av tiltaket

30 Rekruttering av deltakere kan skje fra NAV, behandlingsteam på DPS, primærhelsetjenesten, selvhenvisning eller annet. Hvordan rekrutteringen skal gjennomføres må avklares i hvert enkelt tiltak. Fase 6 Gjennomføre Når det kommer til den konkrete gjennomføringen av tiltaket vises det til vedlegg 2 og 3 for de konkrete metodene som benyttes i JMO. Vi vil legge vekt på betydningen av å opprettholde strukturen når det gjelder både metodebruk og veiledning. Det er videre viktig å ha faste møtepunkter for samarbeid på tvers av de samarbeidende etatene også på ledelsesnivå. Flere av prosjektgruppene i JMO har gjennomført felles fagdager hvor de også inviterer representanter fra det lokale næringslivet. Fase 7 Evaluere For å sikre at man oppnår det man ønsker gjennom tiltaket (å hjelpe flere personer med alvorlige psykiske lidelser ut i arbeid) må man kontinuerlig evaluere sitt eget tiltak. Vi anbefaler at det føres statistikk over hvor mange deltakere som får tilbud om tiltaket, hvor mange som gjennomfører (med og uten kognitiv atferdsterapi eller kognitiv trening), hvor mange deltakere som er innenfor forskjellige diagnosekategorier, hvor lenge de er i tiltaket, hvor mange som kommer ut i arbeid og hva slags arbeid de kommer ut i (ordinært eller skjermet). Dersom man ikke oppnår de målene man har satt seg, bør man gjennomgå de forskjellige fasene og elementene i tiltaket for å forsøke å finne ut hvor man kan forbedre seg

31 Vedlegg 2 Jobbmestrende oppfølging Metodebeskrivelse - manual for kognitiv atferdsterapi i arbeidsrehabilitering

32 Bakgrunn og mål for intervensjonen Jobbmestrende Oppfølging Kognitiv atferdsterapi har sitt utspring i atferdsterapeutiske metoder utviklet på 1950-tallet hvor betinging ble brukt for å endre atferd hos mennesker gjennom eksponering. På og 70 tallet ble også den kognitive faktoren tillagt vekt og kognitiv atferdsterapi (cognitive behaviour therapy CBT) ble utviklet med Aaron Beck som sentral figur. Sentralt i CBT er at tanker, følelser, atferd og fysiske reaksjoner gjensidig påvirkes av hverandre. Hvilke tanker vi har om en situasjon påvirker hva vi føler i situasjonen. Dette vil så legge grunnlaget for hvilke fysiske reaksjoner man får i situasjonen og hvordan man handler. Dersom atferden er uhensiktsmessig kan man endre dette gjennom å kartlegge hvordan man tenker rundt situasjonen og evaluere om disse tankene er realistiske eller hensiktsmessige. Det er derfor vesentlig at man sammen med deltakeren utforsker hans/hennes tanker om problemer og utfordringer i konkrete situasjoner. Disse tankene vil ofte være ubevisste og har utviklet seg til automatiske tanker over lang tid. Det kan kreve mye trening for deltakeren å gjenkjenne disse tankene. Når tankene er bevisstgjort, kan man undersøke hvor realistiske/hensiktsmessige disse tankene er og om situasjonen kan forstås på alternative måter. Den kognitive modellen har vist seg å være nyttig i behandlingen av en rekke psykiske lidelser, som angst, depresjon, psykoser, rusmisbruk, spiseforstyrrelser og også flere somatiske plager. CBT er også mye brukt innen idrettspsykologi og coaching. Fra begynnelsen av 1990-årene har den kognitive modellen blitt videreutviklet for bruk også i arbeid med psykosepasienter, særlig pasienter med schizofreniliknende lidelser. Kognitiv atferdsterapi ved psykotiske lidelser ble opprinnelig utviklet for å hjelpe pasienten til å mestre vrangforestillinger og hallusinasjoner som ikke responderte på medikamentell behandling. CBT er basert på at emosjonelle prosesser og problemer med å fortolke informasjon bidrar til å danne og opprettholde både vrangforestillinger og hallusinasjoner, og på at kognitive intervensjoner kan endre på dette. Terapeut og pasient gjennomgår detaljert innholdet i symptomene og utforsker sammen hvorvidt det finnes nye og mer funksjonelle måter å forstå dem på. Nyere kontrollerte studier gir klar støtte for at CBT ved schizofreni har god effekt, ikke bare på de

33 positive symptomene, men også på de negative (sosial tilbaketrekning, svekkete følelsesuttrykk) og de kognitive symptomene (svekket konsentrasjonsevne, hukommelse og evne til å gjennomføre oppgaver). (Tarrier & Wykes 2004, Turkington et al., 2004, Rector & Beck 2001, Lewis et al., 2002, Tarrier et al., 1998). Mens medisiner ofte gir bedring av de positive symptomene, har de i mindre grad effekt på de negative symptomene og på kognitiv svikt. Fordi de to sistnevnte har minst like stor innvirkning på personens sosiale og arbeidsmessige kapasitet og tilpasningsevne, er det viktig å etablere psykososiale behandlingstilbud som kan påvirke disse problemområdene. I Jobbmestrende Oppfølging har vi forsøkt å tilpasse CBT modellen til arbeidsrehabiliteringskonteksten. Selv om tallene er noe usikre, antar man at så mange som % av personer med schizofrenilidelser i Norge står utenfor arbeidslivet, mens det finnes undersøkelser som viser at mer enn 50 % ønsker å arbeide. Vår hypotese har vært at flere personer med psykoselidelser vil kunne mestre utfordringer de møter i arbeidslivet ved å benytte elementer fra CBT rettet mot konkrete problemer på arbeidsplassen. Hva betyr kognitiv tilnærming i hverdagen? Når vi opplever noe, en hendelse, en situasjon, så oppfatter vi denne på en bestemt måte. Vi tenker omkring hendelsen og husker den. I forlengelsen av tankene oppstår følelser, som er med og bestemmer hvordan vi oppfører oss og handler i situasjonen. Noen ganger handler vi på måter vi er fornøyde med. Andre ganger gjør vi ting som er mer uhensiktsmessig. Ved å se nærmere på hvordan man tenker om enkelte utfordringer i hverdagslivet sammen med andre, får man mulighet til å forstå situasjoner og omgivelser på nye måter. På den måten kan følelser forandres, og dermed også måten vi handler på. Et enkelt eksempel kan illustrere sammenhengen mellom tanker, følelser og oppførsel i en situasjon:

34 Tenk deg at du står i kø til kassen i en butikk, du blir tråkket hardt på tærne av han som står foran. Du tenker: For en uoppmerksom, uhøflig fyr! Du blir irritert, og sier fra at han bør være mer oppmerksom. Dersom du i samme øyeblikk som du blir tråkket på, ser at mannen har en hvit stokk, vil du sannsynligvis tenke alternative tanker: F.eks.: Han er jo blind, ikke så rart at han ikke ser meg. Irritasjonen blir kanskje noe mindre, og du gir kanskje ikke uttrykk for irritasjon. Hensikten med den kognitive tilnærmingen er å ta i bruk hjelpemidler og metoder som gir muligheter til å ta i bruk egne ressurser på en hensiktsmessig måte for å oppnå det man vil. I Jobbmestrende oppfølging samarbeider deltakeren og arbeidskonsulenten om å få til en så god arbeidssituasjon som mulig. De har ukentlige møter hvor temaene omhandler hva som går bra, og hvilke utfordringer som er knyttet til arbeidet og dens omgivelser. Det er et særlig fokus på situasjoner eller oppgaver i arbeidslivet som for eksempel fremkaller symptomer som angst, psykose, depresjon, sinne etc. Vi har fokus på deltakerens tanker og følelser rundt det som er vanskelig, slik at han/hun kan trene på å mestre hverdagen i arbeidslivet. Veiledning I JMO er et tett samarbeid mellom arbeidskonsulentene og behandlingsapparatet en forutsetning. I tillegg til jevnlig kommunikasjon med deltakerens behandler møter arbeidskonsulentene helseveileder til ukentlige samtaler om arbeidet med deltakerne. Hvis det er nødvendig på grunn av avstander, logistikk, etc., kan noen av disse møtene settes opp som telefonmøter. Det vil jevnlig dukke opp spørsmål som knytter seg til deltakers aktuelle helsetilstand og ordinære behandling. Medikamenter kan for eksempel påvirke konsentrasjon og utholdenhet, og informasjon om slike forhold vil ha betydning for arbeidskonsulentens forståelse av deltakerens funksjon fra uke til uke. Med sin helsebakgrunn vil DPS-veileder videre kunne gi avklarende feedback når det gjelder fortolkning av hendelser i arbeidet, nye symptomer og plager, etc. Utvekslingen mellom arbeidskonsulent og DPS-veileder vil også kunne gi sistnevnte verdifull ny informasjon om deltakerens mestringsevne, som har en tendens til å bli undervurdert i

35 behandlingsapparatet. Slik sett vil de to aktørene kunne lære av hverandre. DPS-veileder vil dertil være et viktig bindeledd mellom arbeidsmarkedsbedriften og behandlingsapparatet, spesielt når det oppstår kriser av ulike typer. Akutte behov eller kriser Kriser og uforutsette hendelser vil kunne oppstå i løpet av intervensjonen. Deltakerens symptomtrykk kan øke av en eller annen grunn, bivirkninger av medisiner kan gjøre det vanskelig å følge opp arbeidet, bruk av rusmidler kan ta overhånd, eller akutte livshendelser kan sette deltakeren ut av spill for en periode. I slike situasjoner er det viktig at arbeidskonsulenten, som i noen situasjoner vil være den første som opplever problemene, raskt tar kontakt med behandler. DPS-veileder vil kunne være en sentral rådgiver og formidler i disse situasjonene. Ved at DPS-veileder er lett tilgjengelig på telefon, vil krisen kunne håndteres raskere og mer effektivt. At arbeidskonsulent og DPS-veileder kan samarbeide for å slukke branner tidlig, skaper trygghet for arbeidskonsulenten og bedriften og selvsagt for deltakeren. Håndteringen av slike kriser blir ellers ofte hemmet av utilgjengelighet og byråkratiske rutiner i behandlingsapparatet. Effektiv krisebehandling er en sikkerhetsventil som kan forhindre at man mister verdifull tid i arbeidsrehabiliteringsarbeidet

36 Manual for gjennomføring av CBT-intervensjonen Denne delen av manualen er ment som en overordnet ramme for å gjennomføre CBT intervensjonen med deltakere i JMO. Det er viktig at gjennomføringen tilpasses deltakerens behov, at det legges opp til oppgaver som er gjennomførbare og at man gjentar oppgavene slik at de nye tankene og den nye atferden blir innlært og kan erstatte tidligere negative automatiske tanker og uhensiktsmessig atferd. Manualen er strukturert i moduler. Deltakere vil ha forskjellige behov i de forskjellige modulene, avhengig av hvor bevisst de er på sine problemer, og av tidligere erfaringer med CBT. Det vil derfor også være individuelt hvor mye tid som må brukes på hver modul. Noen ganger kan det være nødvendig å gå tilbake til en tidligere modul for å repetere eller oppklare noe. I vedlegg 4 finner dere beskrivelser av metoder samt informasjons- og arbeidsskjemaer som er omtalt i manualen. Disse kan kopieres og deles ut til deltakeren

37 Modul 1. Kartlegging, alliansebygging og introduksjon til CBT Mål for modulen: Bli kjent med og skape allianse med deltakeren Kartlegge deltakerens historie, ressurser og problemområder Introdusere deltakeren til CBT og kognitiv arbeidsrehabilitering Å skape en allianse med deltakeren og formidle hensikten med CBT er selve grunnlaget for å kunne gjennomføre intervensjonen. Det er avgjørende at arbeidskonsulenten greier å etablere et likeverdig samarbeid med deltakeren og på en overbevisende måte presenterer CBT som en metode som kan hjelpe deltakeren til å håndtere situasjoner i arbeidshverdagen. Kartlegging For å etablere denne alliansen og få tilstrekkelig innsikt i deltakerens problemer er det viktig å gjøre en kartlegging. Dersom det gjennomføres en kognitiv utredning, vil man kunne få verdifull informasjon om hvilke områder han/hun har vanskeligheter med og hvilke tilretteleggingsbehov han/hun har på arbeidsplassen. Uavhengig av en eventuell kognitiv utredning må arbeidskonsulenten selv gjennom de første samtalene søke å få oversikt over deltakerens personlige historie, problemer og ressurser. Interessen for historien er vesentlig for å etablere kontakt. Fokus bør være de elementene som er særlig relevante for arbeidskonteksten. Gjennom disse samtalene kan en felles forståelse av deltakerens særegne utfordringer i attføringskonteksten utvikles. Deltakerens utfordringer i tidligere skole- og jobbsituasjoner bør beskrives. Opplysningene som kommer frem i samtalene suppleres med observasjon av deltakeren i arbeidssituasjonene. Undervisning om kognitiv atferdsterapeutisk arbeidsrehabilitering Med bakgrunn i kartleggingen kan man gjennomføre en målrettet undervisning om hvordan CBT kan brukes. Ved å ta utgangspunkt i personlig bakgrunn, ressurser og problemer, vil undervisningen bli mer engasjerende enn om man bare gjennomfører en generell undervisning

38 om CBT. I JMO har vi benyttet Kognitiv terapi ved schizofreni av David G. Kingdon og Douglas Turkington som lærebok. Boken gir en bred fremstilling av den kognitive tilnærmingen i arbeid med psykoser. Som nevnt tar denne boka opp et flertall av problemområdene som står i fokus i arbeidsrehabiliteringen, for eksempel sosial tilbaketrekning, passivitet, redsel for kontakt, mangelfull deltakelse i uformelle samtaler og felles måltider, rusmisbruk, vrangforestillinger og tankeforstyrrelser, som får konsekvenser for funksjon i arbeidet. Undervisningen legger i tillegg særlig vekt på begreper og kjerneresonnementer innenfor den psykoedukative tradisjonen, som nå i stor grad er inkludert i CBT-tilnærmingen. Modul 2: Målsetninger og avklaringer Mål for modulen: Fortsette alliansebygging Sette opp mål for arbeidsrehabiliteringen Avklare og prioritere hvilke problemområder det skal jobbes med i arbeidsrehabiliteringen Involvere deltakerens behandler i relevante problemstillinger og avklare arbeidsfordeling Sammen med deltakeren sammenfatter arbeidskonsulenten det som kommer frem i kartleggingen og på arbeidsplassen den første tiden, og på grunnlag av beskrivelsen av de mest uttalte utfordringene (for eksempel: problemer med å komme seg til og fra jobb, å holde ut med en oppgave over tid, å avslutte en oppgave for å ta fatt på en annen, å jobbe fysisk nær andre, å ta kontakt med kollegene på en vennlig måte, stemmer som blir påtrengende i noen situasjoner, etc.) formulerer de to foreløpige oppgaver og mål for samarbeidet. Målene bør være konkrete og mulige å nå for at deltakerens opplevelse av mestring skal kunne utvikles

39 Med utgangspunkt i målene settes det opp en liste over problemer man må arbeide med for å oppnå målene. Dette kan være rent praktiske problemer som transport til og fra arbeidsplassen eller det kan være problemer relatert til symptomer, medisiner eller andre faktorer knyttet til sykdommen. Man bør sette opp denne listen i prioritert rekkefølge slik at man arbeider seg gjennom punkt for punkt. På denne måten systematiseres arbeidet og det er motiverende å se fremgangen for deltakeren etter hvert som punkter på listen krysses av. Det er viktig å avklare hvem som skal bidra med hva i dette arbeidet. Arbeidskonsulentens rolle er å hjelpe deltakeren med problemer som er direkte relatert til arbeidet, og dette skal være fokus i samtalene. Dersom det fremkommer mer sykdomsrelaterte problemer må arbeidskonsulenten og deltakerens behandler samarbeide og avklare hvem som skal gjøre hva. Modul 3: Etablere engasjement for CBT metoden Mål for modulen Fortsette alliansebygging Kartlegge eksisterende mestringsstrategier Legge til rette for bruk av CBT gjennom motiverende intervju Når dere nå har gjennomført en kartlegging, satt opp mål og avklart rollefordeling med deltakerens behandler, bør arbeidskonsulenten skaffe oversikt over hvilke mestringsstrategier deltakeren allerede bruker for å mestre utfordringer. Deltakeren har ofte levd i mange år med sine problemer og vil som regel ha etablert noen måter å hanskes med disse på. Noen mestringsstrategier kan være hensiktsmessige å fortsette med, mens andre kan bidra til å forsterke problemene. Er deltakeren for eksempel engstelig for å spise sammen med andre, kan han/hun isolere seg for å unngå denne engstelsen. Dette er en mestringsstrategi som kan ha negative konsekvenser fordi man ikke blir en del av fellesskapet, noe som kan skape usikkerhet og motvilje blant kollegene. Bruk av selvhevdende støttetanker kan derimot bidra til at man greier å gjennomføre lunsjpausen sammen med kolleger, og er en strategi man kan forsterke gjennom CBT intervensjonen

40 Det er nyttig å sette opp en liste over mestringsstrategier som deltakeren benytter i løpet av en arbeidsdag og så diskutere hver enkelt av disse grundig. Skriv ned fordeler og ulemper ved hver enkelt av dem og diskuter hvorvidt deltakeren skal fortsette å bruke dem eller om dere skal utforske alternative strategier. For å styrke motivasjonen for å bruke CBT kan det være nyttig å bruke motiverende intervju teknikker (se vedlegg 4). Dette er en effektiv metode for å få deltakeren til å snakke om og bekrefte sitt ønske om endring. Motivasjonen vil variere underveis i tiltaket, og bruk av motiverende intervju kan bidra til å gi deltakerens motivasjon et løft underveis i prosessen. Modul 4: Psykoedukasjon Mål for modulen Gi deltakeren informasjon om vanlige opplevelser ved psykoser Gi deltakeren en normaliserende forklaringsmodell (stress-sårbarhetsmodellen) for deres sykdom Selv om oppfølgingen og CBT intervensjonen må tilpasses den enkeltes situasjon, bør arbeidskonsulenten gå gjennom vansker som ofte oppleves etter psykose. Det kan være nyttig for deltakeren å vite at han/hun ikke er alene om å ha disse vanskene, og det kan bli lettere å snakke om dem på en mer generell måte. Gå gjennom skjemaet «Om vansker som ofte oppstår etter psykose» og diskuter innholdet med deltakeren. Stress-sårbarhetsmodellen forklarer hvordan psykiske lidelser oppstår på en normaliserende måte. Den handler om hvordan samspillet mellom diverse sårbarhetsfaktorer og opplevd stress kan utløse en psykose. Det kan være nyttig å gå gjennom modellen for deretter å bruke «Stresssårbarhets arbeidsskjemaet» for å kartlegge sårbarhetsfaktorer, stressorer, risikofaktorer og beskyttende faktorer som kan ha innvirkning på hvordan deltakeren mestrer arbeidssituasjonen sin

41 Modul 5: Bruk av CBT metoder Mål med modulen Jobbmestrende Oppfølging Arbeide for å oppnå deltakerens mål Bearbeide hendelser som oppstår på arbeidsplassen gjennom bruk av CBT metoder Utforske nye mestringsstrategier Dette er hovedfasen av CBT intervensjonen. Det er her viktig å ta frem deltakerens mål og prioriteringsliste over hvilke områder dere skal starte med. Hvilke CBT metoder dere benytter avhenger av hvilke problemer dere tar tak i. Det anbefales å gjennomføre to intervensjonstimer pr uke, hvorav den ene timen brukes til samtale og den andre brukes til å utføre oppgaver ( hjemmelekse ). Møtene planlegges med minst tre dagers intervall, når dette er mulig. Noen deltakere kan finne det utfordrende å gjennomføre strukturerte samtaler rundt problemene de har, og noen vil kanskje ikke vedkjenne seg at de har problemer. Det kan da være hensiktsmessig å følge deltakeren i arbeidssituasjoner og bruke CBT elementer i praktiske situasjoner. I møtene legger arbeidskonsulenten alltid vekt på å etablere trygghet og åpenhet gjennom en vennlig og aksepterende tone. Det er viktig å etablere en fast struktur for møtene slik at de får en forutsigbar og klar profil. Hvert møte bør ende opp med å formulere en oppgave som deltakeren skal arbeide med frem mot neste møte. Det er viktig at oppgavene er konkrete og begrensete (eksempel: hvis deltakeren synes det er skremmende å spise lunsj i kantinen, kan en oppgave bestå i å legge merke til hvem og hvor mange som henvendte seg til han/hun på en vennlig måte ved siste besøk i kantinen). Ukens neste møte starter så med en gjennomgang av denne oppgaven. Løsningsforslagene vil være naturlige utgangspunkter for videre diskusjoner og nye perspektiver og forslag. Det vil ofte være nødvendig å arbeide over flere møter/uker med det samme teamet. Mestringsmetoden krever for eksempel arbeid over flere møter. Kanskje bruker man 2 til 6 ganger på å komme gjennom alle trinnene, som inkluderer utprøving i praksis med større eller mindre grad av støtte, og justering av tiltaket om nødvendig. Det skal ikke gis mer enn 1 oppgave pr uke. Alle møter avsluttes med en kort gjennomgang av hva deltaker og arbeidskonsulent har arbeidet med og kommet frem til. Eventuelt formuleres en ny oppgave

42 Modul 6: Avslutning av intervensjonen Jobbmestrende Oppfølging CBT intervensjon er i all hovedsak tidsavgrenset, og man bør kontinuerlig evaluere fremgang i forhold til problemområder. Dersom deltakeren ikke følger opp intervensjonen med hjemmearbeid eller ikke føler han/hun har noen problemer å ta opp, bør man vurdere å avslutte CBT intervensjonen. Det vil likevel ofte være hensiktsmessig å bruke enkelte elementer fra CBT i den videre oppfølgingen for å håndtere problemer/vansker som oppstår på arbeidsplassen. For en del deltakere vil det også av ulike grunner være vanskelig å sitte og snakke om sine vansker. Det kan da være mer hensiktsmessig å være med deltakeren på arbeidsplassen og bruke noen av elementene fra CBT i praktiske settinger og hjelpe deltakeren å bli bevisst hvilke metoder man benytter

43 Litteratur Lewis, S., Tarrier, N., Haddock, G. et al. (2002). Randomised controlled trial of cognitivebehavioural therapy in early schizophrenia: acute phase outcomes. British Journal of Psychiatry 43 (Suppl), Rector, N., Beck, A.T. (2001) Cognitive behavioural therapy for schizophrenia: an empirical review, J Nerv Ment Dis 189, Tarrier, N., Wykes, T. (2004). Is there evidence that cognitive behaviour therapy is an effective treatment for schizophrenia? Behav Res Ther 42, Tarrier, N., Yusupoff, L., Kinney, C. et al., (1998) Randomised controlled trial of intensive cognitive behavioural therapy for patients with chronic schizophrenia. BMJ 317, Turkington, D., Dudley, R., Warman, D.M., et al. (2004). Cognitive-behavioral therapy for schizophrenia: a review. Journal of Psychiatric Practice 10, 1, Anbefalt litteratur Kingdon, DG, Turkington, D. Kognitiv terapi ved schizofreni Inneholder mange praktiske eksempler, og har noen gode arbeidsark i vedleggene. Barth, T, Näshom, C. Motiverende samtale Endring på egne vilkår Holm, L (red). Kognitiv miljøterapi. At skabe et behandlingsmiljø i legeværdigt samarbejde Gråwe, RW, Espeland, B. På vei til et bedre liv. Behandlingsmanual og arbeidshefte

44 Vedlegg 3 Jobbmestrende oppfølging Metodebeskrivelse - manual for kognitiv trening i arbeidsrehabilitering

45 Bakgrunn og mål for intervensjonen De siste 20 årene er det gjort store fremskritt innen forskning på psykosefeltet, blant annet innen nevrovitenskap og nevropsykologi. Omfattende forskning viser at kognitiv svikt er et fremtredende trekk hos personer med schizofreni, at svikten er stabil over tid og en viktig prognostisk faktor med hensyn til forløp.. Hovedtyngden av forskningen på kognitiv svikt har fokusert på personer med diagnosen schizofreni, men også ved andre psykotiske lidelser som bipolar lidelse, schizoaffektiv lidelse og depresjoner med psykotiske symptomer er kognitiv svikt ofte tilstede. De vanligste kognitive utfallene i alle gruppene er vansker med hukommelse, oppmerksomhet, problemløsningsevne (eksekutiv fungering) og psykomotorisk tempo. Nyere forskning viser også at kognitiv svikt har stor betydning for hvordan man fungerer i dagliglivet, mer enn positive psykotiske symptomer og omtrent på lik linje med negative symptomer. Slike vansker virker inn på individets evne til å lære seg nye ferdigheter, å fungere sosialt, løse problemer i hverdagen, leve et uavhengig liv og fungere i jobb eller på skole. Mer spesifikt kan kognitive symptomer for eksempel gi seg utslag i vansker med distraherbarhet og konsentrasjon, med å arbeide under tidspress og håndtere flere arbeidsoppgaver på en gang. På bakgrunn av dette vil mange ha vanskeligheter med å finne seg til rette i et arbeidsmarked eller utdanningssystem med høyt press og store krav til fleksibilitet. Dette gjør at mange faller ut av arbeidslivet, noe som forsterker isolasjonen og belaster både selvfølelse og økonomi. Mange vil også ha vanskeligheter med å forholde seg til komplekse rehabiliteringssituasjoner med mange aktører. Dette bekreftes av flere studier som viser at kognitiv svikt er en hindring når det gjelder å kunne dra nytte av rehabiliteringsopplegg og å følge opp behandling. Se Sundets kapitel i Rund (2011) for en oppsummering av forskning på kognisjon ved schizofreni. Mange vil i dag hevde at kognitiv svikt er et kjernesymptom ved schizofreni selv om disse symptomene ikke inngår i diagnosekriteriene. I tråd med dette anbefaler de nasjonale faglige retningslinjene for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser (Helsedirektoratet, 2013) at nevropsykologisk undersøkelse skal inngå i utredningen. På bakgrunn av dette bør også kognitive forstyrrelser være et naturlig fokus for behandling og rehabilitering. Selv om flere studier har vist at antipsykotisk medikasjon kan føre til en viss

46 bedring, finnes det ingenting som tyder på at disse kan normalisere kognitiv funksjon. Dette har ført til økt interesse for psykologiske intervensjoner.. En slik alternativ behandlingsform er kognitiv rehabilitering/trening. Kognitiv trening er en metode som innebærer at man systematisk forsøker å forbedre kognitive funksjoner som hukommelse og oppmerksomhet gjennom strategilæring, øvelse og repetisjon av ulike oppgaver. Undervisning om kognitive vansker og veiledning om hvordan man kan anvende det man lærer i hverdagen blir også vektlagt. Kognitiv rehabilitering/trening har i mange år blitt brukt i behandlingen av pasienter med ervervede hjerneskader. De siste 20 årene er det blitt gjort store fremskritt og kognitive treningsprogrammer har de senere år også blitt utprøvd for mennesker med psykiske lidelser, blant annet psykoser. Effekten av kognitiv trening har også blitt undersøkt i kontrollerte kliniske studier. Samlet har disse studiene vist at det er mulig å oppnå bedret kognitiv funksjon gjennom strukturert kognitiv trening, at det kan medføre bedring i pasientens psykososiale fungering og at det i kombinasjon med annen rehabilitering (for eksempel arbeidsrehabilitering) kan ha reel overføringsverdi til pasientens praktiske liv (Wykes et al., 2011). Ved KG Jebsen Senter for Psykoseforskning har vi de siste 10 årene jobbet med å utvikle, tilpasse og prøve ut kognitiv trening for pasienter med psykotiske lidelser i Norge. Våren 2007 prøvde vi ut et treningsprogram i en pilot og hadde svært gode erfaringer med det. Deltakerne viste forbedret kognitiv funksjon og var fornøyde med programmet. Etter piloten har vi gjort noen tilpasninger og videreutviklet programmet. Dette har dannet grunnlaget for denne manualen som er spesielt utviklet for prosjektet Jobbmestrende Oppfølging (JMO) med kognitiv trening. Kognitiv trening i Jobbmestrende Oppfølging Forskning viser en tydelig sammenheng mellom kognitiv svikt og nedsatt arbeidsfunksjon (McGurk et al., 2007). Målsetningen med kognitiv trening i en arbeidsrehabiliteringssetting er derved å forbedre deltakerens kognitive funksjon og derigjennom deres arbeidsfunksjonen. I JMO er det arbeidskonsulentene ved tiltaksbedriftene som i første rekke har gjennomført den kognitive treningen, samtidig som helseveileder også har bidratt i treningen i alle de tre fylkene. Både arbeidskonsulentene og helseveilederne har gitt uttrykk for positive erfaringer med

47 arbeidsmetoden. De formidler at resultatene og rapporten fra den nevropsykologiske utredningen har vært nyttige både i forbindelse med den kognitive treningen og arbeidstilretteleggingen. Utredningen har gitt et bilde av både ressurser og utfordringer samt en indikasjon på hva som kan forventes av deltakeren. Under kognitiv trening har man mulighet til å fokusere på konkrete områder deltakeren strever med og fordi deltakerne samtidig er i jobb får de god mulighet til å omsette det de har lært under trening i den konkrete arbeidssituasjonen. Videre er det blitt formidlet at den kognitive treningen er en metode som deltakerne ser ut til å sette pris på, muligens fordi denne tilnærmingen er en avveksling fra fokus på symptomer og mer sykdomsrelaterte temaer. Vi har også fått tilbakemelding om at mange av deltakerne opplever økt mestringsfølelse gjennom den kognitive treningen. Når treningen gjennomføres i grupper, slik den har blitt i JMO, er den dessuten en arena for sosial interaksjon og trening. Samlet sett ser den kognitive treningen ut til å være en metode som passer inn i et arbeidsrehabiliteringsløp, og de involverte parter har gjort gode erfaringer med denne måten å jobbe med kognitive vansker på. Til slutt vil vi understreke at kognitiv trening handler om mer enn hvilken programvare eller PC oppgaver man bruker. Et helhetlig kognitivt treningsprogram setter treningen i en større kognitiv rehabiliteringssammenheng. I JMO har vi satt sammen et kognitivt treningsprogram som inneholder følgende elementer: Kartlegging Tilbakemelding Opplæring om kognitive funksjoner og svikt Spesifikk kognitiv trening ved hjelp av PC baserte oppgaver Tilrettelegging i forhold til arbeid og dagligliv I det følgende gir vi en detaljert beskrivelse av disse ulike elementene og hvordan den kognitive treningen har blitt gjennomført i JMO

48 Før oppstart av treningen Det er viktig at personen som skal lede treningen har satt seg inn i og gjennomgått en grundig opplæring om kognitive vansker ved psykotiske lidelser. Se bakerst i manualen for nyttige litteraturtips. Videre er det viktig den kognitive treneren setter seg godt inn i programvaren som skal brukes. Det kan være nyttig å ha et møte om den kognitive treningen før man starter opp. Enkelte deltakere kan være usikre i omgangen med PC eller ha en uklar oppfatning av hva kognitiv trening faktisk er. I JMO har arbeidskonsulentene ofte hatt en «bli kjent time» der deltakerne både møter den eller de arbeidskonsulentene som skal stå for treningen og får se på og prøve ut programvaren. Det er særlig viktig at deltakere som ikke bruker PC til vanlig, trygges og gjøres kjent med de PC-baserte oppgavene. Arbeidskonsulentene i prosjektet har også rapportert at det kan være nyttig å ha en tilsvarende introduksjon om hva kognitiv trening er og demonstrasjon av PC-programmet for behandlere. Lokaler Kognitiv trening kan i prinsippet gjennomføres overalt der man har tilgang til PC, men det er fornuftig å tenke gjennom valg av lokale. Størrelsen på rommet vil selvsagt være avhengig av antall deltakere, men det er viktig at det er nok plass til at deltakerne ikke forstyrrer hverandre og til at man kan sette seg sammen med deltaker for å hjelpe. En god tommelfingerregel vil være 1,5 meter mellom deltagerne. Rommet bør også ha mulighet for lufting. Enkelte PC programmer er web baserte og krever internettilgang. Hyppighet og varighet I JMO ble mengden trening satt til ca. 40 timer, dvs 2 timer pr uke i ca 6 måneder. Bakgrunnen for akkurat dette timetallet var delvis basert på praktiske hensyn i prosjektet og delvis på erfaringer med at dette er et godt utgangspunkt for å oppnå endring. En treningsøkt varte i ca 45 minutter, men dette ble tilpasset til den enkeltes behov. For noen kan 45 minutter være for lenge

49 i starten, men dette kan være et mål. I litteraturen finner man beskrivelser av programmer med både kortere og lengre varighet. Varighet er avhengig av både ytre rammebetingelser som kapasitet, finansiering, lokaler etc. og av den enkelte deltakers behov og kapasitet. Her gjelder det å finne en løsning sombest samsvarer med alle disse faktorene, slik at man kan skreddersy både programvare og lengde etter deltakerens behov. Maskiner De fleste treningsprogrammer fungerer med både Windows og Mac. Det viktigste er å bruke maskiner som har minst 15 skjerm (gjerne 17 ) og som har brukbar grafikk. Skjermen bør ikke reflektere for mye lys. Man bør også gå til innkjøp av hodetelefoner (som dekker hele øret) for å hindre forstyrrende støy hvis man har flere deltakere som trener samtidig. Programvare Grovt sett kan man skille mellom to typer programvare, de som har oppgaver som i stor grad baserer seg på øvelse og repetisjon og de som baserer seg på strategilæring. Øvelse og repetisjon: innebærer å bedre kognitiv prosesser ved å øve på oppgaver som gradvis øker i vanskelighetsgrad. Her er det ikke eksplisitt fokus på hvordan oppgaver kan løses mer effektivt. Personen sitter i større grad alene Strategilæring: Eksplisitt fokus på å lære bort strategibruk, f.eks. ved hukommelsesvansker, lære bort teknikker for å bedre hukommelsen under trening og deretter overføre bruk av disse teknikkene til dagliglivet. Mer avhengig av aktiv instruktør

50 Programvare i JMO Det PC-baserte pensumet som ble satt sammen for JMO består av oppgaver som fokuserer på oppmerksomhet, hukommelse, arbeidsminne, eksekutiv fungering og psykomotorisk tempo, funksjoner som ofte er svekket hos personer med psykoselidelser. Det finnes kognitive treningsprogrammer som bruker papir- og blyantbaserte oppgaver, men vi valgte å bruke et databasert treningsprogram av flere grunner. Databaserte programmer gir multisensorisk feedback til deltageren, noe vi vet er motiverende og fremmer selvtillit. Dataprogrammer gir dessuten mulighet til å individualisere treningen ved at vanskelighetsgraden kan varieres. Dette er viktig fordi kognitiv profil og funksjon vil variere mellom deltakere. Databasert trening gjør det også mulig å drive trening i grupper, noe som gir god mulighet for sosial trening og interaksjon mellom deltakerne. Utvalget av programmer i JMO var basert på forskning på feltet og bestod av treningsoppgaver utviklet for personer med hodeskader (Cogpack), mennesker med samsynsvansker (Vision Builder) og eldre med kognitive vansker (Posit Science). Flere av programmene var også utprøvd for personer med psykoselidelser. Vi valgte å sette sammen et pensum fra flere programmer fordi de ulike programmene alle hadde sine fordeler og ulemper (språk, grafikk med mer). Men det går fint an å velge ett program, det viktigste er at man setter seg godt in i det. I JMO ble pensumet lagt opp slik at deltakerne i løpet av de 6-8 første treningsøktene skulle ha trent på alle de relevante kognitive funksjonsområdene. I de resterende øktende ble disse funksjonene trent ytterligere. Deltakerne fikk fortløpende tilbakemelding med hensyn til nøyaktighet, tempo eventuelle andre relevante mål etter hver treningsoppgave de fullførte. Oppgavenes vanskelighetsgrad ble gradvis økt ettersom deltakeren mestret de ulike nivåene. Programmene vi brukte lagret data underveis, men fordi vi brukte flere programmer valgte vi å lage et skriftlig pensum der vi listet opp alle oppgavene som skulle gjøres og der deltakeren skulle skrive in sine resultater fortløpende. Ulempen med dette er at det medfører noe merarbeid for deltakeren. Fordelen er at alle resultatene er samlet og vi mener også at man høyner refleksjonsnivået ved å skrive ned resultatene

51 Råd ved innkjøp av programvare Jobbmestrende Oppfølging Det har skjedd mye med hensyn til programutvikling de siste årene og det finnes et relativt stort utvalg programvare som kan kjøpes på nettet. Enkelte programmer fokuserer på noen få kognitive funksjoner, andre på flere. Etter at forskningsprosjektet ble avsluttet har vi ikke lenger lisensavtaler med firmaene som solgte programvaren vi brukte. Derfor foreslår vi ikke noe spesifikt pensum i denne manualen og det blir opp til den enkelte å velge hva man ønsker å bruke. Prisen på programmer varierer, men ofte vil man kunne få et godt tilbud ved å kjøpe flere lisenser av gangen. Dersom man velger å bruke Cogpack eller Vision Builder kan vi være behjelpelig med pensumforslag. Forslag til programvare Cogpack: Vision Builder: PositScience: Lumosity: Cogmed: Uansett valg av programvare er det viktig at den som skal lede treningen setter seg godt inn i den. Treneren bør være en slags superbruker, det vil si at vedkommende selv har arbeidet seg gjennom programmene og prøvd ut alle oppgavene. Dette gjør det mulig å forberede og tilpasse treningen på en hensiktsmessig måte og også tenke gjennom mulige overføringsområder til arbeidssituasjonen eller hverdagslivet. Modellæring er dessuten en viktig komponent i den kognitive treningen, og dersom deltakeren står fast, er det viktig at den som leder treningen selv kan løse oppgavene og gi hjelp underveis

52 Permer For den praktiske gjennomføringen av den kognitive treningen kan det være nyttig å organisere en egen deltaker- og trenerperm. Deltakerens perm bør inneholde informasjon om: Et velkomstark som gir en kort beskrivelse av den kognitive treningen (se vedlegg bakerst i permen for forslag til brev) Hvilken PC benytter vedkommende seg av; det kan være fornuftig å nummerere maskinene dersom man har flere deltakere i trening, slik at en brukerprofil kun benyttes av en og samme deltaker på en maskin (dersom oppgavene ikke er nettbaserte). Dette gjør det enklere å koordinere gruppetreninger Oppmøteregistrering; deltakeren fyller selv ut dato og tid på registreringsarket og finner selv frem til hvor han eller hun er i pensumet Brukerprofil; navn og passord Pensum: i den kognitive treningen i JMO har pensumet vært lagt opp slik at deltakeren jobber seg gjennom det og fyller inn resultatene fra de ulike oppgavene fortløpende. Deltakeren fyller også ut løsningsstrategier han/ hun har brukt i treningen. Dette gjør det mulig å følge egen progresjon, samtidig som gode løsningsstrategier kan brukes på nytt ved oppgaverepetisjon eller også ved bearbeiding av andre oppgavetyper Eventuelt forslag til løsningsstrategier Informasjon om stress-sårbarhetsmodellen Trenerpermen bør inneholde: Et informasjonsark om deltakeren; det vil si navn, telefonnummer, navn og nummer til behandler og nærmeste pårørende/kontaktperson, i tilfelle noe skulle oppstå (symptomforverring, sykdom etc.)

53 Oppmøteregistrering det kan være praktisk å føre oppmøte selv om deltakeren selv også skal fylle ut. Erfaringsmessig hender det at dette blir glemt, og da er man på den sikre siden Resultatene fra den nevropsykologiske utredningen (rapporten). Det kan være praktisk å ha tilgang til denne informasjonen, særlig tilretteleggingsforslagene, under treningen. Informasjonen fra utredningen kan bidra til å lette overføringen mellom trenings- og arbeidssituasjonen, samtidig som forslagene om tiltak kan implementeres i treningen. Kort oppsummering av treningstimene i et loggnotat (se vedlegg bakerst i manualen) hvilke oppgaver som ble gjort, hvordan timen er gått, motivasjon, løsningsstrategier, spesielle hendelser etc. Deltakerens motivasjon vil kunne variere i løpet av den kognitive treningsperioden. I perioder med mindre motivasjon kan det være gunstig å bruke motiverende samtaleteknikker. Instruktørpermen bør derfor innehold en kort beskrivelse av disse, samt noen arbeidsark relatert til endring og motivasjon (se vedlegg bakerst i manualen). Informasjon om stress-sårbarhetsmodellen (se vedlegg bakerst i manualen) Veiledning I JMO er et tett samarbeid mellom arbeidskonsulentene og behandlingsapparatet en forutsetning, og det er derfor viktig at man tidlig får på plass veiledning. I tillegg til jevnlig kommunikasjon med deltakerens behandler møter arbeidskonsulentene helseveileder til ukentlige samtaler om arbeidet med deltakerne. Hvis det er nødvendig på grunn av avstander, logistikk, etc., kan noen av disse møtene settes opp som telefonmøter. Det vil jevnlig dukke opp spørsmål som knytter seg til deltakers aktuelle helsetilstand og ordinære behandling. Medikamenter kan for eksempel påvirke konsentrasjon og utholdenhet, og informasjon om slike forhold vil ha betydning for arbeidskonsulentens forståelse av deltakerens funksjon fra uke til uke. Med sin helsebakgrunn vil helseveileder videre kunne gi avklarende feedback når det gjelder fortolkning av hendelser i arbeidet, nye symptomer og plager, etc. Utvekslingen mellom arbeidskonsulent og helseveileder vil også kunne gi sistnevnte verdifull ny informasjon om deltakerens mestringsevne, som har en tendens til å bli undervurdert i behandlingsapparatet. Slik sett vil de to aktørene kunne lære av

54 hverandre. helseveileder vil dertil være et viktig bindeledd mellom arbeidsmarkedsbedriften og behandlingsapparatet, spesielt når det oppstår kriser av ulike typer. Akutte behov eller kriser Kriser og uforutsette hendelser vil kunne oppstå i løpet av intervensjonen. Deltakerens symptomtrykk kan øke av en eller annen grunn, bivirkninger av medisiner kan gjøre det vanskelig å følge opp arbeidet, bruk av rusmidler kan ta overhånd, eller akutte livshendelser kan sette deltakeren ut av spill for en periode. I slike situasjoner er det viktig at arbeidskonsulenten, som i noen situasjoner vil være den første som opplever problemene, raskt tar kontakt med behandler. Helseveileder vil kunne være en sentral rådgiver og formidler i disse situasjonene. Ved at helseveileder er lett tilgjengelig på telefon, vil krisen kunne håndteres raskere og mer effektivt på et tidlig tidspunkt. At arbeidskonsulent og helseveileder kan samarbeide for å slukke branner tidlig, skaper trygghet for arbeidskonsulenten og bedriften og selvsagt for deltakeren. Håndteringen av slike kriser blir ellers ofte hemmet av utilgjengelighet og byråkratiske rutiner i behandlingsapparatet. Effektiv krisebehandling er en sikkerhetsventil som kan forhindre at man mister verdifull tid i arbeidsrehabiliteringsarbeidet. Gjennomføring Kartlegging Kartlegging av arbeidshistorie, interesser og arbeidsevne Kartlegging av kompetanse og funksjonsnivå er viktig med hensyn til utdanning, arbeid og arbeidsrettede tiltak. NAV har utarbeidet kartleggingsskjemaer for å vurdere arbeidsevne. I tillegg benytter arbeidsmarkedsbedriftene seg av etablerte karriereverktøy (for eksempel Jobpics) for å utforske interesseområder etc. Videre kan det være nyttig å kartlegge tidligere arbeidserfaring. Dette kan gi verdifull informasjon om ressurser og utfordringer i en konkret arbeidssituasjon og være nyttig forbindelse med tilrettelegging og tilpasning av det aktuelle tiltaket/arbeidssituasjonen

55 Kartlegging av kognitiv funksjon Jobbmestrende Oppfølging Kognitive vansker er svært vanlig hos personer med schizofreni, og disse vanskene har innvirkning på ulike funksjonsområder, som for eksempel i en arbeidssituasjon. Det kan være vanskelig å vurdere kognitiv funksjon kun basert på observasjon eller selvrapportering. De nasjonale faglige retningslinjene for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser (Helsedirektoratet, 2013) anbefaler en nevropsykologisk kartlegging. Den nevropsykologiske utredningen gir en kognitiv funksjonsbeskrivelse og kartlegger både ressurser og utfordringer. Videre kan den gi nyttig informasjon om hva som kan forventes av en person i for eksempel arbeidsrehabilitering og hvordan man best mulig kan tilrettelegge på arbeidsplassen. Konkret gjennomgår personen en utredning av sentrale funksjonsområder som ofte er svekket hos denne gruppen (læring og hukommelse, oppmerksomhet og konsentrasjon, psykomotorisk tempo, eksekutiv funksjoner og arbeidsminne). Det kan være nyttig å supplere den kognitive kartleggingen med personens subjektive opplevelse av kognitiv funksjon. Dette vil ikke bare være utdypende, men også kunne påvirke motivasjonen til for eksempel kognitiv trening En undersøkelse av kognitiv funksjon gjennomføres av en nevropsykolog eller psykologer med opplæring i nevropsykologisk testing. Tolkningen av testresultatene bør imidlertid gjøres av en person med kompetanse i klinisk nevropsykologi og bred kunnskap om kognitiv funksjon ved psykotiske lidelser

56 Både lege, psykologspesialist og NAV kan henvise til nevropsykologisk utredning. Etter endt utredning skrives en nevropsykologisk rapport der resultatene og tolkningen av disse er beskrevet. Rapporten bør også inneholde en vurdering av hva en eventuell svikt vil kunne medføre av utfordringer for personen i hverdagen og eventuelle forslag til tiltak. Hvis så er tilfelle, kan det være fornuftig å nevne i henvisningen at resultatene skal brukes i en arbeidsrehabiliteringssammenheng og at det er ønskelig med spesifikke tilbakemeldinger og forslag til tiltak i forbindelse med arbeid. Testbatteriet settes sammen av nevropsykologen og tar utgangspunkt i den aktuelle problemstillingen (for eksempel oppstart i arbeid/arbeidsrehabilitering). Vi anbefaler derfor ingen spesifikke tester i denne manualen, men viser til retningslinjene for kognitiv utredning ved psykoselidelser utgitt av Helsedirektoratet (Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser, 2013). Dersom man ikke har tilgang til nevropsykolog ved det lokale DPS et eller NAV kontoret (med nevropsykologiske tester), kan tester fra det såkalte WAIS-IV* batteriet fange opp mange av de relevante kognitive funksjonene. Kartleggingen bør gjennomføres når personen er i remisjon. *WAIS: Wechsler Adult Intelligence Test Dersom det ikke er mulig å få til en nevropsykologisk utredning, er det viktig at man på en eller annen måte forøker å kartlegge hvilke kognitive vansker deltakeren selv opplever å ha. Et nyttig verktøy i den forbindelse kan være heftet Kognitiv svikt ved psykoser fra Psykiatrisk Opplysningsfond (Ueland og Øie, 2010) som blant annet kommer med eksempler på spørsmål man kan stille for å få tak i personens egenopplevelse av kognitive vansker. Dette erstatter på ingen måte en nevropsykologisk undersøkelse, men kan være til hjelp dersom man ikke har tilgang på nevropsykolog. Tilbakemeldingssamtale Deltakeren skal ha en tilbakemelding etter endt nevropsykologisk utredning. Under prosjektperioden ble denne gitt av helseveilederen sammen med arbeidskonsulenten. Tilbakemeldingen foregikk som en samtale der deltakeren fikk tilbakemelding om kognitive styrker og begrensinger på bakgrunn av den nevropsykologiske utredningen. Deltakeren ble

57 også spurt om sin egenopplevelse av kognitive vansker og hvordan disse kom frem i dagliglivet med særlig fokus på arbeidssituasjonen. Ved å integrere testprestasjoner med deltakerens subjektive erfaringer blir det ofte lettere å forstå resultatene og relatere dem til vansker på jobb. Dette er spesielt viktig med tanke på å motivere deltakeren til å delta i treningen. Det er viktig at samtalen ikke oppleves som et intervju der deltakeren skal prestere noe, men heller en diskusjon der man forsøker å finne frem til noen mål man kan jobbe med. Det kan være vanskelig for deltakerne å finne eksempler på hvordan de kognitive vanskene kommer frem på jobb eller i dagliglivet generelt. Her er det viktig at man hjelper til ved å stille spørsmål som: Synes du konsentrasjonsvanskene/hukommelsesvanskene/tempoproblemene (alt ettersom hva som er problemområder) påvirker deg i jobbsammenheng? Eventuelt: Har du problemer med å konsentrere deg på jobb? Mister du fokus? På hvilken måte? Kan du komme med eksempler? Hvis arbeidskonsulenten har observert problemer på jobb knyttet til de kognitive vanskene kan han/hun gjerne bringe dette frem på en varsom måte. Det er også svært viktig å få frem styrkene og påpeke at dette er ressurser personen vil kunne dra god nytte av. Tilbakemeldingssamtalen gir et godt utgangspunkt for å kunne starte den kognitive treningen og en god pekepinn om hvilke spesifikke vansker deltakeren har. I prosjektperioden mottok helseveilederen et tilbakemeldingsskjema for hver enkelt deltaker fra nevropsykolog (TU) i sentral prosjektledelse. Dersom man har tilgang på nevropsykologisk utredning kan man be nevropsykologen om å delta i en tilbakemeldingssamtale med deltaker. Man kan også selv bruke den nevropsykologiske rapporten som utgangspunkt, men man bør da ha erfaring med hvordan resultatene skal formidles. Dersom noen med kompetanse i nevropsykologi ikke er tilgjengelig eller hvis man ikke har tilgang på nevropsykologisk utredning, kan samtalen baseres på hva deltakeren selv opplever å streve med når det gjelder kognitive vansker og hvordan han/hun opplever at disse er til hinder i hverdagen

58 Psykoedukasjon Psykoedukasjon er undervisning som skal gi deltakerne (og evt. pårørende) kunnskap om sykdommen, i dette tilfellet personer med psykoselidelse, slik at vedkommende skal kunne mestre den bedre. Eksempler på temaer som inngår i denne undervisningen er symptomer, kognitive vansker, medisinering, forløp etc. Det er forskningsmessig dokumentert at undervisning om sykdommen er bra for personer med en psykoselidelse. I JMO har helseveilederen gjennomført undervisning om Kognitive vansker (undervisningsopplegg kan fås på forespørsel) Stress og sårbarhet (se vedlegg 4) Andre sykdomsrelaterte temaer som symptomer, utfordringer, bivirkninger av medisiner (om dette har noen betydning for arbeidsevnen etc.). (se vedlegg bakerst i manualen) Undervisning er blitt gitt til den enkelte deltaker, men også til tiltaksbedriftene og eksterne arbeidsgivere om ønskelig. Trenerens oppgaver under trening Trenerens hovedoppgave under treningen er å veilede, tilby strategier for å bedre prestasjonen, samt gi teknisk assistanse. Treneren skal også forsøke å hjelpe deltakeren til å reflektere rundt hvilke strategier som bedrer hans/hennes prestasjon, og på hvilken måte disse strategiene eventuelt kan overføres til bruk i personens daglige liv. Fordi innlæring er best når deltakeren er motivert, er oppmuntring og støtte også viktig. Derfor bør han/hun være godt forberedt til hver treningsøkt og ha tenkt igjennom hvilken veiledning deltakerne kan komme til å trenge i forbindelse med de ulike oppgavene. Forøvrig er viktige stikkord at treneren er empatisk og entusiastisk, har evne til å bemerke og rose små forbedringer og er oppgave- og målorientert

59 Mer spesifikt er trenerens oppgave å: Jobbmestrende Oppfølging Være tilgjengelig under hele treningsøkten Gi teknisk assistanse Gi veiledning ifht oppgaveløsning og bruk av strategier Tilpasse treningen til den enkelte Holde deltakerens motivasjon oppe Jobbe aktivt med overføring trening jobb Første time Forbered rommet før deltakerne kommer; fjern distraksjonselementer (rot på pult) og sett opp maskiner. I første time får deltakeren permen sin med velkomstbrev, pensum samt maskinen han/hun skal bruke gjennom treningsperioden (gi deltageren maskinnummeret og lag en etikett med nummeret som klistres utenpå permen). Gi også deltakeren hodetelefoner, en penn eller blyant til å notere i permen, samt musematte. Vis så deltakeren hvordan man setter opp og slår på maskinen. Bruk deretter litt tid på å forklare hvilke programvare som skal brukes og vis de ulike ikonene på skjermen. Ta frem permen og les velkomstbrevet sammen med deltakeren. Begynn deretter med oppgavene. Gjennomfør 2 til 3 oppgaver og avslutt med å spørre hvordan deltakeren opplevde timen. Individuell tilpasning I starten av treningsperioden er det for de fleste nødvendig med en del individuell veiledning. Etter hvert som deltakerne blir bedre kjent med treningsprogrammet og forstår hva som forventes av egenprestasjon, blir de mer uavhengige. Treneren får da større mulighet til å veilede flere deltakere samtidig. For å sikre en optimal balanse mellom mestring og utfordring er det viktig at programmenes vanskelighetsgrad tilpasses den enkeltes nivå. Blir det for enkelt kan man lett kjede seg og blir det for vanskelig kan man miste motivasjonen. I hvor stor grad treneren aktivt må tilpasse programmet er avhengig av valg av programvare. En del programmer gjør dette

60 automatisk slik at man ikke trenger å gjøre noe. Hvis programmet ikke gjør det, er det som regel mulig å gjøre det manuelt. Om oppgaveløsning og hjelpestrategier Enkelte programmer har muntlig instruksjon, andre skriftlig. Dersom instruksjonen er muntlig og man ikke bruker et norsk program er det selvsagt viktig at man forklarer deltakeren hva oppgaven går ut på. Dersom instruksjonen gis skriftlig på skjermen, er det viktig å understreke at den må leses nøye før man starter. Enkelte programmer tilbyr en øvelsesrunde og man bør da oppfordre til at denne gjøres først. Dette er viktig fordi man unngår at personen mislykkes fordi han/hun ikke fulgte med i utgangspunktet. Dette kan man gjerne påpeke eksplisitt. Når det gjelder hjelp og veiledning knyttet til oppgavene skal treneren først og fremst forsøke å få deltakerne selv til å komme på ulike strategier og prøve dem ut. Hvis de velger en lite hensiktsmessig strategi la personen allikevel prøve den ut først. Når han/hun oppdager at den ikke virker, tilbys hjelp til å endre eller utvikle en ny strategi. Poenget er at deltakeren selv skal utvikle nye strategier. Husk å gi mye ros når de klarer dette! Støtt opp om aktiv læring hvis oppgaven åpenbart innbyr til bruk av strategier (for eksempel bruk av huskeregler, planlegging) forsøk å få deltakeren til å fortelle hvilken strategi han/hun brukte Bli kjent med hvilken strategi du selv bruker for å løse en oppgave, slik at du kan vise hvordan det kan gjøres Gjør personen bevisst på hvilke strategier han/hun bruker for å løse oppgaver Eksplisitt instruksjon (les instruksjonen sammen med deltakeren/ forklar eventuelt også med egne ord)

61 Overføring mellom trening og jobb Jobbmestrende Oppfølging Overføring er et sentralt begrep i kognitiv trening. Overføring innebærer at man skal forsøke å omsette det de har lært under treningen i praksis. En strategi man har lært for å øke utholdenheten kan for eksempel brukes når utfordringen er å konsentrere seg i et møte på jobben.at det er arbeidskonsulentene som gjennomfører treningen med deltakerne mens de samtidig er i jobb, gir god mulighet til å jobbe med overføring fra treningen til jobbsituasjonen. Fordi arbeidskonsulentene også ser personen i arbeidssituasjonen har de ofte unik kunnskap om hvordan de kognitive vanskene og eventuelle forbedringer kommer til uttrykk i arbeidssituasjonen. Det kan imidlertid være vanskelig å se paralleller mellom den kognitive treningen og oppgaver man løser på PC, og hvordan man fungerer i hverdagen. Man bør bruke hele treningssituasjonen og ikke bare oppgaveløsning på PC som utgangspunkt for å snakke om overføringsverdien. At man har fått bedre konsentrasjon kan for eksempel komme til uttrykk på mange ulike måter. Fordi overføring ikke skjer automatisk, er det viktig å snakke aktivt med deltakeren om dette. Tiltak for å øke overføringsverdien kan være: Heve deltakerens bevissthet om og refleksjon rundt egen kognitiv funksjon: o Styrker og svakheter å bruke sine styrker for å kompensere for sine svakheter o Kognitiv stil/læringsstil finne ut hvordan personen lærer best, for eksempel gjennom pugg eller mer basert på teori, visuelt eller auditivt Fokus på situasjon oppmøte, hvordan man går i gang med oppgaver, hvordan personen fungerer sosialt i treningssituasjonen dette har mange paralleller til hvordan vedkommende vil fungere i jobb Fokus på funksjon hvilke kognitive funksjoner kreves for å løse ulike oppgaver i trening trekke paralleller til hva ulike oppgaver på jobben krever Fokus på oppgaver hvilke strategier bruker deltakeren for å løse ulike oppgaver i treningen trekke paralleller til hvordan disse også kan prøves ut når det gjelder oppgaver i jobben Sett av litt tid hver time til å snakke om overføringsveriden av trening. Eventuelt kan man ha egne såkalte «bridging classes» eller «overføringstimer», gjerne i grupper der man

62 diskuterer hva ulike hverdagssituasjoner krever ifht kognitiv funksjon og forslag til hvordan tilrettelegge, bruke strategier for å omgå vanskene Fokussamtaler med ansvarsgruppe/aktuelle samarbeidspartnere med fokus på hva personen strever med og hvordan arbeidet kan tilrettelegges Tilrettelegging i jobb At man har kognitive vansker betyr ikke at man ikke kan være i arbeid. Det finnes muligheter for tilrettelegging, hjelpemidler og rådgivning. I JMO har arbeidskonsulentene hatt et aktivt fokus på tilrettelegging. Den kognitive treningen og samtalene man har med deltaker om kognitive vansker (og ressurser) gjør at dette fokuset blir naturlig. Se bakerst i manualen for noen generell tilretteleggingstips. Heftet Kognitiv svikt ved psykoser fra Psykiatrisk Opplysningsfond (Ueland og Øie, 2010) gir også mange nyttige råd. Det kan også være fornuftig å kontakte din lokale Hjelpemiddelsentral, det finnes en i hvert fylke. Hjelpemiddelsentralen bistår kommuner, arbeidsgivere og andre samarbeidspartnere med rådgivning, veiledning, opplæring og tilrettelegging. Se NAV sider for kontakt med din lokale Hjelpemiddelsentral. Hvordan holde deltakerens motivasjon oppe? Gi positiv tilbakemeldingereksempel: Den oppgaven klarte du kjempebra, du var jo så konsentrert! Jeg ser også at du generelt virker mye mer fokusert i timene her/eventuelt på jobb Vær sensitiv ifht deltagerens behov, ikke vær for kritisk Bruk humor. Man kan for eksempel gjerne trekke frem ting man selv strever med for å ufarliggjøre det Trekk hele tiden frem hvordan funksjonen som trenes kommer til nytte i personen dagligliv. Eksempel: Denne oppgaven krever fokus og konsentrasjon. Du nevnte at dette var et av de største problemene du hadde på jobb. Trening på disse oppgavene har som mål at du skal bli mer utholdende

63 Hvis personen er veldig lei (eventuelt ønsker å trekke seg), kan det være fornuftig å ta en pause Bruk motiverende samtaleteknikker (se vedlegg bakerst i manualen). Ha gjerne disse tilgjengelig i instruktørpermen Til slutt noen generelle TIPS Bruk enkle forklaringer, tilpass til deltakerens forståelsesnivå Reduser mengden informasjon deltakeren mottar Pass på at personen har progresjon, hvis ikke tilby støtte så snart du ser at deltakeren sliter, ikke la vedkommende bli sittende lenge uten å forstå hva han/hun skal gjøre Fokus på overføring!! Knytt treningen til situasjoner i dagliglivet (kan være vanskelig og krever øvelse!) Bruk eksempler som er relevante for deltakeren Gi ros for innsatsen og vær overbevisende (ikke bare jatt). Finn noe positivt å bemerke. Eksempler: «jeg likte måten du løste den oppgaven på eller det så ut som du hadde en god strategi for å løse den oppgaven. Selv om personen ikke klarer oppgavene spesielt bra, gi ros for at de prøver. Eksempel: det ser ut som om du klarer å konsentrere deg lengre av gangen nå», jeg ser at du har blitt raskere de siste timene Unngå kritiske kommentarer og begrep som feil, dårlig, svakt Ha fokus også på ressurser, ikke bare på det deltakeren strever med Avslutning Det kan være utfordrende å avslutte den kognitive treningen. Vi gjør derfor oppmerksom på noen generelle prinsipper som kan være hjelpsomme i den forbindelse. Det er fornuftig å orientere eksplisitt om treningens lengde (det vil si antall timer/mnd.) ved oppstart, og innimellom minne vedkommende på hvor mange timer som gjenstår. Det er viktig å anerkjenne deltakerens følelser knyttet til avslutning (skuffelse, tristhet, følelse av tap, avvisning) og adressere og normalisere disse. Vi anbefaler å gjennomføre en oppsummeringssamtale etter endt trening. Dette gir mulighet for å utveksle erfaringer for alle parter. Her har man også muligheten til å diskutere

64 strategier som har fungert spesielt godt for deltakeren slik at disse kan brukes videre i arbeidssammenhengen. Oppsummeringssamtalen er også en mer offisiell avrunding av treningsbiten, men betyr ikke nødvendigvis at oppfølgingen i arbeidsrehabiliteringen opphører. Temaer som vil være naturlige i oppsummeringssamtalen er hvordan det generelt har vært å delta, en kort repetisjon av kognitive funksjonsområder og hva som har vært virksomt i treningen for den enkelte. Gjennomgang av fremtidige arbeidsoppgaver, hva som kan tenkes å være utfordringer (kognitive) og hvordan de kan bruke det de har lært i treningen med hensyn til dette. Er det en annen arbeidskonsulent som skal ha den videre oppfølgingen, kan det være hensiktsmessig at denne personen deltar i de siste kognitive treningstimene, under oppsummeringssamtalen og eventuelt også i en overføringssamtale

65 Litteratur referert i teksten Helsedirektoratet (2013). Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser Rund, B.R. (redaktør) (2011). Schizofreni. Hertvig forlag. Ueland, T., Øie, M. (2010). Kognitiv svikt ved psykoser: Et informasjonshefte for personer med psykotisk lidelse, deres familie og venner. Stiftelsen Psykiatrisk Opplysning. McGurk, S.R., Mueser, K.T., Feldman, K., Wolfe, R., Pascaris, A. (2007). Cognitive training for supported employment: 2-3 year outcomes of a randomized controlled trial. Am J Psychiatr,. 64, Wykes, T., Huddy, V., Cellard, C, McGurk, S.R., Czobor, P. (2011). A Meta-Analysis of cognitive remediation for schizophrenia: Methodology and effect sizes. Am J Psychiatry, 168, Anbefalt litteratur By, O. (2011). Bedre Hukommelse: Best of Memo.Olden Forlag. Karlsen, P.J. (2004). Slik får du bedre hukommelse. Aschehoug. Ueland, T. (2008) Kognitiv funksjon og rehabilitering ved schizofreni. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 45, Ueland, T.& Lystad, J.U. (2011). Jobbmestrende oppfølging: arbeidsrehabilitering med kognitiv trening eller kognitiv atferdsterapi for personer med psykoselidelser. Nevropsykologi, 2, Wykes, T. & Reeder, C. (2005). Cognitive Remediation Therapy for Schizophrenia: Theory and Practice

66 Vedlegg 4 Jobbmestrende oppfølging Metodebeskrivelser, arbeidsskjemaer og handouts I denne delen finner dere beskrivelser av spesifikke metoder benyttet i begge intervensjonene samt arbeidsskjema og handouts til deltakerne. Del 1 inneholder materiale som er felles for både CBT og kognitiv trening Del 2 inneholder materiale benyttet i CBT Del 3 inneholder materiale benyttet i kognitiv trening

67 Del 1 Materiale benyttet i begge intervensjoner

68 Til deltaker STRESS SÅRBARHETSMODELLEN Stress sårbarhetsmodellen illustrerer hvordan man under gitte omstendigheter kan utvikle psykose. Man antar at enkelte mennesker har en viss genetisk sårbarhet for å utvikle psykose. Symptomer på psykose oppstår på grunnlag av en kombinasjon av en rekke sårbarhetsfaktorer og opplevd stress hos den enkelte. Sårbarheten er knyttet til både biologiske, sosiale og psykologiske faktorer, men er i seg selv er ikke nok til å utløse psykose. Ulike hendelser eller følelser kan skape et høyt nivå av stress, som gjør en sårbar for psykose. Slike hendelser kan for eksempel være flytting, dødsfall i familien, bytte av skole, bruk av rusmidler eller andre vanskeligheter i livet. Det er individuelt hva som oppleves som stress. Hvor sårbare vi er varierer, men sårbarheten er høyest ett år etter en psykotisk episode. Derfor er det viktig å ikke utsette seg for mye stress i denne perioden. Gradvis opptrapping av aktiviteter er lurt. Antipsykotiske medisiner gjør en mindre sårbar for ulike stressfaktorer. Det er derfor lurt å følge legens råd når det gjelder medisinering. Varselsignaler: For å unngå tilbakefall med en ny psykotisk episode, er det en god ide å bli kjent med hva som er stressende og særlig utfordrende for akkurat deg. Det er viktig å finne den balansen som gjør at utfordringene blir akkurat passe. For få utfordringer kan gjøre at man kjeder seg og blir urolig, og kan for eksempel føre til at man isolerer seg. På den annen side kan for mange utfordringer gjøre at man blir urolig, engstelig eller for eksempel får søvnproblemer. Dette øker faren for psykose og er eksempler på det vi kaller varselsignaler

69 Å starte i en ny jobb kan for eksempel utløse slike varselsignaler hos deg. Det er bra om du legger merke til om det er tilfellet. Snakk med både arbeidskonsulenten og behandleren din om dette, slik at dere sammen kan finne gode løsninger. Slik vi tenker i prosjektet, er det hensiktsmessig å bli kjent med dine varselsignaler og hva som virker stressende for deg, slik at du kan ta hensyn til nettopp din sårbarhet. Du og arbeidskonsulenten kan snakke om dette og finne ut av hva som er en akkurat passe utfordring for deg i jobbsammenheng. I tillegg er din behandler med i noen av disse samtalene

70 Til deltaker Jobbmestrende Oppfølging STRESS SÅRBARHETS ARBEIDSSKJEMA Sårbarhetsfaktorer: Skriv ned faktorer du tror kan ha økt din sårbarhet for å utvikle en psykotisk sykdom eller episode Stress Sjekkliste: Var du stresset av noe som skjedde i livet ditt før du ble dårlig? Risikofaktorer: Hvilke ting kan øke risikoen for at du utvikler en psykotisk episode? Beskyttende Faktorer: Hvilke ressurser og styrker har du som kan redusere risikoen for å bli dårlig?

71 Motiverende samtaler For arbeidskonsulenter - Informasjon om de ulike stadiene i endringssirkelen Her følger litt utfyllende informasjon til arbeidskonsulenter som har motiverende samtaler. Det kan være nyttig lesning før man har en samtale med en deltager rundt endringssirkelen (bilde nedenfor). Dokumentet er ikke tenkt som et arbeids ark for deltakeren. For hvert stadium er det noen typiske trekk, og noen tilnærminger som kan fungere bedre enn andre. De 5 stadiene i endringsprosessen er: 1. Før overveielse 2. Overveielse 3. Forberedelse 4. Handling 5. Vedlikehold, inkludert tilbakefall

72 1. Før overveielse: I dette stadiet har man ingen problemer med atferden sin selv. Det er der man befinner seg før man har begynt å tenke på å gjøre noen forandring. Andre kan synes man har et problem og at man burde gjøre noe med det, men det synes ikke den det gjelder. Typisk for denne fasen er at man stritter i mot, ikke vil høre på argumenter eller forslag, svarer ofte med Ja, men Kjennetegnes ved: Manglende problemopplevelse Lite mottakelig for informasjon Lite innstilt på endring De positive konsekvensene av atferden oppleves som større enn de negative konsekvensene Sentrale oppgaver: I denne fasen kan man tilby saklig informasjon. Man kan reise tvil om situasjonen ved å øke deltakerens bevissthet om eventuell risiko eller ulemper ved å fortsette som han/hun gjør. Overtalelse og diskusjon om fakta er lite hjelpsomt her. 2. Overveielse Så skjer det noe hos den enkelte. Ofte er det en plutselig bekymring for egen livsførsel. Deltakeren ser at livsførselen har noen ulemper, eller fører med seg uønskede konsekvenser, eller man får ny kunnskap som gir muligheten for endring. Og plutselig er han i overveielsesfasen. Men fortsatt er det på tankeplanet. I overveielsesfasen kan det være mye tvil og usikkerhet. Man både vil og ikke vil samtidig. Man tror man kan og man tviler. Motivasjonen er vekslende og av og til ikke så sterk

73 Kjennetegnes ved: Problemopplevelse. Personen merker at han har et problem, men er usikker på hvor stort problemet egentlig er Ambivalens Vurderer endring, men er usikker Skiftende motivasjon Ambivalensen i denne fasen er veldig ubehagelig, og man søker seg ut av den. Noen venter på å bli 100 % motivert, noe som er umulig. Andre venter på det magiske øyeblikket. Noen prøver å finne et umulig kompromiss å få sove lenge og samtidig komme tidlig på jobb. Det er fort gjort å gå for tidlig til handling, før man har gjort et nødvendig forarbeid. Sentrale oppgaver: Deltakeren trenger å få tillit til at han kan mestre en ny situasjon. I denne fasen er det viktig å hjelpe deltakeren til å finne frem til helt personlig grunner til at han ønsker endring. Det holder ikke med generelle begrunnelser som at det er bra for meg. Her kan vi hjelpe til med å utforske fordelene ved livsførselen han har nå, hva han taper ved å endre seg. Neste trinn er å utforske ulempene ved den nåværende livsførselen og mulige fordeler være ved å endre noe av livsførselen. Det er ikke alle som liker å fokusere på fordelene ved å opprettholde det de vurderer å endre, om det så er å slutte å røyke eller begynne å stå opp tidligere om morgenen. De opplever at det truer den skjøre motivasjonen. Og det er nettopp for å jobbe med motivasjonen at vi må vite hvilke argumenter som støtter den livsførselen man har og det er alltid gode argumenter for å fortsette som før. For noen er det en liten sorgprosess å legge om døgnrytme, livsstil eller gjøre andre endringer

74 Denne tabellen kan være et nyttig redskap. Den har mange navn her kalt Motivasjonsvekt. Her kan man skrive ned: Det som er bra Det som ikke er bra med å opprettholde dagens livsførsel med å legge om dagens livsførsel 3. Forberedelse Når avgjørelsen er tatt, eller når det heller i retning av en endring, begynner forberedelsene. Man forbereder seg til den endringen som skal skje. Dette innebærer ofte praktiske forberedelser. Her må man tenke gjennom alt som må på plass for å få til endringer. Kjennetegnes ved: Alvorlige tanker om endring i nær fremtid Lager konkrete planer Små endringsforsøk Nær en beslutning, men usikker på hva en endring vil bringe, på godt og vondt Sette en startdato og jobbe frem mot den

75 Sentrale oppgaver: I denne fasen er det viktig å hjelpe deltakeren til å ta en beslutning om endring, og planlegge endringen i detalj. Skal man slutte å drikke, kan det være å unngå bestemte venner eller situasjoner, unngå enkelte butikker i en periode osv. Skal man begynne å reise kollektivt, må man finne ut rutetider, overganger, gangavstand, pris, billettype og beste reise vei. Det kan innebære at man må stå opp tidligere, og det kan ta en stund å komme inn i den nye rytmen. Kanskje man må kjøpe vekkerklokke osv. Det er mange som liker å sette en start dato å jobbe mot; da skal de begynne å gjennomføre endringen. 4. Handling Nå er avgjørelsen tatt. For øyeblikket er ambivalensen løst, og man kommer over i handling. Kjennetegnes ved: En positiv og optimistisk fase Andre kan se endringen Sentrale oppgaver: I denne fasen er det viktig med positive tilbakemeldinger og støtte fra andre. Ta fatt i det praktiske og ta ett trinn av gangen. To utfordringer i denne fasen kan være for dårlig forberedelse og planlegging av endringen, og at man har valgt for få eller for ensartede måter å møte utfordringer/ løse problemer på. Da kan man gå tilbake og forbedre forberedelsene og kanskje sette ny start dato

76 5. Vedlikehold inkludert tilbakefall Jobbmestrende Oppfølging Kjennetegnes ved: I perioder vil det kreve mye energi å opprettholde endringen, mens det i andre perioder vil være nærmest som en ny vane noe som krever lite oppmerksomhet. Det kan ta ett år eller mer før en endring har blitt til en ny vane. Kunsten i vedlikeholdsfasen er å redusere omfanget av tilbakefall til gamle vaner. Blir man kjørt til jobb en dag betyr det ikke at målet om å ta kollektivt er oppgitt. Det kalles en glipp. Blir det en langvarig glipp, kalles det et tilbakefall, og det er mulig man må gå tilbake i endringssirkelen og se mer på enten overveielsen eller de praktiske forberedelsene til endringen. Sentrale oppgaver: I denne fasen er det viktig med støtte. Det er en utfordring å holde motivasjonen oppe, og å holde fast på endringen. Det tar tid før ny oppførsel blir til en vane. De fleste er avhengige av at familie, venner og hjelpere støtter aktivt opp og oppmuntrer i en vanskelig overgang. Det kan være viktig å normalisere en liten glipp, og å støtte deltakeren i å holde seg til planen allikevel. Ta fatt med nytt mot i morgen

77 PROBLEMLØSNINGSMETODEN Vi står overfor utfordringer hver dag, noen små og dagligdagse, og noen større. Å møte utfordringer og å finne gode løsninger bidrar til at vi utvikler oss. Det er ofte flere løsninger på en utfordring, og vi må velge: skal jeg gjøre det ene eller det andre. Evnen til å se at det finnes flere mulige løsninger kan trenes opp. Det er lurt å fokusere på en ting av gangen, slik at ikke tingene tårner seg opp og blir uoversiktlige. Du vil nå bli introdusert til et hjelpemiddel vi kaller problemløsningsmetoden. Den har vist seg å være et godt hjelpemiddel for mange ved å gi tips om hvordan en utfordring kan angripes. Det er lurt å gjøre det til en vane å bruke den; du og arbeidskonsulenten kan sammen gjøre dette. I korte trekk innebærer metoden: 1. Beskriv utfordringen så nøyaktig som mulig. Hva ønsker du å oppnå? 2. Foreslå løsninger. Lag en liste. 3. Gjennomgå disse! Finn fordeler og ulemper. Er de gjennomførbare? 4. Velg noen få (for eksempel 3) av disse, de du finner mest hjelpsomme. 5. Lag en plan for gjennomføring! Hva trenger du, hvem kan eventuelt hjelpe deg? Når skal du gjøre det? 6. Gjennomfør planen! 7. Hvordan gikk det? Hva hjalp? Kan andre av dine forslag eventuelt tas i bruk? Lage en ny plan?

78 Problemløsningsmetoden - arbeidsark 1. Hva er utfordringen hva ønsker du å oppnå (vær helt konkret)? 2. Skriv ned løsningsforslag, uten å diskutere dem. 3. Finn fordeler og ulemper ved forslagene, du kan for eksempel sette + og foran dem. 4. Du velger for eksempel 3 av forslagene du tenker kan være nyttige for å nå målet ditt: Lag en plan for gjennomføring: hva trengs, hvem kan hjelpe, når? 6. Gjennomføring. 7. Hvordan gikk det? Hva hjalp? Ta andre forslag i bruk? Ny plan?

79 Del 2 Materiale spesifikt for CBT intervensjonen

80 SAMTALETIMENES STRUKTUR En viktig del av kognitiv atferdsterapi er å ta kontroll over tankene og skape en struktur. Det er derfor viktig at samtaletimene er strukturerte og forutsigbare. 1. Etabler en vennlig tone med deltakeren 2. Sett opp en agenda for timen. Denne bør inneholde: a. Oppsummering fra forrige time b. Gjennomgang av hjemmearbeid c. Dagens tema d. Nye hjemmeoppgaver e. Evaluering av timen Når agendaen settes er det viktig å spørre deltakeren om hva han/hun har behov for å snakke om. Kognitiv Atferdsterapi skal bestå i et gjensidig samarbeid mellom deltaker og arbeidskonsulent for å håndtere deltakerens problemområder

81 Til deltaker MESTRINGSSTRATEGIER Skriv ned noen muligheter du har for å håndtere stress og symptomer

82 Til deltaker OM VANSKER SOM OFTE OPPLEVES ETTER PSYKOSE Etter å ha hatt en eller flere psykotiske episoder, er det vanlig å oppleve vansker på ulike områder. Det kan være problemer i hverdagen; i fritiden, på skole og i arbeid. Å være i sosiale sammenhenger er utfordrende for mange. Noen får lett angst av å være sammen med mange mennesker på en gang, andre synes det er vanskelig å henge med i samtaler. Dette kan blant annet gjøre lunsjpausene til en utfordring. For mange vil det være vanskelig å skille mellom hva som er følelser og hva som er tanker. Det kan også være vanskelig å forstå hva andre mener. Noen sliter med å håndtere følelser som for eksempel sinne og irritasjon. Dette kan gjøre en usikker på hva en skal si eller gjøre i møte med andre. Flere som har hatt en psykose opplever at noen av symptomene fra psykosen fortsatt er til stede, selv lenge etter man ble syk første gang. Derfor er det heller ikke uvanlig å ha angst, høre stemmer, føle at andre ikke vil en vel og å være mistenksom overfor andre. Mange har behov for å trekke seg tilbake eller skjerme seg. Symptomene vil kunne forsterkes i stressede situasjoner. Slike vanskeligheter som vi har beskrevet her, kan gjøre det særlig utfordrende å være i en arbeidssituasjon. Etter en psykose opplever mange å ha problemer med konsentrasjon, hukommelse og det å planlegge og gjennomføre egne ønsker. Dette kan komme til uttrykk på flere måter. Blant annet kan man oppleve å ha vansker med å konsentrere seg. Man kan glemme hva man skal si eller gjøre. Det er vanlig å streve med å lære noe nytt, og det er vanlig å slite med å få løst problemer

83 Ofte trenger en lenger tid enn før for å få ting gjort. Det er viktig at omgivelsene er klar over at dette er vanlige vansker, og at det ikke er for eksempel latskap som er grunnen til at ting tar litt tid. Et mål er derfor at du skal få hjelp til å finne ut av hva som stresser deg i arbeidssituasjonen. Da kan du sammen med arbeidskonsulenten undersøke hva dere kan gjøre for å håndtere utfordringene. Det gir muligheter for å samarbeide om å få til en god arbeidssituasjon. Det er viktig å vite at det er mulig å håndtere disse vanskene. Arbeidskonsulenten har verktøy som dere sammen kan benytte dere av i møtet med disse utfordringene

84 Til deltaker Tanker og Følelser Mange tenker at følelser man har oppstår på bakgrunn av eksterne hendelser, situasjoner, og andres adferd. Man kan for eksempel si at Mannen min gjør meg så sint, Sjefen min gjør meg så nervøs, Denne ferien gjorde meg så avslappet, eller Jeg er deprimert på grunn av at jeg ikke fikk jobben jeg ønsket. I disse utsagnene er den underliggende antagelsen at noen eller noe fikk oss til å kjenne en bestemt følelse. Vi trekker disse konklusjonene automatisk uten å spørre oss selv om antagelsene er sanne. Om vi derimot stopper opp og analyserer prosessen som knytter situasjonen til hvordan vi føler oss finner, vi at det mangler et punkt. Hvordan tankene våre virker inn på følelsene Det som virkelig får oss til å føle og reagere slik vi gjør, er ikke situasjonen eller hva en annen person sier eller gjør, men hvordan vi har tolket situasjonen eller den andre personens adferd. Det er hvordan vi ser situasjonen eller personen og hva vi tenker om det som virkelig avgjør hvordan vi føler oss. Tankeanalyse Om du vil påvirke hvordan du føler deg, spesielt når følelsene dine forårsaker langvarige problemer, må du lære å bli oppmerksom på og fange disse automatiske tankene og antakelsene med mål om å endre dem. For å få til det er det lurt å starte med en tankeanalyse. Analysen begynner med at du reflekterer over en situasjon hvor du hadde en sterk og ubehagelig følelse. Beskriv situasjonen i en tankedagbok. Bare skriv ned fakta om situasjonen. Dette betyr at du ikke skal inkludere tankene dine om hvorfor situasjonen oppsto, hvem som var ansvarlig eller hva du følte. Bare skriv ned hva som skjedde. Det neste skrittet er å skrive ned nøyaktig hva du følte og hva du gjorde. Skriv ned dette i den tredje kolonnen i tankedagboken. Skriv ned de ordene som best beskriver følelsene. Når du har

85 gjort dette kan du beskrive følelsens intensitet på en skala fra 0 til 100. Høye tall betyr høy intensitet. Du kan også skrive ned hva du selv gjorde mens følelsen var der. Nå skal du identifisere dine tanker og antakelser i forhold til den situasjonen du har beskrevet. Spør deg selv Hva tenkte jeg da situasjonen oppsto?, Hva slags tanker for gjennom hodet mitt på det tidspunktet?. Når du har skrevet ned dette, kan du skrive ned hvor sterkt du tror på hvert utsagn på en skala fra 0 til 100. Jo mer du tror på utsagnet, jo høyere skårer du, og jo sterkere vil følelsen du opplever være. Etter at du har gjort dette, vil vi arbeide med hvordan du kan gå videre og identifisere alternative balanserte tanker rundt situasjonene. Det er nå viktig at du forstår hvordan du kan identifisere dine følelser og tanker rundt en situasjon. Tankeanalysen er første skritt mot å lære hvordan man kan håndtere ubehagelige følelser. Den vil hjelpe deg til å føle deg bedre

86 Til deltaker Tankedagbok Situasjon Hvem? Hva? Når? Hvor? Følelse 1. Spesifiser 2. Intensitet % Automatiske tanker (bilder) Hva tenkte du på rett før du begynte å føle deg dårlig? Hadde du noen bilder? Beviser som støtter min negative tanke Beviser som ikke støtter min negative tanke Alternativ eller balanserte tanker Hvor sterkt tror du på disse tankene: % Hvor intens er følelsen nå? %

87 Til deltaker ABC MODELLEN Vi er ofte i situasjoner der vi står overfor valg: Hva skal jeg gjøre? Hva skal jeg si? I det daglige går disse valgene av seg selv. Vi bare gjør, og vi bare snakker ut fra vane og uten å tenke så mye over det. Dette gjelder særlig situasjoner vi ofte er oppe i. I kognitiv tenkning er det ønskelig å legge merke til tankene og de indre bildene som dukker opp i hodet når vi er i en situasjon. Disse tankene kommer fort og helt automatisk. Eksempel: En venn har sagt han skal ringe på et bestemt tidspunkt. Vennen ringer ikke som avtalt. Kanskje du da vil tenke: Han har glemt det, han har sikkert noe viktigere å gjøre enn å ringe meg. Jeg er ikke så viktig. Denne type tanker kalles negative, automatiske tanker. Slike tanker fører gjerne til følelser som kan betegnes som negative, for eksempel sinne, tristhet, irritasjon, redsel. Vi kan merke disse følelsene i kroppen også; for eksempel gjennom rask puls, tørrhet i munnen og uro i kroppen. Følelsene våre preger vår måte å være på. Jo sterkere følelsen er, desto mer preges vår atferd. Hvordan vi har det i en situasjon bestemmes altså ikke bare av hva som faktisk skjer, men også av hva vi tenker og føler i den samme situasjonen. Denne sammenhengen mellom hva som skjer i situasjonen (A), hva personen tenker (B) og hva slags følelser (C) som oppstår i kjølvannet av de negative automatiske tankene og hvilken oppførsel dette avstedkommer, illustreres i den kognitive ABC modellen. Du vil få et ark der modellen er tegnet opp. Dette kan brukes i møtene mellom deg og arbeidskonsulenten

88 Hva kan ABC modellen brukes til? Jobbmestrende Oppfølging I ulike situasjoner både i fritiden og på jobben kan vi få negative, automatiske tanker. Noen ganger spiller de oss et puss: Vi opplever tankene som troverdige, men så viser det seg at dette ikke alltid er riktig. Ved å bli oss disse tankene bevisst, kan vi teste ut om tankene er sanne eller om de bare kommer av gammel vane. Vi får muligheten til å oppdage tankefeil. Dersom tankene ikke er helt sanne, kan nye muligheter åpne seg, alternative nye tanker kan tenkes. Du får muligheten til å ha en annen indre samtale enn før som vil kunne påvirke dine følelser og din atferd. Eksempel: Tenk deg den samme situasjonen som vi beskrev ovenfor: Vennen som ikke ringer som avtalt. Finnes det andre mulige forklaringer enn at han har glemt det eller har noe langt bedre å gjøre enn å ringe deg? Alternative tanker kan være: Han er blitt forsinket av noe. Han sa jo at han skulle på sykebesøk, batteriet på mobilen kan være flatt, han har sovnet på sofaen etc. Mulighetene er mange. Dette kalles å omstrukturere tankene. Poenget er at dersom du kan finne alternative tanker til de negative, automatiske, vil også styrken på de negative følelsene avta. Fordelen med færre negative tanker er at du kan ha det bedre. De negative automatiske tankene fører ofte til dårlig selvfølelse og dårlig selvtillit. Atferden din blir ikke så styrt av følelsene, du tenker klarere og mer konstruktivt. Å skille mellom hva som er tanker og hva som er følelser kan være vanskelig. Før du begynner å bruke ABC modellen, er det lurt å øve seg på dette. Arbeidskonsulenten har et ark med en slik øvelse dere kan gjøre sammen

89 Arbeidsskjema: Kritisk situasjon, analyse og omstrukturering Situation (A ) Tid, sted, hvem, hva, hvor? Negativ automatisk tanke (B ) Hva gikk gjennom hodet på deg? Å skille mellom situasjon, tanker og følelser Tanker Handlinger Hva gjorde du? Atferd Følelser Følelser (C) Hvor sterk er følelsen 0 10? Alternative tanker: Kropp Kropp Resultat Hva føler du nå? Hvordan vil du handle neste gang? Hva kjente du i kroppen?

90 Til deltaker ØVELSE Før en begynner å bruke ABC modellen, kan det være lurt å gjøre denne enkle øvelsen. Det er ikke alltid lett å vite hva som er hva tanke eller følelse. Ta utfordringen!! De 3 første er eksempler. Situasjon = A, tanker = B, følelser = C 1. nervøs C 2. hjemme A 3. jeg makter ikke dette B 4. trist 5. snakker med en venn på telefon 6. kjører bil 7. irritert 8. jeg vil alltid føle meg slik 9. på jobb 10.jeg blir gal 11.sint 12. jeg er ikke noe tess 13. det kommer til å skje noe fælt 14. det går alltid galt 15. motløs 16. jeg kommer aldri over dette 17. på kafé 18. jeg mister kontrollen 19. jeg har sviktet 20. snakker med mor på telefon

91 Til deltaker Detektiv - arbeid Vi har tidligere sett at våre tanke, følelser og atferd påvirkes av hverandre. Deprimerte mennesker vil ofte ha negative tanker som vil få dem til å føle seg deprimerte. Dette vil igjen opprettholde depresjonen. Nøkkelen til å endre hvordan vi føler oss er å utfordre våre negative tanker og antakelser. Prosessen med å utfordre og endre våre automatiske tanker og antakelser begynner med at du ser grundig på dem. For å finne ut om de er sanne eller ikke, er det nødvendig at du samler og vurderer bevis. På denne måten blir dette ganske likt detektiv arbeid. Her er noen nyttige spørsmål: Hva beviser at mine tanker/antakelser er sanne? Finnes det noen beviser mot at mine tanker/antakelser er sanne? Hvordan vet jeg at mine tanker/antakelser er sanne? Finnes det noen fakta jeg har ignorert eller oversett? Hvilke andre forklaringer kan finnes? Hvor realistiske er mine tanker, antakelser og forventninger? Detektiv arbeid handler om å se etter beviser som bekrefter eller avkrefter dine tanker og antakelser. Husk på at du også må stille spørsmål som utfordrer dine tanker, antakelser og forventninger. På denne måten vil du teste om de er sanne, og om de hjelper deg eller hindrer deg. Her er noen andre nyttige spørsmål du kan stille deg selv: Finnes det andre måter å forklare situasjonen på? Hvordan vil andre forklare situasjonen? Hvordan ville jeg forklare situasjonen om jeg ikke følte meg slik jeg gjør? Hva er sannsynligheten for at det skal kunne skje? Hvor står det at jeg må? Hvor nyttig er det for meg å tenke slik? Hvor fører det meg å tenke slik? Om tankene mine er sanne, er det virkelig så ille?

92 Å undersøke beviser handler om å være «objektiv» i forhold til dine tanker. Det handler om å analysere dem, vurdere og evaluere dem for å se om de faktisk stemmer, istedenfor å bare akseptere disse tankene uten å stille spørsmål. Når du er ferdig med å samle beviser og utfordre dine tanker og antakelser, kan du ta et skritt tilbake og ta en beslutning. Vurder dine opprinnelige tanker og antakelser og ta i betraktning de bevisene du har samlet og hvordan du har utfordret tankene dine. Er disse tankene og antakelsene virkelig sanne? Hvis de ikke er det, hvordan kan du omgjøre dem? Hvordan kan du endre dem til å bli sunne, balanserte tanker og antakelser? En balansert, sunn tanke/antakelse tar i betraktning alle beviser og all objektiv informasjon. Skriv ned dine balanserte tanker i den siste kolonnen til høyre i tankedagboken. Hvordan føler du deg etter at du har byttet ut dine negative tanker med balanserte tanker? Ofte vil du oppleve at følelsene ikke er så opprørende og ekstreme som de var i utgangspunktet

93 Arbeidsskjema: EKSPERIMENTER Tanke som skal testes Forutsigelse: Hva vil skje om denne tanken er sann? Mulige problemer Plan for å håndtere mulige problemer Utfall av eksperiment: Hva skjedde faktisk? Støtter eksperimentet tanken som ble testet?

94 Til deltaker Beroligende teknikker Pusting & Avslapning For å forstå hvilken rolle pusten har ved angst, er det viktig å først forstå fundamentene ved pusting. Som du sikkert vet, trenger kroppen oksygen for å overleve. Når du trekker pusten trekker lungene inn oksygen fra lufta. Kroppen bruker så dette oksygenet og produserer karbondioksid (CO²) som vi puster ut. For at kroppen skal fungere godt, må det være en balanse mellom oksygen og CO². Denne balansen reguleres i hovedsak av hvor fort og hvor dypt vi puster. Om vi puster for mye, vil oksygennivået i blodet heves og nivået av CO² senkes fordi oksygenet ikke brukes opp like raskt som det pustes inn. Om vi puster for lite, vil det motsatte skje oksygennivået i blodet senkes og CO² nivået heves. Normal pust når du er avslappet bør ligge mellom åndedrag pr minutt. Hvor mange ganger trekker du pusten pr minutt? CO² O² Kontroller din pustefrekvens Om du ønsker å forstå ditt putemønster bedre, kan du kontrollere din pustefrekvens. Tell antall åndedrett i ett minutt. Inn- og ut-pust telles som et åndedrag. De fleste av kroppens mekanismer, inkludert pusting, er automatiske, men pusting kan også kontrolleres. Det er for eksempel enkelt for oss å holde pusten når vi svømmer under vann eller å puste raskere når vi blåser opp en ballong. Stress og sterke følelser kan også endre pustemønsteret vårt. Å kunne kontrollere og endre måten vi puster på er veldig nyttig for mennesker som opplever symptomer på angst. Ved å lære å opprettholde en rolig og

95 avslappet pustefrekvens er det mulig å redusere mange av de ubehagelige symptomene man ellers vil oppleve ved angstfylt pusting. Hva skjer når man puster for mye? Hvordan kan pustefrekvensen forårsake alle disse ubehagelige fysiske symptomene? Kroppen vår bruker ganske enkelt mengden av CO² som en markør for pustefrekvens. Når vi puster for mye (hyperventilerer), faller nivået av CO² i forhold til oksygennivået. Når dette fallet i CO² oppdages svarer kroppen med en rekke kjemiske forandringer som fører til to hovedgrupper av symptomer: Symptomer som oppstår på grunn av en reduksjon av oksygen til visse deler av hjernen. Dette omfatter svimmelhet, forvirring, andpustenhet og uklart syn. Symptomer som oppstår på grunn av en reduksjon av oksygen til visse deler av kroppen. Dette omfatter at hjertet slår raskere for å pumpe mer blod, nummenhet og prikking i armer og bein, kalde og klamme hender og muskelstivhet. Hyperventilering har også andre virkninger. Har du noen gang følt deg trøtt og utslitt etter perioder med mye stress og angst? Dette er fordi hyperventilering over lengre perioder krever mer energi - nesten som om du har gått i en konstant motbakke! Du har kanskje følt deg varm og svett fordi du har pustet for mye. Du kan også ha følt at det strammer eller gjør vondt i brystet. Dette skjer når man puster med musklene rundt brystkassen istedenfor med den store muskelen under lungene. Disse plagene er typiske for hyperventilering og kommer fordi musklene rundt brystkassen er overarbeidet og får kramper. Hyperventilering kan også føre til at du sukker og gjesper mye. Som du ser, kan måten vi puster på ha mye å si for hvordan kroppen vår fungerer. Som med andre symptomer som følger med angst er ikke disse symptomene farlige

96 Ta kontroll over pustingen din Jobbmestrende Oppfølging Det er viktig å ta kontroll over pustemønsteret ditt. Lær deg en avslappingsteknikk, og tren på den regelmessig. Slike øvelser vil hjelpe deg til å 1. redusere noen av de beskrevne fysiske effektene av hyperventilering 2. slappe av gjennom pusting Du bør starte treningen i trygge situasjoner med lite stress, som for eksempel i stua hjemme eller på rommet. Når du føler at du mestrer teknikken kan du bruke den til å redusere angst og panikk i situasjoner hvor dette oppstår. Det er som med sport eller jobb det er best å trene slik at vi mestrer det vi skal gjøre før vi er i situasjonen. Før du begynner å trene, bør du finne deg en komfortabel stol et sted hvor du ikke blir forstyrret. Det er en viktig del av avslapningsøvelsen at du teller antall åndedrett inne i deg. Det er vanlig at tankene vandrer, slik at du glemmer å telle åndedrettene. Dette er normalt og må forventes. Bare ta den tiden du trenger og begynn å telle igjen når du er klar. Ikke trekk pusten dypt bare så dypt som er naturlig og vanlig for deg. Prøv å få til en jevn og lett pusting. Det er en god ide å puste kun gjennom nesen, da dette gjør det lettere å kontrollere pustingen. Avslapningsteknikk 1. Sørg for at du sitter i en komfortabel stol eller ligger på sengen 2. Pust inn i 4 sekunder (helst gjennom nesen) 3. Hold pusten 1 2 sekunder 4. Pust ut i 6 sekunder (helst gjennom nesen)

97 Verbale og nonverbale kommunikasjons ferdigheter (Etter Liberman m.fl.) Kommunikasjonsferdigheter læres som regel implisitt gjennom omgang med andre. Det vil si at vi observerer andre og tar etter hvordan de oppfører seg, uten at noen har snakket om de sosiale spillereglene direkte. Dette gjelder blant annet for mimikk, tonefall, blikk kontakt, kroppsholdning og for hva man snakker om. Når man utvikler en psykose blir den sosiale fungeringen ofte påvirket. Selv når en aktiv psykotisk fase er over, kan mange ha problemer med å mestre sosial omgang. Det kan være mange grunner til dette. Forskning har vist at mennesker med psykose eller schizofreni kan ha store problemer med å tolke ansiktsuttrykk, og dermed med å lese hvordan andre mennesker har det. Det er også vist at mennesker med alvorlige psykiske lidelser kan ha en tendens til å trekke forhastede slutninger og handle på grunnlag av dem. Det innebærer at de gjør seg opp en mening på for tynt grunnlag og holder fast på den meningen, noe som kan skape problemer i forholdet til andre. Når kommunikasjon blir vanskelig bør «reglene» for verbal og nonverbal kommunikasjon undervises og trenes opp igjen. Treningen kan dreie seg om å lære å tolke andres kroppsspråk og mimikk, å lære å bruke passende kroppsspråk og mimikk selv, og å lære hvordan man skal starte, opprettholde og avslutte en samtale. Treningen gjør det lettere å ha kontakt med andre, og det blir lettere å sette grenser. Eksempler på verbal og nonverbal kommunikasjon JA og NEI signal Dette er tegn vi kan se etter for å forstå om andre har lyst til å ha en samtale med oss. Det er også tegn vi kan bruke for å vise om vi vil ha en samtale med andre eller ikke

98 NEI signal: Et NEI signal kan bety flere ting. Det kan bety at den andre er opptatt med noe annet, og at vi må vente litt. Det kan bety at den andre ikke har lyst til å snakke akkurat nå. Det kan også være et tegn på sjenanse. Du kan bruke disse signalene selv hvis du ikke ønsker en sosial samtale. 1. Kroppsstilling Vendt bort eller mot en annen 2. Blikk kontakt Ingen. Ser bort eller ned. 3. Ansiktsuttrykk Alvorlig, lite bevegelse i ansiktet. 4. Stemmebruk Kanskje ingen, eller lav stemme. 5. Fakter eller gester Ingen JA signal Et JA signal betyr at den andre har lyst til å ha en samtale med deg. Hvis du viser et JA signal til andre, vil de forstå at du er åpen for en samtale med dem. 1. Kroppsstilling Vendt mot deg 2. Blikk kontakt Ser på deg uten å stirre. 3. Ansiktsuttrykk Vennlig, smilende, interessert. 4. Stemmebruk Hyggelig tonefall, vanlig styrke og hastighet. 5. Fakter eller gester Livlig

99 KANSKJE signal Det er også noen signaler som ikke helt er et JA signal og ikke helt er et NEI signal. De kan kalles KANSKJE. Når mennesker er triste, lei seg, eller kjeder seg kan det være vanskelig å vite om de ønsker en samtale eller ikke. 1. Kroppsstilling Sammensunket, med bøyd hode. 2. Blikk kontakt Ser ned eller ser bort. 3. Ansiktsuttrykk Uttrykksløst 4. Stemmebruk Snakker lavt, sakte eller monotont. 5. Fakter eller gester Ingen, eller kanskje gjesping. Alle disse signalene kan man øve på sammen med arbeidstilretteleggeren. Noen regler for blikk kontakt: En person som vil ha kontakt med andre møter ofte blikket til den han snakker med. Samtidig er det viktig at han ikke stirrer. Han må finne en balanse mellom å møte blikket på den ene side og unngå å stirre på den andre. Her er noen enkle regler som kan være til hjelp: I en samtale bytter vi på å være den som snakker og den som hører på. Det er vanlig at den som lytter ser en del på den som snakker. Man kan se på øynene, rundt omkring i ansiktet og på hender eller på det dere snakker om dersom det er en gjenstand. Det er vanlig at den som snakker ser bort innimellom. Hvis det er vanskelig å møte blikket til andre, kan du se på ansiktet i stedet. Se på området rundt øynene så viser du interesse uten å møte blikket helt. Trening på sosiale ferdigheter Til dette brukes Gråwe, RW, Espeland, B. På vei til et bedre liv. Behandlingsmanual og arbeidshefte

100 Sjekkliste for sosiale ferdigheter Id nr: Dato: Registreringen er gjort: Ved start 3 mnd, 6 mnd, Annet tidspunkt Dette er et hjelpemiddel når det gjelder å se hvilke områder av sosiale ferdigheter som fungerer godt, og hvilke som bør trenes på. Sosial ferdighet Sjelden eller aldri Av og til Ofte, eller det meste av tiden Har ikke data Blikk kontakt Ser på den andre mens man snakker, uten å stirre Ansiktsuttrykk Har et vennlig uttrykk Stemme Passe volum, flyt, stemmeleie og tonefall Kroppsholdning Vender seg mot den man vil snakke med Holder passende avstand (ca. en armlengde) Samtaleferdigheter Får andre til å føle seg vel; 1. Hilser på andre 2. Lytter til andre Stiller spørsmål 3. Sier vennlige eller støttende ting til andre Tar initiativ til samtale Opprettholder en samtale Ber om hjelp på en vennlig og selvrepresenterende måte Avslutter en samtale på en vennlig måte

101 Del 3 Materiale spesifikt for kognitiv trening intervensjonen

102 Til deltaker Om kognitiv trening Dette er informasjon til deg som skal motta et tilbud om kognitiv trening. Mange mennesker som har en psykotisk lidelse opplever å ha det vi kaller kognitive vansker. Kognitive vansker innebærer å ha problemer med hukommelse, konsentrasjon, det å skulle tenke fort, planlegge og løse dagligdagse problemer. Vi vet at disse tingene kan gjøre det vanskelig for folk å nå sine mål og klare å gjennomføre de tingene de ønsker som for eksempel å jobbe. Andre eksempler er å oppleve at man ikke jobber fort nok, ha problemer med å huske beskjeder eller å skulle gjøre flere oppgaver samtidig. I kognitiv trening ønsker vi å ha fokus på dine kognitive vansker og ressurser og hjelpe deg til å forbedre deg på de områdene du sliter og til å bli mer klar over hva som er dine styrker slik at du også kan bruke disse på en enda bedre måte. De senere årene har man utviklet ulike programmer som forsøker å bedre konsentrasjon og hukommelse gjennom trening og øvelse. Vi vet i dag at hjernen har en fantastisk evne til å forandres. Man kan på en måte tenke på hjernen som en muskel som trenger trening for å holde seg i form. Kognitiv trening er nettopp en måte å forsøke å trene opp hjernen til å gjøre deg i stand til å huske bedre, kunne tenke fortere og konsentrere deg lengre av gangen. Ved å trene opp disse funksjonene håper vi også at de vanskene du kanskje opplever å ha på jobb med disse tingene vil bli bedre. For eksempel at du klarer å jobbe fortere eller utføre flere oppgave samtidig. Det tilbudet du mottar innebærer at du skal gjøre oppgaver på PC X ganger i uken. Treningen inneholder ulike typer oppgaver. Noen ligner på PC spill mens andre vil virke mer ukjente. En arbeidskonsulent kommer til å være tilstede hele tiden og fortelle deg hva det er du skal gjøre og hjelpe deg når du står fast. Du skal også få noe undervisning om kognitive vansker. I løpet av den tiden du er i kognitiv trening, vil du og arbeidskonsulenten samarbeide om å få til en så god arbeidssituasjon som mulig. Dere vil møtes X ganger i uken til trening. Det meste av

103 tiden skal du bruke på å gjøre oppgaver men dere vil også snakke om hva som går bra, og hvilke utfordringer du møter på jobben. Det er et særlig fokus på situasjoner eller oppgaver i arbeidslivet som du synes er vanskelig på grunn av dine kognitive vansker. Vi ønsker også at du skal få tatt i bruk det du jobber med på PC på jobben. Det kan høres vanskelig ut men arbeidskonsulenten skal hjelpe deg til å se hvordan du kan bruke det du lærer under trening i arbeidssituasjonen din også. Samarbeid er et nøkkelord. Før treningen starter, er det hensiktsmessig å gjennomføre en kartlegging av blant annet dine kognitive styrker og svakheter. Når denne er ferdig vil du få en tilbakemelding på hvordan det har gått. Sammen med arbeidskonsulenten din skal dere forsøke å finne noen av de områdene du sliter mest med i arbeidssituasjonen på grunn av dine kognitive vansker og hvilke ting du synes du klarer bra. Sammen vil dere sette opp noen mål for treningen sånn at dere kan jobbe sammen om dette. Du vil få en perm der alle oppgavene du skal gjennom står

104 Notater fra treningstimene Treningstime nr, dato: Husk: Sammendrag: Treningstime nr, dato: Husk: Sammendrag: Treningstime nr, dato: Husk: Sammendrag:

105 Treningsoversikt for: Treningsuke Kalenderuke Mandag Tirsdag Onsdag Torsdag Fredag Time nr

106 Tips for tilrettelegging Fast kontaktperson/fadder (viktig særlig i en oppstartsfase) Prøv å unngå uforutsette hendelser/krav Reduser distraksjoner, begrens sanseinntrykk Unngå tidspress og stress ha klare tidsrammer Oppfordre personen til å gjøre en oppgave av gangen og unngå multitasking Bruk god tid på opplæring, sørg for at han/hun har et godt system i forhold til arbeidsoppgaver som skal utføres Gi opplæring en til en, gjerne med mentor eller fadder Gi oversikt og struktur demper uro og ubehag Oppfordre til aktiv repetisjon av det som skal huskes har med konsentrasjon å gjøre. Er man ikke fokusert vil man heller ikke huske. Repetisjon er viktig både ifht arbeidsminnet, men også tempoet. Ved repetisjon øker også tempoet etter hvert. Understrek at presisjon og nøyaktighet går alltid fortan tempo særlig i jobbsammenheng Finn ut hva som motiverer, det er alltid lettere å fokusere og få med seg info hvis man holder på med noe man er intressert i (selvsagt viktig ifht jobb) Prøv å få personen til å gjøre det til en vane å be folk repetere beskjeder Kan du gjenta det du sa? eller at vedkommende gjentar tilbake for å bekrefte at han/hun har fått det med seg Ok så det jeg skulle var å? Ved aktivt å gjøre dette tvinges man til å være mer konsentrert om det som sies Oppfordre personen til å ta pauser med jevne mellomrom Hvis reelle pauser er vanskelig kan han/hun ta en indre pause, dvs strekke seg litt, evt reise seg opp og gå en liten tur Snakk med vedkommende om hvordan han/hun synes det er med konsentrasjonen, hukommelsen hjemme, går det greit å se TV, evt lese aviser/blader og få med seg innholdet? Husker han/hun avtaler og beskjeder? Snakk om mulige strategier for å bedre dette

107 Prøv å finne hensiktsmessige strategier som vil hjelpe vedkommende til å huske bedre i jobbsituasjonen. For eksempel skriv ned info, gjenta høyt/inni seg det som skal huskes, bruke hjelpemidler som notatblokk, huskelappsfunksjon på mobil Gi instruksjoner i i flere format, dvs både verbalt og visuelt. Få vedkommende til å tenke rundt hva som fungerer best for han/henne pugg eller mening, skrive ned beksjeder? Oppfordre til bruk av skriftlige støttesystemer for avtaler, beskjeder, regler, tidsplaner, manualer, guider, sjekklister med beskrivelse av gangen i arbeidsoppgaver (starte, utføre, rekkefølge, avslutte) Begrens sosiale krav/mange personkontakter (individuelt selvsagt, men særlig ved oppstart)

108 Vedlegg 5 Regelverk for tilskuddsordning Kapittel 0764 post 72 Opplysningene om kapittel, post, divisjon og oppdrags- eller formålskode kan endres uten departementets godkjenning. Oppdragskode nr (Kun for intern bruk i Direktoratet) Navn på tilskuddsordning: Jobbmestrende oppfølging: Arbeidsrehabilitering for personer med psykoselidelse (JMO) Godkjent av (departement): Helse- og omsorgsdepartementet (dd.mm.åå) Nytt skjema Oppdatering av skjema tidligere godkjent av departementet (dd.mm.åå): Alle endringer som omfattes av pkt i Bestemmelser om økonomistyring i staten pkt a-e skal fastsettes av HOD. 1. Mål for ordningen Jobbmestrende oppfølging er forankret i Oppfølgingsplan for arbeid og psykisk helse ( ). Hovedmål: Veileder i JMO skal bidra til at mennesker med psykoselidelse kan nyttiggjøre seg sin arbeidsevne gjennom et tilbud om arbeidsrehabilitering slik at de kommer i arbeid og beholder tilknytningen til arbeidslivet. Delmål: - Bidra til integrering av arbeid som en del av utredning og behandling - Bidra til nødvendig samarbeid mellom relevante aktører - Å fremme utvikling og spredning av metoder og samarbeidsmodeller, både i statlige og kommunale tjenester, basert på erfaringer og resultater fra effektstudie. 2. Målgruppe Personer med psykoselidelse innen schizofrenispekteret skal prioriteres, men tilbudet kan utvides til andre personer med alvorlige psykiske lidelser så lenge det ikke går på bekostning av hovedmålgruppen

109 3. Kriterier for måloppnåelse Opplysninger som skal innhentes fra tilskuddsmottaker eller eventuelt andre kilder for å belyse måloppnåelsen. Anbefalingen «Tiltak knyttet til arbeid bør være en sentral del av behandlings- og oppfølgingstilbudet til pasienter/brukere med psykoselidelser» i Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser (IS-1957) er implementert som en del av JMO JMO-veileder arbeider i et nært og forpliktende samarbeid med NAV fylke/lokalt, tiltaksbedrifter, det ordinære arbeidslivet, aktuelle kommunale instanser, spesialisthelsetjenesten og andre det er naturlig å samarbeide med Arbeidet er forankret i ledelsen og på en slik måte at videreføring og spredning av tilbudet kan skje når tilskuddsmidlene fases ut 4. Tilskuddsmottakere Følgende mottakergrupper kan søke, og motta tilskudd under tilskuddsordningen: Statlige mottakere (f.eks. universitet eller høyskoler) Kommuner Fylkeskommuner Statlige/ kommunale/ fylkeskommunale bedrifter (f.eks. statsaksjeselskap, statsforetak og helseforetak) Stiftelser Private bedrifter Organisasjoner Privatpersoner Overføringer til utlandet (f.eks. internasjonale organisasjoner og EU) Tillegg og presiseringer: Tilskuddet er delvis øremerket til Oslo universitetssykehus HF, Klinikk for psykisk helse og avhengighet, Avdeling forskning og fagutvikling. Oslo universitetssykehus HF (OUS) har den faglige ledelsen av forskningsprosjektet, prosjektledelse/koordinering på helsesiden og er forskningsansvarlig. Dette innebærer bl.a. utarbeiding av undervisningsmateriell og gjennomføring av kurs samt veiledning av veiledere. OUS, i samarbeid med nasjonal prosjektledelse i NAV, skal bidra til utvikling av (poenggivende) kompetansepakker/moduler i samarbeid med enkelte høyskoler/utdanningsmiljøer/aktører med ansvar for aktuelle videreutdanninger

110 5. Kunngjøring Tilskuddsordningen kunngjøres med forbehold i årlig Statsbudsjett. 6. Krav til søknadens form og innhold Søknaden skal inneholde informasjon om søker, adresse, organisasjonsnummer, kontonummer, kontaktperson Søknaden skal undertegnes av styreleder eller den som har prokura. For kommuner og fylkeskommuner skal søknaden undertegnes av rådmannen eller den vedkommende har delegert myndigheten til. Spesifikke krav: Søkerens formål med tilskuddet Prosjektbeskrivelse/ beskrivelse av tiltak det søkes om tilskudd til Søknadsbeløp Budsjett (skal kunne sammenliknes på samme nivå med regnskap dersom regnskap kreves) Delfinansiering/ tilskudd fra andre instanser Egenfinansiering Søkerens organisasjonsform (for eksempel forening, stiftelse, AS eller annet). Fremstillingen må inkludere fullstendig organisasjonsoversikt som viser moder-, søster- og datterorganisasjoner. Mottakeren skal redegjøre for de interne og eksterne kontrolltiltak som skal sikre korrekt rapportering og måloppnåelse (for eksempel interne kontrollaktiviteter, internrevisjon, autorisert revisor/ ikke autorisert revisor, andre offentlige tilsyn og Riksrevisjonen). Tillegg og presiseringer: Søknaden skal undertegnes av administrerende direktør eller den vedkommende har delegert myndighet til, samt NAVs fylkesdirektør eller lokal(e) NAV-leder(e). Kunngjøringen vil kunne gi ytterligere krav til søknaden. Flere aktører innen helsetjenesten og NAV kan legge opp til et samarbeid på tvers av opptaksområder/fylkesgrenser der dette vurderes hensiktsmessig. 7. Tildelingskriterier, herunder beregningsregler: Tildelingskriterier etter hovedtype: Kvantifiserbare tildelingskriterier Skjønnsmessig vurdering Vurderingen av tildeling er skjønnsmessig og tar utgangspunkt i søknadenes forventede måloppnåelse i forhold til målene for tilskuddsordningen. Andel av regnskapsførte utgifter Presisering av tildelingskriteriene:

111 Det kan søkes om midler til veileder, inntil en stilling. Veileder ivaretar driften av Jobbmestrende oppfølging i samarbeid med NAV. Stillingen kan deles på to personer, der dette vurderes hensiktsmessig. Fokus på samarbeidet mellom arbeids- og velferdsforvaltningen og helseforvaltningen/helsetjenestene, både i spesialisthelsetjenesten og kommunene tillegges vekt. Virksomheter som tildeles midler til veilederfunksjonen forplikter seg til å følge arbeidsmetodene i Jobbmestrende oppfølging og delta i undervisning gitt av Oslo universitetssykehus. Arbeidet bør ses i sammenheng med "Individuell jobbstøtte" (IPS), både faglig og organisatorisk. Søkere som også deltar i utprøvning av IPS og som er inkludert i forskningen, må sørge for at metodene holdes atskilt inntil forskningen er avsluttet 8. Krav til søknadsbehandling, Innstilling om avgjørelser/vedtak skal fremmes av: Helsedirektoratet Innstilling skal godkjennes av: Helsedirektoratet Avgjørelser/vedtak skal fattes av: Helsedirektoratet Hvordan søker skal opplyses om utfallet av søknadsbehandlingen: Enkeltsøkerne informeres ved brev fra Helsedirektoratet med kopi til Arbeids- og velferdsdirektoratet og OUS Prosess for søknadsbehandling ut over dette: Søknadene prioriteres i samråd med Arbeids- og velferdsdirektoratet og OUS 9. Regler for klagebehandling: Avkrysset alternativ gjelder: Tildeling av/ avslag på tilskudd under ordningen er et enkeltvedtak. I henhold til forvaltningsloven 2, første ledd, bokstav a og b, er det klagerett. Klageinstans: Helse- og omsorgsdepartementet Klagen skal sendes til Helsedirektoratet. Tildeling av/ avslag på tilskudd under ordningen er ikke et enkeltvedtak. I henhold til forvaltningsloven 2, første ledd, bokstav a og b, er det ikke klagerett. Tillegg og presiseringer: 10. Rutiner for utbetaling:

112 Tilskuddet utbetales først når bekreftelsen vedlagt tilskuddsbrevet er returnert utfylt og signert av tilskuddsmottaker, jf. pkt 6. Videre må tilskuddsmottaker oppfylle alle krav gitt i dette regelverket og i tilskuddsbrevet. For eksempel krav til rapportering på tidligere mottatt tilskudd. Tilskuddsmottaker må varsle direktoratet, uten unødig opphold, dersom adresse, bankkontonummer eller organisasjonsnummer er endret. Eventuelt for mye utbetalt tilskudd skal uten unødig opphold returneres til Helsedirektoratet med referanse til kapittel post og ordning. Det fremgår av tilskuddsbrevet hvor mange terminer tilskuddet utbetales over. Tillegg og presiseringer: 11. Krav til rapportering fra tilskuddsmottaker: Generelle krav: Dersom det kreves budsjett og regnskap fra tilskuddsmottaker skal disse kunne sammenliknes på likt nivå. Spesifikke krav til rapportering på måloppnåelse: Statusrapport pr (dd.mm) innen dato (dd.mm): tilskuddsåret. Sluttrapport/ årsrapport pr innen (dd.mm): påfølgende år. Dersom det kreves rapportering på måloppnåelse må tilskuddsmottaker beskrive gjennomførte tiltak som bidrar til måloppnåelse og hvordan de har bidratt til måloppnåelse. Tilskuddsmottakere må også rapportere på de kriteriene for måloppnåelse som står gjengitt i tilskuddsbrevet. Spesifikke krav til regnskapsrapportering og attestasjoner: Regnskap pr innen (dd.mm): påfølgende år. Revisorkontroll og attestasjon (spesifiseres i tilskuddsbrev). Avtalte kontrollhandlinger (spesifiseres i tilskuddsbrev). Ytterligere krav til rapportering: Som et ledd i krav om rapportering av måloppnåelse, jf. punkt 3, ber vi også om at følgende data rapporteres for kalenderåret det rapporteres for: Antall personer som er inkludert i Jobbmestrende oppfølging - med psykoselidelse - med andre diagnoser Antall personer som har fått ordinært arbeid - med psykoselidelse - med andre diagnoser

113 Antall personer som har fått en tilknytning til arbeidslivet gjennom tiltak i ordinære arbeidssteder - med psykoselidelse - med andre diagnoser Antall personer som har fått en tilknytning til arbeidslivet gjennom tiltak i skjermede virksomheter/arbeidsmarkedsbedrifter - med psykoselidelse - med andre diagnoser Antall personer som regelmessig har deltatt i kognitiv trening eller kognitiv atferdsterapi - med psykoselidelse - med andre diagnoser Antall personer som var i arbeid ved inklusjon og som har beholdt sin tilknytning til arbeidslivet gjennom Jobbmestrende oppfølging - med psykoselidelse - med andre diagnoser 12. Oppfølging og kontroll: Generelle krav: Det tas forbehold om Helsedirektoratets adgang til å føre kontroll med: -at bevilgningen nyttes etter forutsetningene i hele tilskuddskjeden, -at opplysninger som legges til grunn for tildeling og som inngår i den etterfølgende rapporteringen er korrekte, jf. Bevilgningsreglementet 10, annet ledd. Helsedirektoratet kan gi myndighet til en annen virksomhet for å føre denne kontrollen. Tilskuddsmottakere skal legge frem opplysninger ved forespørsel og bidra på andre måter til å muliggjøre og lette kontrollarbeidet. Helsedirektoratet kan iverksette alle kontroller vi finner nødvendige og hensiktsmessige. Tillegg og presiseringer: 13. Bortfall av tilskudd Dersom tilskuddsmottaker ikke har oppfylt de krav som fremgår av regelverket eller tilskuddsbrevet bortfaller tilskuddet. 14. Mulige reaksjonsformer dersom mottaker gir uriktige opplysninger eller ikke bruker tilskuddet i samsvar med fastsatte betingelser: Tilskuddet kan stanses og/eller kreves tilbakebetalt helt eller delvis. Ved eventuell

114 videreføring av tilskudd det påfølgende år, vil det kunne være aktuelt å gjøre en avkorting. Tilskuddsmottakeren vil kunne nektes å motta tilskudd ett eller flere påfølgende år. I særskilte tilfeller skal politianmeldelse vurderes. Tillegg og presiseringer: 15. Evaluering: Det vurderes fortløpende i samarbeid med departementet om tilskuddsordningen skal evalueres. Tillegg og presiseringer:

115 Vedlegg 6 SINTEF A24955 Åpen Rapport Evaluering av Jobbmestrende oppfølging: Arbeidsrehabilitering for personer med psykoselidelser Forfattere Sissel Steihaug Jan W. Lippestad Ingunn Brattlid Foto: Morguefile SINTEF Teknologi og samfunn Avdeling Helse

116 G)SINTEF SINTEF Teknologi og samfunn Postadresse: Postboks 124 Blindern 03,t4 Oslo Sentralbord: (! Telefaks: 'Nvvv.i'.s1nter.no F o ret:i k'::; r\;_g1i;!?t er' NO :!9 MVA EMNEORD: Arbeidsrehabilitering Psykoselidelse Tverrfaglig og tverretatlig samarbeid Kognitiv atferdsterapi/ kognitiv trening Rapport Evaluering av Jobbmestrendeoppfelglng: Arbeidsrehabiliteringfor personer med psykoselidelser VERSJON Versjonsnummer FORFATTER(E) Sissel Steihaug Jan-W. Lippestad lngunn Brattlid DATO OPPDRAGSGIVER(E) Helsedirektoratet PROSJEKTNR OPPDRAGSGIVERS REF. Karin Irene Gravbn:llt ANTALL SIDER OG VEDLEGG: 60 sider SAMMENDRAG Prosjektet "Jobbmestrende oppfelging: Arbeidsrehabilitering for personer med psykoselidelser" (JMO) gjennomferes av Arbeids- og velferdsdirektoratet og Helsedirektoratet i samarbeid med Oslo universitetssykehus i seks fylker. SINTEF har gjennomfart en kvalitativ evaluering av prosjektet og intervjuet til sammen 21 deltakere og 53 fagpersoner. Mat for evalueringen var: A underseke hvorvidt tettere samarbeid mellom psykisk helsevem, NAV, tiltaksbedrifter og ordineert arbeidsliv kan fore til smidigere/raskere overgang mellom behandling og arbeid og: A etablere hensiktsmessige og varige samarbeidsstrukturer mellom spesialisthelsetjeneste, kommuner og NAV i aktuelle fylker. Deltakeme i prosjektet f'ar tett, individuelt tilrettelagt oppfalging, kombinert med kognitiv atferdsterapi/- trening, fra kompetente arbeidskonsulenter. Deltakeme lykkes i stor i a komme i arbeid/arbeidspraksis, dvs, at det er blitt utviklet en god oppfalgingsmetode som har vist seg nyttig. Samarbeid mellom oppfelgerne la som et premiss i prosjektet, og informantene tilskriver samarbeidet avgjerende betydning. Tettere samarbeid ser altsa ut til fore til smidigere overganger. Overferingsverdien av resultatene fra JMO forblir et apent spersmal, For a vurdere hensiktsmessige og varige samarbeidsstrukturer ma det tas stilling til hvilke elementer av JMO man ansker a viderefere og hvordan tilbudet skal organiseres. Det synes lite realistisk at JMO - metoden slik den er utviklet i dette prosjektet - er gjennomforbar uten tydelig ledelse, klare ansvarsforhold og eremerkede ressurser. UTARBEIDET AV Sissel Steihaug -J KONTROLLERT AV Solveig Osborg Ose GODKJENTAV Randi E. Reinertsen RAPPORTNR SINTEF A24955 ISBN GRADERING Apen SIG NA TUR (\andb e ~~-{fl, GRADERING DENNE SIDE Apen

117 Innholdsfortegnelse 1 Arbeid og psykisk helse Arbeidslinja i norsk velferdspolitikk Psykiske vansker som arbeidshinder Økende vekt på Individual Placement and Support Individuell jobbstøtte Samarbeid Nasjonal strategi og Oppfølgingsplan for arbeid og psykisk helse Jobbmestrende oppfølging et utviklings og forskningsprosjekt Jobbmestrende oppfølging utvikling av en oppfølgingsmetode Jobbmestrende oppfølging et forskningsprosjekt SINTEFs kvalitativ evaluering av Jobbmestrende oppfølging: Arbeidsrehabilitering for personer med psykoselidelse Evalueringsmetode Tema i evalueringen Informanter Gjennomføring av intervjuene Dataanalyse Etikk Resultater Prosjektorganisering, prosjektarbeid og prosjektledelse Nasjonal prosjektledelse De lokale prosjektene Informasjon og rekruttering Informasjon Rekruttering Inntaksprosedyre Oppfølgingsmetode Tett oppfølging over tid med arbeid som mål Kognitiv atferdsterapi Kognitiv trening Samarbeid Samarbeid i de lokale prosjektene Samarbeidet på praksisnivået oppfølgernes erfaringer Deltakernes erfaringer med samarbeidet

118 4.5.4 Samarbeid på leder og overordnet nivå Holdninger Arbeid Fra skjermet arbeid til supported employment tenkning Deltakernes erfaringer Er JMO virksomt? Andre aktørers erfaringer Samarbeidet med arbeidsgiver Suksessfaktorer Deltakernes syn på hva som var viktig i JMO: Virksomme elementer hva sier oppfølgerne? Implementering/videreføring Oppsummerende diskusjon Jobbmestrende oppfølging er et virksomt tiltak Fører tettere samarbeid til smidigere overgang mellom behandling og arbeid? Samarbeid mellom psykisk helsevern, NAV og arbeidsmarkedsbedrift/arbeidsgiver Samarbeidet mellom deltaker og arbeidskonsulent Egnet arbeidsplass og samarbeid med arbeidsgiver Integrert perspektiv Kognitiv tilnærming Hensiktsmessige og varige samarbeidsstrukturer Personer med psykoselidelse er en viktig målgruppe Hva er tiltaket JMO? Hvem skal følge opp arbeidssøkerne? Hvem skal samarbeide og hvordan skal samarbeidet koordineres? JMO må ses i sammenheng med andre prosjekter Overførbarhet Konklusjon Referanseliste

119 Forord SINTEF har gjennomført en kvalitativ evaluering av prosjektet Jobbmestrende oppfølging: Arbeidsrehabilitering for personer med psykoselidelser (JMO) som ble gjennomført i seks fylker: Buskerud, Nord-Trøndelag, Oppland, Oslo, Telemark og Vest-Agder. Vi valgte å innhente data gjennom kvalitative intervju ved besøk i alle fylkene. Vi har intervjuet deltakere og andre aktører som på ulike måter er involvert i prosjektene. Mange har gitt viktige bidrag til evalueringen. Vi vil først og fremst takke alle dere som ble intervjuet: tusen takk for stor velvilje og for at dere delte nyttige erfaringer og kloke refleksjoner med oss! Videre vil vi takke dere som la til rette for oss med intervjuavtaler og egnede lokaler da vi besøkte prosjektene vi følte oss velkomne da vi kom på besøk. Sist, men ikke minst, vil vi takke Helsedirektoratet for stor velvilje og godt samarbeid i evalueringen. Noen forkortelser som brukes i rapporten AB Arbeid med bistand APS Arbeidspraksis i skjermet virksomhet CBT Cognitve behavioural therapy (kognitiv atferdsterapi) CRT Cognitive remediation therapy (kognitiv trening) DPS Distriktspsykiatrisk senter IPS Indvidual placement and support, på norsk: Individuell jobbstøtte/ips JMO Jobbmestrende oppfølging SE Supported employment

120 Sammendrag Jobbmestrende oppfølging: Arbeidsrehabilitering for personer med psykoselidelser er et forsknings- og utviklingsprosjekt som gjennomføres i Buskerud, Nord-Trøndelag, Oppland, Oslo, Telemark og Vest-Agder. Prosjektet ble startet i regi av Nasjonal strategiplan for arbeid og psykisk helse ( ) og videreføres i regi av Oppfølgingsplan for arbeid og psykisk helse ( ). Prosjektet eies og drives av Arbeids- og velferdsdirektoratet og Helsedirektoratet i samarbeid med Oslo universitetssykehus. Oslo universitetssykehus gjennomfører et forskningsprosjekt for å vurdere effekten av Jobbmestrende oppfølging ut fra om deltakerne kommer i og beholder arbeid (Mål 1 i evalueringen av prosjektet Jobbmestrende oppfølging). Forskningsprosjektet startet , og inkludering til prosjektet ble avsluttet Deltakere inkluderes fortsatt til Jobbmestrende oppfølging, og de skal gis den samme oppfølgingen som i forskningsprosjektet. SINTEF har gjennomført en kvalitativ evaluering av prosjekt Jobbmestrende oppfølging i de seks fylkene. Vi har besøkt de lokale prosjektene og intervjuet til sammen 21 deltakere og 53 fagpersoner om deres erfaringer med og mening om Jobbmestrende oppfølging. Mål for SINTEFs evaluering var: 2. Å undersøke hvorvidt tettere samarbeid mellom psykisk helsevern, NAV, tiltaksbedrifter og ordinært arbeidsliv kan føre til smidigere/raskere overgang mellom behandling og arbeid. 3. Å etablere hensiktsmessige og varige samarbeidsstrukturer mellom spesialisthelsetjeneste, kommuner og NAV i aktuelle fylker. Av foreløpige resultater fra Oslo universitetssykehus forskningsprosjekt går det tydelig fram at mange mennesker med schizofrenidiagnose kan oppnå ordinært arbeid, full- eller deltid, når de får tett individuelt tilrettelagt oppfølging kombinert med kognitiv atferdsterapi eller kognitiv trening, og når NAV, helse og arbeidsmarkedsbedrift/arbeidsgiver samarbeider. SINTEFs evaluering beskriver deltakernes og fagpersonenes erfaring med og synspunkter på oppfølgingen og ulike elementers betydning for at metoden skal være virksom. Spesiell vekt legges på å vurdere betydningen av samarbeid. Det er bred enighet blant aktørene i Jobbmestrende oppfølging (JMO) om at dette er en målgruppe som har vært forsømt og undervurdert. SINTEFs konklusjon er at JMO er et godt gjennomført prosjekt der sentrale føringer er omsatt i planlagte aktiviteter lokalt. God nasjonal prosjektledelse med tett oppfølging og stor lokal lojalitet til forskningen har bidratt til strukturert og samvittighetsfull prosjektgjennomføring. Innsamling av tilstrekkelig data var et viktig motiv for rekruttering av informanter og gjennomføring av prosjektarbeidet. I JMO har man utviklet en god oppfølgingsmetode som klart har vist seg nyttig for deltakerne. Både prosjektledere helse, arbeidskonsulenter og behandlere er imponert over hvor mange deltakere som har oppnådd arbeid eller arbeidspraksis. Videre fremhevet de at det ble svært tydelig hvor stor betydning arbeid har for deltakerne. Deltakerne snakket om verdighet, om meningsfulle, strukturerte dager, om tilhørighet og sosialt samvær noen å spise lunsj med. Deltakerne i JMO får tett, individuelt tilrettelagt oppfølging over tid av kompetente, godt egnede arbeidskonsulenter. De anvender kognitiv atferdsterapi/- trening etter god grunnopplæring og under kontinuerlig veiledning av godt kvalifiserte prosjektledere helse. Samarbeid mellom prosjektleder helse, prosjektleder NAV, behandler, arbeidskonsulent/arbeidsgiver lå som et premiss for prosjektet. Målet med prosjektet var helt tydelig, og det var derved tydelig hva man skulle

121 samarbeid om og mot hvilket mål. Det ble beskrevet mange ildsjeler og mye entusiasme og kompetanse. Hvilke elementer i oppfølgingen har vært avgjørende for at deltakerne har kommet i jobb eller arbeidspraksis? Hvilken betydning har samarbeidet hatt? Samarbeid er ett element i en helhetlig oppfølging, og resultatene viser at det er bred enighet blant aktørene i prosjektene om at samarbeid har avgjørende betydning. Svaret på spørsmålet om tettere samarbeid mellom psykisk helsevern, NAV, tiltaksbedrifter og ordinært arbeidsliv kan føre til smidigere/raskere overgang mellom behandling og arbeid ser altså ut til å være JA. I JMO kan man snakke om optimale rammebetingelser for samarbeid, og da får aktørene det stort sett til. Men selv innen disse rammene beskrev informantene samarbeidsvansker. Det viktige spørsmålet er i hvilken grad de positive resultatene fra JMO i de seks fylkene er overførbare til andre sammenhenger med mindre ideelle rammebetingelser. Betydningen av samarbeid i oppfølging av personer med alvorlige psykiske lidelser er godt dokumentert i forskningslitteraturen, både samarbeidet mellom deltaker og oppfølger og mellom de ulike hjelperne. Svært mange beskrev forholdet mellom arbeidskonsulent og deltaker som avgjørende viktig i JMO. Arbeidskonsulentene hadde et klart mål med sitt arbeid flere deltakere snakket om at arbeidskonsulenten hele tiden hadde fokus på jobb og motiverte for arbeid, bisto med jobbsøking, trente på intervjusituasjonen osv. Arbeidskonsulentene ble vanligvis beskrevet som velutdannede, flinke, engasjerte og personlig egnet. Målet med JMO er at deltakerne skal komme i arbeid. Mange, både deltakere og oppfølgere, snakket om betydningen av en egnet arbeidsplass valgt ut fra deltakernes ønsker. Når enkelte deltakere har gjort dårlige erfaringer i prosjektet, er dette først og fremst knyttet til arbeid internt i arbeidsmarkedsbedrifter der de mistrivdes og fikk arbeidsoppgaver de syntes var kjedelige og fant under sin verdighet. Et viktig spørsmål er hvilken plass arbeidsmarkedsbedriftene skal ha i denne oppfølgingen. Mange informanter var opptatt av utfordringer i samarbeidet mellom NAV og helse. Informanter både fra helsesiden og NAV var enige om at utfordringene først og fremst er helses manglende forståelse av betydningen av arbeid for rehabiliteringen og NAVs manglende inkludering av mennesker med schizofrenidiagnose/psykose i arbeidsrettede tiltak. Mange informanter sa at det har skjedd endringer i både NAV og helsevesenet i holdninger til arbeid for personer med alvorlige psykiske lidelser de senere årene, men at det fortsatt er en lang vei å gå før dette er en allment akseptert forståelse ute i tjenestene. SINTEFs evaluering omfatter også å vurdere hensiktsmessige og varige samarbeidsstrukturer for JMO. Da må det tas stilling til hvilke elementer av metoden man ønsker å videreføre og hvordan tilbudet skal organiseres. Det betinger at man avklarer (1) hvem som er målgruppen for JMO, (2) hva som er tiltaket, (3) hvem som skal følge opp arbeidssøkerne, (4) hvem som skal samarbeide og (5) om JMO skal ses i sammenheng med andre tiltak/tilbud: (1) Målgruppe: Det var bred enighet blant informantene om at personer med psykoselidelse må sikres tilbud om oppfølging med tanke på å oppnå arbeid. (2) Tiltaket: Tett, individuelt tilrettelagt oppfølging fra kompetent fagperson kombinert med strukturert samarbeid om deltakeren ser ut til å være nødvendige elementer. Det ble understreket at denne oppfølgingen må være tettere og av lengre varighet enn det det vanligvis er rom for i NAV

122 Kognitiv atferdsterapi/treningen inngikk i oppfølgingen, og informantene i vår evaluering har noe ulik mening om dette er et nødvendig element. Å videreføre tilbudet om kognitiv atferdsterapi og/eller kognitiv trening vil kreve betydelige ressurser i opplæring og kontinuerlig veiledning. (3) Hvem skal følge opp: I JMO hadde NAV fylke kjøpt øremerkede plasser ved arbeidsmarkedsbedrifter, og bestemte arbeidskonsulenter hadde spesifikt ansvar for å følge opp deltakerne i prosjektet. Øremerking av plasser opphører i de fleste fylkene. Skal oppfølgingen av denne målgruppen fortsatt skje i arbeidsmarkedsbedrift? Kan NAV-ansatte følge opp deltakerne? Har NAVs oppfølgings- og veiledningsloser kapasitet til å ta ansvaret for den daglige oppfølgingen av deltakerne i JMO i framtiden? (4) Hvem skal samarbeide? Resultatene viser tydelig at samarbeid er avgjørende viktig i JMO, og like tydelig, at samarbeidet må koordineres. Det ser ut til at prosjektleder helses rolle har vært avgjørende for samarbeidet, og mange argumenterte for at en slik stilling bør opprettes ved DPS/helseforetaket. Et motargument er at JMO er et NAV-tiltak, og at NAV bør ha styringen. Hvis JMO skal videreføres som et arbeidsrettet tiltak med oppfølging i arbeidssituasjonen, må også samarbeidet med arbeidsmarkedsbedrift/arbeidsgiver ivaretas. Informantene var enige om at samarbeidet mellom NAV og helse må forankres på leder- og overordnet nivå, og det påpekes at kommunene og fastlegene er viktige parter i dette samarbeidet. Etter SINTEFs vurdering bør man tilstrebe å knytte dette samarbeidet an til eksisterende samarbeidsavtaler og annet samarbeid som er under utvikling, slik at man unngår parallelle og overlappende samarbeidsstrukturer. (5) Det er også et spørsmål om JMO bør ses i sammenheng med andre NAV-prosjekter og NAVtiltak. Flere NAV-informanter påpekte at det ofte kunne være vanskelig for veileder ved NAV lokal å finne det rette tiltaket til den enkelte bruker. Overføringsverdien av resultatene fra JMO forblir et åpent spørsmål. Informantene formidlet bekymring for videreføring innen mindre gunstige rammebetingelser. Hvis JMO med alle elementer skal videreføres i de seks forsøksfylkene og implementeres i de øvrige fylkene, vil det kreve betydelige ressurser - til å lede tiltaket, til oppfølging av deltakerne og til undervisning og veiledning av dem som skal følge opp deltakerne. Det synes lite realistisk at Jobbmestrende oppfølging - metoden slik den er utviklet i dette prosjektet - er gjennomførbar uten klar ledelse, klare ansvarsforhold og øremerkede ressurser

123 1 Arbeid og psykisk helse 1.1 Arbeidslinja i norsk velferdspolitikk Deltakelse i arbeidslivet står som en sentral verdi i vårt samfunn. Lønnet arbeid har avgjørende betydning for økonomi og bidrar til mer innflytelse og uavhengighet. Mestringsfølelse, selvtillit og selvrealisering er knyttet til arbeid. Fellesskap og aktivitet gir opplevelse av å bli regnet med og være ønsket, og har derfor betydning for om man opplever livet som meningsfullt. Vekst og utviklingsmuligheter ligger i deltakelse i arbeidslivet (Sosial- og helsedirektoratet 2005). Det har lenge vært et politisk ønske om å redusere sykefravær og uføretrygding. Satsing på arbeidslinja ble første gang lansert i Stortingsmelding nr. 39 ( ) Attføring og arbeid for yrkeshemmede. Sykepenger og uførepensjon (Attføringsmeldingen). Arbeidslinja har senere blitt utdypet og videreført i en rekke stortingsmeldinger og andre offentlige dokumenter. Intensjonsavtalen om et mer inkluderende arbeidsliv (IA-avtalen) mellom regjeringen og partene i arbeidslivet fra 2001 til 2013 har som overordnede mål både å forebygge sykefravær, øke fokuset på jobbnærvær, hindre utstøting fra arbeidslivet og å øke rekrutteringen av personer som står utenfor arbeidslivet. Intensjonsavtalen uttrykker en tverrpolitisk vilje til å tilrettelegge for at folk skal kunne være i arbeid selv med redusert funksjonsevne. IA-avtalen ble evaluert av SINTEF i 2009, og et funn var at avtalens mål om å tilsette flere med redusert funksjonsevne ikke var nådd (Ose 2009). SINTEFs evaluering av IA-avtalen viste at myndighetene og partene i arbeidslivet lå an til å nå det overordnede målet i IA-avtalen og kanskje også sykefraværsmålet (Ose 2013). De lå dårligere an til å nå Delmål 2 (økt sysselsetting av personer med redusert funksjonsevne) og Delmål 3 (forlenget yrkesaktivitet etter fylte 50 år). Fokuset på delmål 1 og strengt regime rundt oppfølging av sykmeldte i denne avtaleperioden ( ) hadde sannsynligvis redusert inkluderingslinjen i arbeidslivet og bidratt til å svekke resultater på Delmål 2 og 3. Jobbstrategi for personer med nedsatt funksjonsevne ble lagt fram sammen med statsbudsjettet for 2012 og videreføres også i Målgruppen er unge under 30 år med nedsatt funksjonsevne, inkludert personer med psykiske vansker. Strategien skal kombinere en styrking av generelle arbeidsmarkedstiltak med mer spesifikke virkemidler som ulike former for oppfølging og tilrettelegging. Jobbstrategien omfatter 19 prosjektlederstillinger knyttet til NAV fylke og 19 arbeidslivscoacher knyttet til arbeidslivssentrene, samt to stillinger opprettet i Arbeids- og velferdsdirektoratet. Forsøk med tilretteleggingstilskudd for rekruttering av arbeidssøkere med nedsatt arbeidsevne gjelder tilrettelegging for personer som ikke allerede er ansatt i virksomheten når behovet for tilrettelegging oppstår. Tilskuddet skal benyttes til tiltak som er nødvendige for å kunne starte opp i et arbeidsforhold med eller uten lønnstilskudd eller i arbeidspraksis. Tilretteleggingstilskudd skal benyttes slik at ordinære virksomheter kan få dekket merkostnader eller merinnsats ved å legge til rette for ansettelse av personer med nedsatt arbeidsevne i faste eller i midlertidige stillinger eller med lønnstilskudd. Kvalifiseringsprogrammet er et tilbud til personer som ønsker å komme i arbeid eller aktivitet. Det er spesielt beregnet på unge over 19 år som har vært gjennom ulike hjelpetiltak tidligere uten at dette har ført til arbeid eller avklaring. De får fast lønn (kvalifiseringsstønad) mens de er i tiltaket. Programmet tilbyr opplæring, arbeidstrening og oppfølging for å komme i arbeid eller meningsfull aktivitet, og er tilpasset den enkeltes behov og forutsetninger. Det er den kommunale sosialtjenesten som organiserer Kvalifiseringsprogrammet

124 1.2 Psykiske vansker som arbeidshinder Alvorlige psykiske lidelser kan gi store funksjonsvansker og vansker i arbeidslivet, men mange har tross det et ønske om å delta i yrkeslivet. Det rapporteres at mellom 53 og 70 % av personer med diagnosen schizofreni uttrykker et ønske om ordinært lønnet arbeid (Mueser 2001). Forskning viser imidlertid at arbeidsdeltakelsen i gruppen er lav. Det anslås at % i USA og % i Storbritannia er uten arbeid (Crowter 2001 B). En studie fra London viser til og med at andelen mennesker med alvorlige psykiske lidelser som er uten arbeid, viser en økende tendens: 80 % i 1990 og 92 % i 1999 (Rinaldi 2007 A,B). En nordisk studie konkluderer med en arbeidsrate på 12 % blant pasienter i poliklinisk behandling (Middelboe 2001). I en norsk prospektiv studie av personer med schizofrenidiagnose fant man at hele 94 % av deltagerne var arbeidsledige etter 10 år (Melle 2000). I en studie publisert i 2007 bekreftes den lave arbeidsdeltakelsen, og det beskrives en nedgang i andel personer med psykoselidelse som er i arbeid fra 11 til 5 % i perioden 2000 til 2004 (Helle 2007). Crowter og medarbeidere (2001 A) påpeker at retten til arbeid er nedfelt i Menneskerettighetene, og at fra et samfunnsperspektiv er arbeidsløshet et tegn på utstøting. Argumentet fra et klinisk perspektiv er at arbeid kan bedre selvfølelsen, redusere symptomer og redusere avhengighet (ibid). Flere forskere finner støtte for at det å ha en ordinær jobb er forbundet med symptombedring og økt livskvalitet hos personer med alvorlige psykiske lidelser (Becker 2007, Mueser 1997). Ordinær sysselsetting er også forbundet med større tilfredshet med fritid, økonomi og selvtillit, og mennesker med schizofrenidiagnose som har jobb, har mindre rusproblemer, søvnproblemer og bedre sosial fungering enn de uten jobb (Mueser 1997). Mennesker med psykiske vansker kan ha svært varierende funksjonsnivå med behov for en fleksibel arbeidssituasjon. Dagens utvikling med økende krav til tempo, effektivitet og kompetanse, ikke minst samhandlingskompetanse, fører til at mennesker med psykiske vansker får reduserte muligheter til å greie seg på det åpne arbeidsmarkedet (Halvorsen 2006). Det er en utfordring for helsetjenesten og NAV å øke arbeidsdeltakelsen blant mennesker med alvorlig psykisk lidelse Økende vekt på Individual Placement and Support Individuell jobbstøtte Tidligere tenkte man arbeidsrettet rehabilitering som en trinnvis prosess der man først skulle trene ferdigheter før man begynte i arbeid train-and-place. En ny måte å tenke om dette på er et prinsipp om at man skal raskt ut i ordinært arbeid og følges opp på arbeidsplassen place-and-train. Supported Employment (SE) er basert på en place-and-train -tenkning. Arbeid med bistand, som ble innført i Norge på begynnelsen av 1990-tallet, var basert på denne tenkningen (Spjelkavik 2004). Individual Placement and Support (IPS) er en videreutvikling av SE til en mer systematisk og strukturert arbeidsmetode med spesifikk og detaljert beskrivelse av framgangsmåten. I Norge brukes gjerne betegnelsen Individuell jobbstøtte. Det er godt dokumentert at SE er en virksom oppfølgingsmetode for å hjelpe personer med alvorlige psykiske lidelser til å få jobb og å beholde den (Crowter 2001 A,B, Mueser 2004, Bond 2008). Hovedprinsippene ved SE beskrives som (a) målet er ordinært arbeid, (b) arbeidssøkeren forventes å få jobb direkte uten langvarig trening på forhånd, (c) rehabiliteringen er en integrert del av behandlingen for den psykiske lidelsen, (d) tjenestene er basert på brukerens preferanser og valg, (e) det foretas kontinuerlig vurdering ut fra erfaringer som gjøres og (f) oppfølgingen er tidsubegrenset (Crowter 2001 B). Jobbspesialist og psykisk helseteam møtes regelmessig for å sørge for integrerte tjenester (Becker 2005). En oppsummering av 11 studier bekrefter effekten av IPS for mennesker med alvorlige psykiske lidelser (Bond 2008). Deltakerne verdsetter langtidsoppfølging. I en studie av 38 deltakere som er fulgt opp med SE i 12 år vektlegger informantene først og fremst at de har lært mestringsstrategier, for eksempel å håndtere symptomene sine (Becker 2007). Spesielt viktig var støtte i forbindelse med skifte av jobb eller andre store

125 endringer. I en annen studie ble personer som er blitt fulgt opp med IPS intervjuet om betydningen av å komme i arbeid (Koletsi 2009). De forteller at arbeid betyr økonomisk stabilitet, bedret sosialt liv, økt selvtillit, symptombedring og redusert følelse av kjedsomhet og isolasjon, men også økt stress. Studier av nytten av SE/IPS er stort sett gjennomført i USA, og resultatene er ikke umiddelbart overførbare til forhold utenfor USA. Europeiske land har gjennomgående større trygghet i arbeidslivet og andre velferdsordninger enn USA, og dette antas å virke inn på effekten av IPS som metode (Burns 2008). En studie fra sentre i seks europeiske land med store ulikheter i nasjonal økonomi, arbeidsledighet og helse- og velferdsordninger undersøkte effekten av IPS sammenliknet med train-and-place metoder av god kvalitet (ibid). Deltakere i studien var mennesker med diagnostisert schizofreni (80 %) eller bipolar lidelse (20 %). Resultatene viste at IPS var dobbelt så effektiv som andre typer attføring målt ut fra å komme i ordinært arbeid, og deltakerne beholdt jobben lenger. Et interessant funn var også at antall innleggelser i sykehus ble redusert. Dess lavere den stedlige arbeidsledigheten var, dess mindre effekt fant man av IPS. Forfatterne konkluderer med at IPS også er en virksom metode i en europeisk kontekst, til tross for generelt rausere velferdsordninger og bedre arbeidsvern. Et signal om at velferdsordninger likevel kan være av betydning, var at det tok mye lengre tid å rekruttere deltakere til studien i de to landene med best velferdsordninger (Storbritannia og Nederland) enn i de øvrige landene (ibid). En nylig publisert Cochranestudie oppsummerer klinisk kontrollerte studier av supported emloyment som metode for å bistå personer med alvorlige psykiske lidelser i å komme i arbeid (Kinoshita 2013). Kun 14 studier hadde et tilstrekkelig godt metodisk design til at de kunne inkluderes. Supported employment sammenliknes med en rekke ulike attføringsmetoder, men som har det felles at de involverer trening/opplæring før arbeidssøkerne begynner i arbeid. Forfatterne konkluderer med at deltakere i supported employment får jobb raskere og arbeider mer og over lengre perioder enn deltakere som følges opp på alternative måter. Studiene gir imidlertid begrenset informasjon om nytten på andre viktige områder, som livskvalitet, psykisk helse, innleggelser og økonomiske forhold. En innvending er også at studiene hovedsakelig er utført i Nord-Amerika og Europa. Det etterlyses videre kunnskap om langtidseffekt av supported employment. Integrasjon av behandling og attføring er et sentralt poeng ved IPS-metoden (Becker 2005, Kelly 2012). Yrkesmessig suksess ved hjelp av denne metoden fordrer at attføringsspesialister samarbeider tett med klinikere i behandlingen. Integrasjon av behandling og attføring er et sentralt poeng ved IPS-metoden (Becker 2005, Kelly 2012). Ved at klinikere og jobbspesialister jevnlig møtes, kan de lettere tilrettelegge et helhetlig tilbud til personen. Organisering av samarbeidet i team ser ut til være optimalt (Jacobsson 2005, 2010). Den terapeutiske alliansen mellom pasient og behandler er avgjørende (Kelly 2012). 1.3 Samarbeid Pasienter og pårørende opplever fragmenterte helse- og velferdstjenester. Både pasienter/brukere, pårørende, fagfolk i helse- og velferdstjenestene og overordnede myndigheter har lenge påpekt behovet for bedre koordinerte tjenester og bedre samarbeid mellom tjenesteyterne, både innad i den enkelte tjeneste og mellom ulike tjenester, institusjoner og enheter. Spesielt personer med psykiske vansker, og særlig de som i tillegg har et rusproblem, etterlyser bedre koordinering av ulik tilbud (Aadnanes 2013). St.meld. nr. 47 ( ) Rett behandling på rett sted til rett tid, Samhandlingsreformen, ble innført Gjennom reformen desentraliseres oppgaver og ressurser, og kommunene får større ansvar og flere oppgaver. Målet er å redusere bruk av spesialisthelsetjenesten og at flere pasienter skal få sitt tjenestetilbud i kommunen. Dette stiller ytterligere krav til samarbeid, både innad i komunene og mellom forvaltningsnivåene. Reformen innebærer at flere konkrete tiltak innføres for å bedre samarbeidet mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene, for eksempel pålegg om samarbeidsavtaler mellom sykehus og kommune

126 1.4 Nasjonal strategi og Oppfølgingsplan for arbeid og psykisk helse Opptrappingsplanen for psykisk helse (St.prp. nr ) vektla deltakelse i arbeidslivet, å bli inkludert i et fellesskap og ha tilgang på meningsfulle aktiviteter for mennesker med psykiske lidelser. Det ble rettet mye oppmerksomhet mot betydningen av samarbeid over etatsgrenser. Med midler fra Opptrappingsplanen for psykisk helse opprettet Aetat i 2004 Vilje Viser Vei - satsing på arbeid og psykisk helse, og de øremerkede midlene ble rettet spesifikt mot mennesker med psykiske lidelser. Kartleggingsarbeid i regi av Vilje Viser Vei synliggjorde et stort behov for oppfølgingstilbud som kan sikre arbeidssøkerens/arbeidstakerens mestring av arbeidssituasjonen. Det konkluderes med at denne gruppen arbeidssøkere har mer behov for individuell oppfølging og et tiltaksapparat som er tilpasset å møte de spesielle barrierene personene kan oppleve (Møller 2005). Behovet for samarbeid mellom ulike etater understrekes. Det påpekes videre at man ikke bare kan legge vekt på diagnose, men også på den enkeltes interesser, motivasjon og evner. Sosial- og helsedirektoratets forskningsoppsummering konkluderer med at individuell utplassering og støtte er det mest effektive tiltaket når en person med en alvorlig psykisk lidelse har et uttalt ønske om å komme ut i ordinært arbeid (Sosial- og helsedirektoratet 2005). Det kan innebære langvarig behandling, støtte og oppfølging. Nærhet til en reell arbeidssituasjon er viktig. Vilje Viser Vei som prosjekt ble nedlagt , men satsingen ble videreført som en del av Nasjonal strategiplan for arbeid og psykisk helse ( ). Helse- og omsorgsdepartementet og Arbeids- og velferdsdepartementet hadde ansvaret for gjennomføringen av tiltakene i Strategiplanen. Helse- og omsorgsdepartementet finansierte satsingen. Nasjonal strategiplan skulle bidra til at flere mennesker med psykiske vansker kunne nyttiggjøre seg sin arbeidsevne. En viktig hensikt med strategien var å sikre en helhetlig, offentlig innsats, og en av hovedføringene i planen var å styrke samarbeidet mellom NAV og helsevesenet. Prosjektet som beskrives i denne rapporten, er en videreføring av fagutviklingsprogrammet Jobbmestrende oppfølging som ble gjennomført i perioden regi av Nasjonal Strategiplan. Oppfølgingsplan for arbeid og psykisk helse ( ), som ble lansert 9. august 2013, er en videreføring av Nasjonal Strategiplan for arbeid og psykisk helse ( ). Oppfølgingsplanen inneholder en rekke konkrete tiltak som skal fremme inkludering, forebygge sykefravær og redusere utstøting av personer med psykiske helseproblemer. Brukermedvirkning er vektlagt, og det understrekes at brukerne skal ha mulighet til å påvirke beslutningsprosesser på individ- og systemnivå. Tiltakene i planen skal også fremme samarbeid: «Det skal legges til rette for samarbeidsavtaler mellom arbeids- og velferdsforvaltningen og helseforetak om arbeidsrettede tiltak og helsemessig behandling»

127 2 Jobbmestrende oppfølging et utviklings og forskningsprosjekt Prosjekt Jobbmestrende oppfølging ble startet i regi av Nasjonal strategiplan for arbeid og psykisk helse ( ) i seks fylker og videreføres i Oppfølgingsplanen for arbeid og psykisk helse ( ). Prosjektets overordnede mål er at flere personer med en alvorlig og langvarig psykisk lidelse skal kunne nyttiggjøre seg sin arbeidsevne og komme i arbeid og beholde tilknytningen til arbeidslivet. Deltakerne i prosjektet tilbys tett individuelt tilrettelagt oppfølging kombinert med kognitiv atferdsterapi eller kognitiv trening. Effekten av intervensjonen utforskes gjennom et pågående forskningsprosjekt, der Oslo universitetssykehus har det faglige ansvaret. Denne kvalitative evalueringen skal legge hovedvekt på å utforske betydningen av samarbeid i Jobbmestrende oppfølging. Pilotprosjektet Jobbmestrende oppfølging i Oslo ble gjennomført i samarbeid mellom Vindern DPS, NAV Oslo og tre arbeidsmarkedsbedrifter i perioden SINTEF evaluerte pilotprosjektet og fant at deltakerne var langt mer stabile i arbeidssituasjonen enn prosjektmedarbeiderne hadde forventet (Steihaug 2009). Både deltakerne selv og de øvrige informantene beskrev deltakernes utbytte av Jobbmestrende oppfølging som godt. Deltakerne økte sine ferdigheter i arbeidet og bedret sine sosiale ferdigheter i løpet av prosjektperioden. Tilbudet i Oslo ble videreført som: Jobbmestrende oppfølging: Arbeidsrehabilitering for personer med psykoselidelser som er et forsknings- og utviklingsprosjekt. Tilsvarende prosjekter gjennomføres i ytterligere fem fylker: Nord-Trøndelag, Oppland, Buskerud, Telemark og Vest-Agder. Hele prosjektet eies og drives av Arbeids- og velferdsdirektoratet og Helsedirektoratet i samarbeid med Oslo universitetssykehus. Prosjektstart var , og inkluderingen til forskningsprosjektet ble avsluttet De siste deltakerne var ferdige med intervensjonsperioden i september 2012, og oppfølgingsstudien avsluttes ved årsskiftet 2013/2014. Deltakere inkluderes fortsatt til Jobbmestrende oppfølging, og de skal gis den samme oppfølgingen som i forskningsprosjektet. Jobbmestrende oppfølging (JMO) er et tilbud til personer i yrkesaktiv alder med psykoselidelser primært innen schizofrenispekteret. Mål for prosjektet: Flere personer med alvorlig og langvarig psykisk lidelse skal kunne komme i arbeid og beholde tilknytningen til arbeidslivet Etablere hensiktsmessige og varige samarbeidsstrukturer Prosjektorganisering Prosjektet er organisert med delt ledelse mellom helsesektoren og NAV på tre nivåer: Helsedirektoratet og Arbeids- og velferdsdirektoratet utgjør styringsgruppen. o Det var i utgangspunktet en egen styringsgruppe for dette prosjektet, men dette ble så endret slik at JMO nå er ett av flere prosjekter som styres av denne gruppa. På nasjonalt nivå har en prosjektgruppe det daglige ansvaret for styring og drift av prosjektet: o En prosjektleder på NAV, tilsatt i Arbeids- og velferdsdirektoratet, o En prosjektleder på helsesiden, tilsatt ved Oslo universitetssykehus, Klinikk psykisk helse og avhengighet, Avdeling for forskning og utvikling. o Ansvarlig for kognitiv utredning og kognitiv trening, tilsatt ved Oslo universitetssykehus, Klinikk psykisk helse og avhengighet, Avdeling for forskning og utvikling. o Fag- og forskningsansvarlig ved Oslo universitetssykehus, Klinikk psykisk helse og avhengighet, Avdeling for forskning og utvikling

128 I de seks fylkene drives prosjektet av helseforetak og NAV fylkeskontor gjennom en prosjektleder helse ansatt i sykehus eller ved Distriktspsykiatrisk senter (DPS) og en prosjektleder i NAV ansatt i fylkesadministrasjonen eller NAV lokalt. I følge kravspesifikasjonen er det lagt føringer for at de lokale prosjektgruppene skal bestå av prosjektleder fra spesialisthelsetjenesten, prosjektleder fra NAV og arbeidskonsulenter ved arbeidsmarkedsbedriftene. Alle parter har forpliktet seg til regelmessige møter samt kontakt ved behov. Prosjektleder på helsesiden skal gjennomføre regelmessig gruppeveiledning med arbeidskonsulentene. Prosjektleder helse lønnes fra Helsedirektoratet ved direktefinansierte midler. NAV fylke bidrar med tiltaksmidler som finansierer arbeidskonsulentene ved arbeidsmarkedsbedriftene tilknyttet prosjektet. 2.1 Jobbmestrende oppfølging utvikling av en oppfølgingsmetode Prosjektets overordnede mål er at flere personer med en alvorlig og langvarig psykisk lidelse skal kunne nyttiggjøre seg sin arbeidsevne og komme i arbeid, og beholde tilknytningen til arbeidslivet. For personer som det viser seg ikke å være muligheter for innen ordinært arbeid, skal andre meningsfulle aktiviteter og rettigheter til trygdeytelser avklares. Det legges videre vekt på at prosjektet på sikt skal ha positive ringvirkninger på arbeidsrehabilitering for andre/større grupper av mennesker med psykiske lidelser/problemer gjennom metodeutviklingen og det nære, forpliktende samarbeidet sektorene/instansene imellom. Felles for prosjektene i de seks fylkene er en kognitiv tilnærming kombinert med tett og individuelt tilrettelagt oppfølging og praktisk tilrettelegging på arbeidsplassen for personer som har problemer med å delta i arbeidslivet på grunn av psykoselidelse. Kognitiv atferdsterapi (CBT) gjennomføres i tre fylker og kognitiv trening (CRT) i de tre øvrige. Gjennom å trene sosiale ferdigheter og endre uhensiktsmessige tankemønstre har kognitiv atferdsterapi som mål å bedre evnen til å tolke situasjoner (Evensen 2011). Bedre evne til å tolke situasjoner tenkes å medføre bedret arbeidsevne, økt selvfølelse, en mer normal livsrolle, bedre helse og bedre livskvalitet. Kognitiv trening har til hensikt å bedre kognitive funksjoner som hukommelse, konsentrasjon og eksekutive funksjoner. Dette tenkes i sin tur å bedre arbeidsevnen, gi mer normal livsrolle, bedre helse og økt livskvalitet (ibid). Kognitiv atferdsterapi og trening gjennomføres av arbeidskonsulenter som har fått grunnleggende opplæring. Deltakerne får kognitiv atferdsterapi/kognitiv trening to ganger pr uke i seks måneder. De som får kognitiv atferdsterapi, får også hjemmelekse. Deltakerne får videre en avklaringssamtale med prosjektleder helse og med prosjektleder NAV, og eventuelt arbeidskonsulent, før de starter i prosjektet. 2.2 Jobbmestrende oppfølging et forskningsprosjekt Prosjektet Jobbmestrende oppfølging ønskes evaluert, og i Helsedirektoratets kravspesifikasjon beskrives tre mål for evalueringen: 1. Å undersøke om bruk av elementer fra kognitiv atferdsterapi (CBT Cognitive Behaviour Therapy) og kognitiv trening (CRT Cognitive Remediation Therapy) som metoder i tiltaksbedrifter og i ordinært arbeidsliv kan styrke målgruppens muligheter for å få og beholde en jobb. 2. Å undersøke hvorvidt tettere samarbeid mellom psykisk helsevern, NAV, tiltaksbedrifter og ordinært arbeidsliv kan føre til smidigere/raskere overgang mellom behandling og arbeid

129 3. Å etablere hensiktsmessige og varige samarbeidsstrukturer mellom spesialisthelsetjeneste, kommuner og NAV i aktuelle fylker. Effektforskning Oslo universitetssykehus er ansvarlig for en pågående effektstudie for å vurdere oppnåelse av delmål 1. Forskningsprosjektet gjennomføres som en randomisert, kontrollert studie, der deltakere som får kognitiv tilnærming kombinert med individuelt tilrettelagt oppfølging sammenliknes med en kontrollgruppe som får treatment as usual. Kognitiv atferdsterapi (CBT) gjennomføres i Oslo, Oppland og Nord-Trøndelag, og kognitiv trening (CRT) gjennomføres i Vest-Agder, Telemark og Buskerud. Planen var å rekruttere en kontrollgruppe gjennom NAV som fikk oppfølging as usual, men det lyktes man ikke med. Kontrollgruppen som får treatment us usual trekkes i stedet fra databasen til Tematisk Område Psykose (TOP)-studien ved Oslo universitetssykehus. Ca 50 personer er inkludert i kontrollgruppen. De matcher deltakerne noenlunde på alder og diagnose. Arbeidsdeltakelsen i kontrollgruppen er imidlertid litt høyere enn i deltakergruppen og i litteraturen. For å kunne inkluderes i prosjektet må prosjektdeltakerne gjennomgå en omfattende utredning. Før prosjektstart, 10 måneder etter inklusjonen og ved oppfølging to år etter inklusjonen gjennomgår de bl.a. nevropsykologisk utredning og en del funksjonstester. Videre kartlegges de siste ukers symptomer gjennom strukturerte intervju og i tillegg kartlegges bl.a. sosialt nettverk, rusmiddelbruk, depresjon og selvfølelse. Datainnsamlingsperioden avsluttes innen utgangen av Det innhentes også data fra NAVs registre og Arbeidsregisteret. Endring i bl.a. symptomtrykk, kognitiv funksjon og arbeidsdeltakelse i alle de tre gruppene, som får henholdsvis kognitiv atferdsterapi, kognitiv trening og treatment as usual, vurderes ved å sammenlikne kartleggingsresultatene før og etter intervensjonsperioden. Effekt av intervensjonen vurderes ved å sammenlikne resultatene i de tre gruppene vurdert ut fra arbeidsstatus og arbeidshistorikk kartlagt gjennom et sosiodemografisk intervjuskjema. I tilllegg har man ved follow up mulighet til å hente ut data fra arbeidstakerregisteret samt NAVs registere. Tilknytning til arbeidslivet studeres over en to-årsperiode for å vurdere om eventuell bedring holder seg over tid. Av rapport til styringsgruppen februar 2013 (NAV/Helsedirektoratet 2013) fremgår det at 319 personer ble henvist til JMO, i hovedsak fra behandler eller NAV. 94 falt fra før utredning (utenfor diagnosegruppen, ønsker ikke å delta i forskningsprosjektet osv). I alt 225 søker ble utredet, og av disse tilfredsstilte 175 kriteriene for inklusjon (opplysninger fra Helsedirektoratet september 2013). 25 droppet ut før de begynte i prosjektet og derved kunne 150 deltakere, hvorav 69 % menn, inkluderes i forskningsprosjektet. Oppnåelse av delmål 2 og 3 vurderes gjennom SINTEFs kvalitativ evaluering som beskrives nærmere i de følgende kapitlene

130 3 SINTEFs kvalitativ evaluering av Jobbmestrende oppfølging: Arbeidsrehabilitering for personer med psykoselidelse I henhold til kravspesifikasjonen skal SINTEFs evaluering vurdere oppnåelse av delmål 2 og 3: 2. Å undersøke hvorvidt tettere samarbeid mellom psykisk helsevern, NAV, tiltaksbedrifter og ordinært arbeidsliv kan føre til smidigere/raskere overgang mellom behandling og arbeid. 3. Å etablere hensiktsmessige og varige samarbeidsstrukturer mellom spesialisthelsetjeneste, kommuner og NAV i aktuelle fylker. 3.1 Evalueringsmetode Denne kvalitative evalueringen kan forstås som utforskning av prosjekt Jobbmestrende oppfølging i den konteksten oppfølgingen har funnet sted. Vi ville studere den erfaringsmessige siden av tilbudet ved å etterspørre aktørenes erfaringer og den betydning de tillegger disse, samt konteksten som oppfølgingen er en del av. Helsedirektoratet hadde lagt opp til å gjennomføre evalueringen som en kvalitativ intervjustudie, og vi mente en slik design ville være godt egnet til å besvare forskningsspørsmålene (Malterud 2003, Kvale 1996). For å besvare delmål 2 anså vi det vesentlig å studere hvilke elementer ved oppfølgingen som ser ut til å være av betydning for å nå målet om å bistå deltakerne i å komme i arbeid. Det er viktig å skille den betydningen behandlerrelasjonen har fra den betydning behandlingsmetoden har for deltakernes utbytte. Videre er det viktig å studere den betydningen samarbeidet mellom oppfølgerne og integrering av ulike perspektiver har for deltakernes utbytte med hensyn til å komme i arbeid og beholde tilknytningen til arbeidslivet. Planen var å studere hvert fylke for seg og samtidig vurdere resultatene fra alle fylkene på tvers. Resultatene viste at de fylkesvise forskjellene var små, og forskjellene som fremkom, var i stor grad knyttet til lokale og personlige forhold. Siden dette har liten allmenn interesse og liten betydning for resultatenes overførbarhet, valgte vi å tone ned dette aspektet. En ulempe er at denne kvalitative evalueringen gjennomføres etter at utviklings- og forskningsprosjektet er avsluttet. Det gir ingen mulighet for å følge en prosess, og vi kan derfor bare si noe om utviklingen av og i prosjektet i disse årene ut fra informantenes fortellinger om hendelser som til dels ligger langt tilbake i tid og som er vurdert og bearbeidet i ettertid. Det gjør det vanskeligere å få gyldig kunnskap om utviklingen i prosjektet. Det gjør det også vanskeligere å vurdere nytten av de spesifikke intervensjonene kognitiv trening og kognitiv atferdsterapi og avgrense dem fra utenforliggende faktorer i opplegget og andre hendelser i livet. Ved å velge et mest mulig variert utvalg informanter og gjennomføre hvert intervju mest mulig målrettet mener vi likevel at vi har fått et tilstrekkelig solid datamateriale. 3.2 Tema i evalueringen I kravspesifikasjonen skisserer Helsedirektoratet ulike problemområder og spørsmål som angår utvikling av oppfølgingsmetoden, selve intervensjonen, deltakernes erfaringer og andre aktørers erfaringer. Slik vi fortolker oppdraget, utforskes disse spørsmålene først og fremst for å belyse samarbeid som overordnet tema og for å gi kunnskap om betydningen av samarbeidet og hensiktsmessige samarbeidsstrukturer for å bistå personer med alvorlige psykiske lidelser i å komme i arbeid. Det er avgjørende at slikt samarbeid er hensiktsmessig og effektivt, og det er derfor viktig i evalueringen å fremskaffe kunnskap om hva det samarbeides om, hvem som samarbeider og nødvendige rammebetingelser for å få til et godt samarbeid. Vi vil belyse samarbeidet fra ulike perspektiver: hvordan samarbeidet gjennomføres og organiseres innen

131 prosjektet JMO og hvordan deltakerne og aktørene i prosjektet erfarer samarbeidet. Dette omtales nærmere nedenfor. Samarbeid Samarbeid har vært et gjennomgående tema i evalueringen. I det enkelte fylket drives prosjektet av helseforetak og NAV fylkeskontor gjennom en prosjektleder helse ansatt i sykehus eller ved Distriktspsykiatrisk senter og en prosjektleder i NAV, som regel fylkeskoordinator for arbeid og psykisk helse. Samarbeidet mellom NAV og helse er et sentralt tema i evalueringen av prosjektarbeidet. I alle fylkene kjøper NAV fylke tiltaksplasser ved lokale arbeidsmarkedsbedrifter. Arbeidskonsulenter følger opp deltakerne og gjennomfører kognitiv terapi eller kognitiv trening etter opplæring fra nasjonal prosjektledelse og under veiledning av lokal prosjektleder helse. Samarbeidet med arbeidsmarkedsbedrift er viktig og et relevant tema i intervjuene, likeledes samarbeidet med kommunale tjenester. Jobbmestrende oppfølging har som mål at det skal etableres hensiktsmessige og varige samarbeidsstrukturer, og etter vår oppfatning er forankring av samarbeidet på ledernivå og overordnet nivå en betingelse for å etablere varige samarbeidsstrukturer. Dette har derfor også vært tema i intervjuene. Prosjektarbeid og prosjektorganisering Et mål for evalueringen er å beskrive hvordan de ulike prosjektene (form og innhold) er egnet til å bedrive intern og ekstern kunnskapsutvikling fra sitt eget prosjektarbeid. Erfaringer fra prosjekter SINTEF har evaluert tidligere, viser at prosjektledelse har avgjørende betydning for god prosjektgjennomføring. Prosjektlederrollenes utforming studeres: Er lederrollene tydelig utformet? Er det samsvar mellom prosjektledernes ansvar og fullmakter og er prosjektleder tydelig plassert i organisasjonen? To prosjektlederne (helse og NAV) deler ansvaret for å lede prosjektet, hvordan fungerer det i praksis? Et prosjekt som er sentralt planlagt og utformet, må utvikles i og tilpasses den lokale konteksten, og forholdet mellom sentral støtte og styring og lokal prosjektgjennomføring er derfor viktig å vurdere. Deltakernes erfaringer Hvis effektstudien av Jobbmestrende oppfølging viser at oppfølgingsmetoden bidrar til at deltakerne kommer i arbeid, er det viktig i videreutviklingen av tilbudet å vite hvilke elementer som er av betydning for deltakerne. Vi intervjuet et utvalg deltakere etter intervjuguider vi hadde utarbeidet på forhånd. Vi gjennomførte imidlertid intervjuene fleksibelt slik at deltakerne kunne fortelle om viktige aspekter ved oppfølgingen som vi ikke hadde tenkt på på forhånd. For eksempel fortalte flere deltakere som ikke var kommet i jobb, om viktige erfaringer og stort utbytte av å delta i prosjektet. Det betyr kanskje at prosjektet kan være nyttig også for deltakere der deltakelse ikke fører til jobb i første omgang. I intervju med deltakerne rettet vi oppmerksomhet mot forventinger til og erfaringer med prosjektet, betydningen av enkeltelementer i tilbudet, spesielt den kognitive tilnærmingen, og samarbeidet mellom hjelperne. Vurdering av deltakernes utbytte var også tema i intervju med andre informanter. Oppfølgerne og samarbeidspartnernes erfaringer En del temaer ble belyst fra mange ulike vinkler, og noen temaer gikk igjen i mange av intervjuene med oppfølgerne og deres samarbeidspartnere. Prosjektlederne ble spurt om prosjektorganisering og drift - om hvordan prosjektet ble gjennomført i praksis. I intervju med arbeidskonsulentene var tema først og fremst hvordan oppfølgingen skjedde i praksis, betydningen av de ulike elementene i oppfølgingen og erfaringer med å anvende kognitiv tilnærming. Samarbeid var et sentralt tema i alle intervjuene. Videre etterspurte vi synspunkter på hvor raskt deltakerne burde ut i ordinært arbeid og integrasjon av attførings- og behandlingsperspektivet

132 3.3 Informanter I kravspesifikasjonen skisseres følgende informanter i evalueringen: Representanter fra alle deltakende organisasjoner i de 6 prosjektfylkene: Helseforetak/sykehus (prosjektleder helse: DPS eller sykehus) og NAV fylkeskontor (prosjektleder NAV: Fylkesadministrasjonen eller NAV lokalt), samt representanter for tiltaksarrangørene. Deltakere (brukere) som har gjennomført intervensjon og kommet i jobb Deltakere (brukere) som har falt fra Ansatte i øvrig virksomhet som ikke har vært direkte involvert i prosjektet Arbeidsgivere med erfaring fra prosjektet I tillegg til informanter som er angitt i Kravspesifikasjonen mente vi at andre grupper kunne være aktuelle, for eksempel deltakere som har gjennomført prosjektet, men (ennå) ikke kommet i arbeid. Siden det er et krav for å delta i prosjektet at deltakerne har en behandler, anses disse som en viktig informantgruppe, og representanter for deltakernes behandlere ble intervjuet. Likeledes intervjuet vi oppfølgere fra NAV lokal. Kommunale tilbud er viktig for de fleste personer med alvorlig psykisk lidelse, og representanter for deltakernes bostedskommuner ble intervjuet. Selv om nasjonal prosjektgruppe ikke er nevnt som informanter i Kravspesifikasjonen, valgte vi å intervjue fire representanter for gruppa. Vi hadde planlagt å intervjue følgende personer i hvert fylke: Prosjektleder sykehus eller DPS Én representant for deltakernes behandlere Prosjektleder NAV (fylke eller lokal) Én representant for deltakernes oppfølgere ved NAV lokal Arbeidskonsulent tilknyttet prosjektet Én representant for arbeidsmarkedsbedrift Én representant for en av deltakernes bostedskommune, evt. behandler fra kommunen Én ekstern arbeidsgiver hvis aktuelt Tre deltakere. Dette utgjør 11 informanter fra hvert fylke, til sammen 66 informanter. Stort sett er disse gruppene intervjuet i de ulike fylkene, men det var ikke mulig å få tak i representanter for alle gruppene i alle fylkene. Kun to arbeidsgivere er intervjuet fordi det ikke hadde lykkes kontaktpersonene i fylkene å rekruttere flere. I noen fylker har vi intervjuet flere enn skissert: Det er ekstra mange informanter i Nord-Trøndelag fordi prosjektet her gjennomføres på to steder. Prosjektet i Oslo gjennomføres ved tre arbeidsmarkedsbedrifter og har langt flere deltakere enn de øvrige, og derfor er flere intervjuer gjennomført der. Til sammen ble 21 deltakere intervjuet, 16 menn 5 kvinner. Tretten personer er intervjuet i fylkene med kognitiv behandling og 8 i fylkene med kognitiv trening. Av disse deltakerne er 16 henvist fra DPS/sykehus, 4 fra NAV, mens for 1 mangler opplysninger. I forskningsprosjektet ved Oslo universitetssykehus er 69 % menn, i vårt utvalg er ca. 75 % menn. Deltakere i prosjektet ble rekruttert til intervju gjennom sentrale aktører i hvert fylke. Man kan tenke seg at det kan medføre at de personene som er mest positive er intervjuet. Imidlertid framkom kritiske bemerkninger, og flere informanter fortalte om dårlige erfaringer. Deltakerne som er intervjuet omfatter deltakere som lyktes å komme i arbeid, som gjennomførte uten å komme i arbeid og deltakere som avbrøt prosjektet. Deltakere vi intervjuet lyktes i mindre grad enn deltakere i prosjektet generelt i å komme i arbeid

133 Det tyder på at våre informanter i alle fall ikke skulle ha mindre problemer eller være mer fornøyd enn de øvrige deltakerne. Tabell 1. Personer intervjuet i hvert fylke Fylke Buskerud N-Trøndelag Oppland Oslo Telemark V. -Agder Prosjektleder helse Prosjektleder NAV Arbeidskonsulent Repr. Arb.m.bedrift 1 1 Behandler ved DPS Leder DPS 1 1 Behandler kommune Veileder NAV Arbeidsgiver 1 1 Deltakere Til sammen I tillegg er en representant for Helsedirektoratet (som oppdragsgiver) og fire personer i sentral prosjektledelse intervjuet, en av dem to ganger. Til sammen 74 personer er intervjuet. Ulike informanter omtalte deltakere i prosjektene med ulike betegnelser som arbeidssøkere, pasienter, brukere og deltakere. I rapporten forsøker vi konsekvent å holde oss til deltaker som begrep, hvis det ikke ut fra konteksten er naturlig å benytte annet. For dem som følger opp deltakerne i arbeidsmarkedsbedriften brukes i intervjuene vekselsvis begreper som arbeidskonsulent, jobbkonsulent og attføringskonsulent. Vi har valgt å holde oss til arbeidskonsulent. Denne begrepsbruken er også i tråd med utlysningsteksten. 3.4 Gjennomføring av intervjuene Vi anvendte kvalitative intervju som metode for å innhente data, og intervjuene ble gjennomført i perioden februar august To og to forskere besøkte de seks fylkene og tilbrakte en dag på hvert sted. Én og én forsker gjennomførte de fleste intervjuene. Enkelte fylker fikk flere besøk. I Nord-Trøndelag ble Jobbmestrende oppfølging gjennomført både i Levanger og Namsos, og to forskere tilbrakte én dag på hvert sted. I Oslo ble intervjuene gjennomført på to steder og fordelt over fire dager for å få tidspunktene til å passe for alle. Vi ble tatt svært godt imot i alle fylker. Besøkene var godt forberedt med godt planlagte informantavtaler i egnede lokaler. De aller fleste intervjuene ble gjennomført individuelt, unntaksvis ble to eller tre informanter intervjuet sammen. Ett intervju ble gjennomført per telefon fordi informanten ble forhindret fra å møte opp den dagen vi var på besøk. Siden vi var tre forskere som skulle gjennomføre intervjuene, hadde vi utviklet nokså detaljerte intervjuguider spesifikke for hver informantgruppe. Slik sikret vi oss at vi fikk med informantenes mening om de viktigste temaene. Intervjuguidene ble imidlertid brukt fleksibelt, slik at det var rom for å ta opp andre tema enn dem i guiden og at ulike tema kunne utdypes i ulik grad i forskjellige intervjuer. Med to unntak ble alle intervjuene tatt opp på digitale opptakere. Én deltaker ønsket ikke opptak, og fra dette intervjuet og telefonintervjuet ble det skrevet notater

134 3.5 Dataanalyse Intervjuutskrifter utgjør våre kvalitative data. I dataanalysen benyttet vi en metode for systematisk analyse av tekst en trinnvis deduktiv induktiv analysemetode, beskrevet av Tjora (2011). Prosessen ble gjennomført slik: Først leste vi gjennom hele datamaterialet for å danne oss et helhetsinntrykk. Deretter gjennomgikk vi materialet på nytt og lette etter meningsfulle utsagn som vi kodet med empirinære merkelapper. I neste trinn sorterte og kategoriserte vi kodene som var relevante for problemstillingen, i kodegrupper. Som regel dannet disse kategoriene utgangspunkt for hva som ble hovedtema i analysen. Vi analyserte så hvert hovedtema ut fra relevante teorier og perspektiver. Funnene presenterer vi i form av beskrivelser av fenomener, sammenhenger og mønstre. Vi har her beskrevet analyseprosessen i klart avgrensede trinn, men i praksis er det hele tiden en pendling fram og tilbake mellom de ulike trinnene. Analysearbeidet ble gjennomført i samarbeid mellom de tre SINTEF-forskerne. Det innebar at vi møttes med jevne mellomrom for å diskutere oss fram til felles koder, overskrift på kodegrupper og hovedtemaer. Mellom møtene jobbet vi enkeltvis med å analysere intervjuene vi selv hadde gjennomført. 3.6 Etikk Vi søkte godkjenning for prosjektet fra Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste (NSD) som er SINTEFs personvernombud og fra Regional komite for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK). NSD godkjente prosjektopplegget. REK fant at prosjektet var utenfor deres mandat. Alle deltakerinformantene fikk skriftlig og muntlig informasjon om evalueringsstudien, om at deltakelse er frivilling og om at de når som helst kan trekke seg fra studien. De deltakerne som ble intervjuet, undertegnet skriftlig samtykke. For å anonymisere informantene best mulig, bruker vi i rapporten gjennomgående han/hun om personer med mindre det er helt åpenbart hvem som omtales

135 4 Resultater Jobbmestrende oppfølging (JMO) er arbeidsrehabilitering for personer psykoselidelse og omfatter tett individuelt tilrettelagt oppfølging kombinert med kognitiv atferdsterapi eller kognitiv trening. Delmål 2 i evalueringen: Å undersøke hvorvidt tettere samarbeid mellom psykisk helsevern, NAV, tiltaksbedrifter og ordinært arbeidsliv kan føre til smidigere/raskere overgang mellom behandling og arbeid. Betydningen av samarbeid er overordnet tema for vår evaluering. Samarbeid er fra sentral prosjektledelse lagt som et premiss for oppfølgingen av deltakerne i de lokale prosjektene, og det er utformet en del formelle krav til det lokale samarbeidet. Det aktørene på praksisnivået samarbeider om, er oppfølgingen av enkeltdeltakerne og samordning av de ulike enkelttiltak som inngår i oppfølgingstilbudet. Dette samarbeidet antas å være avgjørende for at oppfølgingen skal erfares som nyttig. Imidlertid er det vanskelig å gi et klart svar på spørsmålet i delmål 2 fordi det er umulig å skille betydningen av samarbeidet fra de andre elementene i oppfølgingen. I evalueringen har vi derfor lagt vekt på å utforske den betydningen informantene tilskriver oppfølgingen som helhet og den betydningen de ulike elementene i oppfølgingen angis å ha for om deltakerne lykkes i å komme i arbeid. Delmål 3 i evalueringen: Å etablere hensiktsmessige og varige samarbeidsstrukturer mellom spesialisthelsetjeneste, kommuner og NAV i aktuelle fylker. Hva slags varige samarbeidsstrukturer som er hensiktsmessige, er avhengig av en rekke faktorer; dette drøftes i resultatkapittelet og det avsluttende diskusjonskapittelet. 4.1 Prosjektorganisering, prosjektarbeid og prosjektledelse Jobbmestrende oppfølging (JMO) gjennomføres i samarbeid mellom Helsedirektoratet og Arbeids- og velferdsdirektoratet. Inkludering av deltakere til den klinisk kontrollerte studien ble avsluttet , mens data fra etterundersøkelsen innkommer fortsatt, fram mot jul Nasjonal prosjektleder helse fortsetter i halv stilling som leder for prosjektet ut Selv om forskningsprosjektet er slutt, videreføres JMO som tiltak. Helsedirektoratet lønner fortsatt prosjektledere helse i de lokale prosjektene. Tilskuddet trappes gradvis ned fram mot 2016, og planen er at helseforetakene deretter skal overta ansvaret. I NAV er det mer opp til fylkene i hvilken grad de vil satse på prosjektet fordi de må bruke egne midler. Imidlertid er det et ønske både fra fylkene og Arbeids- og velferdsdirektoratet om at prosjektet videreføres inntil forskningsresultatene foreligger, slik at man kan fatte vedtak om videreføring på et solid faglig grunnlag. Prosjektet ble av flere informanter beskrevet som å være i et vakuum nå, mens man venter på forskningsresultatene. Mange argumenterte for å opprettholde kompetansen som er utviklet i prosjektet i denne mellomfasen. Det ble påpekt at når man har investert så mye penger i et forskningsprosjekt, er det viktig at man ikke avslutter før resultatene foreligger Nasjonal prosjektledelse Arbeids- og velferdsdirektoratet og Helsedirektoratet har ansvaret for JMO, og dette ansvaret er i følge mange informanter godt i varetatt. Ansvaret har vært tydelig plassert hos én person som har fulgt opp prosjektet kontinuerlig. En nasjonal prosjektgruppe bestående av prosjektleder helse, prosjektleder NAV, en fag- og forskningsansvarlig og en fagansvarlig for kognitiv trening har utformet prosjektet og gitt tydelige føringer for hvordan de lokale prosjektene skulle organiseres og gjennomføres. De har også hatt ansvaret for opplæring av aktørene i de lokale prosjektene i psykiatri og oppfølgingsmetodene kognitiv atferdsterapi og

136 kognitiv trening. Nasjonal prosjektleder helse har hatt det overordnede ansvaret for driften av prosjektet og har besøkt de lokale prosjektene jevnlig. Også prosjektleder NAV har vært mye ute i fylkene. Prosjektlederne har lagt vekt på å følge de lokale prosjektene tett for å påse at prosjektene ble gjennomført i tråd med planene. Fagansvarlig for den kognitive treningen har hatt ansvaret for opplæring av psykologene som har gjennomført den nevropsykologiske utredningen i alle fylkene, og videre har hun utformet det kognitive treningsopplegget og gjennomført opplæring og veiledning i de tre fylkene som tilbyr kognitiv trening. Det er videre gjennomført samlinger for forsøksfylkene to ganger årlig, der fylkene ble delt etter type intervensjonsmetode (Kognitiv atferdsterapi og kognitiv trening). I alle fylkene opplever de lokale prosjektlederne godt samarbeid med nasjonal prosjektledelse og understreket at prosjektet har vært godt fulgt opp fra sentralt hold i hele perioden. Også andre involverte i de lokale prosjektene synes de sentrale prosjektlederne har gjort en god jobb med informasjon og oppfølging. Det ble påpekt i intervjuene at nasjonal prosjektledelse har vært tett på de lokale prosjektene, at de har hatt god kunnskap om hva som har foregått lokalt og at det har vært lett å kontakte dem. De lokale aktørene satte pris på besøk fra nasjonal prosjektledelse, og følte at deres arbeid ble verdsatt. Mange fortalte at de flere ganger har ringt til prosjektleder helse for å få råd og svar på spørsmål. Nasjonal prosjektledelse har skapt trygghet i prosjektet og et tilstrekkelig faglig fundament for de lokale prosjektene. Som negativt påpekte enkelte informanter at føringer og avklaringer kunne komme litt sent. Det ble opplevd lokalt at det fra sentralt hold var et ønske om tydelige prosjektplaner og strukturer, og man hadde derfor behov for noe å styre etter. Det ble sagt at prosjektet virket litt uferdig da det ble satt i gang, og at det kom en del endringer underveis bl.a. når det gjaldt inklusjonskriterier, hvilke tester som skulle gjennomføres og hvilke skjemaer som skulle brukes i rapporteringene. En ansatt i Arbeids- og velferdsdirektoratet sa at de opplevde at det tok lang tid å få startet opp prosjektet, til forskjell fra det de er vant til i NAV, der de skal reagere raskt og levere med en gang. Men det var forståelig; man skulle selge det inn i de organisasjonene som skulle drive det, bemanne, informere, etablere prosjektet og rekruttere deltakere. En lang kjede skulle på plass De lokale prosjektene Ledere DPS og NAV fylke har skrevet under på søknad om å delta i JMO og på en samarbeidsavtale. Alle de lokale prosjektene har utarbeidet prosjektplaner. Disse har mye likelydende tekst fra fylke til fylke og ser ut til å være utformet etter tydelige sentrale føringer. Prosjektenes styring og organisering er stort sett like, men med noen lokale variasjoner. Det ble sagt at man måtte være tro mot oppfølgingsmetode og varighet, men at det ellers var lokal frihet til å organisere prosjektene. I noen fylker er samarbeid med deltakerens behandler spesifisert i prosjektplanen, i andre ikke. Alle JMO-prosjektene ledes av en prosjektleder helse ansatt i spesialisthelsetjenesten og en prosjektleder NAV i fellesskap. Prosjektleder helse Prosjektleder helse har hatt én full stilling i prosjektet i fire fylker, 1,2 stilling i Oppland og 1 ½ stilling i Oslo. De hadde ansvaret for en rekke arbeidsoppgaver, først og fremst den daglige driften av prosjektet. De hadde ansvar for informasjon om prosjektet, rekruttering og å vurdere potensielle deltakere for inntak i prosjektet. Videre administrerte de utredning av deltakere og hadde ansvaret for innsamling og innsending av forskningsdata. Undervisning og veiledning av arbeidskonsulenter var også prosjektleder helses ansvar. Etter at utredning av deltakeren var ferdig, og vedkommende tatt inn i prosjektet, hadde prosjektleder helse ansvaret for en oppstartsamtale med deltaker, arbeidskonsulent og behandler. Mange fortalte om ansvaret for

137 å igangsette, koordinere og sørge for samarbeid, og flere prosjektledere helse beskrev sin rolle som koordinator i samarbeidet mellom deltaker, helse, NAV og arbeidsmarkedsbedrift. En beskrev det slik: Min rolle har vært som vakthund, å følge med på at de møtes i team og grupper hyppig nok, at de jobber i samme retning, og der det er ansvarsgrupper, skal arbeidskonsulenten være ordinært medlem. De aller fleste som er intervjuet, både lokale og sentrale aktører, anga at denne funksjonen ble godt eller meget godt ivaretatt i de lokale prosjektene. Prosjektleder NAV I fem av fylkene er fylkeskoordinator for arbeid og psykisk helse prosjektleder for JMO i NAV, mens i ett fylke blir funksjonen ivaretatt av andre NAV-ansatte. Fylkeskoordinatorene har denne oppgaven som en del av sin ordinære stilling, og JMO utgjør ett av flere fagutviklingsprogram som fylkeskoordinatorene har ansvar for. Prosjektleder NAV har ansvaret for å implementere prosjektet i egen organisasjon og rapporterer resultatene som et ledd i vanlig tertialrapportering på Nasjonal strategiplan. Prosjektleder NAV har også ansvar for oppfølging av tiltaksarrangør. En prosjektleder NAV beskrev seg som en tilrettelegger på praksisnivået, og som en som skal informere i egen organisasjon og delta i samarbeidsmøter. Noen av prosjektlederne i NAV beskrev funksjonen sin som en døråpner og en veileder i NAV-systemet, og mange samarbeidspartnere påpekte dette som en meget nyttig funksjon. En prosjektleder NAV mente at hun/han hadde hatt fingre mer med i prosjektet enn i andre fylker, fordi vedkommende tenkte at NAV har mye annet og ville avlaste. Det medførte trolig at mindre informasjon kom ut til de lokale NAV-kontorene. Også lokale prosjektledere NAV ble rost for god oppfølging og engasjement i prosjektet. Flere prosjektledere NAV påpekte at det er prosjektleder helse som i hovedsak har drevet prosjektene, og at Jobbmestrende oppfølging står og faller med den funksjonen. Prosjektleder helse og prosjektleder NAV har samarbeidet tett, og samarbeidet mellom de to prosjektlederne beskrives av de aller fleste som veldig godt. Det gis nokså likelydende beskrivelser av de to prosjektledernes ulike roller. Prosjektleder helse beskrives som drivkraften i prosjektet, både av helse- og NAV-ansatte. Prosjektleder NAV angis å jobbe mer mot egen organisasjon og å ha ansvaret for arbeidsmarkedsbedriftene. Dette tyder på at det har vært en tydelige rolle- og ansvarsfordeling mellom de to, hvilket sannsynligvis har vært viktig for at samarbeidet har fungert så godt. For de lokale prosjektene er det stilt krav om samarbeid mellom prosjektleder helse, prosjektleder NAV og arbeidskonsulent, men ellers ikke stilt noen formelle krav til organisering av lokalt samarbeid. De lokale prosjektene har utviklet ulike samarbeidsfora, betegnet som arbeidsgrupper eller samarbeidsgrupper med litt ulik deltakelse. Disse lokale gruppene fortsetter selv om forskningsprosjektet er avsluttet. Bortsett fra å rapportere forskningsdata skal aktørene i de lokale prosjektgruppene ha de samme oppgavene som tidligere, og samarbeidet skal videreføres. 4.2 Informasjon og rekruttering Informasjon I alle fylkene drev prosjektleder helse, ofte i samarbeid med prosjektleder NAV og noen ganger med arbeidskonsulent, en betydelig informasjonsvirksomhet før og i begynnelsen av prosjektet. De besøkte DPS og andre deler av spesialisthelsetjenesten, NAV kontorene, psykisk helsearbeid i kommunen og fastleger. Enkelte gjennomførte, i tillegg til informasjon om prosjektet, også undervisning med formidling av grunnleggende kunnskap om psykose, schizofreni og kognitiv tilnærming i de samme instansene. Prosjektlederne fortalte at de har gjennomført informasjonsrunder flere ganger i prosjektperioden, først og

138 fremst fordi de fikk henvist få deltakere. Informanter viste til velvillig mottakelse da de var rundt og informerte og tilbakemeldinger om at de ulike instansene hadde mange potensielle deltakere, men deretter hørte man ikke noe. En prosjektleder NAV påpekte at man må informere regelmessig på NAV-kontorene fordi NAV ansatte skifter jobb ofte. Videre ble det påpekt at veileder på NAV-kontorene har mange brukere i sin portefølje og mange virkemidler og tiltak i verktøykassa. For dem blir det derfor en evig diskusjon om prioritering og for JMO en kamp om oppmerksomheten Rekruttering Til tross for omfattende informasjonsvirksomhet hadde alle fylkene unntatt Oslo problemer med å rekruttere et tilstrekkelig antall deltakere. Ett fylke med spesielt intensiv informasjon og opplæring fikk raskt fylt opp plassene, men rekrutteringen avtok og senere kunne det være vanskelig å fylle opp alle plassene. I et annet fylke var det også lett å rekruttere i begynnelsen fordi prosjektleder helse hadde god oversikt over aktuelle kandidater, men det ble rekrutteringsvansker etter hvert. Dette ble fortolket som at det ikke var så mange flere aktuelle deltakere med schizofrenidiagnose i nedslagsfeltet for prosjektet. I andre fylker gikk rekrutteringen tregt til å begynne med, men tok seg litt opp etter hvert. At Oslo-prosjektet ikke hadde rekrutteringsproblemer, har trolig sammenheng med at prosjektet der var en direkte fortsettelse av pilotprosjektet Jobbmestrende oppfølging (Steihaug 2009) og at tilbudet derfor var godt kjent allerede ved prosjektstart. Alle de tre arbeidsmarkedsbedriftene, flere arbeidskonsulenter og flere i prosjektledelsen, både fra spesialisthelsetjenesten og NAV, var også med i pilotprosjektet i Oslo. På intervjutidspunktet hadde de venteliste og en ventetid på 8 mnd. for å komme inn i JMO. De fleste deltakerne ble søkt inn fra spesialisthelsetjenesten, men dette varierte noe mellom fylkene. Det ble opplyst at NAV- lokal i liten grad rekrutterte deltakere til prosjektet i begynnelsen, men at de henviste flere etter hvert. Enkelte steder henviste fastleger noen deltakere, og enkelte steder henviste ansatte i kommunalt psykisk helsearbeid deltakere, men totalt ble få rekruttert fra kommune/fastlege. Oppland utgjør et unntak; det ble opplyst at her ble ca. halvparten henvist fra psykisk helse, ca. en firedel fra kommune/fastlege og ca. en firedel fra NAV. I ett fylke hadde det kommet flere henvendelser fra kommunen den senere tid. Mange uføretrygdede ble rekruttert i flere av fylkene en informant sa at de støvsugde distriktet for mennesker med schizofrenidiagnose. At de fleste deltakerne er rekruttert fra spesialisthelsetjenesten framfor kommunale tjenester og fastleger, er rimelig i og med at JMO er et prosjekt som drives av helseforetak/sykehus og NAV fylkeskontor gjennom en prosjektleder helse (på DPS eller sykehus) og en prosjektleder NAV (i fylkesadministrasjonen eller NAV lokalt). Fokus på kommunene som samarbeidspartnere kom ikke inn i prosjektet før At NAV rekrutterte relativt få, mener NAV-ansatte kan ha flere forklaringer. Det er blitt gjennomført mange interne organisatoriske endringer i NAV i denne perioden, noe som har tatt mye oppmerksomhet og som har ført til mange jobbskifter. En prosjektleder NAV beskrev utfordringene med omorganisering slik: Den første perioden var ganske tung. Jeg tror det hang sammen med betydelige omorganiseringer i NAV på den tiden, så det var ikke så lett å få innpass i lokalkontorene. Hvis en behandler henviste, stoppet det også opp hvis vi trengte samarbeid med NAV-lokal. Det var mye mas fra fylket at vi ikke fylte opp plassene. Da måtte vi argumentere med at med denne målgruppen må man bruke tid, bl.a. for å avklare om de skal inn. Dette møtte vi liten forståelse for, de mente det var vel bare å søke folk inn som i andre tiltak. Det ble også påpekt at målgruppen for JMO tradisjonelt sett ikke har blitt viet mye tid i NAV, der oppmerksomheten stort sett rettes mot personer med lettere psykiske lidelser. Personer med psykoselidelser

139 har blitt regnet som vanskelige å få ut i jobb. Videre er JMO bare ett av en rekke tiltak i NAV, og dertil et lite tiltak. En prosjektleder NAV fortalte at han/hun kunne møte negative reaksjoner da han/hun presenterte prosjektet på de lokale NAV-kontorene, noe som ble antatt å ha sammenheng med veiledernes saksmengde. En annen prosjektleder NAV mente at NAV burde bidratt mer i rekrutteringen enn de gjorde. Vedkommende mente at lite rekruttering kan ha sammenheng med at NAV anser disse brukerne som veldig syke: Hvis en NAV-veileder ser at en bruker er innlagt på psykiatrisk avdeling, ville vedkommende neppe tatt kontakt og spurt om tiden var inne for et arbeidsrettet tiltak. Her blir samspillet med helse avgjørende viktig, og NAV må nok vende seg til å se på disse brukerne på en annen måte. Informanter utenfor NAV mente at i tillegg til at NAV-veiledere har liten tid, har de også for liten kompetanse på psykoselidelser. Flere informanter, både prosjektleder helse og NAV, fortalte at de følte det som et press å rekruttere det antall deltakere de hadde forpliktet seg til gjennom prosjektplanene. Noen, spesielt fra NAV og arbeidsmarkedsbedriftene, påpekte at prosjektets behov for nok deltakere å forske på noen ganger kunne gå på bekostning av hensynet til å finne dem som kunne nyttiggjøre seg tilbudet. 4.3 Inntaksprosedyre I alle fylkene får prosjektleder helse henvendelse om aktuelle deltakere i prosjektet, og de fleste prosjektledere helse tar så kontakt med NAV lokal og behandler, enkelte trekker også inn arbeidskonsulent og arrangerer en inntakssamtale med søkeren til prosjektet. I samarbeid vurderer de så om søkeren bør inkluderes i prosjektet, og hvis så er tilfelle, påbegynnes utredning. I denne inntakssamtalen understreker mange prosjektledere helse behandlers forpliktelse til å samarbeide om oppfølgingen. Det ble nevnt eksempler på at arbeidskonsulentene er med på innsøkingssamtalene, slik at de får hilse på deltakerne. Flere arbeidskonsulenter fortalte imidlertid at de ikke er med på å vurdere om den innsøkte bør tas inn i tiltaket og mente at dette var uheldig. Både arbeidskonsulenter og deltakere fortalte at deltakerne noen ganger hadde fått for dårlig informasjon før start. Noen deltakere var ikke klar over at de skulle få kognitiv atferdsterapi eller hva dette innebar, og noen likte ikke denne tilnærmingen så godt. Flere deltakere hadde oppfattet tilbudet som at de var lovet en jobb, og denne forventningen kunne bli problematisk hvis dette ikke lot seg gjennomføre i praksis. Deltakerne i prosjektet gjennomgikk en omfattende utredning før de ble inkludert. Fagansvarlig for den kognitive treningen hadde ansvaret også for den kognitive utredningen og for å lære opp og veilede de lokale utrederne. Psykologer som utredet deltakerne før inklusjon, ved etterkontroll og ved follow up ble innleid lokalt. Deltakerne gjennomgikk et klinisk, diagnostisk intervju, og symptomer, inkludert depresjon, selvfølelse samt global fungering, sosial fungering, rusbruk og alkoholbruk ble vurdert ut fra et omfattende testbatteri (NAV/Helsedirektoratet 2013). Videre ble deltakerne utredet kognitivt med MATRICS (Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in Schizofrenia Consensus Cognitive Battery, MCCB) og en intelligenstest. Alle testene ble gjennomført før prosjektstart, noen av dem ble ikke gjentatt ved etterkontroll og follow up etter to år. Underveis i prosjektet ble deltakernes relasjoner til foresatte og kolleger målt og arbeidsfungering kartlagt. (ibid). Alle kartleggingsresultatene ble sendt til fagansvarlig for kognitiv utredning og kognitiv trening i nasjonal prosjektgruppe, og vedkommende leste de 150 utredningene og kvalitetssikret konklusjonene. Behandlerne mottok nevropsykologisk rapport med beskrivelse av kognitiv profil for deltakerne. Noen deltakere fortalte i intervju med oss at de syntes utredningen var litt spennende og interessant, de fleste syntes det gikk greit, som en sa: Hvis det var det som skulle til for å få jobb, så, mens noen beskrev det som belastende og slitsomt. En prosjektleder helse mente at noen syntes det var en stor belastning og fortalte at en del har takket nei til follow up. Noen vil snakke med henne, men takker nei til psykologtestingen. Noen

140 få innsøkte fikk avslag om deltakelse etter forundersøkelse, de fleste pga. uriktig diagnose, få pga. rus eller voldsrisiko. Det ble antatt at de fleste ekskluderinger av innsøkte skjedde før de ble utredet. Etter at en deltaker ble tatt inn i prosjektet, ble det gjennomført et oppstartmøte med deltaker, prosjektleder helse, behandler og arbeidskonsulent der prosjektleder helse tydeliggjorde at disse måtte samarbeide om oppfølgingen. I flere fylker fortalte informanter at dette ikke ble gjennomført systematisk og at møtene ikke alltid fungerte helt etter intensjonene. 4.4 Oppfølgingsmetode Tett oppfølging over tid med arbeid som mål Kombinasjon av flere elementer Deltakerne i JMO får tett, individuelt tilrettelagt oppfølging der ulike hjelpere samarbeider. Arbeidskonsulenter har ansvaret for oppfølgingen og for å gjennomføre kognitiv atferdsterapi/-trening. De har fått grunnleggende opplæring i metoden og får regelmessig veiledning av prosjektleder helse. I JMO kombineres ulike elementer, og i tillegg til JMO har deltakerne en behandler; samarbeid med deltakernes behandlere er en betingelse for deltakelse i prosjektet. Behandlingen de får samtidig som de deltar i prosjektet, kan også være av betydning for utbyttet av å delta. Man kan til og med tenke seg at behandleren var litt mer på tilbudssiden i og med at prosjektet ble forsket på. Mange informanter, både deltakere, de som følger opp deltakerne og behandlere, understreket at det er helheten som er det geniale og virkningsfulle i JMO, hele pakka, som flere uttrykte det. I det følgende vil vi formidle informantenes mening om betydningen av de forskjellige elementene som inngår i den jobbmestrende oppfølgingsmetoden. Arbeidskonsulenter Arbeidskonsulentene er ansatt i arbeidsmarkedsbedriftene, og i JMO er deres jobb å følge opp deltakerne i arbeidssituasjonen, bistå dem i å søke ordinært arbeid, og å rekruttere og samarbeide med eksterne arbeidsgivere. Som del av oppfølgingen er arbeidskonsulentene i tre fylker pålagt å anvende kognitiv atferdsterapi og i tre fylker kognitiv trening. Relasjonen deltaker - arbeidskonsulent Av enkeltelementer i oppfølgingen sa de fleste informantene, spesielt arbeidskonsulenter, behandlere og prosjektledere helse, at det personlige forholdet mellom deltaker og hjelper arbeidskonsulent - er det viktigste. Alle deltakerne fremholdt kontakten med arbeidskonsulent som avgjørende viktig, og nesten alle beskrev god kontakt med og stor tillit til arbeidskonsulenten. De snakket om personlig match, at kjemien må stemme, om å være på bølgelengde, og mange nevnte tillit. Arbeidskonsulenten var en man kunne stole på. Flere deltakere påpekte at hvis ikke tilliten til arbeidskonsulenten hadde vært til stede, ville ikke den kognitive tilnærmingen fungert. Et vesentlig poeng er tid, at det er tilstrekkelig tid til å etablere en trygg relasjon. Enkelte deltakere fortalte at det tok tid å etablere et trygt forhold. Det er godt dokumentert i litteraturen at kjernen i alt hjelpearbeid er den personlige relasjonen mellom den som mottar hjelp og den som yter hjelp. Deltakerne i JMO beskrev flere aspekter ved forholdet til og samarbeidet med arbeidskonsulenten. Flere snakket om at arbeidskonsulenten formidlet tro på dem og gav dem mot til å prøve seg. En deltakers beskrivelse representerer noe mange snakket om: Det var fint å møte arbeidskonsulenten; det var en fin match! Han/hun forsto meg, jeg ble sett. Vi samarbeidet godt og han/hun trodde på meg og gav meg håp. Jeg tror vi begge hadde en tåre i øyekroken da vi sa ha det

141 En deltaker fortalte at hun/han ikke er så glad i å prate så mye, så vedkommende satte pris på at de kunne bli kjent gjennom at de gikk sammen på trening. En annen understreket at arbeidskonsulenten var en flink motivator og kognitiv veileder, og flere pekte på at arbeidskonsulenten hele tiden holdt fokus på jobbsøking og formidlet håp om at deltakerne skulle lykkes med å komme i arbeid. En sa: Arbeidskonsulenten bygger oss opp og gir oss mestringsfølelse - folk må få utfordringer som de greier. Når X (arbeidskonsulenten) tror på meg, så jeg blir smittet av det. En deltaker understreket at det også kan være utfordrende å få ros og bli vist tillit: Da jeg begynte i praksis, fikk jeg veldig gode tilbakemeldinger på at dette går fint og du lærer fort. Det gjorde meg litt stressa, for da følte jeg at jeg skulle kunne jobben helt. Nå må du ikke spørre, nå skal du kunne det! En deltaker fortalte at hun/han var uenig med arbeidskonsulenten om mange ting, men at de tross det samarbeidet godt. To fortalte at de måtte bytte arbeidskonsulent fordi den første sluttet, men sa at det stort sett gikk greit fordi også den neste var en ok person. Arbeidskonsulentene sa på sin side at de la stor vekt på å bygge en trygg relasjon til deltakerne. De understreket at man må få en allianse før man kan bidra til å skape endring, og før man kan begynne med en kognitiv tilnærming hvis du ikke får en allianse, får du heller ikke til CBT. Tett oppfølging Arbeidskonsulenten bistår i arbeidssituasjonen, med arbeidssøking, trening på jobbintervju osv. og oppfølging og veiledning på arbeidsplassen for personer som har kommet i arbeidspraksis eller jobb. Den kognitive tilnærmingen har krevet at deltaker og arbeidskonsulent har møttes en eller to ganger per uke. I intervjuene understreket svært mange informanter at deltakerne i JMO får langt tettere oppfølging enn i andre tiltak: Graden av oppfølging er helt spesielt i dette tiltaket, så mye tid får de ikke i noe annet tiltak. Dette ble angitt som et sentralt element i oppfølgingen og en viktig grunn til deltakernes utbytte. Langvarig oppfølging Deltakerne kunne være med i forskningsprosjektet i 10 mnd. og være i tiltaket i inntil tre år. Likevel påpekte flere deltakere at de hadde ønsket seg lengre tid med oppfølging, spesielt etter at de hadde begynt i ekstern jobb. Noen informanter fortalte at de ble skrevet ut av prosjektet da de fikk fast, ordinært arbeid, mens de hadde ønsker om videre oppfølging den første tiden. Flere sa at det var opp til NAV å bestemme hvor lang tid oppfølgingen skulle vare, og én deltaker fortalte at han/hun hadde fått avslag fra NAV på oppfølging 1 time i uka videre framover. En som noen dager etter intervjuet skulle begynne i fast, ordinær 100 % jobb etter mange år ute av jobb, fortalte at han/hun ikke visste om han/hun skulle få videre oppfølging og var veldig spent på det. Enkelte hadde løst dette problemet pragmatisk og fikk mer uformell oppfølging, for eksempel ved at de kunne ringe arbeidskonsulenten ved behov, som en sa: Jeg har telefonnummeret hans/hennes og kan ringe ved behov, så lenge vi kjenner hverandre. En informant snakket om hvorfor videre oppfølging er så viktig: "Det som var veldig bra på attføringsbedriften, var at jeg hadde veldig god oppfølging etter at jeg kom ut i jobb jeg kunne prate med arbeidskonsulenten en periode etter at jeg hadde startet. Jeg kunne ringe hvis jeg for eksempel var redd jeg ikke gjorde god nok jobb, og så kunne jeg slippe den bekymringen"

142 4.4.2 Kognitiv atferdsterapi Prosjektlederne helse og arbeidskonsulentene fikk grunnopplæring i kognitiv atferdsterapi (Cognitive Behavioural Therapy, CBT) før prosjektstart og deltok i flere felles samlinger i løpet av prosjektperioden. Arbeidskonsulentene mente grunnopplæringen hadde vært god, men at det var vanskelig for nye som kom inn etter prosjektstart. En arbeidskonsulent sa det slik: Jeg hadde allerede videreutdanning i kognitiv terapi fra før, og er svært begeistret for metoden, likevel føler jeg at jeg ikke har det helt under huden. Dette er sikker forskjellig. Det er i alle fall avgjørende at folk får en grundig opplæring fra starten av. Det er lett å lese seg til, men ekstremt vanskelig å utføre, så man bør ha rollespill, man bør ha konkret veiledning med cases som man prøver på seg selv, kjenne på de følelsene, vite hvordan det virker. Dette må gjøres på en skikkelig måte! Nye må få bedre opplæring, spesielt om de verktøyene som brukes. Det burde være rutiner og en opplæringsplan for å sikre at alle har fått med seg alle punktene, der har det vært litt vagt. Det er den eneste kritikken jeg har. Det er litt usikkert hvem som er ansvarlig. Dette er jo veldig viktig hvis dette skal videreføres. Prosjektleder helse veiledet arbeidskonsulentene som gjennomførte behandlingen. Flere prosjektledere helse fortalte om utfordringer i veiledning. Én beskrev noe flere snakket om: Veiledningen har vært knyttet til utfordringene arbeidskonsulentene står i med deltakerne, og vi har jobbet mye med bruk og øvelser av metoder. Det er alltid noe en kan ta opp å drøfte, så vi har måttet sørge for at det ble tid til bruk av øvelser og metode. Vi har brukt mye rollespill. Jeg har i perioder vært flinkere til å gi oppgaver til de forskjellige, da ble det bedre. Og så la jeg litt mer over på arbeidskonsulentene, at de skulle møtes å diskutere utfordringer seg i mellom. Men det er utfordring når det kommer inn nye arbeidskonsulenter. Flere prosjektledere helse fortalte at det var litt igangsettingsproblemer med kognitiv terapi, fordi arbeidskonsulentene syntes det var utfordrende å introdusere metoden. Dette ble bedre da de erfarte at det var hensiktsmessig å bruke den. Flere arbeidskonsulenter bekreftet at det var utfordrende å ta metoden i bruk, og mente at uten det strukturerte kravet til bruken som forskningsprosjektet krevde, hadde det vært lett å sluntre unna. Arbeidskonsulentene var stort sett fornøyd med veiledningen de hadde fått og understreket at det var helt nødvendig med veiledning som inkluderte praktiske øvelser, rollespill og diskusjon av konkrete cases. De aller fleste arbeidskonsulentene formidlet begeistring for CBT. De formidlet stor tro på metoden og mente at deltakerne hadde mye nytte av CBT, både relatert til jobben og for sin generelle fungering. Noen mente at metoden hadde vært avgjørende for at deltakerne kom i arbeid. En sa: Jeg tror flere ville hatt problemer med å komme i jobb hvis vi ikke hadde hatt disse verktøyene, f.eks. takle problemer i forhold til kolleger. De har lært å finne alternative tolkninger av situasjonen. Vi kan merke at noen deltakere kan bruke verktøyene i andre settinger. Flere arbeidskonsulenter understreket imidlertid at det er vanskelig å skille mellom en god relasjon til deltakeren og metoden. Mange, både arbeidskonsulenter og prosjektledere helse, påpekte at metoden fungerer for mange, men ikke for alle. En sa at å nyttiggjøre seg CBT krever evne til selvrefleksjon og sykdomsinnsikt og evne til å uttrykke seg språklig. Flere sa at når det ikke fungerte, kunne det bli tungt å gjennomføre metoden. Fordi det var et forskningsprosjekt, skulle det gjennomføres et visst antall timer undervisning i CBT, 3-4 timer, for å forsvare at det i alle fall var introdusert. Deretter ble det trappet ned for enkelte deltakere. Flere arbeidskonsulenter fortalte at de tilpasset bruk av CBT til den enkelte deltaker. Én sa det slik:

143 Det har vært veldig variabelt, egentlig, hvordan har det vært å bruke den kognitive metoden i praksis avhengig av hvordan deltaker er. Noen har jeg opplevd at ikke har vært klar over at metoden skulle brukes; de har sikkert fått informasjon, men ikke forstått hva det innebærer. Det kan da være litt motvilje eller de klarer rett og slett ikke å forholde seg til det og reflektere over egne tanker. Og da har det vært litt vanskelig å komme i gang. Da har vi jobbet mer på overflaten og kunnet tilpasse det til den deltakeren. Bra at vi har kunnet gjøre det. Jeg har justert meg inn for hver deltaker for hvordan terapien legges opp. Mange snakket om at arbeidssituasjonen var ypperlig egnet for CBT, at når deltakerne er ute i arbeid, er opplevelser fra jobb veldig gode tema i samtalene. En arbeidskonsulent sa: Jeg hadde fokus på jobb også da jeg jobbet som terapeut, men ser bedre effekt nå, når jobben blir samtale i sammenheng med den psykiske helsa. Flere arbeidskonsulenter fortalte at de syntes det var god hjelp å ha de metodiske grepene i CBT; det ga en trygghet og en følelse av å være forberedt, og det hjalp dem til å holde tråden og bare utforske og stille åpne spørsmål i stedet for å ta tak i ting som dukker opp. En mente at han/hun hadde blitt flinkere til å utforske framfor å trøste og lene seg litt mer tilbake og appellere til folks egne evne til å løse problemer. Det ble påpekt at tilnærmingen har mange likhetstrekk med metoder de har benyttet tidligere, men at dette er en mer strukturert fremgangsmåte. Mange prosjektledere helse formidlet også stor tro på at CBT var av avgjørende betydning for at deltakere har kommet i arbeid. En utredningspsykolog mente at den kognitive tilretteleggingen har vært nøkkelen i JMO, og at terapien har vært knyttet til arbeidsplassen. Vedkommende påpekte at terapi ellers har vært generell og ikke knyttet direkte til arbeid. Behandlere, både i spesialisthelsetjenesten og kommunen, formidlet mindre tro på betydningen av den spesifikke intervensjonen og understreket at den personlige relasjonen og den tette oppfølgingen trolig har vært det avgjørende. En behandler sa det slik: Ingen pasienter har kommet tilbake og fortalt at kognitiv terapi har vært noe suksesskriterium for å stå i jobb. Jeg tror ikke det har avgjørende betydning; dette er en detalj i en helhetspakke. For noen kan det være en plutselig erkjennelse, men neppe for flertallet. Kompetanse og personlig egnethet som betingelse for å bistå personer med schizofrenidiagnose i å komme i jobb ble understreket av flere. En sa at hvis folk skal jobbe med dette, må de ha de personlige egenskapene som skal til, uavhengig av metode. Og kunnskap om psykiske lidelser, slik at de kan formidle trygghet. I følge en representant for nasjonal prosjektgruppe er mange av arbeidskonsulentene blitt god på metoden. Deltakernes erfaringer: 13 deltakere, 5 kvinner og 8 menn, er intervjuet om sin erfaring med kognitiv atferdsterapi. I intervjuene beskrev de sine erfaringer med denne intervensjonen nokså ulikt. Tre sa de var veldig fornøyd med CBT, at de likte metoden, har lært en ny måte å tenke på og at de kan bruke denne selv i ulike jobbsituasjoner, spesielt når de er redd for å ha gjort noe feil eller at arbeidet ikke er godt nok. En beskrev det slik: Kognitiv terapi hjalp meg veldig, det gjør at jeg har fått trua på meg selv. Hvis det er noe jeg tror, kan jeg motbevise det selv ved hjelp av kognitiv terapi, kan være kritisk til egne tanker. Tenke over.., kanskje notere litt Har jeg gjort noe feil nå? Nei, jeg har ikke gjort noe galt. En som kun var i intern praksis og fortalte at hun/han måtte avbryte fordi hun/han var for syk, var også begeistret for CBT. Hun/han sa at han/hun slet seg gjennom jobben for å få den timen med kognitiv terapi

144 fordi det hjalp ham/henne til å sette ord på tanker og følelser. Hun/han og arbeidskonsulenten satt og noterte tanker og følelser, fylte ut skjemaer, og hun/han hadde hjemmelekse vedkommende syntes dette var supert! Noen deltakere kjente kognitiv terapi fra før og syntes dette var en grei repetisjon. Noen tror de har hatt nytte av det og bruker det, kanskje ubevisst, som en sa. Flere deltakere sa at CBT var greit nok, at det var fint med en gjennomgang, men at de ikke hadde så stor nytte av det og i liten grad har brukt det i ettertid. Noen mente de lærte noe, andre ikke. Enkelte beskrev det som en rar metode og en kunstig måte å snakke på. Jeg likte det ikke så godt, syntes det var vanskelig og fikk det aldri helt med meg. Jeg har klart med bra selv om jeg ikke fulgte det opp. Enkelte deltakere fortalte at kognitiv terapi ble brukt til å begynne med, men mindre etter hvert. En fortalte at hun/han ikke hadde noen opplevelse av å ha vært i kognitiv terapi; de bare satt og snakket sammen, og vedkommende tilføyde: og jeg har ikke hatt behov for noen slik kognitiv terapi heller. En annen sa at han/hun ikke likte kognitiv terapi, at det var veldig vanskelig og at samarbeidet med arbeidskonsulenten og at hun trodde på meg, var mye viktigere enn kognitiv terapi. Flere understreket betydningen av at arbeidskonsulenten var med på arbeidsplassen og derfor kunne knyttet den kognitive behandlingen til konkrete arbeidssituasjoner: når jeg snakket med ham/henne etterpå, visste hun/han hva jeg snakket om. Kognitiv atferdsterapi i en arbeidskontekst vs. behandling Flere informanter, både fra NAV og helse, understreket at det var sagt klart fra at arbeidskonsulentene i JMO ikke skulle ut på arbeidsplassen for å drive kognitiv atferdsterapi, men bruke prinsippene i CBT inn i en jobbkontekst - arbeidsmarkedsbedriften skal ikke drive terapi, og arbeidskonsulentene skal ikke være terapeuter. Det ble imidlertid formidlet bekymring for at det kunne være vanskelig å skille kognitiv behandling knyttet til en arbeidskontekst fra kognitiv behandling. Flere, både fra NAV, helse og arbeidsmarkedsbedrift pekte på at når arbeidskonsulenter rekrutteres fra DPS, kan det være litt vanskelig å skille behandling og oppfølging. Hvis det skjer noe med deltakeren, kan det hende at arbeidskonsulenten går inn i en behandlerrolle ut fra sin bakgrunn, selv om behandlingen skal skje hos behandler. Det ble også påpekt at hvis for mange av arbeidskonsulentene har helsefaglig bakgrunn, kan den attføringsfaglige kompetansen svekkes Kognitiv trening Kognitiv trening (Cognitive Remediation Therapy, CRT) ble gjennomført i Buskerud, Telemark og Vest- Agder. Opplegget for kognitiv trening var utarbeidet av nasjonal prosjektgruppes fagansvarlige for den kognitive treningen, som også hadde ansvar for opplæring og veiledning gjennom hele prosjektet. Arbeidskonsulentene syntes opplæringen hadde vært god og at det var greit å gjennomføre kognitiv trening, selv om de av og til måtte motivere deltakerne for å få dem til å gjennomføre hele programmet eller måtte la dem fortsette neste dag. Flere informanter understreket at de fleste personer med schizofrenidiagnose har vansker med hukommelse og konsentrasjon, noe som også gir problemer for arbeid. Både arbeidskonsulentene og prosjektlederne helse mente at kognitiv trening var nyttig for deltakerne, at de bedret sin hukommelse og konsentrasjon, og at dette igjen bedret arbeidsevnen. De mente at kognitiv trening var spesielt nyttig i dette prosjektet nettopp fordi metoden brukes i en jobbkontekst og kan knyttes til konkrete erfaringer fra arbeidet. Et annet perspektiv ved metoden som ble trukket fram, var at "den kognitive treningen er et treffpunkt og en god arena for samtale mellom deltaker og arbeidskonsulent to ganger i uke - en arena med kontinuitet

145 En arena der det ikke er forventet at man skal snakke om ting som er vanskelig. Selv om deltakerne av ulike grunner hadde vanskelig med å komme på jobb, kom de til kognitiv trening. Den bidro til å opprettholde kontakten i vanskelige perioder. Deltakernes erfaringer Til sammen åtte deltakere, kun menn, er intervjuet fra fylkene der kognitiv trening ble anvendt. Deltakerne beskrev stort sett den kognitive treningen som morsom eller grei å gjennomføre og fortalte at programmene gav en opplevelse av mestring. Når det gjelder utbyttet, var meningene nokså sprikende. Noen sa de hadde direkte utbytte av treningen i sin arbeidssituasjon, men mente at det ikke hadde vært avgjørende for at de fikk jobb. Mange sa treningen bedret hukommelsen; noen sa at de husket bedre generelt, mens andre knyttet bedret hukommelse til å utføre den kognitive treningen bedre. Flere påpekte at hukommelsen var bedre i den perioden de drev med treningen, men at det neppe hadde noen effekt etterpå. Én mente at metoden nok var viktigst for dem som fulgte ham/henne opp - som en kartlegging av vedkommendes kognitive svikt. Fire deltakere sa de hadde hatt nytte av den kognitive treningen. Det ble påpekt at det gav økt selvtillit å se at de mestret oppgavene, og én påpekte at det var moro stadig å overskride sin egen skåre. To fortalte om tydelig bedring av konsentrasjonen og hukommelsen: Jeg merket en bedring av den kognitive treningen. Treningen besto i å huske forskjellige ting, følge en labyrint det var litt morsomt. Jeg klarte det bedre, og det gav litt mestringsfølelse. Jeg merket det på oppmerksomheten og hukommelsen min, f.eks. kunne jeg huske et telefonnummer. Jeg var glad i å lese før, og nå begynte jeg å lese igjen fordi jeg kunne klare å lese hele siden ned. Det var enkelt og lett å forstå, men veldig tungt å holde konsentrasjonen oppe 1 time. Men det var et godt opplegg som har hjulpet meg til å huske bedre. Nå kan jeg f.eks. gå til butikken og handle seks ting og komme hjem med det planlagte. I dag har jeg et annet program på internett for å holde det ved like. Én fortalte at det var lyspunktet i en ellers kjedelig arbeidshverdag: Jeg mistrivdes i jobben! Det var den kognitive treningen som gjorde at jeg dro dit, det var rosinen i pølsa. De øvrige fire deltakerne syntes også at den kognitive treningen var ok eller morsom å gjennomføre, men tilskrev den lite eller intet utbytte på lengre sikt og liten betydning for sin arbeidsevne. Flere betegnet den kognitive treningen som dataspill. To deltakere beskrev sine erfaringer med kognitiv trening slik: Jeg var redd det skulle være slitsomt, men det var som et dataspill som også var moro. Men 6 måneder var nok. Jeg syntes det minnet om et dårlig dataspill. Jeg spiller en del dataspill selv, og de er langt mer utfordrende og spennende og har bedre grafikk. Disse var helt greie å gjennomføre, men hjalp meg ikke til å bli raskere i jobben. Flere deltakere, både i fylker med kognitiv atferdsterapi og med kognitiv trening, mente at 6 mnd.var for kort tid. De hadde i alle fall ønsket repetisjon og påminnelse i fasen etter avsluttet behandling. Også oppfølgerne fortalte at de har savnet å kunne bruke metoden videre etter de 6 månedene og minne deltakerne på ting de hadde jobbet med i intervensjonsperioden

146 4.5 Samarbeid Samarbeid i de lokale prosjektene Som beskrevet under pkt beskrives samarbeidet mellom prosjektleder helse og prosjektleder NAV hovedsakelig som godt i alle fylkene. Samarbeidet ellers ble beskrevet som noe varierende. Det ble beskrevet mye godt samarbeid, men også en del samarbeidsvansker som gikk igjen fra fylke til fylke. Det handler mye om ulike holdninger og ulik forståelse av hverandres roller og oppgaver. Alle angav samarbeidet mellom helse og NAV som en betingelse for prosjektet, og samarbeidsutfordringer ble beskrevet som ulik holdning til og forståelse av arbeid for mennesker med en schizofrenidiagnose. Svært mange informanter beskrev imidlertid betydelig utvikling og bedring av samarbeid og samarbeidsrelasjoner gjennom JMO. Fra NAV-siden ble hovedutfordringen i samarbeidet beskrevet som å få helseansatte til å tenke arbeid - at behandling og arbeid går samtidig, ikke at det er enten eller. En prosjektleder NAV sa det slik: Samarbeid med helse har vært godt, men det har vært en utfordring å få dem til å tenke lønnet arbeid som en mulighet for deres pasienter. Når vi har snakket om arbeid, har nok mange tenkt på aktivitet ala dagsenter. Bare det med ordbruk har vært en utfordring, å oppnå en omforent forståelse av hva vi legger i forskjellige ord, som f.eks. arbeid. Det er viktig at man samarbeider og er enig om og samstemte i hva som bør gjøres i oppfølgingen. Samhandlingen i JMO er et eksempel til etterfølgelse uansett hva slags tiltak det dreier seg om. Ett annet moment i samarbeidsutfordringene var prioritering av denne brukergruppen ved NAV-kontorene. En NAV-veileder uttrykte noe skepsis til JMO: JMO er litt perifert for oss på NAV-kontoret - vi føler vel at det har vært store overskrifter og litt lite innhold. Mange av brukerne har vært i mange tiltak tidligere, og kommer til å fortsette i NAV. Sånn sett føyer JMO seg inn i rekken av tiltak. Kunne disse deltakerne, kommet i jobb uten JMO? Er det verd det, siden det er så få som kommer ut i jobb? For noen blir JMO en avklaringsarena, men det er mange som driver med avklaring. Man må vurdere ressursbruken i dette tiltaket og for disse brukerne Fra helsesiden ble NAVs firkantede regelverk påpekt som et samarbeidshinder av flere. En prosjektleder helse nyanserte denne kritikken og påpekte at et tydelig regelverk også kan være en fordel. Det at veilederne ved NAV må gjøre en vurdering kan også ses som en kvalitetssikring, og vedkommende påpekte at NAVs rutiner og registre kan være en fordel når nye tilbud, som JMO, skal implementeres. Det ble påpekt at det er ikke så lett å implementere nye ting i kommuner og DPSer, som gjør det på sin måte. Informanter i helsetjenesten anga i første rekke tids- og ressursmangel i NAV som årsak til samarbeidsutfordringer. Flere informanter i NAV sa det samme og påpekte at NAVs samarbeid med helse er sårbart; tidsnød og ressursmangel kan medføre at man innad i NAV kan bli for ensrettet og glemmer å se hele brukerens livsarena og brukerens ulike behov og hvilke instanser man trenger å samarbeide med. Det ble påpekt at NAV har et forbedringspotensial når det gjelder å se de individuelle behovene, og at JMO trengs som tiltak for denne brukergruppen, som gjerne faller gjennom i de ordinære tiltakene. Fra nasjonal prosjektledelse er det stilt formelt krav til samarbeid mellom prosjektleder NAV, prosjektleder helse og arbeidskonsulent. De to sistnevnte samarbeidet tett, både i oppstartmøter og gjennom kontinuerlig veiledning i kognitiv tilnærming. Dette samarbeidet ble i de fleste tilfeller beskrevet som godt eller svært

147 godt. I enkelte tilfeller kunne det være noe ulike syn hos arbeidsmarkedsbedriften/arbeidskonsulenten og hos prosjektleder helse på hvordan denne brukergruppen burde møtes. En representant for en av arbeidsmarkedsbedriftene beskrev slike utfordringer: Det har vært utfordringer i samarbeidet det er en krevende prosess å samarbeide med helse som har en annen tilnærmingsmåte det vi kaller jobbsøkere, kalle de pasienter. Vi forventer at brukere som er med i arbeidsrettede tiltak er motivert for å komme ut i jobb, vår oppgave er å tilrettelegge for arbeid. Vi hadde for lite kunnskap om hverandres områder og måter å tenke på om tiltak og arbeid. Da blir det noen runder for å avklare kommunikasjon og forventninger og finne hensiktsmessige måter å samarbeide på. Dette har vært krevende prosesser. I alle fylkene er det etablert lokale prosjekt- eller samarbeidsgrupper. De har litt ulike oppgaver, som overordnet styring av prosjektet med justering av kursen under veis eller mer praksisrettet arbeid som å diskutere innsøking og prioriteringer. Samarbeidet i gruppene beskrives stort sett som godt. Noen steder har det vært en del samarbeidsutfordringer under veis, men når man har blitt kjent med hverandres roller og oppgaver og har fått mer respekt for hverandre, har samarbeidet bedret seg. En prosjektleder helse sa det slik: "Prosjektgruppa har vært veldig bra sammensatt. Vi blir godt kjent med hverandres organisasjoner jeg har jobbet lenge i helsevesenet og har hatt lite kjennskap til NAV. Helse og NAV har hatt sine forestillinger om hverandre, men nå har jeg fått et helt annet inntrykk, og vi har mye mer respekt for hverandre. Vi har hatt veldig gode pådrivere fra NAV i samarbeidsgruppa og har fått til veldig mye der". Det ble påpekt som positivt at helse og NAV har fått flere felles arenaer der man møtes; man regner med hverandre på en annen måte enn tidligere, og sakte, men sikkert, kan man begynne å få et felles språk på ting. Et godt eksempel på utvikling av nye samarbeidsarenaer er Nord-Trøndelag, der de har arrangert dialogkonferanser med spesialisthelsetjenesten, kommunene og NAV-kontorene for å bedre det lokale samarbeidet. Det ble påpekt som en utfordring at prosjektet har vært ledet fra fylket, mens det er de lokal som skal samarbeide Samarbeidet på praksisnivået oppfølgernes erfaringer I følge en representant for nasjonal prosjektgruppe fungerte samarbeidet om enkeltdeltakere ute i de lokale prosjektene stort sett godt, selv om det har vært noen forskjeller mellom fylkene og noe forskjell fra deltaker til deltaker. Det ble angitt at noen ganger var samarbeidet krevende pga. deltakerens symptomtrykk og dårlig funksjonsnivå. I alle fylkene fortalte aktørene selv om blandede erfaringer med samarbeidet på praksisnivået. Mange fortalte om mye godt samarbeid, men påpekte at det kunne variere fra sak til sak, både avhengig av deltakerne og aktørene som samarbeider. De aller fleste fortalte at samarbeidet bedret seg gjennom prosjektperioden ettersom man ble bedre kjent med hverandre og fikk samarbeidsstrukturer på plass. Det ser ut til at aktørene får til godt samarbeid der folk kjenner hverandre og at det fungerer ekstra godt der samarbeidet er etablert på forhånd. I Oppland hadde de ulike samarbeidspartnerne i lengre tid samarbeidet om et arbeidsrettet tilbud til personer med lettere psykiske vansker (Ny giv), og der var samarbeidsarenaene allerede etablert og samarbeidsvanskene små. I Oslo, der prosjektet var en direkte videreføring av et pilotprosjekt, ble det sagt at samarbeidet rundt deltakerne i de aller fleste tilfellene fungerte godt. De arbeidskonsulentene i Oslo som også hadde deltatt i pilotprosjektet, mente at samarbeidet rundt enkeltdeltakerne var nye bedre nå enn i pilotprosjektet fordi man var blitt mer kjent og fordi det er mindre skepsis mot at personer med schizofrenidiagnose skal begynne i arbeid. I Oslo har alle en kontakt fra helse, og det ble understreket at det er betryggende. Behandler kan være fastlege, fra spesialisthelsetjenesten eller fra kommunalt psykisk helsearbeid. Samarbeidsvansker som ble beskrevet, hang først og fremst sammen

148 med samarbeidet mellom spesialist- og primærhelsetjenesten. F.eks. kunne samarbeidet bli utfordret når deltakerne skulle flytte til egen bolig og mistet det tette nettverket de har hatt. En arbeidskonsulent fortalte at det har vært mange ikke-ordnede overganger og mente at overgangene kan bli mye bedre. Vedkommende hadde flere ganger fått ansvaret for å koordinere samarbeidet mellom spesialist- og primærhelsetjenesten. I fylkene som ikke hadde etablert samarbeidsrutiner for oppfølgingen av denne målgruppen, beskrev man i større grad en utvikling av samarbeidet. En arbeidskonsulent beskrev det slik: Samarbeidet ble bedre og bedre; det gikk lettere og lettere å jobbe mot felles mål: Vi lærte oss å jobbe målrettet, skrive en plan, gjøre avtaler osv. Det ble lettere å ta kontakt med samarbeidspartnerne ettersom de ble mer kjent mer hverandre og hverandres roller. Åpenhet og gi hverandre tilbakemeldinger er viktig for å få til godt samarbeid. En informant oppsummerte samarbeidet i sitt fylke på denne måten: Det har vært godt samarbeid mellom deltaker, arbeidskonsulent, behandler og NAV om oppfølgingen. NAV har vært positive og sett muligheter, men utfordringen har vært å få tak i NAV-veileder. Faste møter med fast møtestruktur ble påpekt som suksessfaktorer. Flere påpekte at man lyktes når man greide å komme fram til en felles forståelse av situasjonen og felles mål for arbeidet. Samarbeid med NAV-lokal: Som eksempel på samarbeidsvansker, ble ofte samarbeidet med NAV-kontorene nevnt, selv om dette også ble beskrevet godt flere steder. Problemet var vanligvis at NAV-veileder er vanskelig å få tak i og sjelden møtte på samarbeidsmøter om enkeltdeltakere. Informantene understreket at samarbeidsvansker ikke handler om vond vilje, men om rammebetingelser. Hovedproblemet er at veilederne ved NAV-kontorene har ansvar for å følge opp svært mange brukere og ikke kan bruke så mye tid på hver bruker som dette samarbeidet krever. En NAV-veileder beskrev arbeidssituasjonen slik: Hver av oss på kontoret har ca. 250 vi skal følge opp, dvs. at vi har 7,5 timer per år per bruker. Et annet problem er at NAV-veiledere skifter ofte. Mange deltakere fortalte at de opplever skifte av veileder som veldig vanskelig. Flere løste dette ved å overlate kontakten med NAV lokal til arbeidskonsulenten. Ansatte ved lokalt NAV-kontor fortalte også om samhandlingsvansker med behandler. En veileder pekte på at det er vanskelig når de ikke klarer å forholde seg til NAVs rammeverk og..ikke forstår at en APS-plass (arbeidspraksis i skjermet virksomhet) betinger en viss arbeidstid og et visst funksjonsnivå. Det ser ut som de forveksler arbeidsrettet tiltak med meningsfull aktivitet. En annen veileder ved NAV-kontor fortalte at en bestemt person ved deres kontor hadde ansvaret for å inkludere deltakere til prosjektet. Vedkommende hadde fått beskjed om å prioritere disse brukerne, og gjorde derfor det uavhengig av vanlige prioriteringer ved kontoret. Andre steder ble det beskrevet som vanskelig å ha én kontaktperson, for eksempel i et system der saksbehandlerne arbeider ut fra brukerens fødselsdato. Mange informanter, både fra NAV og helse, understreket at i NAV er dette bare ett av svært mange tiltak, flere også spesifikt rettet mot personer med psykiske lidelser og det ble spurt om hvordan ansatte i NAV skal se forskjellen på og grensen mellom de ulike tiltakene og de ulike diagnosegruppene. Informanter pekte også på at JMO kan komme i konflikt med kontorets retningslinjer for prioritering i og med at brukere med så vidt liten sjanse for å komme i jobb, skal inkluderes. Flere NAV-veiledere påpekte at inntakssystemet i JMO er litt spesielt fordi dette er et NAV-prosjekt der helse tar inn deltakere: "Bestillingen kommer til oss utenfra, som oftest fra DPS, slik at det egentlig ikke er vi som bestiller oppfølgingen deltakerne får, men på papiret ser det ut som om vi gjør det. Vi bare registrerer brukeren inn i våre systemer vi har veldig lite kontroll, egentlig. Vi ville gjerne være koblet på litt før, det kunne

149 jo være at vi i NAV hadde relevante opplysninger, som ikke bare handler om helse. Et møte mellom helse, bruker og NAV". Gjennom intervjuene kom det frem at både deltakere og NAVs samarbeidspartnere har varierende erfaringer med fleksibiliteten i anvendelse av regelverket i NAV. Mange mener at det finnes mange muligheter innen NAV-systemet hvis NAV-veileder benytter dem, men at noen er lite flinke til å tilpasse tilbudene til den enkelte bruker. Noen NAV-veiledere ble angitt å få ting til, mens andre ble beskrevet som mer firkantede og med liten evne til å utøve skjønn. Samarbeidet med NAV ble beskrevet som meget godt der veiledningsog oppfølgings-los var deltakerens oppfølger fra NAV. To av veilednings- og oppfølgingslosene som har hatt oppfølgingsansvar for brukere i prosjektet, ble intervjuet. De fortalte at de var deltakernes saksbehandlere, kunne gi tettere oppfølging enn en vanlig NAV-veileder og bistå mer med praktisk hjelp, som f.eks. bolig. De samarbeidet tett med deltaker, arbeidskonsulent og behandler. Den ene LOSen fortalte at han/hun har jobbmobil og kan kontaktes direkte av deltakerne. Vedkommende samarbeider også mye med arbeidsgivere, bl.a. med informasjon om tiltak NAV kan gå inn i bedriften med og med veiledning om deltakerens arbeidssituasjon og arbeidsvansker. Samarbeid med behandler om oppfølgingen Samarbeid med behandler angis å være viktig i oppfølgingen, og noen steder er det satt som krav for deltakelse at deltakerens behandler skal forplikte seg til samarbeid. Det ble beskrevet godt samarbeid med mange behandlere. Noen var interessert og mye involvert, og noen holdt seg mer i bakgrunnen, men var tilgjengelige. Noen ganger kunne imidlertid uenighet med behandler skape samarbeidsvansker. De fleste deltakere blir, i følge en informant, litt engstelige og får litt mer symptomer når de begynner i prosjektet. Hvis behandler oppfatter dette som farlig og støtter dem på å slutte, går det ikke, sa informanten. Noen informanter mente at enkelte behandlere henviste til aktivitet fordi pasienten skulle ha noe meningsfullt å gå til, mens prosjektet handler om å avklare i forhold til arbeid. Dette kunne skape samhandlingsvansker. Noen savnet at flere behandlere kom ut i bedriftene i stedet for å samtale med pasientene på kontoret. Ansatte i psykisk helsetjeneste i kommunen er i liten, dog noe varierende, grad deltakernes behandlere og i de aktuelle tilfellene ble samarbeidet med dem beskrevet som godt, og de ble angitt å være flinkere til å komme ut. I tilfeller der de ikke er deltakernes behandlere, trekkes de sjelden inn i samarbeidet. Dette ble påpekt fra kommunen som et savn fordi det gjør det vanskelig å følge opp deltakeren i kommunen etter endt prosjekt når de kommunalt ansatte ikke vet hva som har foregått i prosjektperioden. Flere påpekte samarbeidsutfordringer mellom DPS og kommunalt psykisk helsearbeid, og også her ble tidspress angitt som årsak. Begge instanser fortalte at når de er inne, trekker de andre seg ut. Mange hevdet at det beste ville være at deltakeren har en link til kommunen selv om behandleren jobber i spesialisthelsetjenesten. Mange informanter påpekte at samarbeidet med kommunen burde vært sterkere vektlagt i planleggingen av JMO. Det er i kommunene folk lever og bor, og det er det kommunale apparatet som er sentralt i brukernes hverdag. De må, i følge informantene, trekkes mer inn. En sa: Pasienter får jo nå mer behandling og oppfølging i sitt nærmiljø, og det innebærer behov for mer samarbeid med kommunale instanser. Man må se mer helhet i brukerens liv og arbeid som en viktig del av dette. Samarbeidet med fastleger ble beskrevet som varierende og personavhengig; noen er interesserte og deltar aktivt i samarbeidet, mens andre er umulig å få tak i. En arbeidskonsulent fortalte at fastlegene har forskjellige holdninger til arbeid for denne pasientgruppen, og påpekte at når det er avklart at det er uenighet og man får høre fastlegens mening, er det lettere å forstå hvorfor pasienten tenker som han gjør. Behandlerne beskrev stort sett gode erfaringer med samarbeidet i prosjektet. De har først og fremst samarbeidet med arbeidskonsulent, og flere beskrev dette samarbeidet som tett og godt. En behandler fra DPS sa at..mitt samarbeid med pasienten, arbeidskonsulenten og arbeidsgiver var avgjørende for at dette

150 gikk så bra. Flere prosjektledere helse og arbeidskonsulenter påpekte at når behandlere har henvist pasienter og hatt gode erfaringer med det, henviser de gjerne pasienter på nytt, og de formidler informasjon videre i helsetjenesten. De aller fleste deltakerne har ansvarsgruppe, og samarbeidet i ansvarsgruppene angis også å variere. Flere, både deltakere og hjelpere, påpekte at samarbeidet i ansvarsgruppa fungerer godt når deltakeren er engasjert og motivert, men dårligere hvis det er mye ustabilitet rundt deltakeren. En prosjektleder NAV oppsummerte med at samarbeidet som man har hatt i JMO også forekommer andre steder, men at i JMO er det mer systematisert og forpliktende behandler, arbeidskonsulent og NAVveileder jobber tett. At behandler måttet skrive under og forplikte seg, har medført at behandler har fått en annen rolle og kanskje forståelse, bl.a. av hva NAVs tiltak for arbeid går ut på og hvordan en i NAV tenker om jobb. Flere informanter påpekte at suksesskriteriene når det går bra, er at man møtes og snakker sammen om hva som skal være felles mål og hva som skal gjøres videre. Det er viktig å vite hva som blir sagt i andre settinger, og at man vet hvem man kan ringe til når det er noe. Et poeng som ble trukket fram, er at når uenigheter kan diskuteres og deltakeren få høre det, går samarbeidet bedre. Manglende kontinuitet trekkes fram som et viktig hinder for godt samarbeid og for god oppfølging. Mange understreket at det er stabile, langvarige relasjoner relasjon, tid og forutsigbarhet - som er av betydning, enten personen skal i arbeid eller ha uføretrygd, og at tjenestene bør jobbe mer med å prioritere dette. Det ble fortalt at knapp tid i ulike tjenester kan gi travelhet, men at det ikke alltid er lite tid som er stressfaktoren, men, som en behandler fra DPS uttrykte det, stress pga: noe som heter effektivitet! En som sitter et aller annet sted og måler pasientbesøk, antall ganger du treffer pasienten, hvor ofte osv. En som måler helsevesenet på en måte de har trent seg i, men som ikke er hensiktsmessig for pasientens rehabilitering og utvikling. For et menneske med psykisk lidelse er dette helt uinteressant, for henne er effektivitet at jeg finnes der og kan støtte og kommunisere, at hun kan bruke meg i de situasjonen hun trenger det. Det er lite effektivt å møte ny behandler Deltakernes erfaringer med samarbeidet Samarbeidet om den enkelte deltaker ligger som et sentralt premiss i JMO, og i prosjektet stilles en del formelle krav til samarbeidet. Deltakerne forteller lite om samarbeid uten å bli spurt direkte. Det kan trolig bety at samarbeidet har fungert godt uten at deltakerne har tenkt så mye på det. Da deltakerne ble spurt, var det ikke alle som hadde så mye å fortelle, men stort sett ble samarbeidet beskrevet som godt, selv om det var noe ulike erfaringer. Samarbeidet med arbeidskonsulenten, som er det sentrale i oppfølgingen, er omtalt ovenfor i pkt Det ser også ut til at ulike deltakere har litt ulikt syn på hva som er optimalt samarbeid. Noen liker ikke at for mange mennesker involveres, og noen er skeptiske til at arbeidsgiver skal få for mye opplysninger. To deltakere understreket at det var veldig bra at arbeidskonsulent, NAV og behandler kunne snakke sammen, slik at de slapp å huske på alt selv og formidle beskjeder fra den ene til den andre. En av dem la til at det også var viktig at arbeidskonsulenten samarbeidet med ham/henne og arbeidsgiver. Én deltaker beskrev dårlige erfaringer med samarbeidet:

151 "Samarbeidet mellom arbeidskonsulenten, NAV og behandler var dårlig, det virket som de ikke var klar over hverandre, og det gjorde meg usikker. De spurte om jeg hadde snakket med den og den, noe de kanskje burde ha visst selv. Den trygge rammen som jeg trodde jeg skulle få, var ikke der". Flere deltakere fortale at behandleren ikke var involvert. Noen ganger var vedkommende ikke forsøkt trukket inn, noen ganger ikke til å få tak i. En sa det slik: Vi prøvde å få tak i behandler ved DPS, men det fikk vi ikke, det var litt dumt. Fastlegen har ikke hatt kontakt med attføringsbedriften, men jeg har hatt kontakt med ham. De fleste snakket om at veileder ved NAV byttet så hyppig at de aldri rakk å bli kjent med vedkommende, det var ikke alltid de rakk å hilse på vedkommende en gang. Uttalelser fra to deltakere beskriver eksempler på dette: Hver gang jeg har ringt, har det vært en ny, som ikke kjenner meg og min historie. Da jeg var i prosjektet, var det arbeidskonsulenten som ivaretok kontakten med NAV "Det var ikke én fast kontakt i NAV. Plutselig var en sluttet, syk eller i permisjon, og jeg fikk en ny. Så jeg kan ikke si jeg har hatt en konsulent ved NAV, men mange". Flere deltakere fortalte at arbeidskonsulenten ivaretok kontakten med NAV så lenge de var med i prosjektet. I de tilfellene veilednings- og oppfølgingslos var deltakerens kontaktperson i NAV, fungerte samarbeidet svært godt Samarbeid på leder og overordnet nivå Et kjernepoeng i prosjektet Jobbmestrende oppfølging er å etablere felles kunnskap om og forståelse for betydningen av arbeid for den psykiske helsen og for tilfriskning, og for å anerkjenne arbeid som en integrert del av behandlingen av mennesker med psykiske lidelser. Dette betinger et nært og forpliktende samarbeid mellom ulike fagfolk og også mellom ulike instanser. Leder DPS/helseforetak og NAV fylkesdirektør måtte samarbeide om søknad for å delta i JMO, og underskrive samarbeidsavtale. I flere fylker er det etablert godt samarbeid på dette nivået. Flere steder er det også etablert godt samarbeid om JMO mellom DPS og NAV-lokal på ledernivå, og flere steder er dette samarbeidet forankret i samarbeidsavtaler. Andre NAV-kontor har ikke inngått samarbeidsavtaler og heller ikke etablert systemer for samarbeid. I Oslo er det etablert samarbeidsavtaler mellom DPS og NAV i noen bydeler, ikke i andre. Det ble påpekt fra en NAV-ansatt at for å få JMO til å fungere, må hvert NAV-kontor forankre samarbeidet med sitt DPS. Mange påpekte at JMO er et lite prosjekt og ett av mange tiltak i NAV, og at det derfor ikke kan etableres egne samarbeidsavtaler eller fora for dette prosjektet. En prosjektleder NAV fortalte at en samarbeidsavtale heller ikke kunne ivareta alle behov: Jeg rapporterer oppover, men de jeg rapporterer til, har ikke helt sett viktigheten av JMO. Vi har en overordnet samarbeidsavtale, men jeg ser at min sjef ikke helt har forstått hva prosjektet er og tenker på det som et lite biprosjekt. Den overordnede samarbeidsavtalen fanger ikke helt opp det vi ser av behov lenger nede i organisasjonen, avtalen ivaretar ikke de små nyansene. Flere påpekte at det er vanskelig for leder på overordnet nivå å forstå hva som foregår på praksisnivået, og en understreket at man på overordnet nivå trenger personer som behersker både fagspråk og byråkratspråk. En LOS understreket at samarbeid ikke kommer av seg selv:

152 Man må ha noen strukturer, og da må man kanskje ha noe forpliktende samarbeid. Det gjelder nok også å få en lederforankring. Leder ved NAV lokal og DPS må møtes og snakke om dette. Kanskje også mer forpliktende samarbeid underveis med arbeidsmarkedsbedriftene der deltakeren er. Flere sa at samarbeidet fungerer godt der det er interesse og engasjement, men der dette mangler, eller der det er for lite ressurser, forvitrer det. Imidlertid fortalte mange om erfaringer med at når man setter seg ned og snakker, så har man ofte en felles interesse, og verdenene er ikke så ulike allikevel. Hvis man ikke snakker sammen, begynner man å lage fiendebilder. Samarbeid med kommunen ble etterlyst og flere understreket at virksomheten må bli mye mer knyttet til det som skjer i kommunen. Mange informanter understreket at samarbeid med kommuner/bydeler og fastleger er helt nødvendig for å lykkes med å bistå denne målgruppen i å komme i arbeid og at det må etableres strukturer for dette samarbeidet på ledelsesnivå Holdninger De aller fleste som ble intervjuet, sa det har skjedd endringer i både NAV og helsevesenet i holdninger til arbeid for personer med alvorlige psykiske lidelser de senere årene, men at det fortsatt er en lang vei å gå før dette er en allment akseptert forståelse ute i tjenestene. En informant tilknyttet Oslo-prosjektet, som også var involvert i pilotprosjektet, påpekte at det har skjedd betydelige endringer på 5 år. Klimaet for samhandling er blitt mye bedre; folk ser at de er avhengig av hverandre og gir litt mer tid og rom for samarbeid. Det har, i følge informanten, også skjedd mye i holdningen til arbeid fra behandlerside i det det er mye mer forståelse for at arbeid er viktig og mulig for personer med alvorlige psykiske lidelser. Det er mer reelle henvendelser med tanke på arbeid nå enn i pilotprosjektet, da handlet det mer om at folk trengte et aktivitetstilbud på dagtid. Fra DPS ble det hevdet at holdningen der er endret fra tenkning om at pasientene må skjermes til at arbeid fremmer helsen. Det antydes at det fortsatt er enkelt å få sykmelding for en time out i stedet for å opprettholde arbeidet, men at denne tankegangen generelt er i ferd med å snu. Imidlertid angis NAV å være for ekstreme på den andre siden ved utelukkende å tenke arbeid. Mange informanter hevdet imidlertid at holdningen til arbeid for personer med alvorlige psykiske lidelser varierer mye mellom ulike DPSer og ulike døgninstitusjoner, avhengig av om enkelte ansatte har brakt tenkningen inn, og avhengig av erfaringer med å ha pasienter med i arbeidsrettede tiltak. Holdningen blant ansatte i psykisk helsearbeid i kommunen ble også sagt å variere; enkelte med ansvar for oppfølging av pasienter med psykoselidelser ble oppfattet å være litt for engstelige for å la pasienten forsøke seg i arbeid. En prosjektleder helse sa: Psykiatrien har fortsatt en lang vei å gå når det gjelder at arbeid er helsefremmende at arbeid bidrar til å bedre folks helse framfor å gjøre dem syke et stykke vei å gå før de tar arbeid tidlig inn i et behandlingsforløp. JMO har bidratt, men det er fortsatt mange som beskytter pasientene sine, på godt og vondt. En prosjektleder NAV hevdet at det i NAV er en tendens i til å se kun på diagnose og derved oppfatter denne gruppen som tunge brukere og fortsatte: Men når vi ser hele personen, så er de like forskjellige som alle andre. Dette er ting som er viktig å ta med seg. Jeg er sikker på at mange av våre deltakere ville fått uføretrygd uten særlig spørsmål I følge flere informanter gjenstår det fortsatt en del før integrasjon av behandlings- og attføringsperspektivet er etablert på direktoratsnivå, men informantene mener det var blitt bedre den senere tid. Arbeids- og velferdsdirektoratet (AVdir) har hatt ansvaret for tiltakene i Nasjonal strategiplanen for arbeid og psykisk helse, mens Helsedirektoratet (Hdir) har hatt ansvaret for finansieringen. Dette har medført at AVdir har mer

153 erfaring med konkrete prosjekter og tiltak innen feltet. NAV fylke har lenge hatt stilling som koordinator for arbeid og psykisk helse, og i mange fagutviklingsprogrammer er nye oppfølgingsmetoder utviklet og utprøvd. En informant ansatt i NAV sa at arbeid og psykisk helse etter hvert er blitt et viktig tema i AVdir fordi man har oppdaget at dette gjelder en stor del av brukergruppen og derved arbeidsoppgavene i etaten, og man er opptatt av hvordan man kan få det inn i de ordinære tjenestene. I Hdir mener flere informanter derimot at arbeid ennå ikke helt inne. Imidlertid har Skole, utdanning og arbeid fått en tydelig plass i Hdir s Nasjonale faglige retningslinjer for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser som nettopp er lansert. En informant ansatt i helsevesenet sa: Jeg tror vi trenger informasjon om betydningen av arbeid inn i helsetjenesten. I dette prosjektet har vi kunnet jobbe nedenfra, rundt enkeltdeltakere og gitt informasjon på dette nivået. Men det må også inn på systemnivå. Jeg tror at samarbeidet mellom direktoratene har et forbedringspotensial. Hvis de samarbeidet, ville det spre seg nedover i systemene. En leder ved DPS etterlyste en tydeligere strategi fra Helsedirektoratet om å formidle et perspektiv med å integrere arbeid og psykisk helse. Vedkommende mente dette burde være en forpliktelse for helsesiden og ikke opp til den enkelte behandler å vurdere om dette er riktig eller ikke. Det ble også argumentert for å integrere dette perspektivet i utdannelsen. 4.6 Arbeid I prosjektperioden er fylkene pålagt fra Arbeids- og velferdsdirektoratet å sikre et tilstrekkelig antall plasser i arbeidsmarkedsbedrifter til målgruppen for prosjektet. De seks fylkene har valgt å kjøpe fra øremerkede plasser. Noen har vært APS-plasser (arbeidspraksis i skjermet virksomhet), noen AB-plasser (arbeid med bistand). I intervjuene ble det formidlet noe ulike meninger om hvordan APS-plasser kan brukes. Noen påpekte rigiditeten i bruk av plasser med bestemte krav til deltakerens funksjonsnivå og oppmøte og at deltakeren skulle arbeide internt i arbeidsmarkedsbedriften. Andre steder ble vi fortalt at plassene kunne brukes fleksibelt uten å definere den enkelte plass. Én veileder NAV sa at selv om det heter arbeidsplasser i skjermet virksomhet, oppfordrer de sine arbeidsmarkedsbedrifter til å få deltakerne ut i det ordinære arbeidslivet så raskt som mulig. En representant for en arbeidsmarkedsbedrift beskrev det slik: APS er ikke lenger APS, NAV stiller nå mer krav til at deltakerne skal jobbe eksternt. Vi jobber med SE (Supported Employment) med alle, uansett hvilket tiltak de deltar i. Vi har noen plasser internt i (arbeidsmarkeds)bedriften, men hos oss jobber veldig få inne, vi bruker de interne plassene kun til kartlegging der folk er veldig ustabile eller har rusproblem. Det er opp til fylkene å prioritere sine tiltaksmidler, som de hvert år tildeles over statsbudsjettet. Oslo har valgt fortsatt å øremerke plasser til JMO, og da følger arbeidskonsulenter med disse plassene og kan ivareta oppfølgingen av deltakerne og koordineringen av samarbeidet om deltakerne i JMO, slik som i dag. I andre fylker er øremerkingen opphørt eller vil ta slutt. Mange formidlet bekymring for at arbeidssøkere med psykoselidelse da vil kunne skvises ut til fordel for personer med lettere lidelser Fra skjermet arbeid til supported employment tenkning Nasjonal prosjektledelse og informanter i de fleste fylkene fortalte at ved oppstart av prosjektet tenkte man seg skjermede arbeidsplasser - å begynne med intern arbeidspraksis. Mange informanter beskrev hvordan tenkningen og holdningen i løpet av prosjektperioden endret seg i retning Supported Employment (SE)- tenkning med rask utplassering, mål om ordinær jobb ut fra deltakernes ønsker, og med oppfølging av samarbeidsteamet mens deltakeren er i jobb. Fra 2010 fikk fylkene sterke anmodninger fra nasjonal

154 prosjektledelse om å få deltakerne fort ut i ekstern praksis, og det ble fortalt at man brukte flere av grunnprinsippene i IPS i det videre arbeidet i JMO. En fra nasjonal prosjektledelse beskrev det slik: Når jeg ser tilbake på prosjektet, har vi som driver det lært mye! Da vi startet, ante jeg ikke hva IPS var. Vi startet med en tanke om at denne gruppen er fryktelig skjør, men erfarte at det var ikke helt slik. Da vi startet det nasjonale prosjektet, var vi ennå ikke helt overbevist om hvor riktig det var med ordinært arbeid. De signalene vi gav i starten, var kanskje litt for løse. De der ute var jo enda mer uforberedt. En prosjektleder helse sa: I begynnelsen var vi forsiktige med tidlig ut i arbeid, men dette har utviklet seg, bl.a. med innføringen av IPS. Nå sier vi at hovedmålet vårt er ordinært arbeid tidlig, ikke nødvendigvis via en arbeidsmarkedsbedrift. Vi har tenkt at vi skal legge oss tett opp til IPS-metodikken, men det må være rom for noen å gå via skjermet bedrift. Det ser for oss ut til at holdningen til å la deltakere forsøke i seg i ekstern praksis tidlig har vært temmelig ulik i de ulike fylkene. I flere fylker formidler mange informanter tro på IPS-tenkningen, men flere understreket behovet for individuell tilpasning og at for noen av deltakerne i JMO har det vært avgjørende at de har fått tiden internt for å bli trygge. I Oppland sa informantene at ingen av deltakerne hadde startet med intern praksis, men begynte eksternt med en gang. Informanter fra den lokale arbeidsmarkedsbedriften sa at de hadde jobbet etter dette prinsippet lenge og var godt kjent med tenkningen og praksisen da de fikk JMO. I andre fylker fortalte mange deltakere at de hadde jobbet internt i bedriften svært lenge, evt. hele tiden de deltok i prosjektet, og mange var misfornøyd med dette arbeidstilbudet. En prosjektleder NAV sa: Når de som kommer inn i Jobbmestrende fordi de ønsker seg jobb, skal vi ta det på alvor. Vi skal ikke presse for mye, men formidle tro på at de kan lykkes. Når vi tenker tidlig utprøving, signaliserer vi at vi har tro på deg, vi formidler håp. Jeg håper forskningsresultatene viser at dette er trygt, at de ikke ble mye dårligere, annet enn kanskje akkurat da de begynte i jobb. Det kan trygge veilederne, og fra NAV trenger vi den kunnskapen i møte med behandlerne. Det ble av flere påpekt at å få IPS-tankegangen inn i JMO ga nye muligheter. En arbeidskonsulent sa at hvis en deltaker ønsker seg fort ut i ekstern jobb, etterkommes dette ønsket. Det er deltakerens behov for trygghet som avgjør det. Det ble angitt å være for skjermet for noen inne i arbeidsmarkedsbedriften og antydet at hvis for mange av arbeidskonsulentene har helsefaglig bakgrunn, kan det bli vel mye trøste og bære. En behandler fra psykisk helsetjeneste i kommunen formidlet ambivalens til å komme raskt ut i ordinær jobb, og mente at noen trengte mer trygghet og eventuelt trening på sosiale ferdigheter før de starer i ordinært arbeid. Flere arbeidskonsulenter og prosjektledere fortalte at deltakerne ofte fikk mer symptomer når de har begynt i arbeid. En prosjektleder NAV beskrev det som sin rolle i prosjektet å gripe inn og se til at man fortsetter likevel og ser det an før man konkluderer med at vedkommende var for dårlig for dette tiltaket. Det er viktig å ha klart for seg at dette vil ta tid og at en ikke gir opp ved første motstand Deltakernes erfaringer Arbeidsstatus for de 21 deltakerne på intervjutidspunktet: 2 arbeidet i fast, ordinær 100 % jobb, hvorav én hadde vært ute av jobb i 16 år. 3 arbeidet i 60 % ordinær jobb 1 jobbet fast i deltidsjobb med lønn under 1 G kombinert med uførestønad. 1 jobbet fast 1 dag per uke hos kjent arbeidsgiver med økonomisk ytelse fra NAV 5 fullførte JMO uten å komme i arbeid, de fleste var i noen form for praksis/aktivitet 5 avbrøt prosjektet For 4 er arbeidsstatus ukjent for oss

155 Deltakerne som hadde kommet i arbeid eller arbeidspraksis var veldig godt fornøyd med det. De sa at det hadde stor betydning for dem å være i arbeid og beskrev ulike aspekter ved dette. Mange snakket på ulike måter om verdighet, om å bidra og være til nytte og at det en gjør har en betydning. Videre trakk de fram verdien av å leve et normalt, meningsfullt liv og ha en hverdag med struktur og døgnrytme. En deltakers utsagn uttrykker noe mange formidlet: Jeg kan fortelle at jeg jobber på X, har fast jobb, det kan jeg være litt stolt av! Fast arbeid er fint. Man må opp om morgenen, har noen å spise lunsj med, lønningsdager du får de naturlige svingningene med høydepunkter, fra at alt er helt flatt. En del deltakere som var kommet i arbeid, hadde begynt internt i arbeidsmarkedsbedrift. Flere beskrev god intern praksis med meningsfulle arbeidsoppgaver og mente at de ikke kunne greid å begynne i ordinær bedrift fra starten, selv om enkelte syntes at denne perioden var i lengste laget. Flere sa at det var fint at de fikk prøve seg i trygge omgivelser og fikk oppgaver som de mestret, slik at de fikk troen på å lykkes i ekstern jobb. En sa: Jeg trivdes i praksis på X (arbeidsmarkedsbedriften). De var flinke til å få meg til å prøve noe nytt selv om jeg var skeptisk til nytt miljø. Kanskje jeg ikke hadde våget hvis de ikke hadde dyttet meg. De sa at min måte å gjøre arbeidet på fungerte, og det var veldig tilfredsstillende å høre Noen deltakere som kun hadde arbeidet internt, var ofte svært kritiske og beskrev gjerne arbeidsoppgavene som kjedelige, ensformige eller under deres verdighet. Flere hadde fått bytte arbeidsplass i bedriften, men kun for enkelte hadde dette bedret situasjonen. Noen beskrev en arbeidsdag med alt for lite å gjøre fordi for mange deltakere var plassert på samme arbeidssted. De sa det var kjedelig og at de følte at de gjorde lite nytte. Mange etterlyste internt arbeid der de fikk utnyttet utdannelsen og evnene sine og der det ble forventet noe av dem. To deltakere beskrev det slik: Jobben på X var ensformig og meningsløs! Jeg kunne like gjerne sittet hjemme og sett malingen tørke på veggen Jeg har jo utdanning, så jeg mistrivdes med å bli satt til meningsløse oppgaver. Jobben gjorde meg syk. Jeg sitter igjen med et dårlig inntrykk av prosjektet fordi jobben gjorde meg syk. Jeg mistrivdes der jeg kom. Jeg satt og sydde hele dagen. Jeg sa i fra om det, og ble flyttet men på den nye avdelingen var det ikke arbeidsoppgaver til alle. Så vi ble stående uten å gjøre noe. En deltaker fortalte at han/hun ikke følte seg inkludert i arbeidsmiljøet i arbeidsmarkedsbedriften, for eksempel ved at ingen tok han/henne med til lunsj i begynnelsen og at deltakere og oppfølgere ikke satt sammen i lunsjen. En arbeidsgiver påpekte at det kan være mer krevende å jobbe inne i en arbeidsmarkedsbedrift enn på en ordinær arbeidsplass: X har problemer med å forholde seg til mange mennesker på en gang. Jeg fikk inntrykk av at på arbeidsmarkedsbedriften var mange så belastet at det trykket ham/henne ned. X har kapasiteten og forståelsen av det å jobbe, men da vedkommende kom sammen med personer som hadde det mye verre enn ham/henne, så virket det negativt på X, det sykeliggjorde ham/henne. Deltakerne som kom rask ut i ekstern praksis, beskrev dette som veldig bra, selv om noen ikke maktet det og måttet slutte. En sa: Det var så viktig for meg å komme på arbeidsplassen, at det formidles et håp om at jeg kunne komme i jobb

156 Flere deltakere understreket at man ikke nødvendigvis må være helt frisk før man begynner i arbeid, men at arbeid kan hjelpe til i bedringsprosessen. En deltaker som hadde kommet i jobb via en bekjent mens han/hun deltok i prosjektet beskrev det slik: Jeg var ikke frisk da jeg begynte i jobb, men det var en snuoperasjon for min del. Jeg fikk en mestringsopplevelse, hver dag var en seier! Det var noen nedturer, men ikke noe alvorlig. Jeg gikk fra arbeidsavklaringspenger, via 50 % og har nå full jobb Er JMO virksomt? Andre aktørers erfaringer Mange fagpersoner understreket den store betydningen arbeid har for mennesker. De snakket om viktigheten av arbeid både som inntektssikring, noe som strukturerer og gir mening i hverdag og ikke minst om at arbeid gir verdighet. Det ble fortalt flere suksesshistorier om deltakere som lyktes i å komme i jobb og om hvilken betydning det har hatt for livet deres. En psykolog som har utredet deltakere før inkludering og etter gjennomført prosjekt beskrev det slik: Noen av brukerne kommer seg utrolig av det å være i jobb enkelte av pasientene kjente jeg ikke igjen, de hadde en klart positiv utvikling. Når de kom våkne og vitale til etterkontroll, mener jeg dette skyldtes aktiviteten, ikke ny behandling eller medisiner. Det er jo det pasientene vil ha, et vanlig liv, ikke mer eller ny behandling. For mange deltakere har det å komme i jobb vært en kjempeprestasjon og så utrolig viktig for livet de lever. Det ble også sagt at antall innleggelser har gått dramatisk ned for flere deltakere. Mange, både deltakere og fagpersoner, sa at det ikke kan understrekes sterkt nok at det må satses på denne målgruppen. Mange understreket arbeid som en vesentlig del av behandlingen. En arbeidsgiver beskrev en deltakers inntreden i arbeidslivet på denne måten: Det overrasket meg å høre X fortelle om hvor ekstremt viktig og utviklende dette har vært og hvor store endringer det å komme i jobb har ført til i livet hans/hennes! Jeg klarer ikke helt å se det bildet! Vedkommende ser ut til å være over i en fase der han/hun har en normal plass i samfunnet. Nå er han/hun på vei har ønsker og hobbyer. Dette skyldes nok at X kom til oss og ble tatt i mot som en vanlig ansatt med de vanlige kravene Samarbeidet med arbeidsgiver Mange informanter påpekte tett oppfølging av arbeidsgiver som en forutsetning for å lykkes i JMO. Det beskrives store problemer med å rekruttere arbeidsgivere og understrekes at man må ta godt vare på dem man samarbeider med. Når arbeidsgiver gjør en god erfaring, er det lettere å ta kontakt neste gang. Også flere deltakere fortalte om et godt samarbeid med arbeidskonsulent og arbeidsgiver. Kun to arbeidsgivere er intervjuet, én i en offentlig etat, én fra en liten, privat bedrift. Begge formidlet en positiv holdning til å ta inn deltakere fra JMO, og begge hadde overveiende gode erfaringer med det. Utfordringene de beskrev dreide seg om ubegrunnet bekymring og utfordrende rammebetingelser. En arbeidsgiver sa: "Vi har tidligere hatt kontakt med samme arbeidsmarkedsbedrift og samme arbeidskonsulent og erfarte at vi fikk mer enn vi ga. På den måten var jeg positiv til forslaget om å ta imot en deltaker fra JMO. Men jeg hadde en viss bekymring og gjorde meg noen tanker om som hva kunne skje med en person med tunge psykiske problemer, og dette viser seg på en måte som vi ikke vet hvordan vi skal forholde oss til... I og med at vi ikke er helsepersonell, så gjør ikke ordene man får om sykdom

157 nødvendigvis at vi forstår hvordan vi skal forholde oss dersom noe skulle skje. Men etter hvert som vi ble kjent med han, så ga det seg selv, at det var ganske greit og det ikke ville bli de store konfliktene og problemene. Men hvis ikke arbeidsmarkedsbedriften hadde fulgt opp dette som de gjorde, noe som gjorde at jeg følte meg trygg i situasjonen, så hadde jeg ikke tatt inn denne arbeidssøkeren eller noen andre fra JMO Arbeidsgiveren opplevde god oppfølging fra arbeidsmarkedsbedriften, men hadde ikke så stort behov for hjelp. Også NAV-veileder fulgte godt opp og var på tilbudssiden. Den andre arbeidsgiveren opplevde ikke å få så mye støtte, men sa at de greide seg fordi de hadde tilstrekkelig personalressurser i egen organisasjon. Begge arbeidsgivere understreket at de behandlet ansatte fra JMO på samme måte som andre ansatte. Flere arbeidskonsulenter fortalte om vellykkede arbeidsforhold og omsorgsfulle arbeidsgivere. En påpekte at arbeidsgiver kanskje kan ha vært litt for forsiktig med å gi tilbakemelding til deltakerne og heller har tatt en telefon til ham/henne. Det er mer effektivt hvis tilbakemeldingen gis direkte. Begge arbeidsgivere fikk lønnstilskudd fra NAV, og flere arbeidskonsulenter påpeker at lønnstilskudd er en fantastisk mulighet som de ikke hadde greid seg uten. Imidlertid oppleves det ikke helt uproblematisk: En arbeidsgiver forklarte det nærmere: NAVs regelrigiditet er en hinder for å utnytte denne arbeidssøkerens potensial. For eksempel betales lønnstilskudd etterskuddsvis, som for så vidt er forståelig. Men for en liten bedrift som vår, som ikke alltid har like god likviditet, så kan vi ikke forskuttere hele lønna. Og skjemaet som jeg må fylle ut for å få denne støtten skal egentlig signeres av en ekstern revisor. Blir det for mange slike ting, så er det mye enklere for meg å ta inn en vanlig ansatt. Flere prosjektledere NAV og helse fortalte at arbeidsmarkedsbedriftene har et godt nettverk som de bruker til å rekruttere arbeidsgivere og at det er arbeidskonsulentene som stort sett har rekruttert arbeidsgivere. De roses for sin innsats her og én påpeker at de er flinke til å finne match mellom bruker og type arbeid. Men det er vanskelig å skaffe ordinært lønnet arbeid. Noen arbeidsgivere er engstelige, og da er den personlige relasjonen til arbeidskonsulenten kjempeviktig. Noen arbeidskonsulenter påpekte at det stopper litt opp med virkemidler fra NAV når deltakerne er ferdige med JMO, men at dette varierer mellom NAV-kontorene: Vi ser at ulike NAV-kontorer kommer med ulike løsninger. Jeg tror det er personavhengig, evne til å se muligheter. 4.7 Suksessfaktorer Deltakernes syn på hva som var viktig i JMO: På direkte spørsmål om hva som var viktig for at de kom i arbeid, trakk deltakerne fram to hovedgrunner; (1) motivasjon og (2) at noen trodde på dem slik at de fikk prøve seg i arbeid. Mange sa at de hadde et sterkt ønske om å jobbe og at de nå endelig fikk sjansen til å prøve seg med god støtte fra arbeidskonsulenten. To uttalelser kan oppsummere noe mange snakket om: Jeg vil jobbe, det er ikke alle som vil det. Det er mye opp til deg selv hva folk egentlig kan gjøre for deg. Det har tatt meg 16 år å få jobb! Man må skynde seg sakte, de må ikke slippe folk for tidlig. Min stahet var avgjørende. De ville plassere meg et sted, mens jeg ville ha en ordinær jobb. Jeg har vært ti år i arbeidslivet og vet hva som kreves når man søker jobb Det er ikke akseptabelt å ha hull i CVen, da er du ikke første valg

158 Mange snakket om hvor viktig det var at noen trodde de skulle lykkes med å komme i arbeid og påpekte hvor vesentlig det var med støtte og oppmuntring i jobbsøkeprosessen. Én sa han/hun syntes dette tok litt lang tid, men mente i ettertid at dette hadde gitt ham/henne viktig tid til å venne seg til arbeidslivet før han/hun begynte i jobb. Flere snakket om at engasjementet til oppfølgerne, spesielt arbeidskonsulentene, men også prosjektleder helse, var viktig fordi det smittet over på dem. To uttalelser beskriver dette: God kjemi med arbeidskonsulenten og kontinuitet i forholdet var avgjørende for at jeg torde å begynne i jobb og for at jeg greide å fortsette. Etter at jeg hadde begynt i jobb, kunne jeg ringe arbeidskonsulenten hvis det oppsto problemer på jobben, så kunne vi snakke om det, og så slapp jeg å ta opp alle ting med sjefen på jobben. Det var greit å snakke med arbeidskonsulenten og vite at det var jobben hans/hennes. Jeg fikk utfordringer som jeg greide, det var viktig at de trodde på meg jeg ble smittet av det. Flere påpekte at det ikke var arbeidsevnen deres det var noe galt med, men at de ikke mestrer å være i arbeidssituasjonen: Jeg kunne jobbe før også, men jeg kunne ikke ha en jobb. De understreket hvor viktig det er med trygghet når man skal forsøke seg i jobb, eventuelt etter mange år utenfor arbeidslivet. En sa det slik: At man får prøve seg ut i trygge omgivelser, at de på arbeidsplassen vet om sykdommen og at jeg kan fortelle hvordan det går. At man har en veileder som har innsikt i psykiatri og at man vet hva man tåler før man går ut i jobb. Og at man holder hjulene i gang uten å være helt passiv. Det er også suksess med en pakke der det inngår dialog mellom behandler og veileder. Oppholdet ved attføringsbedriften var nok en forutsetning for at jeg kunne komme ut. Et viktig poeng som flere trakk fram var samtidigheten i arbeid og attføring/behandling, at man kan, og kanskje bør, jobbe mens man er syk: Det var viktig at arbeidskonsulenten hadde troen på meg. Jeg var kanskje blitt hemmet av behandlingsapparatet, at jeg skulle ta ting så alvorlig og jeg følte meg veldig syk. Det å være ute i jobb gjorde meg bare godt. Det verste som kan skje hvis man begynner å jobbe, er at kan bli sliten eller evt. dårligere, men da har man støtteapparat rundt seg, og så har man i alle fall prøvd. Jeg tror veien til å bli frisk har mye med jobb å gjøre. Jeg jobbet mens jeg var dårlig, og det mener helsevesenet var feil. Jeg mener det ikke var feil, men at det er derfor jeg greier meg så godt i dag. Jeg tror ikke at det beste nødvendigvis, når man er syk, å gå rundt å vente på at man blir frisk. Jeg tror det beste er å begynne så smått med sitt vanlige liv, som man hadde før, i alle fall ikke bare drive dank, da tar det enda lengre tid. Noen deltakere som ikke lyktes med å komme i arbeid, fortalte at de var for syke til å begynne i arbeid på dette tidspunkt eller at dette ikke var riktig jobbtilbud for dem. Flere påpekte samarbeidet som avgjørende viktig for at de hadde lykkes, spesielt samarbeidet mellom arbeidskonsulent og behandler, men også mellom arbeidskonsulent og arbeidsgiver. Det varierte imidlertid en del i hvilken grad deltakerne ønsket å informere arbeidsgiver om sine vansker; noen foretrakk å snakke med arbeidskonsulenten uten å trekke inn arbeidsgiver. Mange snakket om behovet for oppfølging over tid, også etter at de var kommet i jobb, og det varierte mye deltakerne imellom i hvilken grad de fikk slik oppfølging. En arbeidskonsulent fortalte at de må slette pasientopplysninger tre måneder etter at deltakeren har sluttet og derfor ikke kan følge opp videre

159 4.7.2 Virksomme elementer hva sier oppfølgerne? Så godt som alle informanter, både deltakere og de øvrige, synes JMO er et svært godt tilbud. På direkte spørsmål til oppfølgerne om hva som er avgjørende viktig ved JMO, var det den tette, kontinuerlige oppfølgingen av arbeidskonsulenten et av de enkeltelementene som flest informanter trakk fram: individuell tilpasning og tett oppfølging av kompetent og engasjert arbeidskonsulent. Mange understreket tidsperspektivet, at JMO varte mye lengre enn NAV-tiltak vanligvis gjør. En behandler fra DPS sa det slik: Det er mange ting som forklarer suksessen den tette oppfølgingen fra arbeidskonsulenten har vært viktig når det gjelder å stå i jobb fra dag til dag dette er jo ikke noe som inngår i vanlig behandling. En stor del av deltakerne gikk allerede her i behandling og det er jo ingen av våre behandlere som reiser ut på arbeidsplassene. Mange mente det var hele pakka som gjorde oppfølgingsmetoden virksom. Mange understreker samarbeidet. Dialogen mellom deltaker, arbeidskonsulent, behandler og arbeidsgiver ble trukket fram som spesielt for JMO og veldig viktig. En NAV-ansatt mente at: hadde man hatt slik samarbeid rundt deltakerne, uavhengig av tiltak, så hadde man fått til mye i andre tiltak også. Betydningen av den kognitive tilnærmingen for deltakernes suksess med å komme i jobb var det litt mer delte meninger om. Arbeidskonsulenter og prosjektledere helse formidlet mest tiltro til den kognitive tilnærmingen. Én prosjektleder mente at CBT har avgjørende betydning for de fleste, i alle fall mange!, mens en arbeidskonsulent fra samme fylke pekte på relasjonen mellom deltaker og arbeidskonsulent og hele pakka som viktigst. Behandlerne hadde gjennomgående mindre tro på at den kognitive tilnærmingen var viktig. En behandler DPS sa det slik: Mye tettere oppfølging med mer tid og ressurser til den enkelte var avgjørende. Det personlige engasjementet til arbeidskonsulentene gjorde sterkt inntrykk på min pasient, han/hun følte seg veldig godt ivaretatt. Det tette samarbeidet mellom pasient, behandler, arbeidskonsulentene og arbeidsgiver er også vesentlig. Men jeg vet ikke om den kognitive treningen er veldig nødvendig. En behandler kommune sa: Med en god dialog, tett oppfølging og godt samarbeid kan du få til nesten hva som helst, uavhengig av hva slags terapi man bruker. 4.8 Implementering/videreføring Målgruppe Det er jevnt over stor begeistring for JMO og bred enighet om at erfaringer fra JMO bør videreføres i en eller annen form. Mange fagfolk understreket i intervjuet at dette er et viktig tilbud til personer med psykoselidelse som tidligere har hatt alt for dårlig bistand til å komme i arbeid. Verken helse eller NAV har tradisjon for å tenke arbeid for målgruppen. En prosjektleder helse fortalte at han/hun hadde vært opptatt av arbeid til denne målgruppen lenge, men at vedkommende gjennom prosjektet hadde blitt flinkere til å se muligheten også for de dårlige. Flere understreket at man ikke kan forutse hvem det går bra med. Mange snakket om motivasjon som avgjørende for å lykkes. Andre mente derimot at heller ikke manglende motivasjon er avgjørende: lite motivasjon i starten kan skyldes at man ikke har tro på å få det til. Hvis man så

160 erfarer å lykkes, så kommer motivasjonen. Det ble derfor argumentert for å være romslig i inkluderingen og så å avklare raskere om man skal avslutte. Flere understreket at avklaring til ikke-jobb er også viktig, å få prøve seg ut og selv erkjenne at det ikke gikk. En uførepensjon trenger ikke være endestasjonen. En prosjektleder NAV understreket viktigheten av å ivareta deltakere som ikke lyktes i å komme i arbeid: Vi har lært at hvis en deltaker ikke kan nyttiggjøre seg JMO og komme i arbeid, må vi ta oss tid til å tenke videre, slik at deltakeren skal føle seg ivaretatt selv etter at tiltaket er avsluttet, bruke tid på gode overganger. I alle fylkene har man utvidet inklusjonskriteriene etter at forskningsprosjektet ble avsluttet. Mange har inkludert nye diagnosegrupper, som oftest bipolare lidelser og personlighetsforstyrrelser. I ett fylke vil man legge mer vekt på brukernes behov og mindre på diagnose, og i et annet inkluderes samme diagnosemålgruppe, men uten forskningsscreeningen, og lavt kognitivt nivå og dårlig norsk språk er ikke lenger eksklusjonskriterier. I fylkene ble det gjerne argumentert med at det var rekrutteringsproblemer med de strenge inklusjonskriteriene og at mennesker med andre diagnoser også ville profittere på tilbudet. I alle fylkenes ble det understreket at personer med psykoselidelse fortsatt skal prioriteres. Mange informanter var imidlertid redd psykosegruppen kunne bli skviset ut og var derfor svært opptatt av spesifikt å sikre mennesker med psykose-/schizofrenidiagnose dette tilbudet. Flere var også bekymret for om JMO ville være like virksom for andre diagnosegrupper enn den gruppen metoden er prøvd ut på. Det ser ut til at det allerede er tatt en bestemmelse om at målgruppen utvides, uten at det er bestemt på overordnet nivå hvilke kriterier som bør settes for deltakelse. Langvarig, tett, individuelt tilrettelagt oppfølging Det er bred enighet om at individuelt tilpasset tett og langvarig oppfølging er avgjørende for å bistå denne brukergruppen med å komme i arbeid, og de fleste mente at målgruppen bør gis dette tilbudet. Dog påpekte noen informanter fra NAV at denne prioriteringen ikke er i overensstemmelse med den vanlige prioriteringen ved NAV-kontorene. Kognitiv tilnærming I alle fylkene ble vi fortalt at den kognitive tilnærmingen, kanskje spesielt CBT, var blitt litt løsere i strukturen etter at forskningsprosjektet er avsluttet, og at metoden ikke gjennomføres like strukturert nå. Mange informanter hevdet at den kognitive tilnærmingen må videreføres som en del av JMO, og at man burde kunne tilby både kognitiv atferdsterapi og kognitiv trening i alle fylker. De understreket imidlertid at dette ville kreve betydelig opplæring, og at kontinuerlig veiledning var helt nødvendig for å gjennomføre bruk av metoden ordentlig. Mange informanter argumenterte også for å videreføre JMO med de øvrige elementene, men mente at den kognitive tilnærmingen neppe var nødvendig. Drift og ledelse av et framtidig JMO Som tidligere beskrevet ble tett samarbeid angitt å være en av suksessfaktorene i JMO. Av resultatene ser det ut til at samarbeidet har betinget at noen har holdt tak i det. Flere prosjektleder helse fortalte at de hadde jobbet mye med å sørge for samarbeidet. Mange argumenterte for at en dedikert person i psykisk spesialisthelsetjeneste skal ha som definert arbeidsoppgave framover å sørge for samarbeid mellom NAV og behandler (og arbeidsgiver?) om et arbeidsrettet tiltak for personer med psykoselidelse. En prosjektleder helse sa: Det er ikke bare for Direktoratet å sette dette ut i live, du må ha ildsjeler, og du må ha folk som har dette som jobb, frikjøpt fra andre ting, dette må du drive med på heltid. Og mandatet må være fritt i forhold til inntjening, tid på kontoret osv. En videreføring av stillingen som prosjektleder helse kunne trolig ivareta funksjonene som beskrives. Prosjektledere helse er ansatt i prosjektstillinger, men lønnen fra Helsedirektoratet trappes gradvis ned. I

161 flere fylker er prosjektleder helse fast ansatt i helseforetaket/ved DPS for å ha dette ansvaret, og i andre fylker ser det ut til at det er klare planer for ansettelse. En DPS leder mente at den største oppgaven til ansatte i helsevesenet i denne sammenheng er å trygge omgivelsene, bidra med kunnskap og fascilitere samarbeidsprosesser, og disse oppgavene burde kunne i varetas i en stilling som beskrevet. Mange ansatte i NAV er bekymret for den videre driften av JMO fra NAVs side. Veiledere ved NAV lokal formidlet bekymring for at JMO som et lite tiltak kan drukne blant alle de andre tiltakene, nå som JMO er lagt ut i linja og spredd på alle saksbehandlerne. Mange informanter argumenterte, som nevnt, for å knytte JMO til ordningen med veilednings- og oppfølgingslosene (LOS) i NAV og gi dem oppfølgingsansvaret for arbeidssøkere med psykose-/schizofrenidiagnose. Argumentene er at LOSene har en mye mindre portefølje, de kjenner målgruppa og de har mye kompetanse på feltet. Erfaringene i JMO er at samarbeidet med NAVlokal fungerer ypperlig der LOS har oppfølgingsansvar fra NAV. Flere prosjektledere NAV var opptatt av koordineringsfunksjonen i NAV. En prosjektleder NAV fortalte at den rollen vedkommende hadde hatt med oppfølging av tiltaket, oppfølging av arbeidsmarkedsbedriften, utarbeiding av kravspesifikasjon osv., nå blir lagt over til NAV-kontoret som vanlig tiltak og mente at dette ville vanskeliggjøre koordineringsfunksjonen. En annen prosjektleder NAV sa: Fram til 2012 har vi som fylkeskoordinator hatt en organisasjon i Oslo som har styrt oss. Dette er endret fra 2013: nå er vi i et vakuum. Prosjektperioden for JMO er over, nå skal alt over i linjen til direktøren, og det vil vise seg hvordan det fungerer. Det ble også formidlet bekymring for de økonomiske virkemidlene. En veileder NAV lokal: Det spørs hva som skjer når dette skal inn i lokalkontorenes budsjett og vi skal vurdere hvem som skal få disse tiltaksplassene. Det er viktig for oss å bruke dem på dem som har størst mulighet til å komme ut i ordinært arbeid. Veiledere ved et annet NAV-kontor utdypet dette: De aller fleste deltakere hos oss har hatt en uførepensjon i bunnen. Vi har hatt noen diskusjoner inne på kontoret om å prioritere denne gruppen det er vel en grunn til at de har fått en uførepensjon, hvorfor skal man prøve på nytt? Det har vært litt vegring hvorfor skal jeg jobbe med en gruppe som er så langt fra arbeidslivet når jeg har brukere som er mye nærmere? Deltakerne har kommet ut i jobb og jobber opp mot 1 G og sier ikke fra seg uførepensjonen. I et NAVperspektiv har vi da ikke lykkes; det blir dyrere i og med at de beholder uførepensjonen og vi betaler lønnstilskudd. Så blir spørsmålet om man skal se mer helhetlig på dette. Jobb har utvilsomt en god effekt rent behandlingsmessig, så samfunnsøkonomisk har det jo effekt. Da må noen høyere opp si at jo, vi betaler med på NAV-delen fordi det har så god effekt på helsen. Et par informanter påpekte at noen i NAV oppfatter at de uføre ikke har de samme rettigheter som de som mottar AAP når det gjelder tiltak. Det ble også hevdet at reglene praktiseres ulikt fra kontor til kontor

162 5 Oppsummerende diskusjon 5.1 Jobbmestrende oppfølging er et virksomt tiltak Mange mennesker med schizofrenidiagnose kan oppnå ordinært arbeid, full- eller deltid, når de får tett individuelt tilrettelagt oppfølging kombinert med kognitiv atferdsterapi eller kognitiv trening, og når NAV, helse og arbeidsmarkedsbedrift/arbeidsgiver samarbeider. Dette går tydelig fram av foreløpige resultater fra Oslo universitetssykehus forskningsprosjekt (NAV/Helsedirektoratet 2013). SINTEFs kvalitative evaluering beskriver deltakernes og fagpersonenes erfaring med og synspunkter på oppfølgingen og ulike elementers betydning for at metoden skal være virksom. Spesiell vekt legges på betydningen av samarbeid. Det er bred enighet blant aktørene i Jobbmestrende oppfølging (JMO) om at dette er en målgruppe som har vært forsømt og undervurdert. Et viktig aspekt ved dette prosjektet er derfor at det retter oppmerksomheten mot en gruppe som er blitt nedprioritert i mange år og som viser seg å ha noe i arbeidsmarkedet å gjøre. SINTEFs evaluering viser at JMO er et vellykket prosjekt der man har utviklet en god oppfølgingsmetode som klart har vist seg nyttig for deltakerne. De får tett, individuelt tilrettelagt oppfølging over tid av kompetente, godt egnede arbeidskonsulenter. Arbeidskonsulentene gjennomfører også kognitiv atferdsterapi/- trening etter god grunnopplæring og under kontinuerlig veiledning av godt kvalifiserte prosjektledere helse. Gjennom forskningsprosjektet er de lokale prosjektene blitt tett fulgt opp fra nasjonal prosjektledelse, noe som tydeligvis har medført at prosjektene er gjennomført forskriftsmessig og samvittighetsfullt. Samarbeid mellom prosjektleder helse, prosjektleder NAV, behandler, arbeidskonsulent/arbeidsgiver lå som et premiss for prosjektet. Målet med prosjektet var helt tydelig, og det var derved tydelig hva man skulle samarbeid om og mot hvilket mål. Det ble beskrevet mange ildsjeler og mye entusiasme og kompetanse. Både prosjektledere helse, arbeidskonsulenter og behandlere er imponert over hvor mange deltakere som har oppnådd arbeid eller arbeidspraksis. Spesielt fremhevet de hvor stor betydning arbeid synes å ha for deltakerne. Deltakerne sa på sin side at det var svært viktig for dem å være i arbeid. Mange snakket om verdighet, om å bidra og være til nytte, om meningsfulle, strukturerte dager og om tilhørighet og sosialt samvær noen å spise lunsj med. Både deltakere og oppfølgere fortalte mange historier om betydning av arbeid for deltakerne i prosjektet. Selv personer som ikke var kommet i arbeid, beskrev utbytte av å ha deltatt. Noen av deltakerne som ble intervjuet, hadde avbrutt prosjektet noen mente de var for syke på det aktuelle tidspunkt, mens andre mente tilbudet var for dårlig. Noen deltakere var direkte misfornøyd, og da stort sett med intern arbeidspraksis i arbeidsmarkedsbedrift. SINTEFs konklusjon er at dette er et godt gjennomført prosjekt der sentrale føringer er omsatt i planlagte aktiviteter lokalt. God nasjonal prosjektledelse med tett oppfølging og stor lokal respekt for og lojalitet til forskningen har bidratt til strukturert og samvittighetsfull prosjektgjennomføring. Innsamling av tilstrekkelig forskningsdata var et viktig motiv for rekruttering av informanter og gjennomføring av prosjektarbeidet. Det viktige spørsmålet er i hvilken grad de positive resultatene fra JMO i de seks fylkene er overførbare til andre sammenhenger under andre rammebetingelser. Hvordan kan JMO utformes uten betydelige øremerkede ressurser og uten de strenge kravene til systematisk gjennomføring som følger av det kvantitative forskningsprosjektet?

163 Den klinisk kontrollerte studien Oslo universitetssykehus klinisk kontrollerte studie av JMO har som mål å gi svar på delmål 1 i evalueringen: 1. Å undersøke om bruk av elementer fra kognitiv atferdsterapi (CBT Cognitive Behaviour Therapy) og kognitiv trening (CRT Cognitive Remediation Therapy) som metoder i tiltaksbedrifter og i ordinært arbeidsliv kan styrke målgruppens muligheter for å få og beholde en jobb. Resultatene av forskningsprosjektet skal gi svar på spørsmålet om deltakerne i JMO lykkes i å komme i arbeid i større grad enn de ville gjort uten Jobbmestrende oppfølging (JMO) og om CBT og CRT styrker målgruppens muligheter til å komme i arbeid. Resultatene vil ikke foreligge før alle data er samlet inn og analysert; datainnsamlingen avsluttes mot jul Foreløpige resultater fra studien tyder på at deltakerne lykkes med å komme i arbeid i langt større grad enn personene i kontrollgruppen i studien, altså at Jobbmestrende oppfølging er en virksom metode. Resultatene vil imidlertid ikke kunne si så mye om hvilke elementer som er virksomme kunne deltakerne for eksempel kommet i arbeid i samme grad med den tette, individuelt tilrettelagte oppfølgingen, men uten kognitiv tilnærming? Gitt at JMO er en virksom metode for å hjelpe deltakerne til å oppnå arbeid og holde seg i arbeid, gjenstår å svare på spørsmålet om hva som har vært virksomt hvilke elementer i oppfølgingen har vært avgjørende for at deltakerne har kommet i jobb eller arbeidspraksis? Hvilken betydning har samarbeidet hatt for om deltakerne har kommet i arbeid? Hvilken sammenheng er det mellom de ulike elementene i oppfølgingen? SINTEFs kvalitative evaluering Målet med vår kvalitative evaluering var å vurdere oppnåelse av delmål 2 og 3: 2. Å undersøke hvorvidt tettere samarbeid mellom psykisk helsevern, NAV, tiltaksbedrifter og ordinært arbeidsliv kan føre til smidigere/raskere overgang mellom behandling og arbeid. 3. Å etablere hensiktsmessige og varige samarbeidsstrukturer mellom spesialisthelsetjeneste, kommuner og NAV i aktuelle fylker. I og med at samarbeid er ett av flere elementer i oppfølgingsmetoden, har vi forsøkt å finne ut hvilken betydning deltakerne og oppfølgerne tillegger samarbeidet spesielt, de øvrige elementene i oppfølgingen og betydningen av samarbeidet for å kunne integrere de ulike elementene. 5.2 Fører tettere samarbeid til smidigere overgang mellom behandling og arbeid? Samarbeid mellom psykisk helsevern, NAV og arbeidsmarkedsbedrift/arbeidsgiver Samarbeid er ett element i en helhetlig oppfølging, og resultatene viser at det er bred enighet blant aktørene som deltar i oppfølgingen og deres samarbeidspartnere om at samarbeid har avgjørende betydning. Det ble argumentert for at med slikt samarbeid kunne man fått til mye i andre tiltak også. Samarbeid er et av de elementene i oppfølgingen som ble trukket fram av flest da informantene ble spurt om hva som er viktig i JMO. Samarbeidet mellom psykisk helsevern, NAV, tiltaksbedrifter og ordinært arbeidsliv omfattet først og fremst prosjektleder helse, behandler (hvis denne var fra DPS), prosjektleder NAV, NAV lokal, arbeidskonsulent og eventuelt arbeidsgiver. Behandler kunne imidlertid også være fastlege eller en fra psykisk helsetjeneste i kommunen

164 Samarbeid er en betingelse for at ulike elementer kan virke sammen. For eksempel at behandler kan støtte opp om attføringsperspektivet og troen på at deltakeren bør og kan komme i arbeid, og at arbeidskonsulenten kan ta hensyn til behandlers vurdering av hvordan deltakerens eventuelle økende symptomer bør håndteres. Mange informanter beskrev eksempler på samarbeid i praksis og den konkrete betydningen dette hadde. Oppfølging i arbeidssituasjonen og samarbeid med arbeidsgiver ser ut til å være en betingelse. Svaret på spørsmålet om tettere samarbeid mellom psykisk helsevern, NAV, tiltaksbedrifter og ordinært arbeidsliv kan føre til smidigere/raskere overgang mellom behandling og arbeid ser altså ut til å være JA. Spørsmålet er hvilken overføringsverdi erfaringene fra JMO har til sammenhenger utenfor prosjektet. Rammebetingelser er avgjørende viktig for samarbeid. JMO var et forskningsprosjekt med tilhørende krav til stringens. Prosjektet har en sterk og tydelig nasjonal styring der samarbeid mellom NAV og helse er lagt inn i prosjektledelsen, og samarbeidet med arbeidskonsulent (arbeidsmarkedsbedrift) er lagt inn i organiseringen av de lokale prosjektene. I alle fylkene har prosjektet øremerkede plasser ved arbeidsmarkedsbedrift og derved faste arbeidskonsulenter. Prosjektleder helse har prosjektdrift som heltidsarbeid og prosjektleder NAV er pålagt prosjektlederoppgaven som en del av sin jobb. Prosjektleder helse har søkt stillingen, og mange av dem fremstår som dedikerte ildsjeler. Det ble snakket mye om engasjement og kompetanse hos både prosjektledere og arbeidskonsulenter. I JMO kan man snakke om optimale rammebetingelser for samarbeid, og da får aktørene det stort sett til. Men selv innen disse rammebetingelsene beskrev informantene en del samarbeidsvansker. Det handlet ofte om for liten tid og manglende møteplasser, men også om ulike holdninger, ulike tenkning og ulikt fagspråk, spesielt i startfasen av prosjektet. Mange fortalte at samarbeidet ble bedre ettersom samarbeidspartnerne ble bedre kjent og forsto mer av hverandres organisasjoner, roller og oppgaver. Hvordan kan erfaringene fra JMO overføres til den vanlige hverdagen i helse- og velferdsetatene? Det er vel kjent at helse- og velferdstjenestene utvikler seg i en retning med økende oppsplitting og fragmentering, og derved øker behovet for samordning (Wierdsma 2011, Aadnanes 2013). Bedre koordinering av tjenester etterlyses av pasienter/brukere, pårørende, hjelpere, helseadministratorer og politikere. I Samhandlingsreformen understrekes at pasienters behov for koordinerte tjenester ikke er godt ivaretatt i dag, og når kommunene gjennom reformen får flere oppgaver og mer ansvar, vil behovet for samordning øke ytterligere. Et av Samhandlingsreformens hovedgrep er å utforme en klarere pasientrolle som bidrar til mer pasientmedvirkning. De ulike enkelttiltakene bør samordnes på en rasjonell og koordinert måte for å møte pasientens ulike behov. Gode helhetlige pasientforløp bør i større grad enn i dag bli en felles referanseramme for alle aktører i helse- og omsorgstjenesten (Samhandlingsreformen). Etter vår mening bør også velferdstjenesten inkluderes i denne felles referanserammen. Betydningen av samarbeid i oppfølging av personer med alvorlige psykiske lidelser er godt dokumentert i litteraturen (Becker 2008). En nederlandsk studie konkluderer med at for å ivareta personer med alvorlig psykiske lidelser bør hjelperne holde kontinuerlig kontakt og opprettholde et fleksibilitet kontinuum av tjenester (Wierdsma 2011). Man kan tenke seg at en person med en alvorlig psykisk lidelse skal ha en bestemt person som kan kontaktes ved behov. Hvis denne personen har et nettverk som kan mobiliseres ved behov for hjelp fra flere instanser, kan vedkommende ha ansvaret for å koordinere denne hjelpen. Litteraturen dokumenterer SE (Supported Employment)/ Individuell jobbstøtte (IPS Individual Placement and Support) som virksom metode for arbeidsrehabilitering av personer med alvorlige psykiske lidelser. Her inngår samarbeid mellom jobbspesialist og behandler som en del av metoden, og det anbefales å organisere samarbeidet i team. En svensk studie viser at brukere som ble fulgt opp av en tverrfaglig og tverretatlig gruppe som møttes jevnlig, hadde nesten dobbelt så stor sjanse til å komme i arbeid som de som ble fulgt opp som vanlig (Jakobsson 2005) og mye av effekten hadde holdt seg etter seks år (Jakobsson 2010). Arbeidssøkere, spesielt når de i tillegg til psykiske lidelser også har rusproblemer, verdsetter at de får hjelp

165 med ulike problemer samtidig gjennom at hjelperne samarbeider, og fagfolkene fant det hensiktsmessig å organisere samarbeidet i team (Steihaug 2012, 2013). Det stilles store krav og forventninger til samarbeid mellom enkeltpersoner, tjenestesteder og etater i dagens helse- og velferdssystem. Vi mener det underkommuniseres og underkjennes at samarbeid er krevende. Samarbeidsutfordring er mye beskrevet i forskningslitteraturen. Pettersen og Johnsen (2007) understreker at godt samarbeid er avhengig av personlige preferanser og posisjoner i helse- og velferdstjenesten. De hevder at forskjeller, uenighet og konflikter ofte er uutalte, og at det er lettere å samarbeid når de gjøres eksplisitte. Flere informanter i vår evaluering påpekte ulik tenkning i helse og NAV, og fortalte at det ble lettere å samarbeide når de var blitt oppmerksomme på hvordan de andre tenkte. Xyrichis (2008) mener at barrierer mot arbeid i team finnes både på et personlig og et profesjonelt plan, og at uklarhet og misforståelser når det gjelder roller, ansvar og oppgaver er vanlige samarbeidshindre. Det å kjenne hverandre og hverandres oppdrag, gjensidig respekt, å anerkjenne hverandres kompetanse, informasjonsutveksling og felles mål for arbeidet fremmer samarbeidet (ibid). Flere informanter beskrev hvordan lite kunnskap om hverandres etater, oppgaver og roller medførte samarbeidsvansker, og hvordan samarbeidet bedret seg da de lærte hverandre å kjenne Samarbeidet mellom deltaker og arbeidskonsulent Svært mange beskrev forholdet mellom arbeidskonsulent og deltaker som avgjørende viktig i JMO. Tett og langvarig oppfølging kan bare ivaretas i en kontinuerlig og gjensidig tillitsfull relasjon. Det er vel kjent at det personlige forholdet mellom hjelper og den som skal hjelpes er av avgjørende betydning for å kunne hjelpe (Parker 2011, Kelly 2012). Et godt forhold er nødvendig for arbeidskonsulentene for å kunne formidle trygghet og gi god oppfølging i arbeidssituasjonen. Green (2008) og medarbeideres intervjustudie av 177 personer med psykoselidelse, de fleste med diagnosen schizofreni eller schizoaffektiv lidelse, viste at et godt pasient-behandlerforhold utviklet over tid og en omsorgsfull, helbredende tilnærming fremmet recovery fra psykisk sykdom. God match mellom pasient og behandler med utvikling av et gjensidig tillitsfullt forhold ga god sykdom- og medikamenthåndtering og støttet opp under pasientmedvirkning i avgjørelser. Informantene verdsatte kompetente, omsorgsfulle behandlere som de kunne stole på, som også kunne behandle pasientene som venner og som tilstrebet normal- framfor psykisk syk-identitet (idib). Arbeidskonsulentene i JMO snakket mye om å etablere tillit, og mange påpekte at en god relasjon er en betingelse for å kunne drive kognitiv atferdsterapi. Oppfølging av deltakerne i dagligdagse situasjoner i arbeidet gjorde det også mulig å opptre litt ukonvensjonelt, for eksempel å gå på trening sammen med en deltaker, som ikke likte så godt å snakke, for å bli kjent. Arbeidskonsulentene hadde et klart mål med sitt arbeid flere deltakere snakket om at arbeidskonsulenten hele tiden hadde fokus på jobb og motiverte for arbeid, bisto med jobbsøking, trente på intervjusituasjonen osv. Arbeidskonsulentene ble vanligvis beskrevet som velutdannede, flinke, engasjerte og personlig egnet. Motivasjon var tema i mange intervjuer. Flere deltakere mente at deres motivasjon var avgjørende for å lykkes i å komme i arbeid, mens det fra oppfølgernes side ble argumentert for at manglende motivasjon kan ha ulike grunner og at motivasjon noen ganger kan hentes fram. Psykiater Trond Aarre (2011) mener at et likeverdig og tillitsfullt samarbeid mellom pasient og hjelper er en betingelse for å kunne yte god hjelp og at hjelperen må anstrenge seg for å finne pasientens prosjekt. Fadnes og kolleger (2010) skriver at man ikke kan motivere andre, bare hjelpe dem til å finne egen motivasjon. Motivasjonen for læring avhenger av om det som skal læres gir mening for personene, at det har en verdi for vedkommende. Hvis verdien er negativ (nederlag, skam, angst) vil motivasjonen styre mot å unngå læringssituasjoner. Læring og endring handler om å utfordre egne grenser. For å initiere læring, må hjelperen skape en læringssituasjon som er så trygg at brukeren tør å utfordre sine grenser. Dette krever en mellommenneskelig situasjon basert på trygghet og tillit (ibid). Deltakerne fortalte mange konkrete eksempler på at arbeidskonsulenten fikk dem til å våge å prøve

166 5.2.3 Egnet arbeidsplass og samarbeid med arbeidsgiver Målet med JMO er at deltakerne skal komme i arbeid. Mange, både deltakere og oppfølgere, snakket om betydningen av en egnet arbeidsplass valgt ut fra deltakernes ønsker. Når noen deltakere har gjort dårlige erfaringer i prosjektet, er dette først og fremst knyttet til arbeidsplasser der de mistrivdes og arbeidsoppgaver de syntes var kjedelige og fant under sin verdighet. Et viktig spørsmål er hvilken plass arbeidsmarkedsbedriftene skal ha i denne oppfølgingen. Skal arbeidskonsulenter ved arbeidsmarkedsbedrifter følge opp deltakerne eller skal NAV-ansatte ha den oppgaven? Skal arbeidspraksis foregå internt i arbeidsmarkedsbedriften eller skal deltakerne som en hovedregel forsøke seg i eksternt arbeid/praksis fra starten? Mange beskrev det å skaffe eksterne arbeidsplasser/praksisplasser som en stor utfordring, og flere understreket viktigheten av arbeidskonsulentenes kjennskap til det lokale arbeidsmarked og deres nettverk av arbeidsgivere. Både arbeidskonsulentene og de to arbeidsgiverne som ble intervjuet sa tydelig at oppfølging av arbeidsgivere er viktig Integrert perspektiv I delmål 2 for evalueringen (Å undersøke hvorvidt tettere samarbeid mellom psykisk helsevern, NAV, tiltaksbedrifter og ordinært arbeidsliv kan føre til smidigere/raskere overgang mellom behandling og arbeid) brukes uttrykket overgang mellom behandling og arbeid. De fleste informantene understreket at behandling og arbeid skal foregå samtidig, og i JMO ligger det som et premiss at behandler og arbeidskonsulent skal samarbeide i perioden deltakeren er med i JMO. Det er derfor snakk om samtidighet framfor overgang i JMO-prosjektet. Mange informanter var opptatt av utfordringer i samarbeidet mellom NAV og helse. Informanter, både fra helsesiden og NAV, var enige om at utfordringen først og fremst er helses manglende forståelse av betydningen av arbeid for rehabiliteringen og NAVs manglende inkludering av mennesker med schizofrenidiagnose/psykoselidelse i arbeidsrettede tiltak. Mange informanter sa at det har skjedd endringer i både NAV og helsevesenet i holdninger til arbeid for personer med alvorlige psykiske lidelser de senere årene, men at det fortsatt er lang vei å gå før dette er en allment akseptert forståelse ute i tjenestene. Mange mente at JMO har betydd mye for holdningsendring med økende gjensidig forståelse i de seks involverte fylkene. Når det i JMO ikke bare er snakk om samarbeid mellom behandler og arbeidskonsulent, men også om å integrere attførings- og behandlingsperspektivet i oppfølgingen, innebærer det et krevende samarbeid. Det ble beskrevet atskillige samarbeidsutfordringer i fylkene. Mange informanter fortalte imidlertid om samarbeid som utviklet seg i løpet av prosjektperioden med økende respekt og forståelse for hverandre. De snakket om å utvikle et felles språk, og om å jobbe mot omforente mål Kognitiv tilnærming Deltakere i JMO i Nord-Trøndelag, Oppland og Oslo tilbys kognitiv atferdsterapi, og deltakere i Buskerud, Telemark og Vest-Agder tilbys kognitiv trening i 6 måneder. Oslo universitetssykehus forskningsprosjekt skal svare på om bruk av elementer fra kognitiv atferdsterapi og kognitiv trening som metoder i tiltaksbedrifter og i ordinært arbeidsliv kan styrke målgruppens muligheter for å få og beholde en jobb. Resultater fra studien foreligger som sagt ikke ennå. I vår evaluering fremkom ulike meninger om betydningen av den kognitive tilnærmingen. Deltakerne hadde sprikende mening om nytten av både kognitiv atferdsterapi og kognitiv trening; få tilla den avgjørende betydning for at de var kommet i arbeid. Arbeidskonsulentene og prosjektlederne helse var begeistret, og flere tilskrev den kognitive tilnærmingen stor betydning. Behandlerne formidlet litt ulike oppfatninger, noen formidlet tro på metoden, mens andre mente tilnærmingen neppe hadde så stor betydning. Kognitiv atferdsterapi som behandlingsmetode er velkjent. I JMO ble det imidlertid stadig understreket at dette er behandling anvendt i en arbeidskontekst og ikke egentlig behandling. Flere informanter snakket om at

167 motiverende intervju og LØFT-metoden (løsningsorientert tilnærming) som de har anvendt tidligere, har mange likhetstrekk med kognitiv atferdsterapi, men er mindre systematisk. Det ble beskrevet som krevende å bruke kognitiv atferdsterapi, og det viste seg også at den kognitive tilnærmingen ble brukt mindre systematisk etter at forskningsprosjektet ble avsluttet. For eksempel ble det sagt at ABC-skjemaet fra kognitiv atferdsterapi kunne være nyttig, selv om man ikke benyttet metoden fullt ut. Kognitiv trening ble beskrevet som lettere å gjennomføre, men arbeidskonsulentene måtte jobbe en del med å få deltakerne til å gjennomføre hele programmet. En representant for nasjonal prosjektledelse sa klart at i forskningsprosjektet ble kognitiv tilnærming utprøvet på en gruppe med diagnostisert schizofreni. Resultatene av forskningsprosjektet kan derved ikke si noe om nytten av metoden for personer med andre psykiske lidelser. En annen informant påpekte at den kognitive svikten man ser ved for eksempel alvorlige angstlidelser er av en helt annen karakter enn den kognitive svikten med schizofreni, og at man derfor ikke vet om denne tilnærmingen vil være virksom for angstlidelser, selv om den viser seg virksom i dette prosjektet. Ut fra de sprikende meningene om betydningen av kognitiv tilnærming mener vi at det på grunnlag av vår evaluering ikke kan trekkes klare konklusjoner om betydningen av denne metoden som spesifikk intervensjon. Man kan også tenke seg, ut fra erfaringene så langt, at metoden vil bli brukt mindre systematisk i videreføringen av JMO. I og med at den kognitive tilnærmingen ikke kan skilles fra hele pakka, er det vanskelig å gi anbefalinger om hvorvidt denne metoden bør inngå som en del av oppfølgingen. Å videreføre tilbudet om kognitiv atferdsterapi og/eller kognitiv trening vil kreve betydelige ressurser i opplæring og veiledning. Informantene var helt tydelige på at oppfølgere som skal bruke metoden, må gis god grunnopplæring og kontinuerlig veiledning med praktiske øvelser og rollespill. 5.3 Hensiktsmessige og varige samarbeidsstrukturer Delmål 3 i evalueringen er å etablere hensiktsmessige og varige samarbeidsstrukturer mellom spesialisthelsetjeneste, kommuner og NAV i aktuelle fylker. Helsedirektoratet har bestemt at JMO skal videreføres i de seks forsøksfylkene ut 2016, fram til resultatene av den klinisk kontrollerte forskningsstudien foreligger. Stillingene for prosjektleder helse videreføres fram mot Arbeids- og velferdsdirektoratet har pålagt disse seks fylkene å sikre et tilstrekkelig antall plasser for målgruppen i JMO ut året Det er stort sett en positiv holdning til JMO lokalt, og i Oppfølgingsplanen for arbeid og psykisk helse ( ) oppgis at JMO skal videreføres ut Det er imidlertid ikke gitt klare føringer fra sentralt hold om hva som bør videreføres og hvordan JMO bør organiseres framover. Informantene i fylkene målbar noe ulike meninger om dette. Hva som er hensiktsmessige samarbeidsstrukturer vil være avhengig av hvilke valg man gjør med hensyn til implementering og videreføring. Mange informanter, både ansatte i NAV, spesialisthelsetjenesten og kommunen snakket om nødvendigheten av møteplasser og faste samarbeidsstrukturer. For å kunne si noe om egnede samarbeidsstrukturer, må det først klargjøres hva slags samarbeid det er snakk om. Hvem skal samarbeide om hva i hvilken hensikt? I et spesialisert helse- og velferdssystem med kompleks organisering er det stort behov for samarbeid, og samarbeidsstrukturer som etableres, må være hensiktsmessige og effektive. Det kan neppe være hensiktsmessig å etablere egne samarbeidsstrukturer spesielt for JMO, som kun omfatter en liten gruppe personer. Psykisk helsevern, psykisk helsearbeid i kommunen, fastlegene og NAV har behov for samarbeid om svært mye, inkludert å bistå mennesker med alvorlige psykiske lidelser også med andre ting enn arbeid, spesielt hvis personene også har et rusproblem. JMO-prosjektet viser at det kan mangle samarbeidsrutiner mellom spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten her bør det avgjort finnes varige

168 samarbeidsstrukturer. Samarbeidserfaringene i dette prosjektet er forankret i tydelige nasjonale føringer for samarbeid om et konkret prosjekt med en klar hensikt. Da har man (som oftest) fått samarbeidet til å fungere. For å kunne vurdere hensiktsmessige og varige samarbeidsstrukturer må man ta stilling til om Jobbmestrende oppfølging skal videreføres som et eget tiltak og hvilke elementer av metoden som i tilfelle skal videreføres. Det betinger at følgende spørsmål avklares: Hvem er målgruppen for JMO? Hva er tiltaket JMO? Tett, langvarig, individuelt tilrettelagt oppfølging? Inkludert kognitiv tilnærming? Hvem skal følge opp arbeidssøkerne? Hvem skal samarbeide og hvem skal koordinere samarbeidet? Skal JMO ses i sammenheng med andre tilbud og tiltak? Vi vil diskutere disse spørsmålene i det følgende Personer med psykoselidelse er en viktig målgruppe Målgruppen for forskningsprosjektet JMO var personer med diagnosen schizofreni, og diagnosen skulle stilles etter strengt definerte kriterier gjennom en omfattende utredning. Etter at forskningsprosjektet ble avsluttet, har man i alle fylkene redusert utredningsprosedyren betydelig og åpnet for nye diagnosegrupper. Mange begrunnet utvidede inklusjonskriterier med problemer med å rekruttere personer med psykoselidelse, og mange argumenterte for at personer med andre typer lidelse også vil nyttiggjøre seg dette tilbudet. Imidlertid formidlet mange en bekymring for at hvis man slakker for mye på inklusjonskriteriene, kan det føre til at personer med lettere lidelser tas inn fordi man da har større sjanse for å lykkes med å få folk i arbeid, og at personer med en psykoselidelse vil kunne få problemer med å få plass. Det var en utbredt oppfatning blant informantene at personer med psykoselidelse må sikres tilbud om oppfølging med tanke på å oppnå arbeid. Prosjektleder helse har pr i dag en nøkkelrolle i å inkludere deltakere i JMO. Flere snakket om at dette var unaturlig, siden dette er et NAV-prosjekt. At øremerkingen av plasser opphører i de fleste fylkene, innebærer at fylkene må prioritere dette innen sine tiltaksmidler, og det ble argumentert at det derfor må være opp til NAV-kontoret å prioritere ressursene. Det ble rekruttert mange personer med uførepensjon til dette prosjektet, men det var ulike meninger om dette var riktig. Flere av dem kom i jobb, men fikk, i følge flere informanter, ofte jobb med inntektsgrense 1 G. Dette er ikke lønnsomt for det aktuelle NAV-kontoret og utgjør i alle fall ikke noe økonomisk incentiv til å rekruttere deltakere som tidligere har fått innvilget uførestønad. Videre ble arbeidsdagen ved NAV beskrevet som så travel at det ikke er mye rom for reaktivering av personer med uførepensjon, siden dette er en gruppe som ble angitt å være svært langt fra jobb. Det er et spørsmål om dette er en gruppe NAV vil prioritere i framtiden Hva er tiltaket JMO? I prosjektet er det utviklet en metode for oppfølging av arbeidssøkere med schizofrenidiagnose som, ut fra foreløpige resultater av Oslo universitetssykehus forskningsprosjekt (NAV/Helsedirektoratet 2013), ser ut til å være virksom for at deltakerne i stor grad lykkes i å komme i arbeid eller annen aktivitet. Tett, individuelt tilrettelagt oppfølging fra kompetent arbeidskonsulent kombinert med strukturert samarbeid om deltakeren ser ut til å være nødvendige elementer. Det ble understreket at denne oppfølgingen må ivaretas av kompetente personer og at den må være tettere og av lengre varighet enn det det vanligvis er rom for i NAV

169 Andre studier viser også at oppfølging over lengre tid ser ut til å være nødvendig (Becker 2007). Kognitiv atferdsterapi/trening inngikk i oppfølgingen, og informantene i SINTEFs evaluering har noe ulik mening om dette er et absolutt nødvendig element. Ressursbruk til opplæring og veiledning i kognitiv atferdsterapi/ - trening bør tas med i vurderingen når det skal besluttes om kognitiv tilnærming skal være en del av tilbudet Hvem skal følge opp arbeidssøkerne? I JMO hadde NAV fylke kjøpt øremerkede plasser ved arbeidsmarkedsbedrifter, og bestemte arbeidskonsulenter hadde spesifikt ansvar med å følge opp deltakerne i prosjektet. De fikk opplæring og kontinuerlig veiledning. Øremerking av plasser opphører i de fleste fylkene, og bestemte arbeidskonsulenter er ikke lenger knyttet til oppfølging av arbeidssøkere med psykoselidelse. Skal oppfølgingen av denne målgruppen fortsatt skje i arbeidsmarkedsbedrift? Hvis tiltaksplassene ikke lenger er øremerket, vil arbeidskonsulentene neppe ha mye spesialkompetanse på feltet, og det ser også ut til å være urealistisk at én prosjektleder helse skal kunne undervise og veilede arbeidskonsulenter ved ulike arbeidsmarkedsbedrifter i alle deler av fylket. Kan NAV-ansatte følge opp deltakerne? Ut fra kapasiteten til den enkelte veileder og det hyppige skifte av veiledere ved NAV lokal anses det urealistisk å tenke seg at de kunne ivareta tett og langvarig oppfølging av arbeidssøkere i en arbeidssøkeprosess og på arbeidsplassen. For de deltakerne som har hatt oppfølgings- og veiledningslos (LOS) som NAV-kontakt, har samarbeidet mellom NAV, arbeidskonsulent og behandler fungert meget godt. LOSen har imidlertid ikke hatt ansvaret for den daglige oppfølgingen av deltakerne. Kan LOSene ivareta oppfølgingen? Fagutviklingsprogrammet Veilednings- og oppfølgingslos ble igangsatt i 2008 i regi av Strategiplanen for arbeid og psykisk helse. Per november 2011 var det ansatt en LOS på 53 NAV-kontorer i 15 fylker (Proba samfunnsanalyse 2012). LOSene skal veilede brukere med psykiske helseproblemer som har behov for sammensatte tjenester og tett oppfølging. Hovedmålet for satsingen er at flere personer med psykiske helseproblemer skal komme i arbeid og beholde arbeid. Evalueringen av LOSordningen konkluderer med at brukerne er svært fornøyde, og at mange har kommet i aktivitet og har bedret sin livskvalitet (ibid). LOS-ordningen gir mulighet for en tettere, mer fleksibel og mer helhetlig oppfølging av brukere. Det å ha en veilednings- og oppfølgingslos innebærer at brukere kan ha samme kontaktperson i NAV over tid (NAV.no ). Losenes oppfølging, sammenlignet med NAV-veiledere, er først og fremst kjennetegnet av at de kan bruke mer tid på den enkelte bruker og har spisskompetanse på psykiske helseproblemer og tiltak som kan være aktuelt for denne målgruppen. Losen skal bistå den enkelte bruker utenfor kontoret ved behov og fungere som bindeledd mellom bruker og eksterne samarbeidspartnere, som arbeidsgivere, arbeidsmarkedsbedrifter, kommunal helsetjeneste og andre behandlere (ibid). Har LOSene kapasitet til å ta ansvaret for den daglige oppfølgingen av deltakerne i JMO i framtiden? Arbeidssøkere med psykoselidelse vil neppe utgjøre en tallmessig stor gruppe. Muligens har LOSene allerede kontakt med noen av disse arbeidssøkerne? Hvem skal samarbeide og hvordan skal samarbeidet koordineres? Et mål med prosjektet JMO var å etablere varige og hensiktsmessige samarbeidsstrukturer. Resultatene viser tydelig at samarbeid er avgjørende viktig i JMO og, like tydelig, at samarbeidet må koordineres. Det ser ut til at prosjektleder helses rolle har vært avgjørende for samarbeidet. Føringene fra nasjonal prosjektledelse har vært klare på hvordan samarbeidet skulle gjennomføres, og prosjektleder helse har hatt ansvaret for å sørge for at dette ble gjennomført i praksis. Så godt som alle informantene var enige om at Jobbmestrende oppfølging står og faller med prosjektleder helse, og at når tiltaket skal inn i ordinær drift, er det helt nødvendig med en ansvarlig person som holder i prosjektet; en dedikert person som har ansvaret for å drive tiltaket og som har avsatt tid til dette arbeidet. Det ble videre påpekt at vedkommende bør ha ansvaret for å sikre at riktige deltakere inkluderes og at JMO inneholder det tilbudet som er angitt og som definerer

170 oppfølgingsmetoden. Det innebærer at den ansvarlige personen også må ha en vokterfunksjon og påse at deltakerne får tett og langvarig oppfølging, og at det samarbeides. Også en representant for nasjonal prosjektledelse mente at en betingelse for videreføring er en ansvarlig person i hvert fylke som kan forankre samarbeidet mellom DPS, NAV og kommune lokalt. I ett fylke vil man i videreføringen av JMO kreve henvisning fra fastlege for nye deltakere som henvises til prosjektet. Det vil kunne sikre deltakerens kontakt med fastlegen og de kommunale tjenestene som mange vil ha behov for og øke muligheten for godt samarbeid om oppfølgingen. Mer samarbeid med fastlegene og ansatte i kommunalt psykisk helsearbeid ble etterlyst av mange informanter i alle fylkene. I flere av prosjektfylkene ble det arbeidet mye med å finne en god løsning for forankring av Jobbmestrende i NAV-organisasjonen. Det har vært utfordringer både med å la den enkelte deltakers NAV-veileder følge opp JMO og forsøk med en JMO-kontakt ved hvert NAV-kontor. Mange foreslår at veilednings- og oppfølgings- LOSen ved NAV lokal skal være kontaktperson for alle som er med i JMO. I de tilfellene der dette har vært tilfelle, beskrev alle samarbeidet som godt, og NAVs oppgaver som meget godt ivaretatt. Prosjektleder NAV, som er fylkeskoordinator for arbeid og psykisk helse i fem av fylkene, har også en avgjørende viktig rolle i prosjektet og for samarbeidet mellom NAV og helse. Under gjennomføringen av Nasjonal strategiplan for arbeid og psykisk helse ( ) har alle fylker hatt fylkeskoordinatorer med ansvar for å koordinere innsatsen knyttet til arbeid, psykisk helse og rus. I Oppfølgingsplan for arbeid og psykisk helse ( ) heter det at erfaringene med fylkeskoordinatorstillingene skal videreføres og implementeres i arbeids- og velferdsforvaltningens ordinære tilbud og samordnes med øvrig innsats overfor personer med psykiske lidelser. Flere informanter formidlet bekymring for rammebetingelsene for JMO framover fordi prosjektet nå legges i linjen og prosjektleder NAVs spesifikke oppgaver i prosjektet fordeles på andre på fylkesnivået og på alle veilederne i NAV-lokal. Hvis JMO skal videreføres som et arbeidsrettet tiltak med oppfølging i arbeidssituasjonen, må også samarbeidet med arbeidsmarkedsbedrift/arbeidsgiver ivaretas JMO må ses i sammenheng med andre prosjekter Det er også et spørsmål om JMO bør ses i sammenheng med andre NAV-prosjekter og NAV-tiltak, som for eksempel et prosjekt med utprøving av IPS (individuell jobbstøtte), Jobbstrategien, forsøk med Tilretteleggingstilskudd, Kvalifiseringsprogrammet osv. Flere NAV-informanter påpekte at det ofte kunne være vanskelig for veileder ved NAV lokal å finne det rette tiltaket til den enkelte bruker. 5.4 Overførbarhet Kan erfaringene fra JMO overføres til andre sammenhenger enn der oppfølgingsmetoden er utviklet? De optimale rammebetingelsene for gjennomføringen av Jobbmestrende oppfølging i de seks fylkene gjør det vanskelig å vurdere overførbarheten av erfaringene til andre sammenhenger. Tydelig organisering, veldefinert oppfølgingsmetode og strukturert samarbeid sikrer god gjennomføring av de lokale prosjektene. Svært mange informanter mener at personer med psykoselidelse bør sikres et tilbud med tilstrekkelig oppfølging, slik at de kan nyttiggjøre seg sin arbeidsevne, så langt det er mulig i det ordinære arbeidsliv. Det innebærer, vurdert ut fra våre resultater, at oppfølgingen må være tett, individuelt tilpasset og gjennomføres av kompetent fagperson over tid. Hvorvidt oppfølgingen bør knyttes til arbeidsmarkedsbedrift, gir våre resultater ingen indikasjon om. Mange informanter mener, som tidligere nevnt, at det er en god i idé å knytte oppfølgingen av denne gruppen opp til ordningen med veilednings- og oppfølgingsloser i NAV

171 Hensiktsmessige og varige samarbeidsstrukturer Det er bred enighet om at hvis JMO skal videreføres, må samarbeidet om oppfølgingen struktureres og én enkeltperson bør ha ansvaret for å koordinere det. De fleste informantene ser ut til å mene at en stilling ved DPS som har dette som definert arbeidsoppgave, og som har avsatt tid til arbeidet, er en god løsning. Videre er det enighet om at samarbeidet mellom NAV og helse må forankres på leder- og overordnet nivå, og det påpekes at kommunene og fastlegene er viktige parter i dette samarbeidet. Etter SINTEFs vurdering bør man tilstrebe å knytte dette samarbeidet an til eksisterende samarbeidsavtaler og annet samarbeid som er under utvikling, slik at man unngår parallelle og overlappende samarbeidsstrukturer. Målet for samarbeidet om denne spesielle virksomheten bør tydeliggjøres. I Oppfølgingsplan for arbeid og psykiske helse beskrives samarbeid: Det skal legges til rette for samarbeidsavtaler mellom arbeids- og velferdsforvaltningen og helseforetak om arbeidsrettede tiltak og helsemessig behandling Samarbeidsavtalene bør også tydeliggjøre utfordringer og definere målsettinger for samarbeidet. I fem av fylkene var JMO plassert i byer og bynære strøk, og det er derfor i dette prosjektet i liten grad høstet erfaring med slik oppfølging i mer grisgrendte strøk. Til tross for formalisert samarbeid med omliggende kommuner, beskrev flere vansker med å rekruttere deltakere fra disse, særlig pga praktiske problemer med lang reisevei. Ut fra erfaringer med at det er vanskelig å spre kunnskap om prosjektet tross omfattende informasjonsarbeid, kan man tenke at geografisk spredning også kan by på utfordringer. I siste instans blir dette også et spørsmål om hva som skal spres hvilke elementer i JMO man vil videreføre. 5.5 Konklusjon Overføringsverdien av resultatene fra JMO forblir et åpent spørsmål. Informantene formidlet bekymring for videreføring innen mindre gunstige rammebetingelser. Hvis JMO med alle elementer skal videreføres i de seks forsøksfylkene og implementeres i de øvrige fylkene, vil det kreve betydelige ressurser - til å lede tiltaket, til oppfølging av deltakerne og til undervisning og veiledning av dem som skal følge opp deltakerne. Det synes lite realistisk at Jobbmestrende oppfølging - metoden slik den er utviklet i dette prosjektet - er gjennomførbar uten klar ledelse, klare ansvarsforhold og øremerkede ressurser

172 6 Referanseliste 1. Becker DR, Drake RE, Naughton WJ jr. Supported employment for people with co-occurring disorders. Psychiatr Rehabil J 2005; 28 (4): Becker D, Whitley R, Bailey EL, Drake RE. Long-term employment trajectories among participants with severe mental illness in supported employment. Psychiatric services 2007; 58 (7): Bond GR, Drake RE, Becker DR. An update on randomized controlled trials of evidence-based supported employment. Psychiatr Rehabil J 2008; 31 (4): Burns T, Catty J, Becker T, Drake R E, Fioritti A, Knapp M, Lauber C et al. The effectiveness of supported employment for people with severe mental illness: a randomised controlled trial. Lancet, 2007; 370, Crowther RE, Marshall M, Bond GR, Huxley P (2001). Vocational rehabilitation for people with severe mental illness (Cochrane review). Cochrane Library, 3. Lastet ned 16 oktober, 2006 fra A. 6. Crowter RE, Marshall M, Bond GR, Huxley P. Helping people with severe mental illness to obtain wok: systematic review. BMJ 2001; 322: B. 7. Evensen S. Jobbmestrende oppfølging - integrere arbeid og behandling - Arbeidsrehabilitering for personer med psykoselidelser. Foredrag ved konferanse i regi av NAPA, Bergen Fadnes B, Leira K, Brodal P. Læringsnøkkelen. Om samspillet mellom bevegelser, balanse og læring. Oslo: Universitetsforlaget, Green CA, Polen MR, Janoff SL, Castleton DK, Wisdom JP, Vuckovic N, Perrin NA, Paulson RI, Oken SL. Understanding how clinician-patient relationships and relational continuity of care affect recovery from serious mental illness: STARS Study results. Psychiatr Rehabil J. 2008; 32(1): doi / Halvorsen P. Hun tar temperaturen på arbeidslivet. Intervju med Bjørg Aase Sørensen. Seniorpolitikk.no Helle A. Erfaringer med å utvikle nye arbeidsrettede tiltak. Arbeidsrettede tiltak for personer med psykiske problemer. Tidsskrift for psykisk helsearbeid vol. 4, nr. 3, 2007: Jakobsson B, Begroth A, Schüldt K, Ekholm J. Do systematic multiprofessional rehabilitation group meetings improve efficiency in vocational rehabilitation? Work 2005; 24 (3): Jakobsson B, Ekholm J, Begroth A, Ekholm KS. Improved employment rates after multiprofessional cross-sector cooperation in vocational rehabilitation: a 6-year follow-up with comparison groups. Int J Rehabil Res 2010; 33 (1): Kelly TM, Daley DC, Douaihy AB. Treatment of substance abusing patients with comorbid psychiatric disorders. Addict Behav (1):

173 15. Kinoshita Y, Furukawa TA, Kinoshita K, Honyashiki M, Omori IM, Marshall M, Bond GR, Huxley P, Amano N, Kingdon D. Supported employment for adults with severe mental illness (Review). The Cochrane collaboration, Cochrane Library 2013, Issue Koletsi M, Niersman A, van Busschbach JT, Catty J, Becker T, Burns T, Fioritti A, Kalkan R et al. Working with mental health problems: clients experiences of IPS, vocational rehabilitation and employment. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2009; 44 (11): Kvale S. (1996) Interviews. An introduction to qualitative research interviewing. Thousand Oaks: Sage Publications. 18. Malterud K. Kvalitative metoder i medisinsk forskning en innføring. Oslo: Universitetsforlaget, Marwaha S, Johnson S. Views and experiences of employment among people with psychosis: A qualitative descriptive study. International Journal of Social Psychiatry 2005; 51(4), Melle I, Friis S, Hauff E, Vaglum P. Social functioning of patients with schizophrenia in high income welfare societies. Psychiatric Services 2000; 51(2), Middelboe T, Mackeprang T, Hansson L, Werderlin G, Karlsson H, Bjarnason O. et al. The Nordic Study on schizophrenic patients living in the community. Subjective needs and perceived help. European Psychiatry 2001; 16(4), Mueser KT, Becker DR, Torrey WC, Xie H, Bond GR, Drake, RE et al. Work and nonvocational domains of functioning in persons with severe mental illness: A longitudinal analysis. The Journal of Nervous & Mental Disease 1997; 185, Mueser KT, Essok SM, Bond GR, Becker D, Wolfe RS, Swain K. The Hartford Study of Supported Employment for Persons With Severe Mental Illness. J Consult Clin Psychol 2004; 72: Mueser KT, Salyers MP, Mueser PR. A prospective analysis of work in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin 2001; 27(2): Møller G. Yrkeshemmede med psykiske lidelser. Tiltaksbruk og effekter. Telemarksforskning-Bø. Arbeidsrapport nr. 6, NAV/Helsedirektoratet. Arbeid og psykisk helse. Forksnings- og utviklingsprosjektet Jobbmestrende oppfølging. Rapport til styringsgruppen den 8. februar Ose SO, Bjerkan AM, Pettersen I, Hem KG, Johnsen A, Lippestad J, Paulsen B, Mo TO, Saksvik PØ. Evaluering av IA-avtalen ( ). SINTEF rapport A11947, Ose SO, Dyrstad K, Slettebakk R, Lippestad J, Mandal R, Brattlid I, Jensberg H. Evaluering av IAavtalen ( ). SINTEF rapport A24444, Parker G, Corden A, Heaton J. Experiences of and influences on continuity of care for services users and carers: synthesis of evidence from a research programme. Invited review. Health and Social Care in the community 2011; 19(6): Pettersen B, Johnsen R. Legers oppfatning av samhandlingen mellom nivåene i helsetjenesten. Tidsskr Nor Legeforen 2007; 127: A

174 30. Pettersen B, Johnsen R. Legers oppfatning av samhandlingen mellom nivåene i helsetjenesten. Tidsskr Nor Legeforen 2007; 127: Proba samfunnsanalyse. Evaluering av NAVs veilednings- og oppfølgingsloser. Utarbeidet på oppdrag fra Nasjonal trategiplan for arbeid og psykisk helse ( ) et samarbeidsprosjekt mellom Arbeids- og velferdsdirektoratet og Helsedirektoratet. Proba-rapport Rinaldi M. Perkins R. Comparing employment outcomes for two vocational services: Individual placement and support and non-integrated pre-vocational services in the UK. J Vocational Rehabil 2007 (27): A 33. Rinaldi M, Perkins R. Vocational rehabilitation for people with mental health problems. Psychiatry 2007; 6:9: B 34. Spjelkavik Ø, Frøyland K, Evans M. Supported Employment in Norway a National Mainstream Programme Work Research Institute, Oslo, November Sosial- og helsedirektoratet (2005). Arbeidsrettede tiltak for personer med psykiske problemer. En systematisk oppsummering an internasjonal effektforskning. Sosial- og helsedirektoratet, Avdeling for Sosialtjenesteforskning, 18. februar Steihaug S, Harsvik T. Evaluering av "Jobbmestrende oppfølging" i Østfold og Oslo. Sluttrapport. Rapport A11297, SINTEF Helsetjenesteforskning, mars Steihaug S, Hjort H, Husum TL. Evaluering av Mestringsveier til arbeid psykisk helse og rus. Sluttrapport. SINTEF Teknologi g samfunn, Avd. Helse, SINTEF rapport A22675, mai Steihaug S, Werner A, Husum TL. Work and activity in rehabilitation of persons with co-occurring severe mental health difficulties and substance use problems. Health 2013; vol. 5 No 6A2: Doi: /health A Tjora A. Kvalitative forskningsmetoder i praksis. Oslo: Gyldendal Akademinsk, Wierdsma AI, van der Schee M, Mulder CL. Breakdown of continuity in public mental healthcare in the Netherlands: a longitudinal case study. Int J Integr Care 2011; Vol 11. URN:NBN:NL:UI: /ijic Xyrichis A, Lowton K. What fosters or prevents interprofessional teamworking in primary and community care? Int J Nurs Stud 2008; 45(1): Epub 2007 Mar Ådnanes M, Steihaug S. Obstacles to continuity of care in young mental health service users pathways -an explorative study. Int J Integr Care 2013, August. URN:NBN:NL:UI: Aarre T. Fem prinsipper for godt psykisk helsearbeid. Tidsskrift for psykisk helsearbeid 2011; 8 (2):

175