Jobbmestrende Oppfølging

Transkript

1 Arbeidsrehabilitering for personer med psykoselidelser (JMO) Vedlegg til veileder Date Created

2 Vedlegg 1 Jobbmestrende oppfølging Veileder for etablering av JMO tiltaket - 1 -

3 Innledning Denne veilederen beskriver kort syv faser for etablering av et JMO tiltak. Fasene oppsummerer noen vesentlige elementer som bør være på plass for at tiltaket skal lykkes. Omfanget av forarbeid som må gjøres avhenger av hvilken kunnskap og hvilket engasjement vedrørende arbeid og psykisk helse som eksisterer i den enkelte organisasjon samt deres samarbeidspartnere. Våre erfaringer er at en solid forankring og støtte hos ledelse både i behandlingsapparatet og i NAV er av stor betydning for om tiltaket vil lykkes eller ikke, og arbeidet bør derfor starte der. Fase 1 Forankre JMO i egen organisasjon JMO er basert på tett og koordinert samarbeid med samarbeidspartnere både innenfor og utenfor egen organisasjon. Det er vesentlig at tiltaket er forankret både i ledelsen og blant kolleger, og ikke utelukkende er basert på enkeltpersoner. Det er viktig at lederne i de forskjellige enhetene/organisasjonene vet hva JMO innebærer og at de er aktive pådrivere for å etablere og drive tiltaket. Dette øker sjansene for at medarbeidere støtter opp om og integrerer tiltaket i den ordinære driften. I et psykiatrisk behandlingsteam er man avhengig av at behandlere forstår arbeidets betydning for sine pasienter og at de forplikter seg til et samarbeid hvor arbeid er et mål for behandlingen. I NAV er det vesentlig at veiledere er kjent med tiltaket og målgruppen, og at ledere forplikter seg til å bruke midler på målgruppen samt inngå forpliktende samarbeidsavtaler. I tiltaksbedrifter må ledelsen bruke dedikerte ansatte som kan arbeide tett med brukerne. Erfaringer tilsier at arbeidskonsulenter ikke bør ha andre arbeidsoppgaver enn å følge opp brukere i JMO, og at det bør settes av tid til å drive intervensjonene (kognitiv trening og kognitiv atferdsterapi) samt oppfølging av brukere og arbeidsgivere

4 Fase 2 Samarbeidsavtale Jobbmestrende Oppfølging Når JMO er forankret i egen organisasjon er det viktig å forankre det videre i samarbeidsavtaler mellom behandlingsapparatet og NAV. Etableringen av disse samarbeidsavtalene bør gjøres på ledernivå. I FoU prosjektet er samarbeidsavtalene som hovedregel inngått mellom fylkesdirektører i NAV og direktør i helseforetakene. I enkelte tilfeller er avtalene inngått på lavere nivå, som for eksempel mellom NAVs tiltaksansvarlige og leder på Distriktspsykiatrisk senter (DPS). Disse samarbeidsavtalene sikrer at det koordinerte samarbeidet mellom Nav og helsetjenestene er forankret på systemnivå og ikke knyttes opp til enkeltpersoner, og det muliggjør at det stilles krav og forventninger i gjennomføringen av tiltaket. Fase 3 Felles undervisning og utveksling av kompetanse Et svært viktig punkt i samarbeidet er å etablere en felles forståelse for brukernes utfordringer og samarbeidspartneres rammebetingelser. Problemer oppstår ofte dersom man ikke har innsikt i hvilke arbeidsoppgaver samarbeidspartnere har. Alle som er involvert i JMO på tvers av organisasjoner bør delta på fellesundervisninger med temaer som omhandler: o Alvorlige psykiske lidelser: Kjennetegn ved lidelsene, utfordringer som kan oppstå, behandling, oppfølging o Tilgjengelige ytelser og tiltak i regi av Nav for personer med nedsatt arbeidsevne o Rammebetingelser hos samarbeidspartnere Fase 4 Opplæring/tilegne seg nødvendig kompetanse I JMO ligger hoveddelen av koordineringsansvaret hos en koordinator i behandlingsapparatet. I FoU prosjektet har denne stillingen vært lagt i spesialisthelsetjenesten. Det er nødvendig at denne personen har kunnskap om og erfaring med alvorlige psykiske lidelser og med veiledning og undervisning, siden veiledning av arbeidskonsulenter og arbeidsgivere er en viktig del av denne funksjonen

5 Koordinatoren må også ha kompetanse innen kognitiv atferdsterapi og/eller kognitiv trening for at disse intervensjonene skal kunne brukes effektivt i tiltaket. Arbeidskonsulenter som skal følge opp brukerne må ha kompetanse og kunnskap om alvorlige psykiske lidelser, arbeidsrehabilitering/supported employment, og kognitiv atferdsterapi og/eller kognitiv trening. Vi anbefaler at det opprettes avtaler med spesialister på disse områdene som kan bidra i veiledning og undervisning. I FoU prosjektet har alle deltakerne gjennomgått en nevropsykologisk utredning for å avdekke problemområder hos deltakerne. Dette har vært nyttig for tilretteleggingen av arbeidsplasser, og for å kunne målrette den kognitive treningen mot deltakernes problemer. Vi anbefaler at det opprettes et samarbeid med nevropsykolog for å ivareta dette. Fase 5 Rekruttere deltakere Jobbmestrende Oppfølging er et tiltak for personer med alvorlige psykiske lidelser, og personer med schizofrenidiagnoser skal prioriteres. Det er likevel mulig å rekruttere deltakere med andre alvorlige psykiske lidelser såfremt det ikke går på bekostning av hovedmålgruppen. Når deltakere skal rekrutteres bør ønske om arbeid tillegges stor vekt. Erfaringer viser at motivasjon kan veie opp for betydelige vansker med symptomer og generell funksjon. Gjennom FoU prosjektet viste det seg gjentatte ganger at det er svært vanskelig å forutsi hvem som vil lykkes, så det bør være en lav terskel for å få plass i tiltaket. I FoU prosjektet unnlot vi å gi tilbud til personer hvor det ble påvist alvorlig voldsrisiko, alvorlig selvmordsrisiko eller så alvorlig rusmisbruk at dette vanskelig ville la seg kombinere med arbeid. Vi anbefaler disse punktene vurderes også i den videre driften av tiltaket

6 Rekruttering av deltakere kan skje fra NAV, behandlingsteam på DPS, primærhelsetjenesten, selvhenvisning eller annet. Hvordan rekrutteringen skal gjennomføres må avklares i hvert enkelt tiltak. Fase 6 Gjennomføre Når det kommer til den konkrete gjennomføringen av tiltaket vises det til vedlegg 2 og 3 for de konkrete metodene som benyttes i JMO. Vi vil legge vekt på betydningen av å opprettholde strukturen når det gjelder både metodebruk og veiledning. Det er videre viktig å ha faste møtepunkter for samarbeid på tvers av de samarbeidende etatene også på ledelsesnivå. Flere av prosjektgruppene i JMO har gjennomført felles fagdager hvor de også inviterer representanter fra det lokale næringslivet. Fase 7 Evaluere For å sikre at man oppnår det man ønsker gjennom tiltaket (å hjelpe flere personer med alvorlige psykiske lidelser ut i arbeid) må man kontinuerlig evaluere sitt eget tiltak. Vi anbefaler at det føres statistikk over hvor mange deltakere som får tilbud om tiltaket, hvor mange som gjennomfører (med og uten kognitiv atferdsterapi eller kognitiv trening), hvor mange deltakere som er innenfor forskjellige diagnosekategorier, hvor lenge de er i tiltaket, hvor mange som kommer ut i arbeid og hva slags arbeid de kommer ut i (ordinært eller skjermet). Dersom man ikke oppnår de målene man har satt seg, bør man gjennomgå de forskjellige fasene og elementene i tiltaket for å forsøke å finne ut hvor man kan forbedre seg

7 Vedlegg 2 Jobbmestrende oppfølging Metodebeskrivelse - manual for kognitiv atferdsterapi i arbeidsrehabilitering - 6 -

8 Bakgrunn og mål for intervensjonen Jobbmestrende Oppfølging Kognitiv atferdsterapi har sitt utspring i atferdsterapeutiske metoder utviklet på 1950-tallet hvor betinging ble brukt for å endre atferd hos mennesker gjennom eksponering. På og 70 tallet ble også den kognitive faktoren tillagt vekt og kognitiv atferdsterapi (cognitive behaviour therapy CBT) ble utviklet med Aaron Beck som sentral figur. Sentralt i CBT er at tanker, følelser, atferd og fysiske reaksjoner gjensidig påvirkes av hverandre. Hvilke tanker vi har om en situasjon påvirker hva vi føler i situasjonen. Dette vil så legge grunnlaget for hvilke fysiske reaksjoner man får i situasjonen og hvordan man handler. Dersom atferden er uhensiktsmessig kan man endre dette gjennom å kartlegge hvordan man tenker rundt situasjonen og evaluere om disse tankene er realistiske eller hensiktsmessige. Det er derfor vesentlig at man sammen med deltakeren utforsker hans/hennes tanker om problemer og utfordringer i konkrete situasjoner. Disse tankene vil ofte være ubevisste og har utviklet seg til automatiske tanker over lang tid. Det kan kreve mye trening for deltakeren å gjenkjenne disse tankene. Når tankene er bevisstgjort, kan man undersøke hvor realistiske/hensiktsmessige disse tankene er og om situasjonen kan forstås på alternative måter. Den kognitive modellen har vist seg å være nyttig i behandlingen av en rekke psykiske lidelser, som angst, depresjon, psykoser, rusmisbruk, spiseforstyrrelser og også flere somatiske plager. CBT er også mye brukt innen idrettspsykologi og coaching. Fra begynnelsen av 1990-årene har den kognitive modellen blitt videreutviklet for bruk også i arbeid med psykosepasienter, særlig pasienter med schizofreniliknende lidelser. Kognitiv atferdsterapi ved psykotiske lidelser ble opprinnelig utviklet for å hjelpe pasienten til å mestre vrangforestillinger og hallusinasjoner som ikke responderte på medikamentell behandling. CBT er basert på at emosjonelle prosesser og problemer med å fortolke informasjon bidrar til å danne og opprettholde både vrangforestillinger og hallusinasjoner, og på at kognitive intervensjoner kan endre på dette. Terapeut og pasient gjennomgår detaljert innholdet i symptomene og utforsker sammen hvorvidt det finnes nye og mer funksjonelle måter å forstå dem på. Nyere kontrollerte studier gir klar støtte for at CBT ved schizofreni har god effekt, ikke bare på de - 7 -

9 positive symptomene, men også på de negative (sosial tilbaketrekning, svekkete følelsesuttrykk) og de kognitive symptomene (svekket konsentrasjonsevne, hukommelse og evne til å gjennomføre oppgaver). (Tarrier & Wykes 2004, Turkington et al., 2004, Rector & Beck 2001, Lewis et al., 2002, Tarrier et al., 1998). Mens medisiner ofte gir bedring av de positive symptomene, har de i mindre grad effekt på de negative symptomene og på kognitiv svikt. Fordi de to sistnevnte har minst like stor innvirkning på personens sosiale og arbeidsmessige kapasitet og tilpasningsevne, er det viktig å etablere psykososiale behandlingstilbud som kan påvirke disse problemområdene. I Jobbmestrende Oppfølging har vi forsøkt å tilpasse CBT modellen til arbeidsrehabiliteringskonteksten. Selv om tallene er noe usikre, antar man at så mange som % av personer med schizofrenilidelser i Norge står utenfor arbeidslivet, mens det finnes undersøkelser som viser at mer enn 50 % ønsker å arbeide. Vår hypotese har vært at flere personer med psykoselidelser vil kunne mestre utfordringer de møter i arbeidslivet ved å benytte elementer fra CBT rettet mot konkrete problemer på arbeidsplassen. Hva betyr kognitiv tilnærming i hverdagen? Når vi opplever noe, en hendelse, en situasjon, så oppfatter vi denne på en bestemt måte. Vi tenker omkring hendelsen og husker den. I forlengelsen av tankene oppstår følelser, som er med og bestemmer hvordan vi oppfører oss og handler i situasjonen. Noen ganger handler vi på måter vi er fornøyde med. Andre ganger gjør vi ting som er mer uhensiktsmessig. Ved å se nærmere på hvordan man tenker om enkelte utfordringer i hverdagslivet sammen med andre, får man mulighet til å forstå situasjoner og omgivelser på nye måter. På den måten kan følelser forandres, og dermed også måten vi handler på. Et enkelt eksempel kan illustrere sammenhengen mellom tanker, følelser og oppførsel i en situasjon: - 8 -

10 Tenk deg at du står i kø til kassen i en butikk, du blir tråkket hardt på tærne av han som står foran. Du tenker: For en uoppmerksom, uhøflig fyr! Du blir irritert, og sier fra at han bør være mer oppmerksom. Dersom du i samme øyeblikk som du blir tråkket på, ser at mannen har en hvit stokk, vil du sannsynligvis tenke alternative tanker: F.eks.: Han er jo blind, ikke så rart at han ikke ser meg. Irritasjonen blir kanskje noe mindre, og du gir kanskje ikke uttrykk for irritasjon. Hensikten med den kognitive tilnærmingen er å ta i bruk hjelpemidler og metoder som gir muligheter til å ta i bruk egne ressurser på en hensiktsmessig måte for å oppnå det man vil. I Jobbmestrende oppfølging samarbeider deltakeren og arbeidskonsulenten om å få til en så god arbeidssituasjon som mulig. De har ukentlige møter hvor temaene omhandler hva som går bra, og hvilke utfordringer som er knyttet til arbeidet og dens omgivelser. Det er et særlig fokus på situasjoner eller oppgaver i arbeidslivet som for eksempel fremkaller symptomer som angst, psykose, depresjon, sinne etc. Vi har fokus på deltakerens tanker og følelser rundt det som er vanskelig, slik at han/hun kan trene på å mestre hverdagen i arbeidslivet. Veiledning I JMO er et tett samarbeid mellom arbeidskonsulentene og behandlingsapparatet en forutsetning. I tillegg til jevnlig kommunikasjon med deltakerens behandler møter arbeidskonsulentene helseveileder til ukentlige samtaler om arbeidet med deltakerne. Hvis det er nødvendig på grunn av avstander, logistikk, etc., kan noen av disse møtene settes opp som telefonmøter. Det vil jevnlig dukke opp spørsmål som knytter seg til deltakers aktuelle helsetilstand og ordinære behandling. Medikamenter kan for eksempel påvirke konsentrasjon og utholdenhet, og informasjon om slike forhold vil ha betydning for arbeidskonsulentens forståelse av deltakerens funksjon fra uke til uke. Med sin helsebakgrunn vil DPS-veileder videre kunne gi avklarende feedback når det gjelder fortolkning av hendelser i arbeidet, nye symptomer og plager, etc. Utvekslingen mellom arbeidskonsulent og DPS-veileder vil også kunne gi sistnevnte verdifull ny informasjon om deltakerens mestringsevne, som har en tendens til å bli undervurdert i - 9 -

11 behandlingsapparatet. Slik sett vil de to aktørene kunne lære av hverandre. DPS-veileder vil dertil være et viktig bindeledd mellom arbeidsmarkedsbedriften og behandlingsapparatet, spesielt når det oppstår kriser av ulike typer. Akutte behov eller kriser Kriser og uforutsette hendelser vil kunne oppstå i løpet av intervensjonen. Deltakerens symptomtrykk kan øke av en eller annen grunn, bivirkninger av medisiner kan gjøre det vanskelig å følge opp arbeidet, bruk av rusmidler kan ta overhånd, eller akutte livshendelser kan sette deltakeren ut av spill for en periode. I slike situasjoner er det viktig at arbeidskonsulenten, som i noen situasjoner vil være den første som opplever problemene, raskt tar kontakt med behandler. DPS-veileder vil kunne være en sentral rådgiver og formidler i disse situasjonene. Ved at DPS-veileder er lett tilgjengelig på telefon, vil krisen kunne håndteres raskere og mer effektivt. At arbeidskonsulent og DPS-veileder kan samarbeide for å slukke branner tidlig, skaper trygghet for arbeidskonsulenten og bedriften og selvsagt for deltakeren. Håndteringen av slike kriser blir ellers ofte hemmet av utilgjengelighet og byråkratiske rutiner i behandlingsapparatet. Effektiv krisebehandling er en sikkerhetsventil som kan forhindre at man mister verdifull tid i arbeidsrehabiliteringsarbeidet

12 Manual for gjennomføring av CBT-intervensjonen Denne delen av manualen er ment som en overordnet ramme for å gjennomføre CBT intervensjonen med deltakere i JMO. Det er viktig at gjennomføringen tilpasses deltakerens behov, at det legges opp til oppgaver som er gjennomførbare og at man gjentar oppgavene slik at de nye tankene og den nye atferden blir innlært og kan erstatte tidligere negative automatiske tanker og uhensiktsmessig atferd. Manualen er strukturert i moduler. Deltakere vil ha forskjellige behov i de forskjellige modulene, avhengig av hvor bevisst de er på sine problemer, og av tidligere erfaringer med CBT. Det vil derfor også være individuelt hvor mye tid som må brukes på hver modul. Noen ganger kan det være nødvendig å gå tilbake til en tidligere modul for å repetere eller oppklare noe. I vedlegg 4 finner dere beskrivelser av metoder samt informasjons- og arbeidsskjemaer som er omtalt i manualen. Disse kan kopieres og deles ut til deltakeren

13 Modul 1. Kartlegging, alliansebygging og introduksjon til CBT Mål for modulen: Bli kjent med og skape allianse med deltakeren Kartlegge deltakerens historie, ressurser og problemområder Introdusere deltakeren til CBT og kognitiv arbeidsrehabilitering Å skape en allianse med deltakeren og formidle hensikten med CBT er selve grunnlaget for å kunne gjennomføre intervensjonen. Det er avgjørende at arbeidskonsulenten greier å etablere et likeverdig samarbeid med deltakeren og på en overbevisende måte presenterer CBT som en metode som kan hjelpe deltakeren til å håndtere situasjoner i arbeidshverdagen. Kartlegging For å etablere denne alliansen og få tilstrekkelig innsikt i deltakerens problemer er det viktig å gjøre en kartlegging. Dersom det gjennomføres en kognitiv utredning, vil man kunne få verdifull informasjon om hvilke områder han/hun har vanskeligheter med og hvilke tilretteleggingsbehov han/hun har på arbeidsplassen. Uavhengig av en eventuell kognitiv utredning må arbeidskonsulenten selv gjennom de første samtalene søke å få oversikt over deltakerens personlige historie, problemer og ressurser. Interessen for historien er vesentlig for å etablere kontakt. Fokus bør være de elementene som er særlig relevante for arbeidskonteksten. Gjennom disse samtalene kan en felles forståelse av deltakerens særegne utfordringer i attføringskonteksten utvikles. Deltakerens utfordringer i tidligere skole- og jobbsituasjoner bør beskrives. Opplysningene som kommer frem i samtalene suppleres med observasjon av deltakeren i arbeidssituasjonene. Undervisning om kognitiv atferdsterapeutisk arbeidsrehabilitering Med bakgrunn i kartleggingen kan man gjennomføre en målrettet undervisning om hvordan CBT kan brukes. Ved å ta utgangspunkt i personlig bakgrunn, ressurser og problemer, vil undervisningen bli mer engasjerende enn om man bare gjennomfører en generell undervisning

14 om CBT. I JMO har vi benyttet Kognitiv terapi ved schizofreni av David G. Kingdon og Douglas Turkington som lærebok. Boken gir en bred fremstilling av den kognitive tilnærmingen i arbeid med psykoser. Som nevnt tar denne boka opp et flertall av problemområdene som står i fokus i arbeidsrehabiliteringen, for eksempel sosial tilbaketrekning, passivitet, redsel for kontakt, mangelfull deltakelse i uformelle samtaler og felles måltider, rusmisbruk, vrangforestillinger og tankeforstyrrelser, som får konsekvenser for funksjon i arbeidet. Undervisningen legger i tillegg særlig vekt på begreper og kjerneresonnementer innenfor den psykoedukative tradisjonen, som nå i stor grad er inkludert i CBT-tilnærmingen. Modul 2: Målsetninger og avklaringer Mål for modulen: Fortsette alliansebygging Sette opp mål for arbeidsrehabiliteringen Avklare og prioritere hvilke problemområder det skal jobbes med i arbeidsrehabiliteringen Involvere deltakerens behandler i relevante problemstillinger og avklare arbeidsfordeling Sammen med deltakeren sammenfatter arbeidskonsulenten det som kommer frem i kartleggingen og på arbeidsplassen den første tiden, og på grunnlag av beskrivelsen av de mest uttalte utfordringene (for eksempel: problemer med å komme seg til og fra jobb, å holde ut med en oppgave over tid, å avslutte en oppgave for å ta fatt på en annen, å jobbe fysisk nær andre, å ta kontakt med kollegene på en vennlig måte, stemmer som blir påtrengende i noen situasjoner, etc.) formulerer de to foreløpige oppgaver og mål for samarbeidet. Målene bør være konkrete og mulige å nå for at deltakerens opplevelse av mestring skal kunne utvikles

15 Med utgangspunkt i målene settes det opp en liste over problemer man må arbeide med for å oppnå målene. Dette kan være rent praktiske problemer som transport til og fra arbeidsplassen eller det kan være problemer relatert til symptomer, medisiner eller andre faktorer knyttet til sykdommen. Man bør sette opp denne listen i prioritert rekkefølge slik at man arbeider seg gjennom punkt for punkt. På denne måten systematiseres arbeidet og det er motiverende å se fremgangen for deltakeren etter hvert som punkter på listen krysses av. Det er viktig å avklare hvem som skal bidra med hva i dette arbeidet. Arbeidskonsulentens rolle er å hjelpe deltakeren med problemer som er direkte relatert til arbeidet, og dette skal være fokus i samtalene. Dersom det fremkommer mer sykdomsrelaterte problemer må arbeidskonsulenten og deltakerens behandler samarbeide og avklare hvem som skal gjøre hva. Modul 3: Etablere engasjement for CBT metoden Mål for modulen Fortsette alliansebygging Kartlegge eksisterende mestringsstrategier Legge til rette for bruk av CBT gjennom motiverende intervju Når dere nå har gjennomført en kartlegging, satt opp mål og avklart rollefordeling med deltakerens behandler, bør arbeidskonsulenten skaffe oversikt over hvilke mestringsstrategier deltakeren allerede bruker for å mestre utfordringer. Deltakeren har ofte levd i mange år med sine problemer og vil som regel ha etablert noen måter å hanskes med disse på. Noen mestringsstrategier kan være hensiktsmessige å fortsette med, mens andre kan bidra til å forsterke problemene. Er deltakeren for eksempel engstelig for å spise sammen med andre, kan han/hun isolere seg for å unngå denne engstelsen. Dette er en mestringsstrategi som kan ha negative konsekvenser fordi man ikke blir en del av fellesskapet, noe som kan skape usikkerhet og motvilje blant kollegene. Bruk av selvhevdende støttetanker kan derimot bidra til at man greier å gjennomføre lunsjpausen sammen med kolleger, og er en strategi man kan forsterke gjennom CBT intervensjonen

16 Det er nyttig å sette opp en liste over mestringsstrategier som deltakeren benytter i løpet av en arbeidsdag og så diskutere hver enkelt av disse grundig. Skriv ned fordeler og ulemper ved hver enkelt av dem og diskuter hvorvidt deltakeren skal fortsette å bruke dem eller om dere skal utforske alternative strategier. For å styrke motivasjonen for å bruke CBT kan det være nyttig å bruke motiverende intervju teknikker (se vedlegg 4). Dette er en effektiv metode for å få deltakeren til å snakke om og bekrefte sitt ønske om endring. Motivasjonen vil variere underveis i tiltaket, og bruk av motiverende intervju kan bidra til å gi deltakerens motivasjon et løft underveis i prosessen. Modul 4: Psykoedukasjon Mål for modulen Gi deltakeren informasjon om vanlige opplevelser ved psykoser Gi deltakeren en normaliserende forklaringsmodell (stress-sårbarhetsmodellen) for deres sykdom Selv om oppfølgingen og CBT intervensjonen må tilpasses den enkeltes situasjon, bør arbeidskonsulenten gå gjennom vansker som ofte oppleves etter psykose. Det kan være nyttig for deltakeren å vite at han/hun ikke er alene om å ha disse vanskene, og det kan bli lettere å snakke om dem på en mer generell måte. Gå gjennom skjemaet «Om vansker som ofte oppstår etter psykose» og diskuter innholdet med deltakeren. Stress-sårbarhetsmodellen forklarer hvordan psykiske lidelser oppstår på en normaliserende måte. Den handler om hvordan samspillet mellom diverse sårbarhetsfaktorer og opplevd stress kan utløse en psykose. Det kan være nyttig å gå gjennom modellen for deretter å bruke «Stresssårbarhets arbeidsskjemaet» for å kartlegge sårbarhetsfaktorer, stressorer, risikofaktorer og beskyttende faktorer som kan ha innvirkning på hvordan deltakeren mestrer arbeidssituasjonen sin

17 Modul 5: Bruk av CBT metoder Mål med modulen Jobbmestrende Oppfølging Arbeide for å oppnå deltakerens mål Bearbeide hendelser som oppstår på arbeidsplassen gjennom bruk av CBT metoder Utforske nye mestringsstrategier Dette er hovedfasen av CBT intervensjonen. Det er her viktig å ta frem deltakerens mål og prioriteringsliste over hvilke områder dere skal starte med. Hvilke CBT metoder dere benytter avhenger av hvilke problemer dere tar tak i. Det anbefales å gjennomføre to intervensjonstimer pr uke, hvorav den ene timen brukes til samtale og den andre brukes til å utføre oppgaver ( hjemmelekse ). Møtene planlegges med minst tre dagers intervall, når dette er mulig. Noen deltakere kan finne det utfordrende å gjennomføre strukturerte samtaler rundt problemene de har, og noen vil kanskje ikke vedkjenne seg at de har problemer. Det kan da være hensiktsmessig å følge deltakeren i arbeidssituasjoner og bruke CBT elementer i praktiske situasjoner. I møtene legger arbeidskonsulenten alltid vekt på å etablere trygghet og åpenhet gjennom en vennlig og aksepterende tone. Det er viktig å etablere en fast struktur for møtene slik at de får en forutsigbar og klar profil. Hvert møte bør ende opp med å formulere en oppgave som deltakeren skal arbeide med frem mot neste møte. Det er viktig at oppgavene er konkrete og begrensete (eksempel: hvis deltakeren synes det er skremmende å spise lunsj i kantinen, kan en oppgave bestå i å legge merke til hvem og hvor mange som henvendte seg til han/hun på en vennlig måte ved siste besøk i kantinen). Ukens neste møte starter så med en gjennomgang av denne oppgaven. Løsningsforslagene vil være naturlige utgangspunkter for videre diskusjoner og nye perspektiver og forslag. Det vil ofte være nødvendig å arbeide over flere møter/uker med det samme teamet. Mestringsmetoden krever for eksempel arbeid over flere møter. Kanskje bruker man 2 til 6 ganger på å komme gjennom alle trinnene, som inkluderer utprøving i praksis med større eller mindre grad av støtte, og justering av tiltaket om nødvendig. Det skal ikke gis mer enn 1 oppgave pr uke. Alle møter avsluttes med en kort gjennomgang av hva deltaker og arbeidskonsulent har arbeidet med og kommet frem til. Eventuelt formuleres en ny oppgave

18 Modul 6: Avslutning av intervensjonen Jobbmestrende Oppfølging CBT intervensjon er i all hovedsak tidsavgrenset, og man bør kontinuerlig evaluere fremgang i forhold til problemområder. Dersom deltakeren ikke følger opp intervensjonen med hjemmearbeid eller ikke føler han/hun har noen problemer å ta opp, bør man vurdere å avslutte CBT intervensjonen. Det vil likevel ofte være hensiktsmessig å bruke enkelte elementer fra CBT i den videre oppfølgingen for å håndtere problemer/vansker som oppstår på arbeidsplassen. For en del deltakere vil det også av ulike grunner være vanskelig å sitte og snakke om sine vansker. Det kan da være mer hensiktsmessig å være med deltakeren på arbeidsplassen og bruke noen av elementene fra CBT i praktiske settinger og hjelpe deltakeren å bli bevisst hvilke metoder man benytter

19 Litteratur Lewis, S., Tarrier, N., Haddock, G. et al. (2002). Randomised controlled trial of cognitivebehavioural therapy in early schizophrenia: acute phase outcomes. British Journal of Psychiatry 43 (Suppl), Rector, N., Beck, A.T. (2001) Cognitive behavioural therapy for schizophrenia: an empirical review, J Nerv Ment Dis 189, Tarrier, N., Wykes, T. (2004). Is there evidence that cognitive behaviour therapy is an effective treatment for schizophrenia? Behav Res Ther 42, Tarrier, N., Yusupoff, L., Kinney, C. et al., (1998) Randomised controlled trial of intensive cognitive behavioural therapy for patients with chronic schizophrenia. BMJ 317, Turkington, D., Dudley, R., Warman, D.M., et al. (2004). Cognitive-behavioral therapy for schizophrenia: a review. Journal of Psychiatric Practice 10, 1, Anbefalt litteratur Kingdon, DG, Turkington, D. Kognitiv terapi ved schizofreni Inneholder mange praktiske eksempler, og har noen gode arbeidsark i vedleggene. Barth, T, Näshom, C. Motiverende samtale Endring på egne vilkår Holm, L (red). Kognitiv miljøterapi. At skabe et behandlingsmiljø i legeværdigt samarbejde Gråwe, RW, Espeland, B. På vei til et bedre liv. Behandlingsmanual og arbeidshefte

20 Vedlegg 3 Jobbmestrende oppfølging Metodebeskrivelse - manual for kognitiv trening i arbeidsrehabilitering

21 Bakgrunn og mål for intervensjonen De siste 20 årene er det gjort store fremskritt innen forskning på psykosefeltet, blant annet innen nevrovitenskap og nevropsykologi. Omfattende forskning viser at kognitiv svikt er et fremtredende trekk hos personer med schizofreni, at svikten er stabil over tid og en viktig prognostisk faktor med hensyn til forløp.. Hovedtyngden av forskningen på kognitiv svikt har fokusert på personer med diagnosen schizofreni, men også ved andre psykotiske lidelser som bipolar lidelse, schizoaffektiv lidelse og depresjoner med psykotiske symptomer er kognitiv svikt ofte tilstede. De vanligste kognitive utfallene i alle gruppene er vansker med hukommelse, oppmerksomhet, problemløsningsevne (eksekutiv fungering) og psykomotorisk tempo. Nyere forskning viser også at kognitiv svikt har stor betydning for hvordan man fungerer i dagliglivet, mer enn positive psykotiske symptomer og omtrent på lik linje med negative symptomer. Slike vansker virker inn på individets evne til å lære seg nye ferdigheter, å fungere sosialt, løse problemer i hverdagen, leve et uavhengig liv og fungere i jobb eller på skole. Mer spesifikt kan kognitive symptomer for eksempel gi seg utslag i vansker med distraherbarhet og konsentrasjon, med å arbeide under tidspress og håndtere flere arbeidsoppgaver på en gang. På bakgrunn av dette vil mange ha vanskeligheter med å finne seg til rette i et arbeidsmarked eller utdanningssystem med høyt press og store krav til fleksibilitet. Dette gjør at mange faller ut av arbeidslivet, noe som forsterker isolasjonen og belaster både selvfølelse og økonomi. Mange vil også ha vanskeligheter med å forholde seg til komplekse rehabiliteringssituasjoner med mange aktører. Dette bekreftes av flere studier som viser at kognitiv svikt er en hindring når det gjelder å kunne dra nytte av rehabiliteringsopplegg og å følge opp behandling. Se Sundets kapitel i Rund (2011) for en oppsummering av forskning på kognisjon ved schizofreni. Mange vil i dag hevde at kognitiv svikt er et kjernesymptom ved schizofreni selv om disse symptomene ikke inngår i diagnosekriteriene. I tråd med dette anbefaler de nasjonale faglige retningslinjene for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser (Helsedirektoratet, 2013) at nevropsykologisk undersøkelse skal inngå i utredningen. På bakgrunn av dette bør også kognitive forstyrrelser være et naturlig fokus for behandling og rehabilitering. Selv om flere studier har vist at antipsykotisk medikasjon kan føre til en viss

22 bedring, finnes det ingenting som tyder på at disse kan normalisere kognitiv funksjon. Dette har ført til økt interesse for psykologiske intervensjoner.. En slik alternativ behandlingsform er kognitiv rehabilitering/trening. Kognitiv trening er en metode som innebærer at man systematisk forsøker å forbedre kognitive funksjoner som hukommelse og oppmerksomhet gjennom strategilæring, øvelse og repetisjon av ulike oppgaver. Undervisning om kognitive vansker og veiledning om hvordan man kan anvende det man lærer i hverdagen blir også vektlagt. Kognitiv rehabilitering/trening har i mange år blitt brukt i behandlingen av pasienter med ervervede hjerneskader. De siste 20 årene er det blitt gjort store fremskritt og kognitive treningsprogrammer har de senere år også blitt utprøvd for mennesker med psykiske lidelser, blant annet psykoser. Effekten av kognitiv trening har også blitt undersøkt i kontrollerte kliniske studier. Samlet har disse studiene vist at det er mulig å oppnå bedret kognitiv funksjon gjennom strukturert kognitiv trening, at det kan medføre bedring i pasientens psykososiale fungering og at det i kombinasjon med annen rehabilitering (for eksempel arbeidsrehabilitering) kan ha reel overføringsverdi til pasientens praktiske liv (Wykes et al., 2011). Ved KG Jebsen Senter for Psykoseforskning har vi de siste 10 årene jobbet med å utvikle, tilpasse og prøve ut kognitiv trening for pasienter med psykotiske lidelser i Norge. Våren 2007 prøvde vi ut et treningsprogram i en pilot og hadde svært gode erfaringer med det. Deltakerne viste forbedret kognitiv funksjon og var fornøyde med programmet. Etter piloten har vi gjort noen tilpasninger og videreutviklet programmet. Dette har dannet grunnlaget for denne manualen som er spesielt utviklet for prosjektet Jobbmestrende Oppfølging (JMO) med kognitiv trening. Kognitiv trening i Jobbmestrende Oppfølging Forskning viser en tydelig sammenheng mellom kognitiv svikt og nedsatt arbeidsfunksjon (McGurk et al., 2007). Målsetningen med kognitiv trening i en arbeidsrehabiliteringssetting er derved å forbedre deltakerens kognitive funksjon og derigjennom deres arbeidsfunksjonen. I JMO er det arbeidskonsulentene ved tiltaksbedriftene som i første rekke har gjennomført den kognitive treningen, samtidig som helseveileder også har bidratt i treningen i alle de tre fylkene. Både arbeidskonsulentene og helseveilederne har gitt uttrykk for positive erfaringer med

23 arbeidsmetoden. De formidler at resultatene og rapporten fra den nevropsykologiske utredningen har vært nyttige både i forbindelse med den kognitive treningen og arbeidstilretteleggingen. Utredningen har gitt et bilde av både ressurser og utfordringer samt en indikasjon på hva som kan forventes av deltakeren. Under kognitiv trening har man mulighet til å fokusere på konkrete områder deltakeren strever med og fordi deltakerne samtidig er i jobb får de god mulighet til å omsette det de har lært under trening i den konkrete arbeidssituasjonen. Videre er det blitt formidlet at den kognitive treningen er en metode som deltakerne ser ut til å sette pris på, muligens fordi denne tilnærmingen er en avveksling fra fokus på symptomer og mer sykdomsrelaterte temaer. Vi har også fått tilbakemelding om at mange av deltakerne opplever økt mestringsfølelse gjennom den kognitive treningen. Når treningen gjennomføres i grupper, slik den har blitt i JMO, er den dessuten en arena for sosial interaksjon og trening. Samlet sett ser den kognitive treningen ut til å være en metode som passer inn i et arbeidsrehabiliteringsløp, og de involverte parter har gjort gode erfaringer med denne måten å jobbe med kognitive vansker på. Til slutt vil vi understreke at kognitiv trening handler om mer enn hvilken programvare eller PC oppgaver man bruker. Et helhetlig kognitivt treningsprogram setter treningen i en større kognitiv rehabiliteringssammenheng. I JMO har vi satt sammen et kognitivt treningsprogram som inneholder følgende elementer: Kartlegging Tilbakemelding Opplæring om kognitive funksjoner og svikt Spesifikk kognitiv trening ved hjelp av PC baserte oppgaver Tilrettelegging i forhold til arbeid og dagligliv I det følgende gir vi en detaljert beskrivelse av disse ulike elementene og hvordan den kognitive treningen har blitt gjennomført i JMO

24 Før oppstart av treningen Det er viktig at personen som skal lede treningen har satt seg inn i og gjennomgått en grundig opplæring om kognitive vansker ved psykotiske lidelser. Se bakerst i manualen for nyttige litteraturtips. Videre er det viktig den kognitive treneren setter seg godt inn i programvaren som skal brukes. Det kan være nyttig å ha et møte om den kognitive treningen før man starter opp. Enkelte deltakere kan være usikre i omgangen med PC eller ha en uklar oppfatning av hva kognitiv trening faktisk er. I JMO har arbeidskonsulentene ofte hatt en «bli kjent time» der deltakerne både møter den eller de arbeidskonsulentene som skal stå for treningen og får se på og prøve ut programvaren. Det er særlig viktig at deltakere som ikke bruker PC til vanlig, trygges og gjøres kjent med de PC-baserte oppgavene. Arbeidskonsulentene i prosjektet har også rapportert at det kan være nyttig å ha en tilsvarende introduksjon om hva kognitiv trening er og demonstrasjon av PC-programmet for behandlere. Lokaler Kognitiv trening kan i prinsippet gjennomføres overalt der man har tilgang til PC, men det er fornuftig å tenke gjennom valg av lokale. Størrelsen på rommet vil selvsagt være avhengig av antall deltakere, men det er viktig at det er nok plass til at deltakerne ikke forstyrrer hverandre og til at man kan sette seg sammen med deltaker for å hjelpe. En god tommelfingerregel vil være 1,5 meter mellom deltagerne. Rommet bør også ha mulighet for lufting. Enkelte PC programmer er web baserte og krever internettilgang. Hyppighet og varighet I JMO ble mengden trening satt til ca. 40 timer, dvs 2 timer pr uke i ca 6 måneder. Bakgrunnen for akkurat dette timetallet var delvis basert på praktiske hensyn i prosjektet og delvis på erfaringer med at dette er et godt utgangspunkt for å oppnå endring. En treningsøkt varte i ca 45 minutter, men dette ble tilpasset til den enkeltes behov. For noen kan 45 minutter være for lenge

25 i starten, men dette kan være et mål. I litteraturen finner man beskrivelser av programmer med både kortere og lengre varighet. Varighet er avhengig av både ytre rammebetingelser som kapasitet, finansiering, lokaler etc. og av den enkelte deltakers behov og kapasitet. Her gjelder det å finne en løsning sombest samsvarer med alle disse faktorene, slik at man kan skreddersy både programvare og lengde etter deltakerens behov. Maskiner De fleste treningsprogrammer fungerer med både Windows og Mac. Det viktigste er å bruke maskiner som har minst 15 skjerm (gjerne 17 ) og som har brukbar grafikk. Skjermen bør ikke reflektere for mye lys. Man bør også gå til innkjøp av hodetelefoner (som dekker hele øret) for å hindre forstyrrende støy hvis man har flere deltakere som trener samtidig. Programvare Grovt sett kan man skille mellom to typer programvare, de som har oppgaver som i stor grad baserer seg på øvelse og repetisjon og de som baserer seg på strategilæring. Øvelse og repetisjon: innebærer å bedre kognitiv prosesser ved å øve på oppgaver som gradvis øker i vanskelighetsgrad. Her er det ikke eksplisitt fokus på hvordan oppgaver kan løses mer effektivt. Personen sitter i større grad alene Strategilæring: Eksplisitt fokus på å lære bort strategibruk, f.eks. ved hukommelsesvansker, lære bort teknikker for å bedre hukommelsen under trening og deretter overføre bruk av disse teknikkene til dagliglivet. Mer avhengig av aktiv instruktør

26 Programvare i JMO Det PC-baserte pensumet som ble satt sammen for JMO består av oppgaver som fokuserer på oppmerksomhet, hukommelse, arbeidsminne, eksekutiv fungering og psykomotorisk tempo, funksjoner som ofte er svekket hos personer med psykoselidelser. Det finnes kognitive treningsprogrammer som bruker papir- og blyantbaserte oppgaver, men vi valgte å bruke et databasert treningsprogram av flere grunner. Databaserte programmer gir multisensorisk feedback til deltageren, noe vi vet er motiverende og fremmer selvtillit. Dataprogrammer gir dessuten mulighet til å individualisere treningen ved at vanskelighetsgraden kan varieres. Dette er viktig fordi kognitiv profil og funksjon vil variere mellom deltakere. Databasert trening gjør det også mulig å drive trening i grupper, noe som gir god mulighet for sosial trening og interaksjon mellom deltakerne. Utvalget av programmer i JMO var basert på forskning på feltet og bestod av treningsoppgaver utviklet for personer med hodeskader (Cogpack), mennesker med samsynsvansker (Vision Builder) og eldre med kognitive vansker (Posit Science). Flere av programmene var også utprøvd for personer med psykoselidelser. Vi valgte å sette sammen et pensum fra flere programmer fordi de ulike programmene alle hadde sine fordeler og ulemper (språk, grafikk med mer). Men det går fint an å velge ett program, det viktigste er at man setter seg godt in i det. I JMO ble pensumet lagt opp slik at deltakerne i løpet av de 6-8 første treningsøktene skulle ha trent på alle de relevante kognitive funksjonsområdene. I de resterende øktende ble disse funksjonene trent ytterligere. Deltakerne fikk fortløpende tilbakemelding med hensyn til nøyaktighet, tempo eventuelle andre relevante mål etter hver treningsoppgave de fullførte. Oppgavenes vanskelighetsgrad ble gradvis økt ettersom deltakeren mestret de ulike nivåene. Programmene vi brukte lagret data underveis, men fordi vi brukte flere programmer valgte vi å lage et skriftlig pensum der vi listet opp alle oppgavene som skulle gjøres og der deltakeren skulle skrive in sine resultater fortløpende. Ulempen med dette er at det medfører noe merarbeid for deltakeren. Fordelen er at alle resultatene er samlet og vi mener også at man høyner refleksjonsnivået ved å skrive ned resultatene

27 Råd ved innkjøp av programvare Jobbmestrende Oppfølging Det har skjedd mye med hensyn til programutvikling de siste årene og det finnes et relativt stort utvalg programvare som kan kjøpes på nettet. Enkelte programmer fokuserer på noen få kognitive funksjoner, andre på flere. Etter at forskningsprosjektet ble avsluttet har vi ikke lenger lisensavtaler med firmaene som solgte programvaren vi brukte. Derfor foreslår vi ikke noe spesifikt pensum i denne manualen og det blir opp til den enkelte å velge hva man ønsker å bruke. Prisen på programmer varierer, men ofte vil man kunne få et godt tilbud ved å kjøpe flere lisenser av gangen. Dersom man velger å bruke Cogpack eller Vision Builder kan vi være behjelpelig med pensumforslag. Forslag til programvare Cogpack: Vision Builder: PositScience: Lumosity: Cogmed: Uansett valg av programvare er det viktig at den som skal lede treningen setter seg godt inn i den. Treneren bør være en slags superbruker, det vil si at vedkommende selv har arbeidet seg gjennom programmene og prøvd ut alle oppgavene. Dette gjør det mulig å forberede og tilpasse treningen på en hensiktsmessig måte og også tenke gjennom mulige overføringsområder til arbeidssituasjonen eller hverdagslivet. Modellæring er dessuten en viktig komponent i den kognitive treningen, og dersom deltakeren står fast, er det viktig at den som leder treningen selv kan løse oppgavene og gi hjelp underveis

28 Permer For den praktiske gjennomføringen av den kognitive treningen kan det være nyttig å organisere en egen deltaker- og trenerperm. Deltakerens perm bør inneholde informasjon om: Et velkomstark som gir en kort beskrivelse av den kognitive treningen (se vedlegg bakerst i permen for forslag til brev) Hvilken PC benytter vedkommende seg av; det kan være fornuftig å nummerere maskinene dersom man har flere deltakere i trening, slik at en brukerprofil kun benyttes av en og samme deltaker på en maskin (dersom oppgavene ikke er nettbaserte). Dette gjør det enklere å koordinere gruppetreninger Oppmøteregistrering; deltakeren fyller selv ut dato og tid på registreringsarket og finner selv frem til hvor han eller hun er i pensumet Brukerprofil; navn og passord Pensum: i den kognitive treningen i JMO har pensumet vært lagt opp slik at deltakeren jobber seg gjennom det og fyller inn resultatene fra de ulike oppgavene fortløpende. Deltakeren fyller også ut løsningsstrategier han/ hun har brukt i treningen. Dette gjør det mulig å følge egen progresjon, samtidig som gode løsningsstrategier kan brukes på nytt ved oppgaverepetisjon eller også ved bearbeiding av andre oppgavetyper Eventuelt forslag til løsningsstrategier Informasjon om stress-sårbarhetsmodellen Trenerpermen bør inneholde: Et informasjonsark om deltakeren; det vil si navn, telefonnummer, navn og nummer til behandler og nærmeste pårørende/kontaktperson, i tilfelle noe skulle oppstå (symptomforverring, sykdom etc.)

29 Oppmøteregistrering det kan være praktisk å føre oppmøte selv om deltakeren selv også skal fylle ut. Erfaringsmessig hender det at dette blir glemt, og da er man på den sikre siden Resultatene fra den nevropsykologiske utredningen (rapporten). Det kan være praktisk å ha tilgang til denne informasjonen, særlig tilretteleggingsforslagene, under treningen. Informasjonen fra utredningen kan bidra til å lette overføringen mellom trenings- og arbeidssituasjonen, samtidig som forslagene om tiltak kan implementeres i treningen. Kort oppsummering av treningstimene i et loggnotat (se vedlegg bakerst i manualen) hvilke oppgaver som ble gjort, hvordan timen er gått, motivasjon, løsningsstrategier, spesielle hendelser etc. Deltakerens motivasjon vil kunne variere i løpet av den kognitive treningsperioden. I perioder med mindre motivasjon kan det være gunstig å bruke motiverende samtaleteknikker. Instruktørpermen bør derfor innehold en kort beskrivelse av disse, samt noen arbeidsark relatert til endring og motivasjon (se vedlegg bakerst i manualen). Informasjon om stress-sårbarhetsmodellen (se vedlegg bakerst i manualen) Veiledning I JMO er et tett samarbeid mellom arbeidskonsulentene og behandlingsapparatet en forutsetning, og det er derfor viktig at man tidlig får på plass veiledning. I tillegg til jevnlig kommunikasjon med deltakerens behandler møter arbeidskonsulentene helseveileder til ukentlige samtaler om arbeidet med deltakerne. Hvis det er nødvendig på grunn av avstander, logistikk, etc., kan noen av disse møtene settes opp som telefonmøter. Det vil jevnlig dukke opp spørsmål som knytter seg til deltakers aktuelle helsetilstand og ordinære behandling. Medikamenter kan for eksempel påvirke konsentrasjon og utholdenhet, og informasjon om slike forhold vil ha betydning for arbeidskonsulentens forståelse av deltakerens funksjon fra uke til uke. Med sin helsebakgrunn vil helseveileder videre kunne gi avklarende feedback når det gjelder fortolkning av hendelser i arbeidet, nye symptomer og plager, etc. Utvekslingen mellom arbeidskonsulent og helseveileder vil også kunne gi sistnevnte verdifull ny informasjon om deltakerens mestringsevne, som har en tendens til å bli undervurdert i behandlingsapparatet. Slik sett vil de to aktørene kunne lære av

30 hverandre. helseveileder vil dertil være et viktig bindeledd mellom arbeidsmarkedsbedriften og behandlingsapparatet, spesielt når det oppstår kriser av ulike typer. Akutte behov eller kriser Kriser og uforutsette hendelser vil kunne oppstå i løpet av intervensjonen. Deltakerens symptomtrykk kan øke av en eller annen grunn, bivirkninger av medisiner kan gjøre det vanskelig å følge opp arbeidet, bruk av rusmidler kan ta overhånd, eller akutte livshendelser kan sette deltakeren ut av spill for en periode. I slike situasjoner er det viktig at arbeidskonsulenten, som i noen situasjoner vil være den første som opplever problemene, raskt tar kontakt med behandler. Helseveileder vil kunne være en sentral rådgiver og formidler i disse situasjonene. Ved at helseveileder er lett tilgjengelig på telefon, vil krisen kunne håndteres raskere og mer effektivt på et tidlig tidspunkt. At arbeidskonsulent og helseveileder kan samarbeide for å slukke branner tidlig, skaper trygghet for arbeidskonsulenten og bedriften og selvsagt for deltakeren. Håndteringen av slike kriser blir ellers ofte hemmet av utilgjengelighet og byråkratiske rutiner i behandlingsapparatet. Effektiv krisebehandling er en sikkerhetsventil som kan forhindre at man mister verdifull tid i arbeidsrehabiliteringsarbeidet. Gjennomføring Kartlegging Kartlegging av arbeidshistorie, interesser og arbeidsevne Kartlegging av kompetanse og funksjonsnivå er viktig med hensyn til utdanning, arbeid og arbeidsrettede tiltak. NAV har utarbeidet kartleggingsskjemaer for å vurdere arbeidsevne. I tillegg benytter arbeidsmarkedsbedriftene seg av etablerte karriereverktøy (for eksempel Jobpics) for å utforske interesseområder etc. Videre kan det være nyttig å kartlegge tidligere arbeidserfaring. Dette kan gi verdifull informasjon om ressurser og utfordringer i en konkret arbeidssituasjon og være nyttig forbindelse med tilrettelegging og tilpasning av det aktuelle tiltaket/arbeidssituasjonen

31 Kartlegging av kognitiv funksjon Jobbmestrende Oppfølging Kognitive vansker er svært vanlig hos personer med schizofreni, og disse vanskene har innvirkning på ulike funksjonsområder, som for eksempel i en arbeidssituasjon. Det kan være vanskelig å vurdere kognitiv funksjon kun basert på observasjon eller selvrapportering. De nasjonale faglige retningslinjene for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser (Helsedirektoratet, 2013) anbefaler en nevropsykologisk kartlegging. Den nevropsykologiske utredningen gir en kognitiv funksjonsbeskrivelse og kartlegger både ressurser og utfordringer. Videre kan den gi nyttig informasjon om hva som kan forventes av en person i for eksempel arbeidsrehabilitering og hvordan man best mulig kan tilrettelegge på arbeidsplassen. Konkret gjennomgår personen en utredning av sentrale funksjonsområder som ofte er svekket hos denne gruppen (læring og hukommelse, oppmerksomhet og konsentrasjon, psykomotorisk tempo, eksekutiv funksjoner og arbeidsminne). Det kan være nyttig å supplere den kognitive kartleggingen med personens subjektive opplevelse av kognitiv funksjon. Dette vil ikke bare være utdypende, men også kunne påvirke motivasjonen til for eksempel kognitiv trening En undersøkelse av kognitiv funksjon gjennomføres av en nevropsykolog eller psykologer med opplæring i nevropsykologisk testing. Tolkningen av testresultatene bør imidlertid gjøres av en person med kompetanse i klinisk nevropsykologi og bred kunnskap om kognitiv funksjon ved psykotiske lidelser

32 Både lege, psykologspesialist og NAV kan henvise til nevropsykologisk utredning. Etter endt utredning skrives en nevropsykologisk rapport der resultatene og tolkningen av disse er beskrevet. Rapporten bør også inneholde en vurdering av hva en eventuell svikt vil kunne medføre av utfordringer for personen i hverdagen og eventuelle forslag til tiltak. Hvis så er tilfelle, kan det være fornuftig å nevne i henvisningen at resultatene skal brukes i en arbeidsrehabiliteringssammenheng og at det er ønskelig med spesifikke tilbakemeldinger og forslag til tiltak i forbindelse med arbeid. Testbatteriet settes sammen av nevropsykologen og tar utgangspunkt i den aktuelle problemstillingen (for eksempel oppstart i arbeid/arbeidsrehabilitering). Vi anbefaler derfor ingen spesifikke tester i denne manualen, men viser til retningslinjene for kognitiv utredning ved psykoselidelser utgitt av Helsedirektoratet (Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser, 2013). Dersom man ikke har tilgang til nevropsykolog ved det lokale DPS et eller NAV kontoret (med nevropsykologiske tester), kan tester fra det såkalte WAIS-IV* batteriet fange opp mange av de relevante kognitive funksjonene. Kartleggingen bør gjennomføres når personen er i remisjon. *WAIS: Wechsler Adult Intelligence Test Dersom det ikke er mulig å få til en nevropsykologisk utredning, er det viktig at man på en eller annen måte forøker å kartlegge hvilke kognitive vansker deltakeren selv opplever å ha. Et nyttig verktøy i den forbindelse kan være heftet Kognitiv svikt ved psykoser fra Psykiatrisk Opplysningsfond (Ueland og Øie, 2010) som blant annet kommer med eksempler på spørsmål man kan stille for å få tak i personens egenopplevelse av kognitive vansker. Dette erstatter på ingen måte en nevropsykologisk undersøkelse, men kan være til hjelp dersom man ikke har tilgang på nevropsykolog. Tilbakemeldingssamtale Deltakeren skal ha en tilbakemelding etter endt nevropsykologisk utredning. Under prosjektperioden ble denne gitt av helseveilederen sammen med arbeidskonsulenten. Tilbakemeldingen foregikk som en samtale der deltakeren fikk tilbakemelding om kognitive styrker og begrensinger på bakgrunn av den nevropsykologiske utredningen. Deltakeren ble

33 også spurt om sin egenopplevelse av kognitive vansker og hvordan disse kom frem i dagliglivet med særlig fokus på arbeidssituasjonen. Ved å integrere testprestasjoner med deltakerens subjektive erfaringer blir det ofte lettere å forstå resultatene og relatere dem til vansker på jobb. Dette er spesielt viktig med tanke på å motivere deltakeren til å delta i treningen. Det er viktig at samtalen ikke oppleves som et intervju der deltakeren skal prestere noe, men heller en diskusjon der man forsøker å finne frem til noen mål man kan jobbe med. Det kan være vanskelig for deltakerne å finne eksempler på hvordan de kognitive vanskene kommer frem på jobb eller i dagliglivet generelt. Her er det viktig at man hjelper til ved å stille spørsmål som: Synes du konsentrasjonsvanskene/hukommelsesvanskene/tempoproblemene (alt ettersom hva som er problemområder) påvirker deg i jobbsammenheng? Eventuelt: Har du problemer med å konsentrere deg på jobb? Mister du fokus? På hvilken måte? Kan du komme med eksempler? Hvis arbeidskonsulenten har observert problemer på jobb knyttet til de kognitive vanskene kan han/hun gjerne bringe dette frem på en varsom måte. Det er også svært viktig å få frem styrkene og påpeke at dette er ressurser personen vil kunne dra god nytte av. Tilbakemeldingssamtalen gir et godt utgangspunkt for å kunne starte den kognitive treningen og en god pekepinn om hvilke spesifikke vansker deltakeren har. I prosjektperioden mottok helseveilederen et tilbakemeldingsskjema for hver enkelt deltaker fra nevropsykolog (TU) i sentral prosjektledelse. Dersom man har tilgang på nevropsykologisk utredning kan man be nevropsykologen om å delta i en tilbakemeldingssamtale med deltaker. Man kan også selv bruke den nevropsykologiske rapporten som utgangspunkt, men man bør da ha erfaring med hvordan resultatene skal formidles. Dersom noen med kompetanse i nevropsykologi ikke er tilgjengelig eller hvis man ikke har tilgang på nevropsykologisk utredning, kan samtalen baseres på hva deltakeren selv opplever å streve med når det gjelder kognitive vansker og hvordan han/hun opplever at disse er til hinder i hverdagen

34 Psykoedukasjon Psykoedukasjon er undervisning som skal gi deltakerne (og evt. pårørende) kunnskap om sykdommen, i dette tilfellet personer med psykoselidelse, slik at vedkommende skal kunne mestre den bedre. Eksempler på temaer som inngår i denne undervisningen er symptomer, kognitive vansker, medisinering, forløp etc. Det er forskningsmessig dokumentert at undervisning om sykdommen er bra for personer med en psykoselidelse. I JMO har helseveilederen gjennomført undervisning om Kognitive vansker (undervisningsopplegg kan fås på forespørsel) Stress og sårbarhet (se vedlegg 4) Andre sykdomsrelaterte temaer som symptomer, utfordringer, bivirkninger av medisiner (om dette har noen betydning for arbeidsevnen etc.). (se vedlegg bakerst i manualen) Undervisning er blitt gitt til den enkelte deltaker, men også til tiltaksbedriftene og eksterne arbeidsgivere om ønskelig. Trenerens oppgaver under trening Trenerens hovedoppgave under treningen er å veilede, tilby strategier for å bedre prestasjonen, samt gi teknisk assistanse. Treneren skal også forsøke å hjelpe deltakeren til å reflektere rundt hvilke strategier som bedrer hans/hennes prestasjon, og på hvilken måte disse strategiene eventuelt kan overføres til bruk i personens daglige liv. Fordi innlæring er best når deltakeren er motivert, er oppmuntring og støtte også viktig. Derfor bør han/hun være godt forberedt til hver treningsøkt og ha tenkt igjennom hvilken veiledning deltakerne kan komme til å trenge i forbindelse med de ulike oppgavene. Forøvrig er viktige stikkord at treneren er empatisk og entusiastisk, har evne til å bemerke og rose små forbedringer og er oppgave- og målorientert

35 Mer spesifikt er trenerens oppgave å: Jobbmestrende Oppfølging Være tilgjengelig under hele treningsøkten Gi teknisk assistanse Gi veiledning ifht oppgaveløsning og bruk av strategier Tilpasse treningen til den enkelte Holde deltakerens motivasjon oppe Jobbe aktivt med overføring trening jobb Første time Forbered rommet før deltakerne kommer; fjern distraksjonselementer (rot på pult) og sett opp maskiner. I første time får deltakeren permen sin med velkomstbrev, pensum samt maskinen han/hun skal bruke gjennom treningsperioden (gi deltageren maskinnummeret og lag en etikett med nummeret som klistres utenpå permen). Gi også deltakeren hodetelefoner, en penn eller blyant til å notere i permen, samt musematte. Vis så deltakeren hvordan man setter opp og slår på maskinen. Bruk deretter litt tid på å forklare hvilke programvare som skal brukes og vis de ulike ikonene på skjermen. Ta frem permen og les velkomstbrevet sammen med deltakeren. Begynn deretter med oppgavene. Gjennomfør 2 til 3 oppgaver og avslutt med å spørre hvordan deltakeren opplevde timen. Individuell tilpasning I starten av treningsperioden er det for de fleste nødvendig med en del individuell veiledning. Etter hvert som deltakerne blir bedre kjent med treningsprogrammet og forstår hva som forventes av egenprestasjon, blir de mer uavhengige. Treneren får da større mulighet til å veilede flere deltakere samtidig. For å sikre en optimal balanse mellom mestring og utfordring er det viktig at programmenes vanskelighetsgrad tilpasses den enkeltes nivå. Blir det for enkelt kan man lett kjede seg og blir det for vanskelig kan man miste motivasjonen. I hvor stor grad treneren aktivt må tilpasse programmet er avhengig av valg av programvare. En del programmer gjør dette

36 automatisk slik at man ikke trenger å gjøre noe. Hvis programmet ikke gjør det, er det som regel mulig å gjøre det manuelt. Om oppgaveløsning og hjelpestrategier Enkelte programmer har muntlig instruksjon, andre skriftlig. Dersom instruksjonen er muntlig og man ikke bruker et norsk program er det selvsagt viktig at man forklarer deltakeren hva oppgaven går ut på. Dersom instruksjonen gis skriftlig på skjermen, er det viktig å understreke at den må leses nøye før man starter. Enkelte programmer tilbyr en øvelsesrunde og man bør da oppfordre til at denne gjøres først. Dette er viktig fordi man unngår at personen mislykkes fordi han/hun ikke fulgte med i utgangspunktet. Dette kan man gjerne påpeke eksplisitt. Når det gjelder hjelp og veiledning knyttet til oppgavene skal treneren først og fremst forsøke å få deltakerne selv til å komme på ulike strategier og prøve dem ut. Hvis de velger en lite hensiktsmessig strategi la personen allikevel prøve den ut først. Når han/hun oppdager at den ikke virker, tilbys hjelp til å endre eller utvikle en ny strategi. Poenget er at deltakeren selv skal utvikle nye strategier. Husk å gi mye ros når de klarer dette! Støtt opp om aktiv læring hvis oppgaven åpenbart innbyr til bruk av strategier (for eksempel bruk av huskeregler, planlegging) forsøk å få deltakeren til å fortelle hvilken strategi han/hun brukte Bli kjent med hvilken strategi du selv bruker for å løse en oppgave, slik at du kan vise hvordan det kan gjøres Gjør personen bevisst på hvilke strategier han/hun bruker for å løse oppgaver Eksplisitt instruksjon (les instruksjonen sammen med deltakeren/ forklar eventuelt også med egne ord)

37 Overføring mellom trening og jobb Jobbmestrende Oppfølging Overføring er et sentralt begrep i kognitiv trening. Overføring innebærer at man skal forsøke å omsette det de har lært under treningen i praksis. En strategi man har lært for å øke utholdenheten kan for eksempel brukes når utfordringen er å konsentrere seg i et møte på jobben.at det er arbeidskonsulentene som gjennomfører treningen med deltakerne mens de samtidig er i jobb, gir god mulighet til å jobbe med overføring fra treningen til jobbsituasjonen. Fordi arbeidskonsulentene også ser personen i arbeidssituasjonen har de ofte unik kunnskap om hvordan de kognitive vanskene og eventuelle forbedringer kommer til uttrykk i arbeidssituasjonen. Det kan imidlertid være vanskelig å se paralleller mellom den kognitive treningen og oppgaver man løser på PC, og hvordan man fungerer i hverdagen. Man bør bruke hele treningssituasjonen og ikke bare oppgaveløsning på PC som utgangspunkt for å snakke om overføringsverdien. At man har fått bedre konsentrasjon kan for eksempel komme til uttrykk på mange ulike måter. Fordi overføring ikke skjer automatisk, er det viktig å snakke aktivt med deltakeren om dette. Tiltak for å øke overføringsverdien kan være: Heve deltakerens bevissthet om og refleksjon rundt egen kognitiv funksjon: o Styrker og svakheter å bruke sine styrker for å kompensere for sine svakheter o Kognitiv stil/læringsstil finne ut hvordan personen lærer best, for eksempel gjennom pugg eller mer basert på teori, visuelt eller auditivt Fokus på situasjon oppmøte, hvordan man går i gang med oppgaver, hvordan personen fungerer sosialt i treningssituasjonen dette har mange paralleller til hvordan vedkommende vil fungere i jobb Fokus på funksjon hvilke kognitive funksjoner kreves for å løse ulike oppgaver i trening trekke paralleller til hva ulike oppgaver på jobben krever Fokus på oppgaver hvilke strategier bruker deltakeren for å løse ulike oppgaver i treningen trekke paralleller til hvordan disse også kan prøves ut når det gjelder oppgaver i jobben Sett av litt tid hver time til å snakke om overføringsveriden av trening. Eventuelt kan man ha egne såkalte «bridging classes» eller «overføringstimer», gjerne i grupper der man

38 diskuterer hva ulike hverdagssituasjoner krever ifht kognitiv funksjon og forslag til hvordan tilrettelegge, bruke strategier for å omgå vanskene Fokussamtaler med ansvarsgruppe/aktuelle samarbeidspartnere med fokus på hva personen strever med og hvordan arbeidet kan tilrettelegges Tilrettelegging i jobb At man har kognitive vansker betyr ikke at man ikke kan være i arbeid. Det finnes muligheter for tilrettelegging, hjelpemidler og rådgivning. I JMO har arbeidskonsulentene hatt et aktivt fokus på tilrettelegging. Den kognitive treningen og samtalene man har med deltaker om kognitive vansker (og ressurser) gjør at dette fokuset blir naturlig. Se bakerst i manualen for noen generell tilretteleggingstips. Heftet Kognitiv svikt ved psykoser fra Psykiatrisk Opplysningsfond (Ueland og Øie, 2010) gir også mange nyttige råd. Det kan også være fornuftig å kontakte din lokale Hjelpemiddelsentral, det finnes en i hvert fylke. Hjelpemiddelsentralen bistår kommuner, arbeidsgivere og andre samarbeidspartnere med rådgivning, veiledning, opplæring og tilrettelegging. Se NAV sider for kontakt med din lokale Hjelpemiddelsentral. Hvordan holde deltakerens motivasjon oppe? Gi positiv tilbakemeldingereksempel: Den oppgaven klarte du kjempebra, du var jo så konsentrert! Jeg ser også at du generelt virker mye mer fokusert i timene her/eventuelt på jobb Vær sensitiv ifht deltagerens behov, ikke vær for kritisk Bruk humor. Man kan for eksempel gjerne trekke frem ting man selv strever med for å ufarliggjøre det Trekk hele tiden frem hvordan funksjonen som trenes kommer til nytte i personen dagligliv. Eksempel: Denne oppgaven krever fokus og konsentrasjon. Du nevnte at dette var et av de største problemene du hadde på jobb. Trening på disse oppgavene har som mål at du skal bli mer utholdende

39 Hvis personen er veldig lei (eventuelt ønsker å trekke seg), kan det være fornuftig å ta en pause Bruk motiverende samtaleteknikker (se vedlegg bakerst i manualen). Ha gjerne disse tilgjengelig i instruktørpermen Til slutt noen generelle TIPS Bruk enkle forklaringer, tilpass til deltakerens forståelsesnivå Reduser mengden informasjon deltakeren mottar Pass på at personen har progresjon, hvis ikke tilby støtte så snart du ser at deltakeren sliter, ikke la vedkommende bli sittende lenge uten å forstå hva han/hun skal gjøre Fokus på overføring!! Knytt treningen til situasjoner i dagliglivet (kan være vanskelig og krever øvelse!) Bruk eksempler som er relevante for deltakeren Gi ros for innsatsen og vær overbevisende (ikke bare jatt). Finn noe positivt å bemerke. Eksempler: «jeg likte måten du løste den oppgaven på eller det så ut som du hadde en god strategi for å løse den oppgaven. Selv om personen ikke klarer oppgavene spesielt bra, gi ros for at de prøver. Eksempel: det ser ut som om du klarer å konsentrere deg lengre av gangen nå», jeg ser at du har blitt raskere de siste timene Unngå kritiske kommentarer og begrep som feil, dårlig, svakt Ha fokus også på ressurser, ikke bare på det deltakeren strever med Avslutning Det kan være utfordrende å avslutte den kognitive treningen. Vi gjør derfor oppmerksom på noen generelle prinsipper som kan være hjelpsomme i den forbindelse. Det er fornuftig å orientere eksplisitt om treningens lengde (det vil si antall timer/mnd.) ved oppstart, og innimellom minne vedkommende på hvor mange timer som gjenstår. Det er viktig å anerkjenne deltakerens følelser knyttet til avslutning (skuffelse, tristhet, følelse av tap, avvisning) og adressere og normalisere disse. Vi anbefaler å gjennomføre en oppsummeringssamtale etter endt trening. Dette gir mulighet for å utveksle erfaringer for alle parter. Her har man også muligheten til å diskutere

40 strategier som har fungert spesielt godt for deltakeren slik at disse kan brukes videre i arbeidssammenhengen. Oppsummeringssamtalen er også en mer offisiell avrunding av treningsbiten, men betyr ikke nødvendigvis at oppfølgingen i arbeidsrehabiliteringen opphører. Temaer som vil være naturlige i oppsummeringssamtalen er hvordan det generelt har vært å delta, en kort repetisjon av kognitive funksjonsområder og hva som har vært virksomt i treningen for den enkelte. Gjennomgang av fremtidige arbeidsoppgaver, hva som kan tenkes å være utfordringer (kognitive) og hvordan de kan bruke det de har lært i treningen med hensyn til dette. Er det en annen arbeidskonsulent som skal ha den videre oppfølgingen, kan det være hensiktsmessig at denne personen deltar i de siste kognitive treningstimene, under oppsummeringssamtalen og eventuelt også i en overføringssamtale

41 Litteratur referert i teksten Helsedirektoratet (2013). Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser Rund, B.R. (redaktør) (2011). Schizofreni. Hertvig forlag. Ueland, T., Øie, M. (2010). Kognitiv svikt ved psykoser: Et informasjonshefte for personer med psykotisk lidelse, deres familie og venner. Stiftelsen Psykiatrisk Opplysning. McGurk, S.R., Mueser, K.T., Feldman, K., Wolfe, R., Pascaris, A. (2007). Cognitive training for supported employment: 2-3 year outcomes of a randomized controlled trial. Am J Psychiatr,. 64, Wykes, T., Huddy, V., Cellard, C, McGurk, S.R., Czobor, P. (2011). A Meta-Analysis of cognitive remediation for schizophrenia: Methodology and effect sizes. Am J Psychiatry, 168, Anbefalt litteratur By, O. (2011). Bedre Hukommelse: Best of Memo.Olden Forlag. Karlsen, P.J. (2004). Slik får du bedre hukommelse. Aschehoug. Ueland, T. (2008) Kognitiv funksjon og rehabilitering ved schizofreni. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 45, Ueland, T.& Lystad, J.U. (2011). Jobbmestrende oppfølging: arbeidsrehabilitering med kognitiv trening eller kognitiv atferdsterapi for personer med psykoselidelser. Nevropsykologi, 2, Wykes, T. & Reeder, C. (2005). Cognitive Remediation Therapy for Schizophrenia: Theory and Practice

42 Vedlegg 4 Jobbmestrende oppfølging Metodebeskrivelser, arbeidsskjemaer og handouts I denne delen finner dere beskrivelser av spesifikke metoder benyttet i begge intervensjonene samt arbeidsskjema og handouts til deltakerne. Del 1 inneholder materiale som er felles for både CBT og kognitiv trening Del 2 inneholder materiale benyttet i CBT Del 3 inneholder materiale benyttet i kognitiv trening

43 Del 1 Materiale benyttet i begge intervensjoner

44 Til deltaker STRESS SÅRBARHETSMODELLEN Stress sårbarhetsmodellen illustrerer hvordan man under gitte omstendigheter kan utvikle psykose. Man antar at enkelte mennesker har en viss genetisk sårbarhet for å utvikle psykose. Symptomer på psykose oppstår på grunnlag av en kombinasjon av en rekke sårbarhetsfaktorer og opplevd stress hos den enkelte. Sårbarheten er knyttet til både biologiske, sosiale og psykologiske faktorer, men er i seg selv er ikke nok til å utløse psykose. Ulike hendelser eller følelser kan skape et høyt nivå av stress, som gjør en sårbar for psykose. Slike hendelser kan for eksempel være flytting, dødsfall i familien, bytte av skole, bruk av rusmidler eller andre vanskeligheter i livet. Det er individuelt hva som oppleves som stress. Hvor sårbare vi er varierer, men sårbarheten er høyest ett år etter en psykotisk episode. Derfor er det viktig å ikke utsette seg for mye stress i denne perioden. Gradvis opptrapping av aktiviteter er lurt. Antipsykotiske medisiner gjør en mindre sårbar for ulike stressfaktorer. Det er derfor lurt å følge legens råd når det gjelder medisinering. Varselsignaler: For å unngå tilbakefall med en ny psykotisk episode, er det en god ide å bli kjent med hva som er stressende og særlig utfordrende for akkurat deg. Det er viktig å finne den balansen som gjør at utfordringene blir akkurat passe. For få utfordringer kan gjøre at man kjeder seg og blir urolig, og kan for eksempel føre til at man isolerer seg. På den annen side kan for mange utfordringer gjøre at man blir urolig, engstelig eller for eksempel får søvnproblemer. Dette øker faren for psykose og er eksempler på det vi kaller varselsignaler

45 Å starte i en ny jobb kan for eksempel utløse slike varselsignaler hos deg. Det er bra om du legger merke til om det er tilfellet. Snakk med både arbeidskonsulenten og behandleren din om dette, slik at dere sammen kan finne gode løsninger. Slik vi tenker i prosjektet, er det hensiktsmessig å bli kjent med dine varselsignaler og hva som virker stressende for deg, slik at du kan ta hensyn til nettopp din sårbarhet. Du og arbeidskonsulenten kan snakke om dette og finne ut av hva som er en akkurat passe utfordring for deg i jobbsammenheng. I tillegg er din behandler med i noen av disse samtalene

46 Til deltaker Jobbmestrende Oppfølging STRESS SÅRBARHETS ARBEIDSSKJEMA Sårbarhetsfaktorer: Skriv ned faktorer du tror kan ha økt din sårbarhet for å utvikle en psykotisk sykdom eller episode Stress Sjekkliste: Var du stresset av noe som skjedde i livet ditt før du ble dårlig? Risikofaktorer: Hvilke ting kan øke risikoen for at du utvikler en psykotisk episode? Beskyttende Faktorer: Hvilke ressurser og styrker har du som kan redusere risikoen for å bli dårlig?

47 Motiverende samtaler For arbeidskonsulenter - Informasjon om de ulike stadiene i endringssirkelen Her følger litt utfyllende informasjon til arbeidskonsulenter som har motiverende samtaler. Det kan være nyttig lesning før man har en samtale med en deltager rundt endringssirkelen (bilde nedenfor). Dokumentet er ikke tenkt som et arbeids ark for deltakeren. For hvert stadium er det noen typiske trekk, og noen tilnærminger som kan fungere bedre enn andre. De 5 stadiene i endringsprosessen er: 1. Før overveielse 2. Overveielse 3. Forberedelse 4. Handling 5. Vedlikehold, inkludert tilbakefall

48 1. Før overveielse: I dette stadiet har man ingen problemer med atferden sin selv. Det er der man befinner seg før man har begynt å tenke på å gjøre noen forandring. Andre kan synes man har et problem og at man burde gjøre noe med det, men det synes ikke den det gjelder. Typisk for denne fasen er at man stritter i mot, ikke vil høre på argumenter eller forslag, svarer ofte med Ja, men Kjennetegnes ved: Manglende problemopplevelse Lite mottakelig for informasjon Lite innstilt på endring De positive konsekvensene av atferden oppleves som større enn de negative konsekvensene Sentrale oppgaver: I denne fasen kan man tilby saklig informasjon. Man kan reise tvil om situasjonen ved å øke deltakerens bevissthet om eventuell risiko eller ulemper ved å fortsette som han/hun gjør. Overtalelse og diskusjon om fakta er lite hjelpsomt her. 2. Overveielse Så skjer det noe hos den enkelte. Ofte er det en plutselig bekymring for egen livsførsel. Deltakeren ser at livsførselen har noen ulemper, eller fører med seg uønskede konsekvenser, eller man får ny kunnskap som gir muligheten for endring. Og plutselig er han i overveielsesfasen. Men fortsatt er det på tankeplanet. I overveielsesfasen kan det være mye tvil og usikkerhet. Man både vil og ikke vil samtidig. Man tror man kan og man tviler. Motivasjonen er vekslende og av og til ikke så sterk

49 Kjennetegnes ved: Problemopplevelse. Personen merker at han har et problem, men er usikker på hvor stort problemet egentlig er Ambivalens Vurderer endring, men er usikker Skiftende motivasjon Ambivalensen i denne fasen er veldig ubehagelig, og man søker seg ut av den. Noen venter på å bli 100 % motivert, noe som er umulig. Andre venter på det magiske øyeblikket. Noen prøver å finne et umulig kompromiss å få sove lenge og samtidig komme tidlig på jobb. Det er fort gjort å gå for tidlig til handling, før man har gjort et nødvendig forarbeid. Sentrale oppgaver: Deltakeren trenger å få tillit til at han kan mestre en ny situasjon. I denne fasen er det viktig å hjelpe deltakeren til å finne frem til helt personlig grunner til at han ønsker endring. Det holder ikke med generelle begrunnelser som at det er bra for meg. Her kan vi hjelpe til med å utforske fordelene ved livsførselen han har nå, hva han taper ved å endre seg. Neste trinn er å utforske ulempene ved den nåværende livsførselen og mulige fordeler være ved å endre noe av livsførselen. Det er ikke alle som liker å fokusere på fordelene ved å opprettholde det de vurderer å endre, om det så er å slutte å røyke eller begynne å stå opp tidligere om morgenen. De opplever at det truer den skjøre motivasjonen. Og det er nettopp for å jobbe med motivasjonen at vi må vite hvilke argumenter som støtter den livsførselen man har og det er alltid gode argumenter for å fortsette som før. For noen er det en liten sorgprosess å legge om døgnrytme, livsstil eller gjøre andre endringer

50 Denne tabellen kan være et nyttig redskap. Den har mange navn her kalt Motivasjonsvekt. Her kan man skrive ned: Det som er bra Det som ikke er bra med å opprettholde dagens livsførsel med å legge om dagens livsførsel 3. Forberedelse Når avgjørelsen er tatt, eller når det heller i retning av en endring, begynner forberedelsene. Man forbereder seg til den endringen som skal skje. Dette innebærer ofte praktiske forberedelser. Her må man tenke gjennom alt som må på plass for å få til endringer. Kjennetegnes ved: Alvorlige tanker om endring i nær fremtid Lager konkrete planer Små endringsforsøk Nær en beslutning, men usikker på hva en endring vil bringe, på godt og vondt Sette en startdato og jobbe frem mot den

51 Sentrale oppgaver: I denne fasen er det viktig å hjelpe deltakeren til å ta en beslutning om endring, og planlegge endringen i detalj. Skal man slutte å drikke, kan det være å unngå bestemte venner eller situasjoner, unngå enkelte butikker i en periode osv. Skal man begynne å reise kollektivt, må man finne ut rutetider, overganger, gangavstand, pris, billettype og beste reise vei. Det kan innebære at man må stå opp tidligere, og det kan ta en stund å komme inn i den nye rytmen. Kanskje man må kjøpe vekkerklokke osv. Det er mange som liker å sette en start dato å jobbe mot; da skal de begynne å gjennomføre endringen. 4. Handling Nå er avgjørelsen tatt. For øyeblikket er ambivalensen løst, og man kommer over i handling. Kjennetegnes ved: En positiv og optimistisk fase Andre kan se endringen Sentrale oppgaver: I denne fasen er det viktig med positive tilbakemeldinger og støtte fra andre. Ta fatt i det praktiske og ta ett trinn av gangen. To utfordringer i denne fasen kan være for dårlig forberedelse og planlegging av endringen, og at man har valgt for få eller for ensartede måter å møte utfordringer/ løse problemer på. Da kan man gå tilbake og forbedre forberedelsene og kanskje sette ny start dato

52 5. Vedlikehold inkludert tilbakefall Jobbmestrende Oppfølging Kjennetegnes ved: I perioder vil det kreve mye energi å opprettholde endringen, mens det i andre perioder vil være nærmest som en ny vane noe som krever lite oppmerksomhet. Det kan ta ett år eller mer før en endring har blitt til en ny vane. Kunsten i vedlikeholdsfasen er å redusere omfanget av tilbakefall til gamle vaner. Blir man kjørt til jobb en dag betyr det ikke at målet om å ta kollektivt er oppgitt. Det kalles en glipp. Blir det en langvarig glipp, kalles det et tilbakefall, og det er mulig man må gå tilbake i endringssirkelen og se mer på enten overveielsen eller de praktiske forberedelsene til endringen. Sentrale oppgaver: I denne fasen er det viktig med støtte. Det er en utfordring å holde motivasjonen oppe, og å holde fast på endringen. Det tar tid før ny oppførsel blir til en vane. De fleste er avhengige av at familie, venner og hjelpere støtter aktivt opp og oppmuntrer i en vanskelig overgang. Det kan være viktig å normalisere en liten glipp, og å støtte deltakeren i å holde seg til planen allikevel. Ta fatt med nytt mot i morgen

53 PROBLEMLØSNINGSMETODEN Vi står overfor utfordringer hver dag, noen små og dagligdagse, og noen større. Å møte utfordringer og å finne gode løsninger bidrar til at vi utvikler oss. Det er ofte flere løsninger på en utfordring, og vi må velge: skal jeg gjøre det ene eller det andre. Evnen til å se at det finnes flere mulige løsninger kan trenes opp. Det er lurt å fokusere på en ting av gangen, slik at ikke tingene tårner seg opp og blir uoversiktlige. Du vil nå bli introdusert til et hjelpemiddel vi kaller problemløsningsmetoden. Den har vist seg å være et godt hjelpemiddel for mange ved å gi tips om hvordan en utfordring kan angripes. Det er lurt å gjøre det til en vane å bruke den; du og arbeidskonsulenten kan sammen gjøre dette. I korte trekk innebærer metoden: 1. Beskriv utfordringen så nøyaktig som mulig. Hva ønsker du å oppnå? 2. Foreslå løsninger. Lag en liste. 3. Gjennomgå disse! Finn fordeler og ulemper. Er de gjennomførbare? 4. Velg noen få (for eksempel 3) av disse, de du finner mest hjelpsomme. 5. Lag en plan for gjennomføring! Hva trenger du, hvem kan eventuelt hjelpe deg? Når skal du gjøre det? 6. Gjennomfør planen! 7. Hvordan gikk det? Hva hjalp? Kan andre av dine forslag eventuelt tas i bruk? Lage en ny plan?

54 Problemløsningsmetoden - arbeidsark 1. Hva er utfordringen hva ønsker du å oppnå (vær helt konkret)? 2. Skriv ned løsningsforslag, uten å diskutere dem. 3. Finn fordeler og ulemper ved forslagene, du kan for eksempel sette + og foran dem. 4. Du velger for eksempel 3 av forslagene du tenker kan være nyttige for å nå målet ditt: Lag en plan for gjennomføring: hva trengs, hvem kan hjelpe, når? 6. Gjennomføring. 7. Hvordan gikk det? Hva hjalp? Ta andre forslag i bruk? Ny plan?

55 Del 2 Materiale spesifikt for CBT intervensjonen

56 SAMTALETIMENES STRUKTUR En viktig del av kognitiv atferdsterapi er å ta kontroll over tankene og skape en struktur. Det er derfor viktig at samtaletimene er strukturerte og forutsigbare. 1. Etabler en vennlig tone med deltakeren 2. Sett opp en agenda for timen. Denne bør inneholde: a. Oppsummering fra forrige time b. Gjennomgang av hjemmearbeid c. Dagens tema d. Nye hjemmeoppgaver e. Evaluering av timen Når agendaen settes er det viktig å spørre deltakeren om hva han/hun har behov for å snakke om. Kognitiv Atferdsterapi skal bestå i et gjensidig samarbeid mellom deltaker og arbeidskonsulent for å håndtere deltakerens problemområder

57 Til deltaker MESTRINGSSTRATEGIER Skriv ned noen muligheter du har for å håndtere stress og symptomer

58 Til deltaker OM VANSKER SOM OFTE OPPLEVES ETTER PSYKOSE Etter å ha hatt en eller flere psykotiske episoder, er det vanlig å oppleve vansker på ulike områder. Det kan være problemer i hverdagen; i fritiden, på skole og i arbeid. Å være i sosiale sammenhenger er utfordrende for mange. Noen får lett angst av å være sammen med mange mennesker på en gang, andre synes det er vanskelig å henge med i samtaler. Dette kan blant annet gjøre lunsjpausene til en utfordring. For mange vil det være vanskelig å skille mellom hva som er følelser og hva som er tanker. Det kan også være vanskelig å forstå hva andre mener. Noen sliter med å håndtere følelser som for eksempel sinne og irritasjon. Dette kan gjøre en usikker på hva en skal si eller gjøre i møte med andre. Flere som har hatt en psykose opplever at noen av symptomene fra psykosen fortsatt er til stede, selv lenge etter man ble syk første gang. Derfor er det heller ikke uvanlig å ha angst, høre stemmer, føle at andre ikke vil en vel og å være mistenksom overfor andre. Mange har behov for å trekke seg tilbake eller skjerme seg. Symptomene vil kunne forsterkes i stressede situasjoner. Slike vanskeligheter som vi har beskrevet her, kan gjøre det særlig utfordrende å være i en arbeidssituasjon. Etter en psykose opplever mange å ha problemer med konsentrasjon, hukommelse og det å planlegge og gjennomføre egne ønsker. Dette kan komme til uttrykk på flere måter. Blant annet kan man oppleve å ha vansker med å konsentrere seg. Man kan glemme hva man skal si eller gjøre. Det er vanlig å streve med å lære noe nytt, og det er vanlig å slite med å få løst problemer

59 Ofte trenger en lenger tid enn før for å få ting gjort. Det er viktig at omgivelsene er klar over at dette er vanlige vansker, og at det ikke er for eksempel latskap som er grunnen til at ting tar litt tid. Et mål er derfor at du skal få hjelp til å finne ut av hva som stresser deg i arbeidssituasjonen. Da kan du sammen med arbeidskonsulenten undersøke hva dere kan gjøre for å håndtere utfordringene. Det gir muligheter for å samarbeide om å få til en god arbeidssituasjon. Det er viktig å vite at det er mulig å håndtere disse vanskene. Arbeidskonsulenten har verktøy som dere sammen kan benytte dere av i møtet med disse utfordringene

60 Til deltaker Tanker og Følelser Mange tenker at følelser man har oppstår på bakgrunn av eksterne hendelser, situasjoner, og andres adferd. Man kan for eksempel si at Mannen min gjør meg så sint, Sjefen min gjør meg så nervøs, Denne ferien gjorde meg så avslappet, eller Jeg er deprimert på grunn av at jeg ikke fikk jobben jeg ønsket. I disse utsagnene er den underliggende antagelsen at noen eller noe fikk oss til å kjenne en bestemt følelse. Vi trekker disse konklusjonene automatisk uten å spørre oss selv om antagelsene er sanne. Om vi derimot stopper opp og analyserer prosessen som knytter situasjonen til hvordan vi føler oss finner, vi at det mangler et punkt. Hvordan tankene våre virker inn på følelsene Det som virkelig får oss til å føle og reagere slik vi gjør, er ikke situasjonen eller hva en annen person sier eller gjør, men hvordan vi har tolket situasjonen eller den andre personens adferd. Det er hvordan vi ser situasjonen eller personen og hva vi tenker om det som virkelig avgjør hvordan vi føler oss. Tankeanalyse Om du vil påvirke hvordan du føler deg, spesielt når følelsene dine forårsaker langvarige problemer, må du lære å bli oppmerksom på og fange disse automatiske tankene og antakelsene med mål om å endre dem. For å få til det er det lurt å starte med en tankeanalyse. Analysen begynner med at du reflekterer over en situasjon hvor du hadde en sterk og ubehagelig følelse. Beskriv situasjonen i en tankedagbok. Bare skriv ned fakta om situasjonen. Dette betyr at du ikke skal inkludere tankene dine om hvorfor situasjonen oppsto, hvem som var ansvarlig eller hva du følte. Bare skriv ned hva som skjedde. Det neste skrittet er å skrive ned nøyaktig hva du følte og hva du gjorde. Skriv ned dette i den tredje kolonnen i tankedagboken. Skriv ned de ordene som best beskriver følelsene. Når du har

61 gjort dette kan du beskrive følelsens intensitet på en skala fra 0 til 100. Høye tall betyr høy intensitet. Du kan også skrive ned hva du selv gjorde mens følelsen var der. Nå skal du identifisere dine tanker og antakelser i forhold til den situasjonen du har beskrevet. Spør deg selv Hva tenkte jeg da situasjonen oppsto?, Hva slags tanker for gjennom hodet mitt på det tidspunktet?. Når du har skrevet ned dette, kan du skrive ned hvor sterkt du tror på hvert utsagn på en skala fra 0 til 100. Jo mer du tror på utsagnet, jo høyere skårer du, og jo sterkere vil følelsen du opplever være. Etter at du har gjort dette, vil vi arbeide med hvordan du kan gå videre og identifisere alternative balanserte tanker rundt situasjonene. Det er nå viktig at du forstår hvordan du kan identifisere dine følelser og tanker rundt en situasjon. Tankeanalysen er første skritt mot å lære hvordan man kan håndtere ubehagelige følelser. Den vil hjelpe deg til å føle deg bedre

62 Til deltaker Tankedagbok Situasjon Hvem? Hva? Når? Hvor? Følelse 1. Spesifiser 2. Intensitet % Automatiske tanker (bilder) Hva tenkte du på rett før du begynte å føle deg dårlig? Hadde du noen bilder? Beviser som støtter min negative tanke Beviser som ikke støtter min negative tanke Alternativ eller balanserte tanker Hvor sterkt tror du på disse tankene: % Hvor intens er følelsen nå? %

63 Til deltaker ABC MODELLEN Vi er ofte i situasjoner der vi står overfor valg: Hva skal jeg gjøre? Hva skal jeg si? I det daglige går disse valgene av seg selv. Vi bare gjør, og vi bare snakker ut fra vane og uten å tenke så mye over det. Dette gjelder særlig situasjoner vi ofte er oppe i. I kognitiv tenkning er det ønskelig å legge merke til tankene og de indre bildene som dukker opp i hodet når vi er i en situasjon. Disse tankene kommer fort og helt automatisk. Eksempel: En venn har sagt han skal ringe på et bestemt tidspunkt. Vennen ringer ikke som avtalt. Kanskje du da vil tenke: Han har glemt det, han har sikkert noe viktigere å gjøre enn å ringe meg. Jeg er ikke så viktig. Denne type tanker kalles negative, automatiske tanker. Slike tanker fører gjerne til følelser som kan betegnes som negative, for eksempel sinne, tristhet, irritasjon, redsel. Vi kan merke disse følelsene i kroppen også; for eksempel gjennom rask puls, tørrhet i munnen og uro i kroppen. Følelsene våre preger vår måte å være på. Jo sterkere følelsen er, desto mer preges vår atferd. Hvordan vi har det i en situasjon bestemmes altså ikke bare av hva som faktisk skjer, men også av hva vi tenker og føler i den samme situasjonen. Denne sammenhengen mellom hva som skjer i situasjonen (A), hva personen tenker (B) og hva slags følelser (C) som oppstår i kjølvannet av de negative automatiske tankene og hvilken oppførsel dette avstedkommer, illustreres i den kognitive ABC modellen. Du vil få et ark der modellen er tegnet opp. Dette kan brukes i møtene mellom deg og arbeidskonsulenten

64 Hva kan ABC modellen brukes til? Jobbmestrende Oppfølging I ulike situasjoner både i fritiden og på jobben kan vi få negative, automatiske tanker. Noen ganger spiller de oss et puss: Vi opplever tankene som troverdige, men så viser det seg at dette ikke alltid er riktig. Ved å bli oss disse tankene bevisst, kan vi teste ut om tankene er sanne eller om de bare kommer av gammel vane. Vi får muligheten til å oppdage tankefeil. Dersom tankene ikke er helt sanne, kan nye muligheter åpne seg, alternative nye tanker kan tenkes. Du får muligheten til å ha en annen indre samtale enn før som vil kunne påvirke dine følelser og din atferd. Eksempel: Tenk deg den samme situasjonen som vi beskrev ovenfor: Vennen som ikke ringer som avtalt. Finnes det andre mulige forklaringer enn at han har glemt det eller har noe langt bedre å gjøre enn å ringe deg? Alternative tanker kan være: Han er blitt forsinket av noe. Han sa jo at han skulle på sykebesøk, batteriet på mobilen kan være flatt, han har sovnet på sofaen etc. Mulighetene er mange. Dette kalles å omstrukturere tankene. Poenget er at dersom du kan finne alternative tanker til de negative, automatiske, vil også styrken på de negative følelsene avta. Fordelen med færre negative tanker er at du kan ha det bedre. De negative automatiske tankene fører ofte til dårlig selvfølelse og dårlig selvtillit. Atferden din blir ikke så styrt av følelsene, du tenker klarere og mer konstruktivt. Å skille mellom hva som er tanker og hva som er følelser kan være vanskelig. Før du begynner å bruke ABC modellen, er det lurt å øve seg på dette. Arbeidskonsulenten har et ark med en slik øvelse dere kan gjøre sammen

65 Arbeidsskjema: Kritisk situasjon, analyse og omstrukturering Situation (A ) Tid, sted, hvem, hva, hvor? Negativ automatisk tanke (B ) Hva gikk gjennom hodet på deg? Å skille mellom situasjon, tanker og følelser Tanker Handlinger Hva gjorde du? Atferd Følelser Følelser (C) Hvor sterk er følelsen 0 10? Alternative tanker: Kropp Kropp Resultat Hva føler du nå? Hvordan vil du handle neste gang? Hva kjente du i kroppen?

66 Til deltaker ØVELSE Før en begynner å bruke ABC modellen, kan det være lurt å gjøre denne enkle øvelsen. Det er ikke alltid lett å vite hva som er hva tanke eller følelse. Ta utfordringen!! De 3 første er eksempler. Situasjon = A, tanker = B, følelser = C 1. nervøs C 2. hjemme A 3. jeg makter ikke dette B 4. trist 5. snakker med en venn på telefon 6. kjører bil 7. irritert 8. jeg vil alltid føle meg slik 9. på jobb 10.jeg blir gal 11.sint 12. jeg er ikke noe tess 13. det kommer til å skje noe fælt 14. det går alltid galt 15. motløs 16. jeg kommer aldri over dette 17. på kafé 18. jeg mister kontrollen 19. jeg har sviktet 20. snakker med mor på telefon

67 Til deltaker Detektiv - arbeid Vi har tidligere sett at våre tanke, følelser og atferd påvirkes av hverandre. Deprimerte mennesker vil ofte ha negative tanker som vil få dem til å føle seg deprimerte. Dette vil igjen opprettholde depresjonen. Nøkkelen til å endre hvordan vi føler oss er å utfordre våre negative tanker og antakelser. Prosessen med å utfordre og endre våre automatiske tanker og antakelser begynner med at du ser grundig på dem. For å finne ut om de er sanne eller ikke, er det nødvendig at du samler og vurderer bevis. På denne måten blir dette ganske likt detektiv arbeid. Her er noen nyttige spørsmål: Hva beviser at mine tanker/antakelser er sanne? Finnes det noen beviser mot at mine tanker/antakelser er sanne? Hvordan vet jeg at mine tanker/antakelser er sanne? Finnes det noen fakta jeg har ignorert eller oversett? Hvilke andre forklaringer kan finnes? Hvor realistiske er mine tanker, antakelser og forventninger? Detektiv arbeid handler om å se etter beviser som bekrefter eller avkrefter dine tanker og antakelser. Husk på at du også må stille spørsmål som utfordrer dine tanker, antakelser og forventninger. På denne måten vil du teste om de er sanne, og om de hjelper deg eller hindrer deg. Her er noen andre nyttige spørsmål du kan stille deg selv: Finnes det andre måter å forklare situasjonen på? Hvordan vil andre forklare situasjonen? Hvordan ville jeg forklare situasjonen om jeg ikke følte meg slik jeg gjør? Hva er sannsynligheten for at det skal kunne skje? Hvor står det at jeg må? Hvor nyttig er det for meg å tenke slik? Hvor fører det meg å tenke slik? Om tankene mine er sanne, er det virkelig så ille?

68 Å undersøke beviser handler om å være «objektiv» i forhold til dine tanker. Det handler om å analysere dem, vurdere og evaluere dem for å se om de faktisk stemmer, istedenfor å bare akseptere disse tankene uten å stille spørsmål. Når du er ferdig med å samle beviser og utfordre dine tanker og antakelser, kan du ta et skritt tilbake og ta en beslutning. Vurder dine opprinnelige tanker og antakelser og ta i betraktning de bevisene du har samlet og hvordan du har utfordret tankene dine. Er disse tankene og antakelsene virkelig sanne? Hvis de ikke er det, hvordan kan du omgjøre dem? Hvordan kan du endre dem til å bli sunne, balanserte tanker og antakelser? En balansert, sunn tanke/antakelse tar i betraktning alle beviser og all objektiv informasjon. Skriv ned dine balanserte tanker i den siste kolonnen til høyre i tankedagboken. Hvordan føler du deg etter at du har byttet ut dine negative tanker med balanserte tanker? Ofte vil du oppleve at følelsene ikke er så opprørende og ekstreme som de var i utgangspunktet

69 Arbeidsskjema: EKSPERIMENTER Tanke som skal testes Forutsigelse: Hva vil skje om denne tanken er sann? Mulige problemer Plan for å håndtere mulige problemer Utfall av eksperiment: Hva skjedde faktisk? Støtter eksperimentet tanken som ble testet?

70 Til deltaker Beroligende teknikker Pusting & Avslapning For å forstå hvilken rolle pusten har ved angst, er det viktig å først forstå fundamentene ved pusting. Som du sikkert vet, trenger kroppen oksygen for å overleve. Når du trekker pusten trekker lungene inn oksygen fra lufta. Kroppen bruker så dette oksygenet og produserer karbondioksid (CO²) som vi puster ut. For at kroppen skal fungere godt, må det være en balanse mellom oksygen og CO². Denne balansen reguleres i hovedsak av hvor fort og hvor dypt vi puster. Om vi puster for mye, vil oksygennivået i blodet heves og nivået av CO² senkes fordi oksygenet ikke brukes opp like raskt som det pustes inn. Om vi puster for lite, vil det motsatte skje oksygennivået i blodet senkes og CO² nivået heves. Normal pust når du er avslappet bør ligge mellom åndedrag pr minutt. Hvor mange ganger trekker du pusten pr minutt? CO² O² Kontroller din pustefrekvens Om du ønsker å forstå ditt putemønster bedre, kan du kontrollere din pustefrekvens. Tell antall åndedrett i ett minutt. Inn- og ut-pust telles som et åndedrag. De fleste av kroppens mekanismer, inkludert pusting, er automatiske, men pusting kan også kontrolleres. Det er for eksempel enkelt for oss å holde pusten når vi svømmer under vann eller å puste raskere når vi blåser opp en ballong. Stress og sterke følelser kan også endre pustemønsteret vårt. Å kunne kontrollere og endre måten vi puster på er veldig nyttig for mennesker som opplever symptomer på angst. Ved å lære å opprettholde en rolig og

71 avslappet pustefrekvens er det mulig å redusere mange av de ubehagelige symptomene man ellers vil oppleve ved angstfylt pusting. Hva skjer når man puster for mye? Hvordan kan pustefrekvensen forårsake alle disse ubehagelige fysiske symptomene? Kroppen vår bruker ganske enkelt mengden av CO² som en markør for pustefrekvens. Når vi puster for mye (hyperventilerer), faller nivået av CO² i forhold til oksygennivået. Når dette fallet i CO² oppdages svarer kroppen med en rekke kjemiske forandringer som fører til to hovedgrupper av symptomer: Symptomer som oppstår på grunn av en reduksjon av oksygen til visse deler av hjernen. Dette omfatter svimmelhet, forvirring, andpustenhet og uklart syn. Symptomer som oppstår på grunn av en reduksjon av oksygen til visse deler av kroppen. Dette omfatter at hjertet slår raskere for å pumpe mer blod, nummenhet og prikking i armer og bein, kalde og klamme hender og muskelstivhet. Hyperventilering har også andre virkninger. Har du noen gang følt deg trøtt og utslitt etter perioder med mye stress og angst? Dette er fordi hyperventilering over lengre perioder krever mer energi - nesten som om du har gått i en konstant motbakke! Du har kanskje følt deg varm og svett fordi du har pustet for mye. Du kan også ha følt at det strammer eller gjør vondt i brystet. Dette skjer når man puster med musklene rundt brystkassen istedenfor med den store muskelen under lungene. Disse plagene er typiske for hyperventilering og kommer fordi musklene rundt brystkassen er overarbeidet og får kramper. Hyperventilering kan også føre til at du sukker og gjesper mye. Som du ser, kan måten vi puster på ha mye å si for hvordan kroppen vår fungerer. Som med andre symptomer som følger med angst er ikke disse symptomene farlige

72 Ta kontroll over pustingen din Jobbmestrende Oppfølging Det er viktig å ta kontroll over pustemønsteret ditt. Lær deg en avslappingsteknikk, og tren på den regelmessig. Slike øvelser vil hjelpe deg til å 1. redusere noen av de beskrevne fysiske effektene av hyperventilering 2. slappe av gjennom pusting Du bør starte treningen i trygge situasjoner med lite stress, som for eksempel i stua hjemme eller på rommet. Når du føler at du mestrer teknikken kan du bruke den til å redusere angst og panikk i situasjoner hvor dette oppstår. Det er som med sport eller jobb det er best å trene slik at vi mestrer det vi skal gjøre før vi er i situasjonen. Før du begynner å trene, bør du finne deg en komfortabel stol et sted hvor du ikke blir forstyrret. Det er en viktig del av avslapningsøvelsen at du teller antall åndedrett inne i deg. Det er vanlig at tankene vandrer, slik at du glemmer å telle åndedrettene. Dette er normalt og må forventes. Bare ta den tiden du trenger og begynn å telle igjen når du er klar. Ikke trekk pusten dypt bare så dypt som er naturlig og vanlig for deg. Prøv å få til en jevn og lett pusting. Det er en god ide å puste kun gjennom nesen, da dette gjør det lettere å kontrollere pustingen. Avslapningsteknikk 1. Sørg for at du sitter i en komfortabel stol eller ligger på sengen 2. Pust inn i 4 sekunder (helst gjennom nesen) 3. Hold pusten 1 2 sekunder 4. Pust ut i 6 sekunder (helst gjennom nesen)

73 Verbale og nonverbale kommunikasjons ferdigheter (Etter Liberman m.fl.) Kommunikasjonsferdigheter læres som regel implisitt gjennom omgang med andre. Det vil si at vi observerer andre og tar etter hvordan de oppfører seg, uten at noen har snakket om de sosiale spillereglene direkte. Dette gjelder blant annet for mimikk, tonefall, blikk kontakt, kroppsholdning og for hva man snakker om. Når man utvikler en psykose blir den sosiale fungeringen ofte påvirket. Selv når en aktiv psykotisk fase er over, kan mange ha problemer med å mestre sosial omgang. Det kan være mange grunner til dette. Forskning har vist at mennesker med psykose eller schizofreni kan ha store problemer med å tolke ansiktsuttrykk, og dermed med å lese hvordan andre mennesker har det. Det er også vist at mennesker med alvorlige psykiske lidelser kan ha en tendens til å trekke forhastede slutninger og handle på grunnlag av dem. Det innebærer at de gjør seg opp en mening på for tynt grunnlag og holder fast på den meningen, noe som kan skape problemer i forholdet til andre. Når kommunikasjon blir vanskelig bør «reglene» for verbal og nonverbal kommunikasjon undervises og trenes opp igjen. Treningen kan dreie seg om å lære å tolke andres kroppsspråk og mimikk, å lære å bruke passende kroppsspråk og mimikk selv, og å lære hvordan man skal starte, opprettholde og avslutte en samtale. Treningen gjør det lettere å ha kontakt med andre, og det blir lettere å sette grenser. Eksempler på verbal og nonverbal kommunikasjon JA og NEI signal Dette er tegn vi kan se etter for å forstå om andre har lyst til å ha en samtale med oss. Det er også tegn vi kan bruke for å vise om vi vil ha en samtale med andre eller ikke

74 NEI signal: Et NEI signal kan bety flere ting. Det kan bety at den andre er opptatt med noe annet, og at vi må vente litt. Det kan bety at den andre ikke har lyst til å snakke akkurat nå. Det kan også være et tegn på sjenanse. Du kan bruke disse signalene selv hvis du ikke ønsker en sosial samtale. 1. Kroppsstilling Vendt bort eller mot en annen 2. Blikk kontakt Ingen. Ser bort eller ned. 3. Ansiktsuttrykk Alvorlig, lite bevegelse i ansiktet. 4. Stemmebruk Kanskje ingen, eller lav stemme. 5. Fakter eller gester Ingen JA signal Et JA signal betyr at den andre har lyst til å ha en samtale med deg. Hvis du viser et JA signal til andre, vil de forstå at du er åpen for en samtale med dem. 1. Kroppsstilling Vendt mot deg 2. Blikk kontakt Ser på deg uten å stirre. 3. Ansiktsuttrykk Vennlig, smilende, interessert. 4. Stemmebruk Hyggelig tonefall, vanlig styrke og hastighet. 5. Fakter eller gester Livlig

75 KANSKJE signal Det er også noen signaler som ikke helt er et JA signal og ikke helt er et NEI signal. De kan kalles KANSKJE. Når mennesker er triste, lei seg, eller kjeder seg kan det være vanskelig å vite om de ønsker en samtale eller ikke. 1. Kroppsstilling Sammensunket, med bøyd hode. 2. Blikk kontakt Ser ned eller ser bort. 3. Ansiktsuttrykk Uttrykksløst 4. Stemmebruk Snakker lavt, sakte eller monotont. 5. Fakter eller gester Ingen, eller kanskje gjesping. Alle disse signalene kan man øve på sammen med arbeidstilretteleggeren. Noen regler for blikk kontakt: En person som vil ha kontakt med andre møter ofte blikket til den han snakker med. Samtidig er det viktig at han ikke stirrer. Han må finne en balanse mellom å møte blikket på den ene side og unngå å stirre på den andre. Her er noen enkle regler som kan være til hjelp: I en samtale bytter vi på å være den som snakker og den som hører på. Det er vanlig at den som lytter ser en del på den som snakker. Man kan se på øynene, rundt omkring i ansiktet og på hender eller på det dere snakker om dersom det er en gjenstand. Det er vanlig at den som snakker ser bort innimellom. Hvis det er vanskelig å møte blikket til andre, kan du se på ansiktet i stedet. Se på området rundt øynene så viser du interesse uten å møte blikket helt. Trening på sosiale ferdigheter Til dette brukes Gråwe, RW, Espeland, B. På vei til et bedre liv. Behandlingsmanual og arbeidshefte

76 Sjekkliste for sosiale ferdigheter Id nr: Dato: Registreringen er gjort: Ved start 3 mnd, 6 mnd, Annet tidspunkt Dette er et hjelpemiddel når det gjelder å se hvilke områder av sosiale ferdigheter som fungerer godt, og hvilke som bør trenes på. Sosial ferdighet Sjelden eller aldri Av og til Ofte, eller det meste av tiden Har ikke data Blikk kontakt Ser på den andre mens man snakker, uten å stirre Ansiktsuttrykk Har et vennlig uttrykk Stemme Passe volum, flyt, stemmeleie og tonefall Kroppsholdning Vender seg mot den man vil snakke med Holder passende avstand (ca. en armlengde) Samtaleferdigheter Får andre til å føle seg vel; 1. Hilser på andre 2. Lytter til andre Stiller spørsmål 3. Sier vennlige eller støttende ting til andre Tar initiativ til samtale Opprettholder en samtale Ber om hjelp på en vennlig og selvrepresenterende måte Avslutter en samtale på en vennlig måte

77 Del 3 Materiale spesifikt for kognitiv trening intervensjonen

78 Til deltaker Om kognitiv trening Dette er informasjon til deg som skal motta et tilbud om kognitiv trening. Mange mennesker som har en psykotisk lidelse opplever å ha det vi kaller kognitive vansker. Kognitive vansker innebærer å ha problemer med hukommelse, konsentrasjon, det å skulle tenke fort, planlegge og løse dagligdagse problemer. Vi vet at disse tingene kan gjøre det vanskelig for folk å nå sine mål og klare å gjennomføre de tingene de ønsker som for eksempel å jobbe. Andre eksempler er å oppleve at man ikke jobber fort nok, ha problemer med å huske beskjeder eller å skulle gjøre flere oppgaver samtidig. I kognitiv trening ønsker vi å ha fokus på dine kognitive vansker og ressurser og hjelpe deg til å forbedre deg på de områdene du sliter og til å bli mer klar over hva som er dine styrker slik at du også kan bruke disse på en enda bedre måte. De senere årene har man utviklet ulike programmer som forsøker å bedre konsentrasjon og hukommelse gjennom trening og øvelse. Vi vet i dag at hjernen har en fantastisk evne til å forandres. Man kan på en måte tenke på hjernen som en muskel som trenger trening for å holde seg i form. Kognitiv trening er nettopp en måte å forsøke å trene opp hjernen til å gjøre deg i stand til å huske bedre, kunne tenke fortere og konsentrere deg lengre av gangen. Ved å trene opp disse funksjonene håper vi også at de vanskene du kanskje opplever å ha på jobb med disse tingene vil bli bedre. For eksempel at du klarer å jobbe fortere eller utføre flere oppgave samtidig. Det tilbudet du mottar innebærer at du skal gjøre oppgaver på PC X ganger i uken. Treningen inneholder ulike typer oppgaver. Noen ligner på PC spill mens andre vil virke mer ukjente. En arbeidskonsulent kommer til å være tilstede hele tiden og fortelle deg hva det er du skal gjøre og hjelpe deg når du står fast. Du skal også få noe undervisning om kognitive vansker. I løpet av den tiden du er i kognitiv trening, vil du og arbeidskonsulenten samarbeide om å få til en så god arbeidssituasjon som mulig. Dere vil møtes X ganger i uken til trening. Det meste av

79 tiden skal du bruke på å gjøre oppgaver men dere vil også snakke om hva som går bra, og hvilke utfordringer du møter på jobben. Det er et særlig fokus på situasjoner eller oppgaver i arbeidslivet som du synes er vanskelig på grunn av dine kognitive vansker. Vi ønsker også at du skal få tatt i bruk det du jobber med på PC på jobben. Det kan høres vanskelig ut men arbeidskonsulenten skal hjelpe deg til å se hvordan du kan bruke det du lærer under trening i arbeidssituasjonen din også. Samarbeid er et nøkkelord. Før treningen starter, er det hensiktsmessig å gjennomføre en kartlegging av blant annet dine kognitive styrker og svakheter. Når denne er ferdig vil du få en tilbakemelding på hvordan det har gått. Sammen med arbeidskonsulenten din skal dere forsøke å finne noen av de områdene du sliter mest med i arbeidssituasjonen på grunn av dine kognitive vansker og hvilke ting du synes du klarer bra. Sammen vil dere sette opp noen mål for treningen sånn at dere kan jobbe sammen om dette. Du vil få en perm der alle oppgavene du skal gjennom står

80 Notater fra treningstimene Treningstime nr, dato: Husk: Sammendrag: Treningstime nr, dato: Husk: Sammendrag: Treningstime nr, dato: Husk: Sammendrag:

81 Treningsoversikt for: Treningsuke Kalenderuke Mandag Tirsdag Onsdag Torsdag Fredag Time nr

82 Tips for tilrettelegging Fast kontaktperson/fadder (viktig særlig i en oppstartsfase) Prøv å unngå uforutsette hendelser/krav Reduser distraksjoner, begrens sanseinntrykk Unngå tidspress og stress ha klare tidsrammer Oppfordre personen til å gjøre en oppgave av gangen og unngå multitasking Bruk god tid på opplæring, sørg for at han/hun har et godt system i forhold til arbeidsoppgaver som skal utføres Gi opplæring en til en, gjerne med mentor eller fadder Gi oversikt og struktur demper uro og ubehag Oppfordre til aktiv repetisjon av det som skal huskes har med konsentrasjon å gjøre. Er man ikke fokusert vil man heller ikke huske. Repetisjon er viktig både ifht arbeidsminnet, men også tempoet. Ved repetisjon øker også tempoet etter hvert. Understrek at presisjon og nøyaktighet går alltid fortan tempo særlig i jobbsammenheng Finn ut hva som motiverer, det er alltid lettere å fokusere og få med seg info hvis man holder på med noe man er intressert i (selvsagt viktig ifht jobb) Prøv å få personen til å gjøre det til en vane å be folk repetere beskjeder Kan du gjenta det du sa? eller at vedkommende gjentar tilbake for å bekrefte at han/hun har fått det med seg Ok så det jeg skulle var å? Ved aktivt å gjøre dette tvinges man til å være mer konsentrert om det som sies Oppfordre personen til å ta pauser med jevne mellomrom Hvis reelle pauser er vanskelig kan han/hun ta en indre pause, dvs strekke seg litt, evt reise seg opp og gå en liten tur Snakk med vedkommende om hvordan han/hun synes det er med konsentrasjonen, hukommelsen hjemme, går det greit å se TV, evt lese aviser/blader og få med seg innholdet? Husker han/hun avtaler og beskjeder? Snakk om mulige strategier for å bedre dette

83 Prøv å finne hensiktsmessige strategier som vil hjelpe vedkommende til å huske bedre i jobbsituasjonen. For eksempel skriv ned info, gjenta høyt/inni seg det som skal huskes, bruke hjelpemidler som notatblokk, huskelappsfunksjon på mobil Gi instruksjoner i i flere format, dvs både verbalt og visuelt. Få vedkommende til å tenke rundt hva som fungerer best for han/henne pugg eller mening, skrive ned beksjeder? Oppfordre til bruk av skriftlige støttesystemer for avtaler, beskjeder, regler, tidsplaner, manualer, guider, sjekklister med beskrivelse av gangen i arbeidsoppgaver (starte, utføre, rekkefølge, avslutte) Begrens sosiale krav/mange personkontakter (individuelt selvsagt, men særlig ved oppstart)

84 - 83 -