og lupinallergi helene lindvik, Voksentoppen, Barneklinikken Rikshospitalet-Radiumhosptialet, Oslo

Transkript

1 Lupin og lupinallergi SAMMENDRAG: Innføring av nye matvarer i kosten vil kunne medføre at det oppstår «nye» allergier. Lupin er et eksempel på en slik matvare som tidligere ble brukt som mat særlig i middelhavslandene, men som nå anvendes i store deler av verden og i økende grad også i Norge. Lupin er en belgfrukt, den tilhører erteblomstfamilien og er i samme familie som peanøtter, erter, linser og soya. Lupin brukes i mat enten ved at frøene males til mel, som så brukes som tilsetning til hvetemel i bakervarer, kjeks, pasta og andre produkter hvor hvetemel inngår, eller frøene røstes og spises som snacks. Lupinallergi kan oppstå enten som følge av primær sensibilisering med lupin eller som følge av kryssensibilisering hos personer som er allergiske mot peanøtter eller andre belgfrukter. Lupinallergi ble beskrevet første gang i 1994, mens det første tilfellet i Norge ble publisert i Lupinallergi kan gi symptomer fra alle organsystemer, og symptombildet spenner fra milde, lokale reaksjoner til alvorlige systemiske reaksjoner. Ved mistenkt lupinallergi bør pasienten utredes og ved påvist lupinallergi skal matvarer som inneholder lupin unngås. Helene Lindvik er spesialist i barnesykdommer og ansatt ved Voksentoppen, Barneklinikken, Rikshospitalet-Radiumhospitalet Kontaktadresse: Voksentoppen Barneklinikken Rikshospitalet-Radiumhospitalet HF 0791 OSLO Helene.Lindvik@rikshospitalet.no helene lindvik, Voksentoppen, Barneklinikken Rikshospitalet-Radiumhosptialet, Oslo Innføring av nye matvarer i kostholdet vil kunne medføre at det oppstår «nye» allergier, da maten som spises har betydning for hvilke matallergier som utvikles. I de senere årene har det skjedd en internasjonalisering av kostholdet som fører til at mat fra andre deler av verden innføres i Skandinavia. Lupin er et eksempel på en slik matvare. Tidligere ble lupin i hovedsak anvendt som mat i middelhavslandene, mens det nå er en del av kostholdet i store deler av verden og i økende grad også i Norge. Bakgrunn Lupin er en belgfrukt og tilhører erteblomstfamilien (Leguminosae), samme familie som peanøtter, erter, linser og soya. Lupin inkluderer over 450 arter. Det er sannsynlig at lupin først ble brukt som mat i Egypt hvor det har vært brukt i minst 2000 år. Lupin har også vært anvendt lenge i middelhavslandene både til mat, dyrefôr og som gjødsel. Selektiv dyrking har ført til søtlupin. Hvit lupin (L. albus) er vanlig i middelhavslandene, blå lupin (L. angustifolius) brukes mye i Australia. Gul lupin (L. luteus) gir gul farge og brukes derfor som eggerstatning. Hagelupiner, som finnes i Norge, er giftige. Lupin brukes i mat enten ved at frøene males til mel eller ved at de røstes og spises som snacks. Lupinmel både av hvit og blå lupin brukes som tilsetning til hvetemel i bakervarer, kjeks, pasta, sauser og andre produkter hvor hvetemel inngår. Lupin har også vært brukt i melkeerstatninger. De siste årene har bruken av lupin økt betraktelig og bruken har bredt seg til flere land. I 1996 ble lupinmel introdusert i England. I Frankrike ble det i 1997 tillat å blande 10% lupinmel i hvetemel uten at merking var påkrevd. I 2001 ble lupinmel introdusert i Australia, og der dyrkes nå tonn lupin årlig. En 15 år gammel jente ble dårlig på skolen. Det «snørte seg i halsen», hun ble kvalm og kastet opp. Hun følte seg svimmel og sliten. Hun tok en allergitablett, sov en stund og kom seg. Neste dag, til samme tidspunkt, gjentok dette seg. Hun spurte seg hvorfor hun ble dårlig, og tenkte igjennom om noe hadde vært annerledes disse to dagene. Hun kom til at hun begge disse dagene hadde spist en ny type brød til frokost, en type brød hun aldri hadde spist tidligere. Frokostmåltidene var inntatt ca 1 time før hun ble dårlig på skolen. Man mistenkte at hun kunne ha reagert allergisk på «noe» i brødet. Kunne det ha vært lupin i brødet? Og, kunne hun i så fall ha reagert allergisk på det? Jenta hadde atopisk eksem, lett astma, og var allergisk mot peanøtt, mandel og pollen. Utredningen viste at hun hadde positiv prikktest (9 mm) på lupinmel (L. angustifolius) og positiv spesifikk IgE (74,9 ku A /l) på lupinfrø (L. albus). Det ble gjort kostprovokasjon med lupinmel (L. angustifolius) i økende doser. Ved de første dosene reagerte hun med lette lokale symptomer. Da hun fikk 1,1 g lupinmel reagerte hun umiddelbart med kløe og ubehag i svelget. Hun ble kvalm, fikk kraftige magesmerter og ble påfallende slapp, sovnet og sov i over en time før hun ble vekket. Hun ble behandlet med antihistamin. Kostprovokasjonen bekreftet lupinallergi. 26 allergi i prakxsis 1/2007

2 Lupinmel av både hvit og blå lupin (L.angustifolius) brukes som tilsetning til hvetemel i bakervarer, kjeks, pasta og sauser. foto: biopix Mye av dette brukes til fôr, men det brukes også til mat (1). Lupin finnes nå i matvarer som selges i Norge. Det er flere grunner til at bruken av lupin i matvarer har økt. Lupin har et høyt proteininnhold, inneholder essensielle aminosyrer og er derfor gunstig ernæringsmessig. Lupin har vært brukt som et alternativ til soya og mais fordi disse ofte er genmodifiserte og forbrukerne har ønsket produkter som ikke er genmodifiserte. Lupin har gode bakeegenskaper, inneholder ikke gluten og kan brukes i glutenfrie produkter. I tillegg er lupin rimelig. Sensibilisering og allergi Lupinallergi oppstår enten som følge av primær sensibilisering eller som følge av kryssensibilisering hos personer som er allergiske mot peanøtter eller andre belgfrukter. Primær sensibilisering kan oppstå enten ved bruk av lupin i kosten eller som følge av inhalasjon av lupinmel. Sensibilisering via luftveier har forekommet blant laboratoriepersonale som har arbeidet med lupinmel (2, 3). I erteblomstfamilien ser man ofte serologiske kryssreaksjoner (kryssensibilisering). Så mange som 40 80% av de barna som er allergiske mot en belgfrukt er sensibilisert mot andre belgfrukter. Klinisk kryssallergi forekommer langt sjeldnere, bare hos ca. 5% av de sensibiliserte barna (4, 5). Det har imidlertid vært reist spørsmål om kryssallergi mellom peanøtt og lupin forekommer hyppigere enn mellom andre belgfrukter (6, 7). Proteinene i hvit lupin (L. albus) består hovedsakelig av fire fraksjoner, α-, β-, γ-, og δ-konglutiner, som er lagringsproteiner. Det synes som om et major lupinallergen er lokalisert i kda immunoblot-bånd. Forekomst Forekomsten av lupinallergi er ukjent. Siden lupinallergi ble beskrevet første gang i 1994 (8) er det publisert en rekke kasuistikker, og etter hvert også studier av kryssallergi og kryssensibilisering. Primær lupinallergi ser ut til å være sjelden, mens lupinallergi som følge av kryssallergi hos peanøttallergikere synes å forekomme hyppigere. Det er sannsynlig at det er variasjoner mellom land og at forskjellene blant annet har sammenheng med spisevaner i forskjellige befolkningsgrupper. allergi i prakxsis 1/

3 De fleste tilfellene av allergiske reaksjoner på lupin har vært i Frankrike og andre land syd i Europa hvor lupin brukes i større grad enn her. Men, det er påvist sikre allergiske reaksjoner mot lupin også i Norge. Det første kjente tilfelle av lupinallergi i Norge ble publisert i 2004 (9). En kvinne med peanøttallergi reagerte gjentatte ganger med urticaria, angioødem og rhinokonjunktivitt i forbindelse med at hun spiste en bestemt type pølsebrød. Pølsebrødet viste seg å inneholde lupinmel. Det foreligger to franske studier hvor lupinallergi har vært undersøkt hos personer med peanøttallergi. Moneret- Vautrin og medarbeidere publiserte i 1999 en studie hvor barn med peanøttallergi ble undersøkt både for sensibilisering og allergi mot lupin. Elleve av 24 peanøttallergiske barn hadde positiv prikktest på lupin og var således sensibilisert. Åtte barn ble provosert med lupin, og av disse reagerte sju allergisk (6). I 2002 publiserte Leduc og medarbeidere en studie hvor de fant at 15 av 23 (68%) peanøttallergikere reagerte allergisk på lupin ved provokasjon (7). Begge disse studiene viser således en mye høyere forekomst av kryssallergi mellom peanøtt og lupin enn hva som er sett mellom andre belgfrukter. I 2005 gjorde vi en studie på Voksentoppen for å undersøke sensibilisering og allergi mot lupin. Vi inkluderte 35 barn med kjent eller mistenkt matvareallergi. Vi fant at 15 av barna hadde positiv prikktest (>3mm) på lupinmel (L. angustifolius), 17 hadde positiv spesifikt IgE (>0,35 ku A /l) på lupinfrø. Ti av barna med positiv prikktest på lupin ble utredet videre med kostprovokasjon med lupinmel (L. angustifolius) i pannekake. Det var dessverre ikke mulig å få gjennomført kostprovokasjon for alle barna med positiv prikktest. Enkelte foreldre ønsket ikke kostprovokasjon og trakk barna fra videre utredning, i andre tilfeller var det ikke praktisk mulig å få gjennomført provokasjonene. Av de ti barna som gjennomførte kostprovokasjon med lupinmel var det ett barn som reagerte allergisk. Han reagerte med urticaria, angioødem og hoste. Barna i studien ble ikke provosert med peanøtt, men mange var sensibilisert mot peanøtt. Seks av barna som ble provosert med lupinmel hadde spesifikk IgE på peanøtt > 15 ku A /l og hadde således stor sannsynlighet (>95%) for å være allergiske mot peanøtt(10). Vi fant at 1/10 av de som var sensibilisert mot lupin reagerte allergisk ved kostprovokasjon, i motsetning til Moneret-Vautrin og medarbeidere som fant at 7/8 sensibiliserte barn reagerte allergisk ved provokasjon (6). Lupin brukes ofte i matvarer som handles over disk. Pølsebrød er et vanlig eksempel Symptomer Lupinallergi kan gi symptomer fra alle organsystemer. Symptombildet spenner fra milde, lokale reaksjoner til alvorlige systemiske reaksjoner. Det første tilfelle av anafylaktisk reaksjon som følge av lupinallergi ble publisert i1999 (11). Allergiske reaksjoner mot lupin har stort sett forekommet hos personer som har spist lupin, men det er også rapportert allergiske reaksjoner mot lupin hos personer som har vært eksponert for inhalasjon av lupinmel. Lupinallergi gir ofte hudsymptomer i form av urticaria (12), angioødem og eksemoppbluss. Allergiske reaksjoner på lupin kan gi affeksjon av luftveier med rhinitt, konjunktivitt og astma. Dette har både vært rapportert hos personer som har vært eksponert for inhalasjon av lupinmel i arbeidet, men også hos personer som har spist lupin. Et eksempel hvor eksponering av lupin via luftveier gav astmaforverring var en peanøttallergisk gutt som lekte med broren som spiste lupinsnacks. Gutten ble tett i pusten og da broren så hjalp ham med å ta Ventoline på Volumatic, ble han raskt verre. Reaksjonen ble først oppfattet som en mulig allergisk reaksjon på Ventoline. Utredningen viste at han var allergisk mot lupin (13). Lupinallergi kan også gi gastrointestinale symptomer med magesmerter, kvalme og oppkast. Det er sannsynlig at forekomsten av allergiske reaksjoner på lupin øker med økende bruk av lupin. Økende bruk av andre belgfrukter, som for eksempel peanøtt, vil kanskje kunne ha betydning. I 2004 var lupin fjerde hyppigste årsak til alvorlig matallergisk reaksjon rapportert til French Allergy Vigilance Network (1). Utredning En pasient bør utredes for lupinallergi dersom han har opplevd en allergisk reaksjon etter å ha spist mat som kan tenkes å inneholde lupin. Det kan være aktuelt å utrede peanøttallergiske personer med tanke på kryssallergi mot lupin, og viktig i den forbindelse å være klar over er at mange er sensibilisert mot lupin uten å være allergiske. Ved all utredning av allergiske reaksjoner på mat er anamnesen av stor betydning. Har symptomene oppstått en eller flere ganger? Hvilke matvarer har vært spist? Hvilke symptomer har pasien- 28 allergi i prakxsis 1/2007

4 De fleste lupinallergiske reaksjoner har forekommet hos personer med peanøttallergi. Lupin kryssreagerer med peanøtter. ten fått? Hvor raskt har symptomene oppstått? Har pasienten andre allergier? Ved utredning av lupinallergi er det spesielt viktig å vite om pasienten har peanøttallergi eller allergi mot andre belgfrukter. Det finnes ingen standardiserte prikktestekstrakter for lupin. Prikktestene har vært utført med lupinløsninger av forskjellige styrker (1, 11) og prikk-prikkmetode med lupinfrø har også vært benyttet (13). Serologiske tester for analyse av spesifikt IgE mot lupinfrø og lupinpollen er tilgjengelige. Kostprovokasjon er i de fleste tilfeller nødvendig for å kunne stille diagnosen, fordi det er flere som er sensibilisert mot lupin enn som reagerer allergisk ved kontakt med lupin. Ved kostprovokasjonen gis lupin i økende doser. Den første dosen bør være lav for å redusere risikoen for at pasienten skal få en alvorlig reaksjon ved første dose. Deretter økes dosene gradvis slik at man kommer opp i en dose tilsvarende mengden man kan forvente at pasienten vil kunne få i seg i løpet av en dag. Provokasjonen avsluttes dersom pasienten får allergiske symptomer. Kostprovokasjoner skal alltid gjøres med anafylaksiberedskap. Laveste dose lupin som skal til for å gi en allergisk reaksjon er ikke påvist. I Moneret-Vautrins studie fant de at barna som reagerte allergisk på lupin reagerte på samme mengde lupin som peanøtt. Alle som reagerte allergisk fikk symptomer ved provokasjon med lupin i doser på 1000 mg eller lavere (6). Lupin har i mange tilfeller vært et skjult allergen i maten, og personer har reagert på lupin uten at de har visst at maten har inneholdt lupin. Det er viktig at legen tenker på lupin som et mulig allergen i tilfeller av uklare reaksjoner uten kjent allergen. Pasienten selv vet ikke alltid at han har spist lupin. Lupin brukes ofte i matvarer som handles over disk, som pølsebrød, hamburgerbrød og baguetter. I slike situasjoner har ikke pasienten samme mulighet til å kontrollere innholdet i varen som når den handles i butikk. Det samme er tilfelle ved restaurantbesøk. Pasientene sjekker gjerne at det ikke er matvarer de vet de ikke tåler i rettene de får, men en peanøttallergiker vil ikke nødvendigvis forhøre seg om maten han bestiller inneholder lupin. En kvinne reagerte med anafylaktisk reaksjon i forbindelse med restaurantbesøk hvor hun spiste kylling, poteter og løkringer. Hun var allergisk mot peanøtt og det ble mistenkt at maten var forurenset med peanøtt. Det viste seg imidlertid at det var lupinmel i løkringene (1). Tiltak ved lupinallergi Personer med lupinallergi skal unngå matvarer som inneholder lupin. Dette har vist seg å ikke alltid være så enkelt. I november 2004 kom nye direktiver vedrørende merking av matvarer. Direktiv 2003/89 EC; Annex IIIa oppgir en liste med 12 potensielt allergene ingredienser som skal merkes uansett mengde (14). Lupin har så langt ikke vært på denne listen, men kommer i Annex IIIa. Alle ingredienser, herunder foreløpig også lupin som utgjør mer enn 2% av varens totale vekt, skal oppgis. Tilsetningsstoffer skal alltid deklareres. Personer med lupinallergi har foreløpig ingen mulighet til å vite om en matvare inneholder lupin dersom det utgjør mindre enn 2% av varens vekt. Ved påvist lupinallergi bør man være ekstra oppmerksom ved reiser til middelhavslandene og andre steder hvor bruken av lupin er vanligere enn i Norge. Oppsummering Forekomsten av lupinallergi er ukjent. Det er sannsynlig at lupinallergi vil være et tiltagende problem siden lupin brukes i økende grad i kosten. Primær sensibilisering med lupin forekommer, men de fleste lupinallergiske reaksjoner har vært hos personer med peanøttallergi. Man bør tenke på lupinallergi ved allergiske reaksjoner hos personer som har spist en matvare som kan inneholde lupin, og spe- allergi i prakxsis 1/

5 sielt hos peanøttallergikere. Det er mulig at enkelte uforklarlige allergiske reaksjoner i forbindelse med måltid skyldes lupinallergi, eller allergi mot andre ukjente allergener. Ved mistanke om lupinallergi bør pasienten utredes, også med kostprovokasjon, slik at pasienten får en sikker diagnose, kan få nødvendig informasjon og ta de rette forholdsregler. Dersom alle med peanøttallergi unngår lupin vil mange ha en unødvendig kostrestriksjon, med de ulempene det medfører. Bukkehornskløver et nytt matallergen? Ved det norske Matallergiregisteret er det registrert flere meldinger om tilfeller av peanøttallergikere som har reagert allergisk overfor mat som ikke inneholder peanøtter. Det har vist seg at maten inneholdt lupin og bukkehornskløver fra planter i samme familie som peanøtter, erteblomstfamilien. Referanser: 1. Radcliffe M, Scadding G, Brown HM. Lupin flour anaphylaxis. Lancet 2005; 365: Crespo JF, Rodriguez J, Vives R, James J, Reano M, Daroca P et al. Occupational IgE- mediated allergy after exposure to lupin seed flour. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: Parisot L, Aparicio C, Moneret-Vautrin D.A., Guerin L. Allergy to lupin flour. Allergy 2001; 56: Sicherer SH. Clinical implications of cross-reactive food allergens. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: Bernhisel-Broadbent J, Sampson HA. Cross-allergenicity in the legume botanical family in children with food hypersensitivity. J Allergy Clin Immunol 1989; 83: Moneret-Vautrin DA, Guerin L, Kanny G, Flabbee J, Fremont S, Morisset M. Cross-allergenicity of peanut and lupin: The risk of lupin allergy in patients allergic to peanut. J Allergy Clin Immunol 1999; 104: Leduc V, Moneret-Vautrin DA, Guerin L. Allergenicity of lupin flour. Allerg Immunol 2002; 34: Hefle SL, Lemanske RF, Bush RK. Adverse reaction to lupin-fortified pasta. J Allergy Clin Immunol : Fæste CK, Løvik M, Wiker HG, Egaas E. A case of peanut cross-allergy to lupin flour in a hot dog bread. Int Arch Allergy Immunol 2004;135(1): Sampson HA, Ho DG. Relationship between food-spesific IgE concentrations and the risk of positive food challenges in children and adolescents. J Allergy Clin Immunol 1997; 100: Matheu V, Barrio, M, Sierra Z, Gracia- Bara MT, Tornero P, Baeza ML. Lupineinduced anaphylaxis. Ann Allergy Asthma Immunol 1999; 83: Gutierrez D, Condé A, Duran S, Delgado J, Guardia P, Martinez R et al. Contact urticaria from lupin. Contact dermatitis 1997; 36: Moreno-Ancillo A, Gil-Adrados AC, Dominguez-Noche C, Cosmes PM. Lupin inhalation induced asthma in a child. Pediatr Allergy Immunol 2005; 16: European Commission Food Labelling Directive 2003/89/EC. Official Journal L308/15. Belgfrukter fra planten bukkehornskløver er også i Norden blitt en viktig ingrediens i mange karrisorter og andre krydderblandinger. Vi har i løpet den senere tid mottatt hele 15 rapporter om peanøttallergikere som har fått allergiske reaksjoner etter inntak av karri eller blitt syke av «indiske retter», forteller seniorforsker Ellen Namork ved Folkehelseinstituttet. Bukkehornskløver (Trigonella foenum graecum) har fått sitt navn etter de gulbrune belgfruktene på en 1/2 m høy plante. Belgene med frukten sitter parvis og minner om bukkehorn. Planten kommer opprinnelig fra Syd-Europa og Nord- Afrika, men importeres i dag hovedsakelig fra India. Den har en lett bitter aroma og er en viktig ingrediens i mange karrisorter og andre krydderblandinger. Bukkehornskløver selges også i helsekostforretninger blant annet som fordøyelsesmiddel og middel mot forkjølelse og gikt. Allergi mot peanøtter kan gi svært alvorlige reaksjoner og kan kryssreagere med andre frukter eller produkter fra erteblomstfamilien. Erter, bønner og soya gir sjelden kliniske symptomer, men gjennom Matallergiregisteret har vi erfart at lupinmel kan gi kliniske symptomer, det samme har vist seg å være tilfelle med bukkehornskløver, sier Namork. Hun forteller at man i samarbeid med Voksentoppen Barneklinikk har registrert hvordan en pasient med peanøttallergi, som serologisk testet positivt på bukkehornskløver, fikk allergisk reaksjon etter provokasjon med to små korn av bukkehornskløver. Ved Veterinærinstituttet pågår et samarbeid der vi har funnet at de mest dominante proteinbåndene i bukkehornskløver korresponderer med lignende bånd i peanøtter, lupin og flere typer erter og bønner. Målet er å finne hovedallergenet i bukkehornskløver, forteller Namork. Nina Brun, NAAF Matallergiregisteret Ved Nasjonalt folkehelseinstitutt er det i samarbeid med Mattilsynet og Veterinærinstituttet opprettet et nasjonalt meldesystem og register for alvorlige allergiske reaksjoner på mat. Leger i allmennpraksis og på sykehus har anledning til å rapportere alvorlige tilfeller. Alvorlige tilfeller defineres som reaksjoner som har ført til at pasienten har oppsøkt lege innen 24 timer. Mer informasjon, trigone la foenum-graecum macro 2005 pictured by antonie van den bos for aycronto.com copyright: 30 allergi i prakxsis 1/2007