KASUISTIKK 1 DEFINISJON MATOVERFØLSOMHET HOS BARN DIFF.DIAGNOSTIKK/KLINISK BILDE

Transkript

1 Håvard Trønnes Overlege, PhD Barne- og Ungdomsklinikken Haukeland Universitetssykehus MATOVERFØLSOMHET HOS BARN DIFF.DIAGNOSTIKK/KLINISK BILDE AL L E R G O L O G I G R U N N K U R S D E L I KASUISTIKK 1 Gutt 14 mnd Blod i avføring 5 mnd alder tolket som melkeallergi Nuppete utslett etter inntak av melk hos mor Kastet opp hver gang mor hadde spist soya i brød Melke- og soyafri kost frem til nå Henvises med spørsmål om kumelk- og soyaallergi Matallergi? Annen matoverfølsomhet? Utredning? Tiltak? DEFINISJON Overfølsomhet = hypersensitivitet Definisjon matoverfølsomhet: - reagerer på mat som de fleste tåler Immunologiske og ikke-immunologiske årsaker Ikke det samme som allergi Innse egen begrensning i kunnskap Vær kritisk Barn voksnes tolkning 1

2 MATOVERFØLSOMHET Venter, Jaci 2006 Foreldre oppfatter matoverfølsomhet x 3 diagnostisert ved DBFC hos barn innen 1 års alder Eggesbø, Pediatr Allergy Immunol 1999 Foreldre oppfatter matvareoverfølsomhet hos 35% innen 2 års alder - melk - frukt & grønnsaker (jordbær, sitrus, tomater) Sampson, Jaci 1999 ca 40 % av sykehistoriene som beskriver matallergisk reaksjon kan verifiseres med DBFC MATOVERFØLSOMHET Forekomst matallergi (IgE-mediert matoverfølsomhet) 10 % ved 1 års alder 3 % ved 6 års alder Forekomst ikke IgE-mediert matoverfølsomhet FPIPI 0.2 % FPIES 0.3 % Melkeintoleranse + allergi 2-3 % IBS/intoleranse?? Foreldre feiltolker og overvurderer barns matoverfølsomhet Wood. The natural history of childhood food allergy. UpToDate Nowak-Wegrcyn. Food Protein-induced Enterocolitis Syndrome. UpToDate Lake. Food Protein-induced Proctocolitis in Infancy. UpToDate Enterocolitis SyndromeDiagnostic Approach and Management of Cow s-milk Protein Allergy in Infants and Children: ESPGHAN GI Committee Practical Guidelines KONSEKVENSER AV DIETT Feilernæring Veksthemning Spiseforstyrrelser Psykososiale problemer 2

3 MÅL Skille mellom det som er normalt og sykelig Skille ulike typer matoverfølsomhet Vite om viktige differensialdiagnoser God diagnostikk Primum non nocere Sette inn riktige tiltak MATOVERFØLSOMHET Immunologisk Ikke-immunologisk Laktoseintoleranse Non-cøliaki glutenintoleranse/ibs Andre reaksjoner ukjent mekanisme IgE-mediert Allergi - melk - egg - peanøtt - hvete Kryssallergier Ikke IgE-mediert Cøliaki Kumelkproteinintoleranse FPIES FPIPS IgE og ikke IgE-mediert Atopisk eksem Eosinofil øsofagitt MATOVERFØLSOMHET Immunologisk Ikke-immunologisk Laktoseintoleranse Non-cøliaki glutenintoleranse/ibs Andre reaksjoner ukjent mekanisme IgE-mediert Allergi - melk - egg - peanøtt - hvete Kryssallergier Ikke IgE-mediert Cøliaki Kumelkproteinintoleranse FPIES FPIPS IgE og ikke IgE-mediert Atopisk eksem Eosinofil øsofagitt 3

4 IKKE-IMMUNOLOGISK MATOVERFØLSOMHET Ikke påvisbar immunologisk mekanisme Kan tåle litt, men ikke mye (toleranseterskel) Reaksjonene aldri livstruende Forekommer i alle aldre Enzymer, microbiota, psykologisk, andre LAKTOSEINTOLERANSE Laktasemangel Problemer med å bryte ned melkesukker Større barn (> 5 år) Gir magesmerter, oppblåsthet, luft, diaré Primær laktose malabsorpsjon vanligst Genetisk faktor sjelden hos etnisk norske LAKTOSEINTOLERANSE Gentest Genotypen C/C assosiert med utvikling av lav laktaseaktivitet hos barn > 5 år Laktose pustetest for eldre barn ressurskrevende dårlig sensitivitet 78 % 4

5 IRRITABEL TARM SYNDROM Roma III kriterier: Tilbakevendende magesmerter eller ubehag minst 3 dager/måned i løpet av de siste 3 måneder assosiert med to eller flere kriterier: 1. Symptombedring ved avføring 2. Smerter forbundet med endret avføringsfrekvens 3. Smerter forbundet med endret avføringskonsistens Prevalens 6-14 % hos barn Viktig å utelukke andre tilstander - 4 x økt risiko for cøliaki Behandling? Cristofori et al. JAMA Pediatr 2014 NON-CØLIAKI GLUTEN SENSITIVITET 5

6 NON-CØLIAKI GLUTEN SENSITIVITET GLUTENFRI DIETT I USA BLANT FAMILIER UTEN CØLIAKI: 0.5% % % Kim et al. Jama Intern Med 2016 NON-CØLIAKI GLUTEN SENSITIVITET Kontroversiell diagnose hos voksne Enda mer kontroversiell hos barn Foreldre kan være vanskelig å overbevise DBFC Argumenter mot glutenfri kost Glutenfri mat inneholder mer karbohydrater og fett Assosiert med overvekt Sosialt stigmatiserende Mer toksiner Forstoppelse mindre fiber Kan forpurre cøliakidiagnostikk DD: irritabel tarm, magesmerter/tarmforstyrrelser av andre årsaker Reilly. J Pediatr 2016 Ingen spesifikk test mot matintoleranse Det er ingen screeningtest for matintoleranse IgG tester for matintoleranse har ingen diagnostisk verdi IgG tilsier ikke allergi eller intoleranse for mat IgG til mat produseres i alle friske asymptomatiske mennesker som en del av fordøyelsesprosessen Ingen grunn til å endre diett dersom IgG til mat er påvist British Dietetic Association Food Fact Sheet. Allergy

7 MATOVERFØLSOMHET Immunologisk Ikke-immunologisk Laktoseintoleranse Non-cøliaki glutenintoleranse/ibs Andre reaksjoner ukjent mekanisme IgE-mediert Allergi - melk - egg - peanøtt - hvete Kryssallergier Ikke IgE-mediert Cøliaki Kumelkproteinintoleranse FPIES FPIPS IgE og ikke IgE-mediert Atopisk eksem Eosinofil øsofagitt ALLERGISKE REAKSJONER TYPE I-IV MATALLERGI Alle matvarer kan forårsake allergi Små barn: melk, egg, fisk, peanøtt, trenøtter, soya og hvete Eldre barn/voksne: fisk, skalldyr, trenøtter, peanøtter, kryssallergier pollen Geografiske forskjeller 7

8 MATALLERGI Forekomst matallergi (IgE-mediert matoverfølsomhet) 10 % ved 1 års alder 3 % ved 6 års alder % av voksne Økende forekomst Peanøttallergi doblet siste tiår i vestlige land NYE ALLERGENER Eksempler kiwi cashewnøtt sesamfrø, solsikkefrø bukkhornkløver lupin 8

9 Pediatrics 2017 Eat them before they eat you DEFINISJON AV ALLERGI Allergi er en klinisk reaksjon som er objektiviserbar er reproduserbar følger en eksposisjon som tolereres av normale individer utløses av immunologiske mekanismer World Allergy Organization/EAACI 2004 Organsystem Hud/slimhinne Luftveier Gastrointestinale Sirkulasjon Annet Allergiske symptom/funn Symptom/funn Hudkløe Urticaria eller rødflammet utslett Angioødem Tett/rennende/kløende nese, nysing Røde, kløende øyne Kløe/hevelse munn Tungpust/stridor Stemmeforandring Hoste Larynxødem Bronkokonstriksjon Oppkast Magesmerter Akutt diaré/avføringstrang Hypotensjon med rask/langsom puls Påvirket sirkulasjon Besvimelse Uro, katastrofefølelse, forvirring 9

10 Organsystem Hud/slimhinne Allergiske symptom/funn Symptom/funn Hudkløe Urticaria eller rødflammet utslett Angioødem Tett/rennende/kløende nese, nysing Røde, kløende øyne Kløe/hevelse munn Luftveier Tungpust/stridor Stemmeforandring Hoste Definisjon av anafylaksi: Larynxødem Bronkokonstriksjon Involvering av 2 eller flere organsystemer Gastrointestinale Oppkast Magesmerter Akutt diaré/avføringstrang Sirkulasjon Annet Hypotensjon med rask/langsom puls Påvirket sirkulasjon Besvimelse Uro, katastrofefølelse, forvirring DIAGNOSTIKK AV ALLERGI ANAMNESE Typiske symptomer/funn Objektiviserbar Reproduserbar Reaksjonstid Type I (IgE) (min 2 t) Type IV (ikke-ige) (>2 t-2d) ALLERGISKE TESTER Påvise immunologisk reaksjon HVA SKAL TESTES? Allergitester 10

11 Blodprøver/prikktest Sensitivitet 90 % Ca 90 % av dem som har allergi har positiv prikktest/forhøyet IgE men Spesifisitet % bare ca % av dem med positiv prikktest/forhøyet IgE har allergi Dette betyr at 1) ved negativ test kan man utelukke allergi med 90 % sannsynlighet 2) man skal helst ikke teste for mer enn det som mistenkes 3) ved positiv test må resultatet tolkes ut i fra pasientens reaksjon Allergi er et tolkningsfag! Heinzerling, Clinical and Translational Allergy 2013 Sampson, J Allergy Clin Immunol 1997 Prikktest Fordeler med prikktest Rask avklaring Pedagogisk Billig Lett å gjennomføre hos små barn Ekstrakter eller naturlige varer Ulemper med prikktest Begrenset antall allergener Påvirkes av medisiner/kremer Antihistaminer Steroidkremer Fuktighetskrem Må gjøres av trent personell PRIKKTEST PEANØTT n=51 Nolan. Pediatr Allergy Immunol

12 2001 Total IgE total IgE bør tas med spesifikke IgE Nyttig for å vurdere IgE-nivået for spesifikke allergener Ofte veldig høyt nivå hos barn med atopisk eksem 11 år gammel gutt med kraftig allergi mot bjørk og timotei 12

13 ALLERGIPANELER Matpanel eggehvite melk torsk hvete peanøtt soya Jente 10 år med atopisk eksem, klinisk allergi mot egg og pelsdyr 13

14 Spesifikk IgE Flere hundre tilgjengelige allergener Unngår mange falske positive Lett å bomme Relativt dyr Komponentanalyser Analyserer enkeltproteiner Avklare kryssallergier Økt kunnskap om allergi Risikoprofil «to be handled by professionals» 14

15 Betula verrucosa Bet v1 PEANØTT ARACHIS HYPOGEA Ara h1 Ara h2 Ara h3 Ara h8 = Bet v1 Ara h9 + IgE peanøtt og IgE bjørk IgE Ara h2 > 1.75 ku gir > 95 % sjanse for allergi (voksne) Negativ IgE Ara h2 utelukker ikke allergi Kan ikke predikere alvorlighetsgrad HASSELNØTT CORYLUS AVELLANA Cor a1 Bet v1 + IgE Cor a8 Cor a9 Cor a14 15

16 HVETE TRITICUM AESTIVUM Allergi sjelden ofte sensibilisering Stort antall komponenter flere på vei Tri a 19 ω-5 gliadin bra markør for allergi Også involvert i Forsinkede reaksjoner Anstrengelsesutløst anafylaksi EGG GALLUS DOMESTICUS Gal d1 ovomucoid varmestabilt Lav/Negativ ovomucoid tåler sannsynligvis varmebehandlet egg Eggeplomme er kontaminert med eggehvite RØDT KJØTT Galaktose-α-1,3-galaktose (α-gal) anafylaksi friluftsfolk 3-6 timer etter eksposisjon Positiv prikktest storfekjøtt, lam, svin, vilt α -gal 16

17 ANDRE KOMPONENTER Melk ingen spesifikke komponenter Fisk IgE torsk like god som IgE parvalbumin Skalldyr IgE reke like god som tropomyosin Cor a1 og Ara h8 bjørkehomologer Cor a1 > hasselnøtt - kryssallergi Ara h8 > peanøtt - kryssallergi Åpen matprovokasjonstest Provokasjonstester usikkerhet rundt diagnose - sensibilisering uten eksponering når man antar at barnet har vokst av seg allergien - fallende utslag prikktest, IgE 17

18 Toleranseutvikling matallergier Andel med toleranse % Melk Egg Hvete Peanøtt Etter Longo, Lancet 2013 Alder i år Behandling Unngå det man reagerer på Sikre riktig ernæring eventuelt involvere klinisk ernæringsfysiolog Reteste og gjeninnføre det barnet tolererer EpiPen ved anafylaksi som påvirker - pust - blodomløp - bevissthet Adrenalin Autoinjektor Indikasjon Mistenkt anafylaktisk reaksjon som involverer respirasjon, sirkulasjon og/eller bevissthet Ikke for urticaria eller mild/moderat angioødem Jext/EpiPen Jr. Jext/EpiPen 0,15 mg for < 30 kg 0,30 mg for > 30 kg Instruksjon i NÅR og HVORDAN Barn som får utskrevet autoinjektor har lavere livskvalitet enn andre barn 18

19 HVOR FARLIG ER DET Å HA MATALLERGI? Case-fatality ratio på 1: Ingen barn i Norge død pga matallergi siden 1996 Turner. Allergy

20 AKUTT LARYNGITT < 3 % blir intubert Blant de intuberte - mortalitet 1/208 ca 0.5 % Case-fatality ratio akutt laryngitt 1: Tyler. Pediatrics 2017 McEniery. Pediatrics 1991 ALVORLIGE MATVAREREAKSJONER Kanskje skal vi omtale anafylaksi som kraftige allergiske reaksjoner i stedet for farlige eller livstruende? Risikofaktorer for alvorlig matvarereaksjoner ingen gode astma tidligere alvorlig anafylaksi 20

21 ALLERGI I MEDIA 21

22 MATOVERFØLSOMHET Immunologisk Ikke-immunologisk Laktoseintoleranse Non-cøliaki glutenintoleranse/ibs Andre reaksjoner ukjent mekanisme IgE-mediert Allergi - melk - egg - peanøtt - hvete Kryssallergier Ikke IgE-mediert Cøliaki Kumelkproteinintoleranse FPIES FPIPS IgE og ikke IgE-mediert Atopisk eksem Eosinofil øsofagitt CØLIAKI Prevalens 1 % Viktig differensialdiagnose ved mage- og tarm- symptomer 22

23 CØLIAKI Symptomer Meget varierende, fra asymptomatisk via monosymptomatisk til åpenbar klinisk diagnose Diaré eller obstipasjon Oppblåsthet Failure to thrive Nedsatt appetitt og oppkast Avflating av tilvekstkurver Jernmangelanemi Magesmerter CØLIAKI Diagnostikk Anti-transglutaminase2 (anti-tg2) IgA og Anti-deamidert gliadin IgG anti-tg2 > 10 x ULN + positiv endomysiumtest Vevstyping: HLA-DQ2. HLA-DQ8 Gastroskopi KASUISTIKK 2 Gutt 3 mnd Skrikete siden fødsel Utspilt mage, magesmerter, diaré Fullammes Stagnert i vekt DD? Kumelkproteinintoleranse Kolikk 23

24 KUMELKPROTEININTOLERANSE Tiltak Eliminasjon - reintroduksjonstest Mor kutter ut melk i kosten Dersom morsmelkerstatning: ikke-kumelkbasert i 4 uker, deretter reintroduksjon Ved positiv eliminasjon/reintroduksjon kan barnelege søke om refusjon av melkefri melkeerstatning Viktig: Reintroduksjon av kumelkprotein hver 6. mnd MELKEFRI KOST OG KALSIUM Referanse: Melkefri kost 2010, Avdeling for Klinisk Ernæring, Haukeland Universitetssykehus 24

25 FOOD PROTEIN INDUCED PROCTOCOLITIS IN INFANCY (FPIPI) Vanlig årsak til rektalblødning hos ellers friskt barn Inflammasjon i distale colon Reaksjon på melk (og soya) Typisk ellers asymptomatisk barn 2-8 ukers alder Forsvinner etter 3-14 dager ved eliminasjon av protein Klinisk diagnose Prognose 50 % bra 6 mnd alder 95 % bra 9 mnd alder FOOD PROTEIN INDUCED ENTEROCOLITIS (FPIES) Ikke-IgE mediert hypersensitivitet for matproteiner Kraftig oppkast, ofte med diaré rask dehydrering Symptomer forsvinner ofte etter 2-4 timer Debut når fast føde introduseres 4-6 mnd Melk og soya vanligste årsak Også ris, havre, rug, mais, kjøtt, kylling, grønnsaker, frukt, fisk, skalldyr Overhyppighet av atopi Klinisk diagnose Prognose avhenger av utløsende protein KASUISTIKK 3 jente 1 ½ år gammel Hjemmelaget røkt torsk til middag 2 t senere: ustoppelig oppkast, vanntynn, brunrød diaré «rant fra begge ender» likblek, slapp, nedsatt bevissthet ambulanse, i.v. væske, oksygen, kom seg etter 1 døgn allergiutredning IgE 106, neg. matvarepanel, neg. div. fisk 25

26 KASUISTIKK 3 2 år gammel: en skje med fiskegrateng 2 t senere: Diaré og oppkast, men ikke så slapp Holdt seg unna fisk etter dette 2 ½ år: Fikk i seg en liten bit fiskepudding i barnehagen Profus oppkast og diaré Luftambulanse tilkalt Sløv, slapp, pustet dårlig i.v. væske og oksygen KASUISTIKK 3 Utredet ved 2 barneavdelinger uten konklusjon Råd om å holde seg unna fisk og skalldyr «Bor på Brygga» Henvist til SKS 2012: Planlagt provokasjonsforsøk etter 3 g fisk kraftig oppkast anbefalinger fisk/skalldyr opprettholdt Rehenvist i % kryssreaksjon fisk/skalldyr Provoseres med krabbe likte det ikke Ingen reaksjon Planlagt ny provokasjon fisk MATOVERFØLSOMHET Immunologisk Ikke-immunologisk Laktoseintoleranse Non-cøliaki glutenintoleranse/ibs Andre reaksjoner ukjent mekanisme IgE-mediert Allergi - melk - egg - peanøtt - hvete Kryssallergier Ikke IgE-mediert Cøliaki Kumelkproteinintoleranse FPIES FPIPS IgE og ikke IgE-mediert Atopisk eksem Eosinofil øsofagitt 26

27 Atopisk dermatitt Vanligvis ikke assosiert med allergi Som oftest forsinket reaksjon (type IV) Moderat/alvorlig dermatitt ca 1/3 assosiert med allergi - eliminasjon/reintroduksjon Vanskelig å vurdere effekt for foreldre og leger KASUISTIKK 1 Gutt 14 mnd Blod i avføring 5 mnd alder tolket som melkeallergi FPIPI? Nuppete utslett etter inntak av melk hos mor allergisk symptom? Kastet opp hver gang mor hadde spist soya i brød FPIES? Allergi? Melke- og soyafri kost frem til nå Adekvat kalsiuminntak? Henvises med spørsmål om kumelk- og soyaallergi Utredning? Prikktest soya og melk negativ Tiltak? Mulig FPIPI, men på tide med reintroduksjonsforsøk Matallergi? Tvilsomt Annen matoverfølsomhet? Tvilsomt OPPSUMMERING Vanlig med magesmerter og diaré hos små barn Ofte ikke allergi Ikke glem cøliaki God anamnese er nøkkelen Allergitester er tveeggede Mange ikke-ige medierte diagnoser er kliniske 27