Bakgrunn. Matvareoverfølsomhet. Bakgrunn forts. Kasuistikk Mann 20 år. Mann 20 år, utredning

Transkript

1 Bakgrunn Matvareoverfølsomhet Margit Brottveit Overlege, PhD Gastromedisinsk avdeling, OUS Ullevål og RAAO Helse Sør-Øst Korleis utrede matvarereaksjonar? Vanskeleg å kartlegge Sikre rett diagnose Unngå unødvendig strenge kostråd Kven har alvorleg allergi og treng EpiPen? Review article: the diagnosis and management of food allergy and food intolerances Bakgrunn forts Tendens til overdiagnostikk og unødvendige kostrestriksjonar Pollenallergi og orale kryssreaksjonar Overfølsomhet og ikkjeimmunologiske reaksjonar er vanlegast Før allergologisk utredning av magetarm symptom: utelukke cøliaki og inflammatorisk tarmsjukdom Review article: the diagnosis and management of food allergy and food intolerances, Volume: 41, Issue: 1, Pages: 3-25, First published: 14 October 2014, DOI: ( /apt.12984) Kasuistikk Mann 20 år Tidlegare frisk, ingen allergi Laus avføring/ oppblåsthet i mange år, no forverring To episodar med urticaria, behandla med antihistamin Ingen anfall i samband med anstrenging/ trening Mann 20 år, utredning Cøliakiserologi negativ Prikktest matpanel: latex, reke, torsk, soyabønne, mandel, hasselnøtt, peanøtt og hvetemel negativ Total IgE 136 Soyabønne: 15.9, Gly m 6: 2.4, Gly m 5: 1.18 Hasselnøtt Cor a 9:

2 Mann 20 år, alvorleg allergi? Rådes til å unngå alle matvarer som inneheld nøtter og soyaprodukter (mars 2018) Lese gjennom alle ingredienser Ikke spise to timer før eller etter fysisk anstrengelse EpiPen Mann 20 år forts Unngått nøtter, soya og gluten i 2 mndr utan effekt Konsultasjon RAAO august 2018 Dårleg samvit for manglande diettetterleving Mann 20 år, vurdering Ingen matvareallergi IBS Prøve Vi-Siblin, evt Imodium Hyppigare måltid, stoppe vektreduksjon Kontroll i desember -18 Anamnese 80% av diagnostikken Tidsaspekt Mistanke om anafylaksi? Symptom frå hud Urticaria Angioødem Matvarer liten betydning for eksem hos vaksne Anafylaksi Symptomer fra to eller flere organsystem oppstått plutselig, i rask rekkefølge etter hverandre Hud: Utbredt kløe, erytem, urtikaria, ødem Luftveier: Dyspné, hoste, stridor, bronkial obstruksjon, dysfoni, hypoksi, nesetetthet Sirkulasjon: Hypotensjon m/uten takykardi, synkope, hjertestans, bradykardi Mage-tarm: Magesmerter, oppkast, avføringstrang/- avgang Annet: Uro, katastrofefølelse, ufrivillig urinavgang, forvirring Allergiveilederen, legeforeningen 2014 Anamnese forts Gastrointestinale symptom: diaré, forstoppelse, magesmerter, oppkast og oppblåsthet. Luftvegssymptom Rhinokonjunktivitt Astma Kofaktorar: alkohol, NSAIDs, anstrengingar og pågåande infeksjon Kryssreaksjonar 2

3 Kryssallergi til pollen Generell utredning Blodprøver Malabsorpsjon Cøliaki Laktoseintoleranse Thyreoidea, tryptase IgE:total/ spesifikk/ komponentar Avføringsprøver F-Calprotectin Elastase i avføring Allergologisk utredning blodprøver Total IgE Spesifikk IgE mot matvarer Komponentanalysar skilje mellom kryssallergi og primær allergi Hasselnøtt: Cor a 1 (x med bjørk, oral allergi) vs Cor a 8 (alvorleg reaksjon) Tryptase Gjennomgått anafylaksi Mastocytose Tolking av IgE-svar Sjåast i lys av total IgE Har ingen cut-off for å vurdere om det er sensibilisering eller allergi Kan ikkje bruke verdien til å fastslå alvorlegheten av allergi Komponentanalyse Årsaker til forhøga total-ige Atopi Parasittar Infeksjonar Neoplasi Myelomatose, lymfom 3

4 IgG/ IgA-testing Prikktest Uttrykk for gjentatt eksponering Indikerer immunologisk toleranse Ikkje påvist nytte i kontrollerte studiar Luftpanel husstøvmidd, muggsopp, bjørk, timotei, burot og hår frå hest, hund og katt Matvarepanel reke, torsk, soyabønne, mandel, hasselnøtt, peanøtt og kveitemjøl Basofil aktiveringstest BAT Når anamnese, prikktest og IgEmålingar ikkje gir svaret Provokasjon i laboratoriet Høg spesifisitet Før ein går vidare med oral provokasjon Inntil vidare lite brukt Santos and Lack Clin Transl Allergy, 2016 Orale matvareprovokasjonar Open matvareprovokasjon (OFC) Enkelt-blind placebokontrollert matvareprovokasjon (SBPCFC) Dobbel-blind placebokontrollert matvareprovokasjon (DBPCFC) «gullstandard» 5 provokasjonar Boyce et al, Nutrition

5 Andre provokasjonsmetodar Lukt Gradvis introduksjon/ eksponering Til slutt ta på matvaren Heimeprovokasjon Ikkje mistanke om straksallergi/ alvorleg allergi Ingen kofaktorar (alkohol, NSAIDs, anstrengingar) Same dosering av matvare, ikkje opptrappande Pasientrapportering, spørjeskjema Prosjekt RAAO: Dobbelblind placebokontrollert heimeprovokasjon med gluten Glutenfri diett utan cøliaki eller straksallergi mot kveitemjøl Innkøyring med låg-fodmap diett 3 provokasjonsperiodar, 4 muffins/dag i 1 veke, randomisert rekkefølge 1 aktiv (6 g gluten) 1 placebo 1 aktiv gluten/placebo DBPCFC og matvareoverfølsomhet Er DBPCFC egna i denne samanhengen? Vanskeleg å tolke, manglar objektive mål Gluten, langvarig provokasjon, andre faktorar i perioden Niggermann 2007, Asero 2009 Matvareallergi 1272 Unge vaksne, DK (Osterballe et al, Pediatric Allergy and Immunology 2009) Rapportert 19,7% Etter utredning 1,7% Born 3 8% Alvorlege reaksjonar/ anafylaksi Nøtter er verstingene for voksne, egg og melk for barn (Matallergiregisteret, Folkehelseinstituttet) 20 dødsfall i England/ år, 5 pga matvarer (Pumphry 2000) Usikre norske tal, overført frå incidens i Austevoll:3850/år? (Rørtveit 2009) 5

6 Matvareallergi Vurdering Allergi=sensibilisering + klinisk reaksjon Ikkje stole på isolerte testutslag IgG/IgG4-målingar: ikkje anerkjent av den europeiske allergologiorganisasjonen EAACI Grundig anamnese før blodprøver Samarbeid med KEF Kjøtallergi Allergi mot raudt kjøtt Antistoff mot galaktose-alfa-1,3- galaktose (alfa-gal) Indusert av karbohydrat overført via flåttbitt Reaksjon 2-8 t etter inntak Spesifikk IgE mot alfa-gal Ofte alvorlege, systemiske reaksjoner Norsk legemiddelhåndbok Matvareavhengig anstrengingsutløst anafylaksi (FDEIA) Oppstår ved kombinasjon mat, anstrenging og evt kofaktorar Alkohol, NSAIDs, infeksjon Potensielt alvorleg Typisk gluten/ kveite (WDEIA) IgE mot Tri a 19 (Ω5-gliadin) Mekanisme ikkje godt kartlagt Utredning og behandling Provokasjon: gluten, tredemølle og ASA Behandling: Unngå matvaren 4-6 timar før og 2 timar etter anstrenging, trappe ned intervall Unngå kofaktorar Feldweg, J Allergy Clin Immunol Pract Eosinofil øsofagitt Dysfagi (70-80%) Fastsitjande matbit (33-54%) Brystbrann, gulping, torakalt ubehag, anstrengingsutløyst brystsmerte Opptil 80% har atopi: Rhinitt, astma, eksem Eosinofil øsofagitt Diagnostikk Klinikk Ikkje indisert med allergologisk utredning før evt eliminasjonsdiett Atopisk disposisjon Forhøga total IgE og eosinofili i blod Gastroskopi Biopsiar midtre og nedre del 15 eosinofile, 400x Holme et al, Tidsskriftet

7 Eosinofil øsofagitt Behandling Prøvebehandling PPIx2/dag Lokale steroidar, 1 år (?) Flutikason inhalasjonsaerosol Budenosid løysing Empirisk diett: mjølk, egg, kveite, peanøtter, soya og sjømat Endoskopisk dilatasjon Få kontrollerte, nyare studiar Enkelte nytte av å utelate matvarer med tilsetjingsstoff Samarbeid med KEF, unngå mangeltilstandar Ingen anerkjente blodprøver i diagnostikk Holme et al, Tidsskriftet 2011 Cøliaki NB! Utrede før glutenfri diett Blodprøver Cøliakiantistoff IgA-tTG og IgG-DGP HLA-typing, bruke til å utelukke cøliaki HLA-DQ2/DQ8 Gastroskopi med tynntarmsbiopsiar Evt etter glutenprovokasjon, 4 veker Klinikk 20-50% av cøliakipasientar fyller Roma III-kriteria for irritabel tarm Klinisk respons på gluten kan ikkje brukast i diagnostikk Glutenfri diett betra symptom hos 60% med IBS av diaré-type, særleg ved DQ2+ Murray, Am J Clin Nutr 2004 Campanella, Scand J Gastroenterol 2008 Biesiekierski, Am J Gastroenterol 2011 Wahnschaffe, Clin Gastroent Hepatol 2007 Differensialdiagnosar The gut response to food: a physiological perspective on food-induced gastrointestinal symptoms it's not all allergy and intolerance! Inflammatorisk tarmsjukdom Cøliaki Pancreasinsuffisiens Irritabel tarm (IBS) Spiseforstyrrelsar Psykiske lidingar Gallestein 7

8 Funksjonelle mageplager Kroniske eller tilbakevendande symptom som oppfattast til å stamme frå gastrointestinal (GI) kanalen, der ein ikkje identifiserer strukturell eller biokjemisk årsak IBS 20% av populasjonen i USA 8,4% i Noreg (Vandvik 2006) Diaré/ forstoppelse Komorbididet Nedsett livskvalitet 30-40% følsame for luminal distensjon Chey Am J Gastroenterol 2013 Zhou, Q. & Verne, G. N. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol.8, (2011) IBS- Roma IV Laktoseinnhald Tilbakevendande magesmerter gjennomsnittlag minst 1 dag per veke siste 3 månader, assosiert med 2 eller fleire av følgende kriterier: Relatert til defekasjon Assosiert med endring i defekasjonshyppighet Assosiert med endring i avføringens form (utseende) * Kriteria må vere oppfylt siste 3 månader og symptoma må ha begynt minst 6 månader før diagnosen stilles. Naturleg laktosefri Mykje laktose Laktasetablettar Laktoseintoleranse Primær Laktase gentest: C/C (-13910) genotype) Sekundær Ubehandla cøliaki, Mb Crohn Giardiainfeksjon Bakteriell overvekst FODMAP Gjennomføring av låg- FODMAP diett Streng diett i 2-6 veker Reintroduksjon i regi av klinisk ernæringsfysiolog Låg-FODMAP, lite fiber/ prebiotika, tarmflora Unngå unødvendig diett, obs ernæringssituasjon 8

9 Behandling av matvareoverfølsomhet Grunnlag for eliminasjon? «Spor av»? Andre kostråd, KEF viktig Overfølsomhet utan allergi: kan tole mindre mengder Unngå mangeltilstandar, reintroduksjon Kryssallergi: kan tole varmebehandla EpiPen Sortere reaksjonane Same pasient kan ha ulike typar matvarereaksjonar samtidig Alvorleg allergi/ anafylaksi: unngå matvaren heilt Kryssallergi: pollensesong, oppvarming, kan tole visse typer frukt IBS/ låg-fodmap: mengdespørsmål Kasuistikk 2 Kvinne 25 år Grove kornprodukt: urticaria og tungpust : 5 legekonsultasjonar OUS Tatt opp på arbeidsforum RAAO Omfattande detektivarbeid ved KEF Blodprøver Total IgE 156 Spesifikk IgE: timotei 0.75, Bygg 1.5, Havre 1.5, Hvete 1.6, Ris 3.7, Mais 2.7, Bokhvete 19 Råd om å unngå bokhvete 9