Skedsmo Rælingen Fet Gjerdrum Ullensaker Eidsvoll Nannestad

Transkript

1 Skedsmo Rælingen Fet Gjerdrum Ullensaker Eidsvoll Nannestad

2 Tittel: ÅRSRAPPORT 2010 Utgitt av: Kan bestilles hos: Forpliktende samhandling om psykisk helse på Romerike (Romeriksprosjektet) Avdeling DPS administrasjon Åråsen, 1478 Lørenskog Godkjent: Møtet i styringsgruppa 15. mars 2011 Prosjektleder: Foto framside: Sigrun Heskestad Motiv fra Sørumsand. Fotograf Ulla Rosengren Kontakt: sigrun.heskestad@ahus.no eller telefon

3 INNHOLDSFORTEGNELSE 1 INNLEDNING PROSJEKTORGANISERING STYRINGSGRUPPE PROSJEKTGRUPPENE SAMHANDLINGSGRUPPENE BESKRIVELSE AV DELTAKERENHETENE REKRUTTERING AV FASTLEGER TIL SAMHANDLINGSGRUPPENE DELTAKELSE FRA NAV BRUKERMEDVIRKNING I PROSJEKTET SAMHANDLINGSMODELLEN PÅ ROMERIKE KULTUR- OG HOLDNINGSARBEID I TJENESTENE HÅNDBOK I FORPLIKTENDE SAMHANDLING SAMARBEIDSAVTALER MELLOM KOMMUNER OG HELSEFORETAK BESØKSRUNDE KARTLEGGING AV BRUKERGRUPPA MÅLOPPNÅELSE STATUS HOVEDMILEPÆLER PR STATUS OVER GJENNOMFØRTE AKTIVITETER I VURDERING AV GJENNOMFØRTE AKTIVITETER RISIKOANALYSE KOMPETANSEHEVING OG OPPLÆRINGSPLAN HØSTEN REGNSKAP FORSKNINGSBASERT EVALUERING PROBLEMSTILLINGER SOM VIL BLI BELYST AV EVALUERINGEN UTFORMING AV DEN FORSKNINGSBASERTE EVALUERINGEN ORGANISERING OG LEDELSE AV DEN FORSKNINGSBASERTE EVALUERINGEN FRAMDRIFTSPLAN OG FINANSIERING AV EVALUERINGEN FORMIDLING AV RESULTATENE FRA EVALUERINGEN OPPSUMMERING VEDLEGG

4 1 INNLEDNING I 2009 utlyste Helsedirektoratet midler til utprøving av henholdsvis ACT-team og modeller for organisatorisk forpliktende samhandling med prosjektvarighet på 3-5 år. Representanter fra Akershus universitetssykehus HF og kommuner/ bydeler var høsten 2008 samlet til en idédugnad om mulige tiltak og samarbeidsmodeller. Til å arbeide med utformingen av prosjektet ble det etablert en arbeidsgruppe med representanter fra sju utvalgte kommuner Skedsmo, Rælingen, Fet, Gjerdrum, Ullensaker, Eidsvoll og Nannestad, samt Lillestrøm DPS, Jessheim DPS, FoU-avdelingen i Divisjon for psykisk helsevern, Ahus, og representanter fra Mental Helse Akershus og Rusmisbrukernes interesseorganisasjon (RIO). Det ble innledningsvis planlagt å etablere et ACT-team på nedre Romerike og en forpliktende samhandling på øvre Romerike. Planene ble endret til en modell med organisatorisk forpliktende samhandling både på øvre og nedre Romerike. Prosjektet Forpliktende samhandling om psykisk helse på Romerike (Romeriksprosjektet) har siden oppstarten i april 2010 arbeidet for å iverksette et systematisk og forpliktende samarbeid mellom syv kommuner på Romerike, to distriktspsykiatriske senter og to ruspoliklinikker innen Divisjon for psykisk helsevern, Akershus universitetssykehus HF. Prosjektet omfatter to delprosjekter for henholdsvis øvre og nedre Romerike, men som drives som et fellesprosjekt. Helsedirektoratet har gitt tilskudd hvert av årene 2009 og 2010 på 2 mill kroner til prosjektet. Målet for prosjektet er å gi mennesker med alvorlige psykiske lidelser alene eller i kombinasjon med rusproblemer, kognitiv svikt mv. et helhetlig og sammenhengende behandlings- og tjenestetilbud. Tilbudet skal fremme mestring i dagliglivet og bidra til sosial inkludering av mennesker med psykiske lidelser. Prosjektet ønsker å kunne bidra til å redusere oppholdstid i døgnavdelinger og til å redusere bruk av tvang. Det er ønskelig å bedre tilgangen på hjelp til de som ønsker og som kan ha nytte av mer kontakt med hjelpeapparatet. Prosjektet skal bidra til å utvikle kunnskapsbasert praksis i kommuner og helseforetak i behandling, rehabilitering og oppfølging. Kunnskapsbasert praksis bygger på forskningsbasert kunnskap og erfaringskunnskap fra brukere og tjenesteytere. I årsrapporten for 2010 vil måloppnåelse i forhold til de foreliggende rapporteringskravene fra Helsedirektoratet bli beskrevet i rapportens ulike kapitler, samt i oppsummeringen i kapittel 11. Rapporteringskravene er: 1. Kortfattet beskrivelse av samhandlingsmodellen med vekt på overføringsverdi (omtales i kapittel 2 og 3) 2. Redegjøre for hvordan tilskuddet har bidratt til å forbedre tjenestene til målgruppa (omtales i kapittel 3 og 10) 3. Redegjøre for brukernes erfaringer med samhandlingsmodellen/tjenesten i henhold til oppsatte mål (omtales i kapittel 2.7 og 10 ) 4. I hvor stor grad er målene som er satt for prosjektet oppnådd (omtales i kapittel 6 og 10) 5. På hvilken måte har samhandlingsmodellen tatt utgangspunkt i og vært forankret i eksisterende samarbeidsavtaler mellom kommuner og helseforetak innen psykisk helsefeltet (omtales i kapittel 3.3) 4

5 6. I hvilken grad/hvordan har samhandlingsmodellen bidratt til å få samarbeidsavtalene til å fungere bedre i praksis (omtales i kapittel 3.3) 7. Beskriv hvordan samhandlingsmodellen har tatt utgangspunkt i brukernes behov for tjenester (omtales i kapittel 5 og 10) I kapitlene 5 Kartlegging av brukergruppa og kapittel 10 Forskningsevaluering har avdelingssjef Torleif Ruud, Avdeling for forskning og utvikling, Ahus, beskrevet arbeidet som er gjort av FoUavdelingen i 2010 i forbindelse med evalueringen av prosjektet. 2 PROSJEKTORGANISERING Det ble gjennomført to arbeidsgruppemøter i perioden januar april Prosjektleder Sigrun Heskestad startet i stillingen 6. april Hun er administrativt underlagt avdelingssjef Anne Lindgaard, Avdeling DPS, Divisjon for psykisk helsevern, Ahus. I den daglige ledelse av prosjektet samarbeider prosjektleder med leder av styringsgruppa Unni-Berit Schjervheim, kommuneoverlege i Ullensaker kommune. Styringsgruppa ved leder har et overordnet faglig ansvar for gjennomføringen av prosjektet. Fra 1. august 2010 startet Solveig Hegge i 100 % stilling som prosjektmedarbeider. Avdeling DPS finansierer stillingen. Prosjektmedarbeider er administrativt underlagt avdelingssjef for DPS og faglig underlagt prosjektleder. Prosjektmandatet ble vedtatt på styringsgruppemøtet 12. oktober Prosjektet er organisert med en styringsgruppe, to prosjektgrupper og fem samhandlingsgrupper i de ulike geografiske områder som prosjektet skal dekke. Prosjektorganiseringen tar utgangspunkt i de ordinære ansvarslinjene som gjelder for deltakerkommunene og helseforetaket. I motsetning til ACT-team skal dette prosjektet ikke etablere en ny faglig enhet eller organisasjon. Prosjektet skal benytte seg av det allerede eksisterende tjenestetilbudet i kommunene og helseforetaket. Det skal etableres konkrete og forpliktende samarbeidsformer som involverer fagpersoner fra begge nivåer, på tvers internt i kommunene og i helseforetaket og med brukere og pårørende. Prosjektet kan foreslå og eventuelt være pådriver til å etablere nye tjenestetilbud til brukergruppa. Alle deltakerkommunene og deltakerenhetene i helseforetaket har et selvstendig ansvar for å rapportere og informere om prosjektet gjennom sine ordinære ansvarslinjer. DPS og kommunene styrer selv bruken av ressurser (fagfolk, tid) som inngår fast i prosjektet. Dette vil i hovedsak angå fagpersoner fra DPS Jessheim ved Psykose- og rehabiliteringsteamet, DPS Lillestrøm ved Tidlig intervensjons- og rehabiliteringsenheten, fra ruspoliklinikkene på Jessheim og Lillestrøm og fra de kommunale psykiske helseteam/-avdelinger og rustjenester. Deltakende enheter avgir ressurser ved at ansatte deltar i planlegging av prosjektet gjennom prosjektgruppene for henholdsvis øvre og nedre Romerike og gjennom deltakelse i det koordinerende arbeidet i samhandlingsgruppene i hver av de syv kommunene. 5

6 Styringsgruppe Kommunane Ullensaker, Skedsmo, Gjerdrum, Fet, Rælingen, Nannestad, Eidsvoll Akershus universitetssykehus HF Rusmisbrukernes interesseorganisasjon og Mental Helse Akershus Prosjektleiar og -medarbeidar Avdeling Forskning og utvikling Divisjon psykisk helsevern Akershus universitetssykehus HF Prosjektgruppe øvre Romerike Koordinator (prosjektleiar) Brukerrepresentantar Representantar frå kommunane JARA, DPS Psykose-/ rehab.team Prosjektgruppe nedre Romerike Koordinator (prosjektleiar) Brukarrepresentantar Representantar frå kommunane LARA, DPS TiRe Eidsvoll Samhandlingsgruppe Samhandlingsgruppe Samhandlingsgruppe Ullensaker Samhandlingsgruppe Gjerdrum/ Nannestad Samhandlingsgruppe Fet/ Rælingen Skedsmo 2.1 Styringsgruppe Styringsgruppa er sammensatt av representanter fra Mental Helse Akershus og Rusmisbrukernes interesseorganisasjon, virksomhetsledere og kommuneoverleger fra deltakerkommunene, avdelingssjefer fra tre avdelinger i Divisjon for psykisk helsevern, samt avdelingssjef for Avdeling for samhandling, Ahus HF. Avdelingssjef for Avdeling akuttpsykiatri har vært fast medlem i styringsgruppa fra 22. juni Avdelingssjef Torleif Ruud, Avdeling forskning og utvikling (FoU) er fast observatør i styringsgruppa. Styringsgruppas sammensetning i 2010: Navn Rolle Stilling Anne Lindgaard Oppdragsansvarlig/ Avdelingssjef. Avdeling DPS, Ahus HF styringsgruppemedlem Unni Berit Schjervheim Leder av styringsgruppa Kommuneoverlege. Kommunene Ullensaker og Gjerdrum Heidi Hansen Styringsgruppemedlem Brukerrepresentant. Rusmisbrukernes interesseorganisasjon (RIO) Gunnar Singstad Styringsgruppemedlem Brukerrepresentant. Mental Helse Akershus Jan-Erik Paulsen Styringsgruppemedlem Kommuneoverlege. Nannestad kommune Helle Aasgaard Styringsgruppemedlem Leder rehabiliteringstjenesten. Eidsvoll kommune. Deltatt fram til Janita Hofseth Styringsgruppemedlem Virksomhetsleder Helsehuset. Eidsvoll kommune. Ny fra Lasse Fure Styringsgruppemedlem Pleie- og omsorgsleder. Rælingen kommune Heidi Anne Birkeland Styringsgruppemedlem Kommuneoverlege. Skedsmo kommune Arild Hammerhaug Styringsgruppemedlem Avdelingssjef psykisk helse og rus. Skedsmo kommune Gøril Stensrud Styringsgruppemedlem Enhetsleder helse. Fet kommune Sabine Wigers Styringsgruppemedlem Konst. avd. sjef. Avdeling rus og avhengighet, 6

7 Ahus HF Anne Marie Lervik Styringsgruppemedlem Avd. sjef. Avdeling for samhandling, Ahus HF. Deltatt fra Mette Garvoll Verøy Styringsgruppemedlem Avd. sjef. Avdeling akuttpsykiatri, Ahus HF. Deltatt fra Sigrun Heskestad Prosjektleder/skriver Ansatt fra Styringsgruppa har gjennomført følgende i 2010: Avholdt seks styringsgruppemøter fra 27. april til 30. november 2010, siste møtet felles med prosjektgruppene Utviklet og godkjent prosjektets mandat (mål, framdrift/milepæler, organisering, budsjett) 12. oktober 2010 Fastsatt endelige kriterier for inkludering av brukermålgruppa i prosjektet Vedtatt hovedlinjer i prosjektets samhandlingsmodell Vedtatt hovedlinjer for brukermedvirkning og fastsatt regler for honorering av brukerrepresentanter Har gitt innspill til Håndbok i forpliktende samhandling Fulgt opp framdrift og ressursbruk Har vedtatt retningslinjer og honorar for fastleger i samhandlingsgruppene Har godkjent opplæringsplan for høsten 2010 Gjennomgått status for anonymisert kartlegging av brukergruppen Gjennomgått rapport fra besøksrunden til deltakerenhetene Oppstartsmarkering/ teaterbesøk I morgen var jeg alltid en løve den 2. juni Prosjektgruppene Første prosjektgruppesamling ble arrangert 17. juni To representanter fra hver av deltakerenhetene deltok sammen med fem representanter fra Mental Helse Akershus, RIO og Landsforeningen for Pårørende innen Psykiatri på Romerike (LPP), til sammen 22 deltakere. Prosjektgruppene har ansvar for å planlegge prosjektets samhandlingsmodell, bl.a. hvordan det koordinerende arbeidet skal organiseres og gjennomføres i samhandlingsgruppene. Prosjektgruppene skal gi råd til styringsgruppen om utvikling og gjennomføring av prosjektet. Det ble besluttet å ha to prosjektgrupper; en for øvre og en for nedre Romerike. Deltakerne ønsket at prosjektgruppene som hovedregel skulle ha adskilte møter. De besluttet at hver deltakerenhet kan stille med både fast medlem og varamedlem i alle møtene for å sikre kontinuitet og bedre informasjonsflyt. Prosjektleder har koordinert arbeidet i prosjektgruppene. Prosjektgruppa for øvre Romerike består av representanter fra LPP Romerike, Mental Helse Ullensaker, kommunene Eidsvoll, Nannestad, Gjerdrum og Ullensaker. Ahus er representert ved seksjon Jessheim, Avdeling rus og avhengighet (JARA), og Jessheim DPS, ved seksjon polikliniske tjenester, ved Psykose- og rehabiliteringsteamet. Tilsvarende er prosjektgruppa for nedre Romerike består av representanter fra LPP Romerike, Mental Helse Akershus, kommunene Skedsmo, Fet og Rælingen. Ahus er representert ved seksjon Lillestrøm, Avdeling rus og avhengighet (LARA) og Lillestrøm DPS, seksjon polikliniske tjenester ved rehabiliteringsteamet fra Enhet for tidlig intervensjon og rehabilitering (TiRe). Prosjektgruppene har gjennomført følgende i 2010: Oppstartssamling 17. juni 2010 De to prosjektgruppene har hatt seks møter hver i perioden fra 17. juni til 30. november Siste møtet var felles med styringsgruppa 7

8 Har planlagt og organisert etablering av samhandlingsgruppene i sitt område Har vurdert kompetansebehov og deltatt i planlegging og gjennomføring av høstens opplæringsprogram Medlemmene fra begge prosjektgruppene deltok på Nordisk nettverkskonferanse oktober, Beitostølen Har gitt innspill til prosjektets Håndbok i forpliktende samhandling Har drøftet rutiner for sikring av kontinuitet i pasientkontakt, forsvarlig henvisnings- og utskrivningsprosesser mv. Har rekruttert fastleger til samhandlingsgruppene fra Har rekruttert representanter fra lokale NAV-kontor til samhandlingsgruppene Prosjektgruppenes sammensetning i 2010: PROSJEKTGRUPPE ØVRE ROMERIKE Ania Wiggen Jørgensen Berit Wiig Janita Hofseth (Sluttet ) Kari-Anne B. Klausen (Ny ) Per Engebretsen Bjørg Gundersen Anne Berit Berntsen Moen John A. Wilhelmsen Nina Hasselberg VARAPERSONER: Annbjørg Stokkenes Hilde Mothes Øystein Gjerdrum Kjell Arne Hansen Bente Weimand Lina Kristensen Johanne Kristin Sørensen PROSJEKTGRUPPE NEDRE ROMERIKE Kirsti Garpe Torni Rogdo Arild Hammerhaug Tom Aanes (Sluttet ) Anne Grete Flem (Ny fra ) Janne Karlsen Christine Isaachsen Anne Laumann Stilling/arbeidssted/organisasjon: Spesialergoterapeut. Avd. rus og psykisk helse, Helsehuset. Eidsvoll kommune Enhetsleder. Avdeling helsevern. Ullensaker kommune Fagansvarlig. Psykisk helsetjeneste. Nannestad kommune Fagleder. Psykisk helsetjeneste. Gjerdrum kommune LPP Romerike Mental Helse Ullensaker Seksjonssjef. Avd. rus og avhengighet, seksjon Jessheim, Ahus Teamleder. Jessheim DPS, Psykose- og rehabiliteringsteam, Ahus HF Vernepleier, Leder for miljøarbeidertjenesten, Avd. for rusarbeid, Helsehuset. Eidsvoll kommune Fagansvarlig. Avdeling psykisk helsetjeneste. Nannestad kommune Psykiatrisk sykepleier. Psykisk helsetjeneste. Gjerdrum kommune Avdelingsleder. Psykisk helsevern. Ullensaker kommune LPP Romerike Psykiatrisk sykepleier. Jessheim DPS, Psykoseog rehabiliteringsteam, Ahus HF Psykiatrisk sykepleier. Avd. rus og avhengighet, seksjon Jessheim, Ahus HF Stilling/arbeidssted/organisasjon: Avdelingsleder. Avd. for psykisk helse. Fet kommune Avdelingsleder. Avd. psykisk helse og rus. Rælingen kommune Avdelingssjef Avd. psykisk helse og rus. Skedsmo kommune Mental Helse Akershus LPP Romerike Enhetsleder. Enhet for tidlig intervensjon og rehabilitering. Lillestrøm DPS, Ahus HF Psykiatrisk sykepleier. Avd. rus og avhengighet, seksjon Lillestrøm, Ahus HF 8

9 VARAPERSONER: Linda Årsnes Gulbrandsen Tone Berg Aglen Per Bjørnar Ebbestad Anne Grete Flem (Fast medlem fra ) Olaug Norenes Grete Bjøntegaard Avdelingsleder./sosionom, Avdeling psykisk helse og rus. Skedsmo kommune Avdelingsleder bolig. Avdeling Psykisk helse og rus. Rælingen kommune Miljøarbeider. Avdeling psykisk helse. Fet kommune Mental Helse Akershus Psykolog. Enhet for tidlig intervensjon og rehabilitering. Lillestrøm DPS, Ahus HF Barnevernspedagog. Avd. rus og avhengighet, seksjon Lillestrøm, Ahus HF 2.3 Samhandlingsgruppene Samhandlingsgruppene skal ha et koordinerende ansvar for det oppsøkende kliniske arbeidet i forhold til prosjektets målgruppe. De har ansvar for gjennomføringen av prosjektets samhandlingsmodell. Etablering av gruppene har vært hovedoppgaven til prosjektgruppene høsten Samhandlingsgruppa i Eidsvoll startet i desember 2010, mens de andre starter i januar Kommunene Nannestad og Gjerdrum ønsket en felles samhandlingsgruppe. Det samme besluttet kommunene Fet og Rælingen. Hensikten er å styrke det faglige miljøet innen psykisk helsearbeid og rusarbeid. Felles samhandlingsgruppe bidrar til at deltakende enheter fra spesialisthelsetjenesten får færre faste møter i kommunene. Sammensetningen i de fem samhandlingsgruppene har vært et sentralt drøftingstema høsten Det er ønskelig at gruppa i hver kommune består av en kjerne på minst tre representanter fra kommunen, en fastlege, en fra lokalt NAV-kontor, to fra rehabiliterings- /psykoseteamet og minst en fra ruspoliklinikken. Sammensetningen skal være preget av tverrfaglighet slik at ulik kompetanse og kunnskap inngår i samarbeidet. Høsten 2010 har fem fastleger blitt rekruttert til å delta i prosjektet. Dette sikrer at alle fem samhandlingsgruppene har allmennmedisinsk kompetanse. Tilsvarende har det blitt rekruttert en representant fra hvert av de lokale NAV kontorene til samhandlingsgruppene. Foreløpig er fem av syv lokale NAV-kontor representert. Styringsgruppa drøftet 12. oktober 2010 muligheter for å tilsette medarbeidere med brukererfaring (MB)/erfaringskonsulenter i de ulike samhandlingsgruppene i prosjektet. Det ble besluttet at prosjektet framover skal innhente erfaringer fra bruk av MB i helsetjenesten, og å holde seg orientert om etablering av et sentralt utdanningsprogram for medarbeidere med brukererfaring med tanke på eventuelt å tilby dette lokalt. Samhandlingsgruppene skal bl.a. Inkludere pasienter i tråd med prosjektets utvalgskriterier Vurdere pasientens behov for tjenester, planlegge og koordinere tjenestetilbud fra DPS og kommune Ha regelmessig gjennomgang av pasientmålgruppa i sitt geografiske område Iverksette eventuelle justeringer i oppfølgingen av den enkelte pasient Avtale og gjennomføre eventuelle hjemmebesøk eller annet oppsøkende arbeid hos bruker Initiere ansvarsgruppe og nettverksmøte i tråd med brukers og pårørendes behov Vurdere opplæringsbehov blant brukere, pårørende og ansatte Sørge for kontinuitet i tjenestetilbudet til den enkelte bruker, bl.a. å sikre kontakt med bruker i forbindelse med institusjonsopphold, skifte av behandlere, ferier osv. 9

10 2.4 Beskrivelse av deltakerenhetene Det psykiske helsearbeidet i kommunene er sentralt i oppfølgingen av prosjektets brukere. Avhengig av organisering av tjenester internt i kommunene og intern fordeling av arbeidsoppgaver, er det ulike deltjenester som vil være aktuelle tjenesteytere for brukerne i prosjektet. I noen kommuner som Eidsvoll, Skedsmo og Rælingen er psykisk helsearbeid og rusarbeidet organisert under samme ledelse, i andre kommuner som Nannestad er rusoppfølging plassert i NAV, eller som Ullensaker i egen enhet i kommunen. Noen oppgaver knyttet til oppfølging av mennesker med rusproblem er blitt tilbakeført fra NAV til Ullensaker kommune høsten Andre kommuner vurderer å gjøre det samme i Følende enheter i kommunene har koordineringsansvaret for samhandlingsgruppene i prosjektet: Eidsvoll kommune: Avdeling rus og psykisk helse og avdeling miljøarbeid, Helsehuset Ullensaker kommune: Avdeling psykisk helsevern Nannestad kommune: Avdeling psykisk helsetjeneste Gjerdrum kommune: Avdeling psykisk helsetjeneste Skedsmo kommune: Avdeling psykisk helse og rus Rælingen kommune: Avdeling psykisk helse og rus Fet kommune: Avdeling psykisk helse Oversikt over antall årsverk i psykisk helsearbeid for voksne i prosjektets kommuner pr , inkludert administrative stillinger. Årsverk Eidsvoll Ullensaker Nannestad Gjerdrum Skedsmo Rælingen Fet Høgskoleutdannende 9,75 11, ,5 5 3,5 med videreutdan. Høgskoleutdannede 5, ,5 7,8 3,6 4,5 Videregående 6,641 4,5 0,5 1,3 11,9 2,5 5,1 skole m/uten videreutdan. Andre 0, ,5 4,6 Vakante 0 0,6 2 0 Årsverk 23 17,3 8,1 3,8 37,7 13,1 17,7 totalt Innbyggere pr De sentrale deltakerenhetene fra Akershus universitetssykehus HF er: Ruspoliklinikken på Jessheim (JARA), Avdeling rus og avhengighet Ruspoliklinikken på Lillestrøm (LARA), Avdeling rus og avhengighet Psykose- og rehabiliteringsteamet i seksjon polikliniske tjenester ved Jessheim DPS Rehabiliteringsteamet i Enhet for tidlig intervensjon og rehabilitering (TIRe), seksjon polikliniske tjenester ved Lillestrøm DPS 10

11 De syv deltakerkommunene i prosjektet utgjør kun en del av disse enheters opptaksområde. Opptaksområdet for Jessheim DPS og Avdeling rus og avhengighet, seksjon Jessheim, dekker samlet en befolkning på pr Tilsvarende dekker Lillestrøm DPS og Avdeling rus og avhengighet, seksjon Lillestrøm, en samlet befolkning på Oversikt over antall årsverk i prosjektets enheter i Ahus HF pr inkludert administrative stillinger. Årsverk Rehabiliterings LARA Psykoseteam, JARA team, LDPS JDPS Høgskoleutdannede Leger Psykologer 2 10,7 4 5 Andre 2 1 Vakante 1 5 1,5 Årsverk totalt 8 20,7 9,5 10 Befolkningsområde Rekruttering av fastleger til samhandlingsgruppene Prosjektet har knyttet til seg fem fastleger pr som faste medlemmer i de fem koordinerende samhandlingsgruppene mellom den enkelte kommune og tilhørende DPS og ruspoliklinikk. Målet med ordningen er å sikre allmennmedisinsk kompetanse i de tverrfaglig sammensatte samhandlingsgruppene, samt å etablere et tettere samarbeid mellom fastlegene, psykisk helsearbeid og rustjenester i kommunene og psykisk helsevern i helseforetaket. Det er laget avtale mellom den enkelte fastlege og Ahus HF ved avdelingssjef Anne Lindgaard om deltakelse i prosjektet. Avtalen omfatter utbetaling av honorar som næringsinntekt. Det er stipulert en forventet deltakelse fra fastlegene i samhandlingsgruppene i snitt 2-3 timers ukentlig arbeid i inntil 44 uker per år i prosjektperioden til april Fastleger som deltar i prosjektet fra : Samhandlingsgruppe Fastlege Legekontor Eidsvoll Sigurd Kjørstad Fjeldbo Vilberg legesenter, Smed Hagens veg 11, 2080 Eidsvoll Fet/Rælingen Solveig Torvund Fet legesenter, Gamle Fetvei 13, 1900 Fetsund Ullensaker Bjørg - Helene Renaa Solli klinikk, Trondheimsv. 70, 2050 Jessheim Gjerdrum/Nannestad Kari Kogstad Gjerdrum legesenter, Postboks Gjerdrum Skedsmo Jan Prytz Stasjonsveien 5, 2010 Strømmen 2.6 Deltakelse fra NAV Det er et sterkt ønske at de lokale NAV-kontor deltar i prosjektet for å sikre forpliktende samarbeid overfor brukergruppa. NAV-reformen har ført til utfordringer for de lokale NAVkontorene på Romerike. Samarbeidspartnere erfarer at det iblant kan være vanskelig å få til et stabilt samarbeid om enkeltbrukere. 11

12 Prosjektleder og leder av styringsgruppa hadde møte 7. september 2010 med leder for NAV Romerike for å drøfte et nærmere samarbeid. Vi ble enige om at prosjektleder skulle inviteres til møte med ledere fra alle lokalkontor av NAV på Romerike og orientere om prosjektet. Dette møtet er ikke avholdt i Prosjektet har gjennom den etablerte samarbeidsstrukturene mellom kommunene i prosjektet og de lokale NAV-kontor rekruttert fem deltakere fra de lokale NAV-kontorene til samhandlingsgruppene i prosjektet. I tillegg deltar ansatte fra de lokale NAV-kontor i prosjektets opplæringsprogram. 2.7 Brukermedvirkning i prosjektet Representanter fra Mental Helse Akershus og Rusmisbrukernes interesseorganisasjon (RIO) har deltatt i forarbeidet til prosjektet og sitter som faste medlemmer i styringsgruppa. I tillegg deltar LPP Romerike i prosjektgruppene for øvre og nedre Romerike. Styringsgruppa vedtok 12. oktober 2010 følgende om hvordan brukermedvirkning skulle ivaretas i prosjektet: Prosjektet omfatter brukermedvirkning på tre nivå: system-, tjeneste- og individnivå. Systemnivå: Tjenestenivå: Individnivå: Brukerorganisasjonene Mental Helse Akershus og Rusmisbrukernes Interesseorganisasjon (RIO) er representert med ett medlem hver i prosjektets styringsgruppe. Styringsgruppa har overordnet ansvar for gjennomføring av prosjektet i tråd med prosjektmandat og statlige føringer. Det er organisert en prosjektgruppe for øvre Romerike og en for nedre Romerike. Mental Helse Akershus og Landsgruppen for Pårørende innen Psykiatri på Romerike er representert med faste medlemmer og varapersoner i begge gruppene. Prosjektgruppene har ansvar for å planlegge hvordan det utøvende arbeidet på tjenestenivå skal organiseres og gjennomføres i samhandlingsgruppene, og skal gi råd til styringsgruppa. Brukerorganisasjonenes representanter deltar også i planlegging av prosjektets opplæringsprogram og som innledere og kursdeltakere. Brukermedvirkning på individnivå blir beskrevet nærmere i Håndbok i forpliktende samhandling og blir ivaretatt gjennom sentrale elementer i prosjektets samhandlingsmodell. Det skal tilbys utarbeiding av individuell plan, ansvarsgrupper, samarbeid med pårørende, individuell tilpasning av behandlingstilbudet, oppsøkende arbeid på brukerens arena, tilbud om nettverksmøter og åpne dialoger, kompetanse og opplæring for brukere og pårørende mv. Styringsgruppemøtet har vedtatt at det skal innhentes erfaringer fra ansettelse av erfaringskonsulenter/ medarbeidere med brukererfaring (MB) i helsetjenesten, og å holde seg orientert om etablering av et sentralt utdanningsprogram for medarbeidere med brukererfaring med tanke på eventuelt å tilby dette lokalt. Det ble besluttet i første prosjektgruppemøtet at brukerorganisasjonene kan delta med både faste medlemmer og varamedlemmer i alle møtene. Dette styrker kontinuiteten i prosjektet og bidrar til at brukerrepresentantene har større tyngde i en forsamling som er dominert av fagpersoner. 12

13 Prosjektet har i samarbeid med brukerorganisasjonene valgt å bruke samme godtgjøringsavtale for brukerrepresentantene i samhandlingsprosjektet som Brukerrådet ved Ahus HF har forhandlet fram tidligere. En av representantene fra Mental Helse Akershus skriver 19. februar 2011 følgende om brukerrepresentanters rolle i prosjektet: Det er viktig at vi som brukerrepresentanter fra Mental Helse blir sett på som likeverdige representanter med erfaringsbakgrunn og ikke som pasienter til vurdering i utvalga når vi sitter i dem. Brukerorganisasjonen representerer ei gruppe mennesker og snakker ut i fra flertallet og bruker eksempler de har fått høre om og har kjennskap til. Mye av de synspunktene vi kommer med er konstruktiv kritikk til Ahus. Vi bygger broer på denne måten. I årsmelding 2010 fra LPP Romerike omtales deres medvirkning i samhandlingsprosjektet og LPPs ønsker videre for prosjektet. Konklusjoner fra oss er så langt at det har vært meget nyttig og lærerikt, og vi har satt pris på å få komme til i undervisningssamlinger med vår stemme og ber om at det kan fortsette slik. Vi tror at våre erfaringer er nyttige for fagpersonell i HF og i kommunene. Vi har tro på at det blir gjort mye godt arbeid og at det kan bli ennå bedre gjennom implementering av samhandlingsmetoder. Ønsker fra oss inn i de neste to årene er; At brukernes og pårørendes erfaringer blir tatt på alvor i større grad enn tilfellet er i dag, og at fagfolk i større grad viser respekt for den kompetansen vi faktisk har. Pasienten/brukeren er ikke sin diagnose, men et menneske som har krav på å bli sett i sin helhet. Vi opplever fremdeles å bli møtt med nedlatende holdninger. At pårørende kontinuerlig kan få tilbud om å lære mer om sykdommene, medisinene, annen behandling etc. Dette er et stadig behov hos de pårørende for å bedre kunne forstå hva som skjer med våre syke. Slik blir vi også i bedre i stand til å være ressurser for dem. At systematisk brukermedvirkning skal få innpass i alle fora og bidra til å utvikle samhandling på tvers av fagbakgrunn, profesjoner, livserfaringer og forskjellighet, for slik å skape bedre livsvilkår for alle. At det blir større fokus på hva som faktisk virker! 3 SAMHANDLINGSMODELLEN PÅ ROMERIKE Høsten 2010 er det utviklet en organisatorisk forpliktende samhandlingsmodell mellom kommunene Skedsmo, Rælingen, Fet (nedre Romerike) og Enhet for tidlig intervensjon og rehabilitering, Lillestrøm DPS, og ruspoliklinikken på Lillestrøm, Avdeling rus og avhengighet, Ahus. Tilsvarende samhandlingsmodell er etablert mellom kommunene Gjerdrum, Ullensaker, Eidsvoll, Nannestad (øvre Romerike) og Psykose- og rehabiliteringsteamet, Jessheim DPS, og ruspoliklinikken på Jessheim, Avdeling rus og avhengighet, Ahus. I prosjektet skal det ikke etableres en ny organisatorisk enhet, team eller seksjon med ansatte fra kommuner og helseforetak. Derimot vil prosjektet at de ordinære og eksisterende tjenester i 1. og 2. linjetjenesten forplikter seg til en langt tettere og mer regelmessig samhandling enn hva som preger dagens praksis. Etablering av fem samhandlingsgrupper med faste, koordinerende møter er kjernen i samhandlingsmodellen. Fra januar 2011 er det etablert et ukentlig møte for hver av de fem geografiske områdene i prosjektet. Her skal det samlede tilbudet til målgruppa følges og 13

14 koordineres. De faste medlemmene kommer i hovedsak fra kommunens psykiske helsearbeid og rustjeneste. Så følger en fastlege, en representant fra lokalt NAV-kontor og ansatte i prosjektets enheter i 2.linjetjenesten ved psykose/rehabiliteringsteam og ruspoliklinikk. I tillegg til de faste deltakerne i gruppa kan andre bli invitert inn for å drøfte særskilte problemstillinger. Fagpersoner fra kommunene og helseforetaket skal systematisk tilby brukerne ulike tjenester og tiltak som er kjente, men som i varierende grad blir tilbudt brukerne i dag. Det omfatter bl.a. utarbeiding av individuell plan med kriseplan, samarbeid med pårørende, ansvarsgruppemøter, oppsøkende virksomhet både fra 1. og 2. linjetjenesten, tilbud om nettverksmøter og åpne dialoger og kontinuitet i oppfølging ved innleggelser i og utskriving fra DPS og sykehus. Forpliktelsen i samhandlingen innebærer at slike tiltak systematisk benyttes. Det vil bli tatt i bruk de samme utrednings- og monitoreringsverktøy som anvendes i ACTteamene. Dette for å kunne foreta behovskartlegging og diagnostisering av enkeltbrukere og for å kunne dokumentere behandling og pasientforløp, men også fordi det lettere lar seg gjøre å sammenligne disse to modellene. Samhandlingsmodellen omfatter i tillegg opplæring og kompetanseheving i prosjektperioden. Opplæringen bygger på kunnskapsbasert praksis og henter kunnskap som er både forskningsog erfaringsbasert. Dette tilbudet blir tilpasset meldte behov fra brukere, pårørende og fagpersoner. 3.1 Kultur- og holdningsarbeid i tjenestene Kultur- og holdningsarbeid vil være et sentralt tema for å nå prosjektets mål. Ett ledende prinsipp for arbeidet vårt kan uttrykkes gjennom likeverd i alle sammenhenger. Som tjenesteytere skal likeverd være førende for samarbeidet, noe som betyr å ha respekt for hverandres roller, ansvar og kompetanse, muligheter og begrensninger, både i kommunehelsetjenesten og i spesialisthelsetjenesten. Det betyr også likeverd i forhold til brukere og pårørende. I et samarbeid mellom brukere, pårørende og profesjonelle er ønsket å finne gode løsninger. Vi ønsker å legge vekt på aktiv lytting og åpne samtaler som fremmer gode dialoger og som åpner for å få tilbakemelding fra brukerne og pårørende om behandling. Avdeling DPS, Ahus, har parallelt med prosjektet en pågående satsning for å implementere åpne dialoger i nettverksmøter i egen organisasjon (jf. Nordkalottsamarbeidet med bl.a. fagmiljø i Tromsø og Jaakko Seikkula, Finland). Fra 2009 samarbeider Avdeling DPS og Høgskolen i Gjøvik om å tilby en videreutdanning i nettverksmøter og relasjonskompetanse som deltidsstudium lokalisert til Lillestrøm DPS. Denne satsningen sammenfaller med Romeriksprosjektets målsetting. Arbeidet med Åpen dialog i nettverksmøter tar utgangspunkt i en måte å tenke på, forstå og handle på, hvor respekten for relasjonen er sentral. I Åpen dialog, gjennom relasjons- og nettverksarbeid, inviterer brukeren/pasienten sitt sosiale nettverk og representanter fra de offentlige tjenestene til samtaler. Samtalene i nettverket hjelper med å skape et felles språk og forståelse av opplevelse og konflikter, som brukeren kan ha vansker med å forstå og formulere i perioder der psykotiske symptomer dominerer. Prosjektet har samarbeidet med fagansvarlig for Nettverksmodellen på Romerike, Ulla Rosengren, i utarbeidelse og tilrettelegging av opplæringsprogrammet. Prosjektleder deltar i referansegruppen til satsningen Nettverksmodellen. Om lag 30 personer fra Romerike deltok på Nordisk konferanse om Åpen dialog i nettverksmøter på Beitostølen fra oktober

15 3.2 Håndbok i forpliktende samhandling Samhandlingsmodellen blir beskrevet nærmere i Håndbok i forpliktende samhandling. Denne er under utvikling i et samarbeid mellom FoU-avdelingen, prosjektledelsen og prosjektdeltakerne (brukerrepresentanter og fagpersoner). Hensikten med håndboka er å bidra til å kvalitetssikre samhandlingen slik at modellen blir gjennomført på samme måte og med de samme elementer. Prosjektgruppene og etter hvert de etablerte samhandlingsgruppene har senhøstes gjennomgått utkast til Håndbok i forpliktende samhandling. Innspill fra høringsrunden er innarbeidet. Håndboka skal til utprøving fra våren 2011 i prosjektperioden. Håndboka er en parallell til ACT-håndboka (Helsedirektoratet 2010). Håndboka i forpliktende samhandling skal være kort og gi oversikt over de sentrale elementer som inngår i samhandlingsmodellen. Innholdet skal bygge på erfaringer og kunnskap som alt finnes hos fagpersoner og brukere, og vil vise til litteratur om psykose- og rusbehandling. Deretter vil håndboka bli revidert og erfaringer fra prosjektet blir tatt inn. Følgende elementer inngår i håndboka: 1. Tverrfaglig samarbeid og samhandling Tverrfaglige beslutningsprosesser Ansvarsgruppemøter Oppsøkende virksomhet 2. Brukermedvirkning Systematisk brukermedvirkning Involvering av pårørende 3. Individuell tilpasning av tilbudet Kartlegging av brukerens behov En systematisk individuell plan 4. Kontinuitet og sikring av overganger Sikring av kontinuitet i oppfølgingen og gode overganger Sikring av tilgjengelig bistand i akuttsituasjoner 5. Medisinsk og psykologisk behandling Utredning og behandling av somatiske plager og sykdommer Behandling ved samtaleterapi Medikamentell behandling Behandling av rusproblemer Tidlig intervensjon ved mulig psykose 6. Hjelp med livssituasjon Hjelp med bolig og bosituasjon Hjelp med økonomi Arbeid, sysselsetting eller meningsfylt daglig aktivitet Fritidsaktiviteter, sosialt nettverk og sosial integrering 3.3 Samarbeidsavtaler mellom kommuner og helseforetak Akershus universitetssykehus HF har i flere år hatt en overordnet samarbeidsavtale med alle kommunene i opptaksområdet om retningslinjer for samarbeid om somatisk og psykisk helsearbeid, inklusive rus. Samarbeidet bygger på likeverdighet mellom partene og skal bidra til økt faglighet og forsvarlige tjenester der helhetstenkning preger tjenestene og der kommunehelsetjenesten er fundamentet i pasientforløpet. Det har ikke vært utviklet samarbeidsavtaler mellom DPSene og kommunene i området. 15

16 Høsten 2010 startet arbeidet med å revidere den overordnede samarbeidsavtalen. Avdeling samhandling, Ahus, koordinerer arbeidet. Når overordnet avtale er vedtatt i 2011, skal det etter planen lages delavtaler mellom DPS og kommuner. Romeriksprosjektet er i mars 2011 invitert til å komme med innspill til delavtalen Helhetlige pasientforløp, om ansvars- og oppgavefordeling mellom Ahus og kommunene. Sentrale elementer i prosjektets samhandlingsmodell som oppsøkende arbeidsformer og faste koordineringsmøter med fagpersoner fra både 1. og 2. linjetjenesten bør inngå i delavtaler og lokale samarbeidsavtaler mellom DPS og kommuner. 4 BESØKSRUNDE I perioden 14. april til 1. juni 2010 besøkte Heidi Hansen fra Rusmisbrukernes interesseorganisasjon (RIO), Gunnar Singstad fra Mental Helse Akershus, prosjektleder Sigrun Heskestad, avdelingssjef Torleif Ruud og forskerne Pravin Israel, Kristin Sverdvik Heiervang og Hanne Clausen fra Forskning og utviklingsavdelingen, Divisjon psykisk helsevern, Akershus universitetssykehus HF, de ulike kommunene og enhetene som har inngått en avtale om forpliktende samhandling på Romerike. I møtene presenterte prosjektleder rammene for samhandlingsprosjektet og den foreløpige framdriftsplanen. Avdelingssjef for FoU informerte om innholdet i forslag til samhandlingsmodell og om planer for evaluering av prosjektet. Han ga en oversikt over de ulike kartleggingsverktøyene som kan benyttes i prosjektet. Alle enhetene presenterte egen virksomhet og ulike former for eksisterende samhandling internt og eksternt. Det kom fram flere eksempler på hva som fungerer bra, hva som bør forbedres og hvilke utfordringer man står ovenfor. Det oppfattes som særlig positivt der fagfolk fra de ulike enhetene samarbeider konkret i oppfølging av enkeltpasienter, har felles møter og gir hverandre veiledning. Dersom slike møter har en fast og regelmessig struktur, blir kontakten mellom de ulike organisasjonene bedre. Der representant fra spesialisthelsetjenesten har fast ukentlig utekontorplass i kommunen, blir dette oppfattet som særlig nyttig. På noen områder fungerer samhandlingen mindre bra. Flere har nevnt at samarbeid og kontakt, både internt i kommunene og i spesialisthelsetjenesten og med eksterne partnere, ofte fungerer dårlig på systemnivå. Mye tyder på at personlig kontakt er viktig for å få til et samarbeid rundt pasientene, at godt samarbeid i mange tilfeller er basert på god kontakt mellom individuelle tjenesteutøvere. I tillegg opplever fagfolk både fra kommuner og spesialisthelsetjenesten at det er uklart i hvilken del av tjenestene pasientene hører hjemme. Det kan oppstå en intern skyving av pasienter mellom psykiske helsetjenester og rusomsorgen. I løpet av besøksrunden har flere poengtert at samarbeidet med NAV er utfordrende, spesielt etter reformen. Det kan være vanskelig å få tak i en saksbehandler og flere av de tidligere fagfolkene innen sosialtjenesten har sluttet, noe som har ført til en utarming av sosialt arbeid og kunnskap om pasientene i målgruppen. Mange opplever ofte at fastlegene er lite tilgjengelige i forhold til oppfølgingen av pasientene, og at det er mangelfull kunnskap om hvilke tjenester som tilbys i de ulike delene av psykisk helsevern. Flere kommuner har erfart omorganiseringer og omfattende kutt etter Opptrappingsplanens slutt. Dette har ført til begrensinger i tilbudet til brukerne. Flere kommuner beskriver høy sosial belastning med stort fare for økt sykelighet i befolkningen. Noen har utfordringer i forhold til sterk befolkningsvekst og at tilflyttende har lite nettverk og stort behov for kommunale tjenester. 16

17 Større kommuner opplever utfordringer i forhold til at rusmisbrukere fra egen og andre kommuner oppsøker rusmiljøet i tettstedene. Individuell plan brukes regelmessig for å sikre kontinuitet i tjenestene og oppleves generelt som et nyttig verktøy. I mange kommuner sliter man imidlertid med å finne en koordinator. Rollen beskrives ofte som uklar. Mange føler at de blir sittende alene med ansvaret for oppfølgingen. Flere ønsker en mer grundig dokumentasjon av arbeidet som utføres både i kommuner og helseforetaket, og de ønsker systematisert kunnskap om nytteeffekten av tiltakene overfor brukerne. Veiledning og generell kunnskapsheving for alle aktører på tvers av arbeidssted kan skape et tettere samarbeid mellom tjenesteutøvere og medvirke til bedre samhandling. Det kom forslag om konkrete endringer i samarbeidet. Fagfolk fra både 1. og 2. linjetjenesten ønsker å drive mer oppsøkende arbeid sammen. Kommunene gir spesielt uttrykk for at de ønsker mer samarbeid med fagfolk fra DPS/ARA om oppsøkende virksomhet ovenfor pasientgruppa. Flere påpeker behovet av felles og regelmessige møter for å bedre samarbeidet mellom de ulike tjenesteutøverne. 5 KARTLEGGING AV BRUKERGRUPPA Våren 2010 ble det gjennomført en anonymisert kartlegging av potensielle brukere i de sju kommunene for å komme fram til hvor mange som kunne ha nytte av et tilbud om forpliktende samhandling. I samsvar med utlysningen fra Helsedirektoratet var målgruppen for kartleggingen mennesker med alvorlige psykiske lidelser alene eller i kombinasjon med rusmiddelmisbruk/ruslidelser, kognitiv svikt mv, med langvarige og sammensatte behov for behandling, rehabilitering, oppføling og støtte fra kommune- og spesialisthelsetjenesten. FOU-avdelingen utformet et kartleggingsskjema som ble justert etter innspill fra prosjektets styringsgruppe. Det ble ikke registrert data som kunne identifisere personen. Potensielle brukere kunne registreres av ansatte fra kommunale tjenester, psykoseteam og ruspoliklinikker. For å unngå dobbeltregistrering var det en uformell koordinering mellom kommunene og Ahusenhetene. Utfylte skjema ble levert via prosjektleder til FoU-avdelingen, som bearbeidet og analyserte data. Det ble totalt registrert 268 potensielle brukere, derav 98 (15 pr innbyggere) på øvre Romerike og 170 (23 pr innbyggere) på nedre Romerike. Vel 60 % var menn, og aldersfordelingen fra 20 til 50 år var jevnt fordelt på gruppene, med noen få unntak. Det store flertallet av registreringer var utført av personell fra kommunehelsetjenesten. Fastlegene har trolig i liten grad deltatt i denne kartleggingen. En mente at 142 personer utvilsomt tilhørte målgruppen (62 og 82 på henholdsvis øvre og nedre Romerike), mens resten ble vurdert til sannsynlig å høre til. De 142 tilsvarer omtrent 10 brukere pr innbyggere, et antall som samsvarer med Helsedirektoratets anslag. Kartleggingen bekreftet at det i deltakerkommunene er det forventede antall personer som har behov for et tjenestetilbud med forpliktende samhandling. 17

18 Figur: Antall brukere av forpliktende samhandling på øvre og nedre Romerike Kartleggingen viste i tillegg: 142 som utvilsomt tilhørte målgruppen. Fordelingen viste 112 med psykose og 32 med bipolar lidelse, og vel 40 % ble vurdert til å ha rusmiddelmisbruk eller ruslidelse i tillegg. De kommunale tjenestene hadde mer kontakt med målgruppa enn spesialisthelsetjenesten. Det kan være en underrapportering av kontakt med spesialisthelsetjenesten siden skjema i hovedsak ble fylt ut av ansatte fra kommunale tjenester. Et mindretall hadde hatt flere eller langvarige døgnopphold i psykisk helsevern siste 12 måneder. Det var utbredte utfordringer i å få etablert varig kontakt med enkelte i målgruppa, slik at adekvat behandling og oppfølging kunne sikres.. Flertallet hadde problemer med sosial og/eller praktisk fungering, og omtrent alle ble vurdert til å ha behov for tjenester over lang tid. Ca 50 % ble vurdert til å ha omfattende hjelpebehov. 6 MÅLOPPNÅELSE 6.1 Status hovedmilepæler pr Tabellen under viser at de planlagte hovedmilepæler i planleggings- og etableringsfasen av prosjektet ble nådd innen utgangen av Arbeidet med å nå hovedmilepæler i gjennomførings- og avslutningsfasen av prosjektet starter Leverans e/ Hovedmi lepæler Beskrivelse Periode Status PLANLEGGINGS-/ETABLERINGSFASE M 01 Når prosjektorganisasjonen med styringsgruppe, prosjektgrupper og samhandlingsgrupper for henholdsvis øvre og nedre Romerike er vedtatt Nådd M 02 Når prosjektmandat med milepælplan er utarbeidet og vedtatt M 03 Når anonymisert kartlegging av brukergruppa er gjennomført og oppsummert. Når kriterier for inklusjon av prosjektets Nådd Nådd 18

19 brukermålgruppe er vedtatt M 04 Når det er skaffet oversikt og innhentet erfaringer fra lignende prosjekter. Fortløpende Nådd M 05 M 06 Når Håndbok i forpliktende samhandling på Romerike er utarbeidet. Når årlige rapporteringer er utført og årlig søknad om statlige midler er sendt Delvis nådd. Videre våren 2011 Årlig innen 1. kvartal GJENNOMFØRINGSFASE M 07 Når samhandlingsmodellen er utprøvd M 08 Når opplæringstiltak for pasienter, pårørende og ansatte er gjennomført. Fortløpe nde Nådd for 2010 M 09 M 10 Når det er vurdert og eventuelt etablert nye behandlings- og oppfølgingstiltak, herunder forebyggende og helsefremmende tilbud til brukergruppa. Når det er vurdert og eventuelt inkludert nye kommuner og DPS i Ahus opptaksområdet. AVSLUTNINGSFASE M 11 Når det er gjennomført evaluering av prosjektet M 12 Når erfaringer fra prosjektet er videreformidlet og gjort kjent M 13 Når prosjektets tiltak er implementert i ordinær drift og prosjektet er avsluttet Sammendrag: Året 2010 er satt av i sin helhet til planlegging og etablering av samhandlingsmodellen på Romerike. Måloppnåelse er i tråd med de vedtatte og planlagte milepæler for Milepæl 5: Når Håndbok i forpliktende samhandling på Romerike er utarbeidet er forsinket, men vil bli klargjort for utprøving våren Status over gjennomførte aktiviteter i 2010 Milepæl nr. M 01 Milepælsbeskrivelse og hovedaktiviteter Når prosjektorganisasjonen med styringsgruppe, prosjektgrupper og samhandlingsgrupper for henholdsvis øvre og nedre Romerike er vedtatt 1.1 Velge leder for styringsgruppa Avklare prosjektgruppemedlemmer fra brukerorganisasjoner, Ahus HF og kommunene Slutt Leveranse dato Vedtak i styringsgruppemøtet Unni Berit Schjervheim er valgt som leder Navngitte personer som inngår i gruppene. 1.3 Arrangere felles oppstartsmøte for Gjennomført 19

20 prosjektgruppene for Øvre og Nedre Romerike 1.4 Gjennomføre besøk til alle deltakerne (kommuner/dps/ara). 1.5 Oppsummere innspill fra besøksrunden med tanke på hva fremmer og hva som utfordrer samarbeidet mellom aktørene i dagens situasjon 1.6 Engasjere representant(er) fra fastlegene til prosjektgruppene og samhandlingsgruppene 1.7 Avklare NAVs rolle i prosjektet. Gjennomføre møte med leder for NAV Romerike 1.8 Etablere samhandlingsgrupper for alle kommuner med representanter fra kommuner og spesialisthelsetjenesten M 02 Når prosjektmandatet er utarbeidet og vedtatt 2.1 Utarbeide prosjektmandat basert på innspill fra styringsgruppa og prosjektgruppene 2.2 Utarbeide milepælplan for prosjektperioden og aktivitetsplan for Delvis utført Utarbeide forslag til budsjett M 03 Når anonymisert kartlegging av brukergruppa er gjennomført og oppsummert og kriterier for inklusjon av brukermålgruppe er vedtatt 3.1 Gjennomføre anonymisert kartlegging av brukermålgruppa i alle enheter 3.2 Analysere data fra kartlegginga og presentere oppsummering av data 3.3 Avklare endelige kriterier for inklusjon av brukermålgruppa i prosjektet M 04 Når det er skaffet oversikt og innhentet erfaringer fra lignende prosjekter Fortløpende oppstartsmøte på Olavsgaard. Gjennomført besøksrunde Oppsummering presentert på styringsgruppemøtet Rapport sendt til alle deltakerenhetene. Interesserte fastleger er engasjert. Møtet avholdt 7.9. NAVansatte med i samhandlingsgruppene og deltatt i opplæringsprogrammet. Når medlemmer til alle gruppene er oppnevnt og gruppene har hatt oppstartsmøte. Vedtak i styringsgruppemøtet Prosjektmandat er godkjent i styringsgruppa Milepælplan og aktivitetsplan 2010 er godkjent Forslag til budsjett 2010 er godkjent i styringsgruppa Vedtak i styringsgruppemøtet gjort 12. oktober Kartlegginga er gjennomført Oppsummering er presentert i styringsgruppemøtet Vedtak av inklusjonskriterier gjort i styringsgruppemøtet Prosjektet har innhentet erfaringer fra andre 4.1 Ha møte med samhandlingsprosjektet for Sykehuset Innlandet HF og Østre Toten kommune Fellesmøtet er gjennomført. Ansatte på Toten har deltatt i opplæringsprogrammet. Videreføres i

21 4.2 Innhente erfaringer fra ACT-team og andre samhandlingsprosjekt 4.3 Delta i nettverkssamlinger arrangert av NAPHA/ Helsedirektoratet høsten 2010 M 05 Når Håndbok i forpliktende samhandling er utarbeidet 5.1 Avklare bruk av verktøy til systematisk utredning, monitorering og måling av pasientforløp i prosjektet 5.2 Utarbeide Håndbok i forpliktende samarbeid mellom FOU-avdelingen og prosjektets deltakere 5.3 Vurdere metoder for datainnsamling i prosjektet og evt. etablering av felles elektronisk verktøy for datainnsamling M 06 Når årlige rapporteringer er utført og årlig søknad om statlige midler er Delvis utført Delvis utført Fortløpende sendt. 6.1 Stipulere prosjektets utgifter ut Har samlet eksempler fra andres erfaringer til bruk i planleggingen Har deltatt på første nettverkssamling 11. og 12. november Videreføres i 2011 Samhandlingsmodellen er beskrevet i Håndboka Prosjektets kartleggingsverktøy er avklart Håndboka beskriver prosjektets samhandlingsmodell. Videreføres 2011 Metoder for innsamling av data er avklart. Rapporteringer blir levert i tråd med fastsatte frister Melding om forventet ubrukte midler i 2010 er sendt Helsedirektoratet 6.2 Utarbeide årsrapport og regnskap Vedtatt årsrapport og regnskap 2010 er oversendt Helsedirektoratet 6.3 Søke økonomisk tilskudd for 2011 fra Helsedirektoratet 6.4 Vurdere første delrapport av evaluering fra FoU og inkludere i årsrapport 2010 M 08 Når opplæringstiltak for pasienter, pårørende og ansatte er gjennomført 8.1 Utvikle opplæringsplan sammen med prosjektgruppemedlemmer og andre ressurspersoner 8.2 Gjennomføre opplæringsprogram for ansatte høsten 2010/vinteren Godkjent søknad er oversendt Helsedirektoratet FoU har levert første delrapport av evaluering innen Forløpende oppgave Delvis utført Våren Utarbeidet opplæringsprogram høst 2010/vinter 2011 Første fase av opplæringsprogrammet er gjennomført i 2010 Opplæringsbehov blant 8.3 Kartlegge videre opplæringsbehov. Vurdere samarbeid med SEPREP 2011 deltakerne er kartlagt. 84 Samarbeide med videreutdanningen i Fortløpende Samarbeid om felles nettverksmøter og relasjonskompetanse opplæring og undervisning ved Høgskolen i Gjøvik. høsten 2011 er gjort. (Jf. samarbeidsavtale mellom HiG og Avdeling DPS, Ahus HF) og evt. andre utdanningstilbydere om opplæring 8.5 Bidra til etablering av pool med Våren Pool av fagfolk på 21