Håndbok i forpliktende samhandling om psykisk helse. Romeriksprosjektet ( )

Transkript

1 Håndbok i forpliktende samhandling om psykisk helse Romeriksprosjektet ( )

2 Tittel: Håndbok i forpliktende samhandling om psykisk helse Utgitt av: Romeriksprosjektet ( ) (Prosjekt Forpliktende samhandling om psykisk helse på Romerike) Ferdigstilt: 28. mars 2012 Kan bestilles hos: Forfattere: Akershus universitetssykehus HF, Avdeling DPS administrasjon Åråsen, 1478 Lørenskog, eller lastes ned fra prosjektets hjemmeside: Sigrun Heskestad, prosjektleder. Unni Berit Schjervheim, kommuneoverlege/ leder av styringsgruppa. Torleif Ruud, avdelingssjef/professor, prosjektleder av den forskningsbaserte evalueringen Kontakt: sigrun.heskestad@ahus.no eller telefon

3 Innhold Bakgrunn for Romeriksprosjektet... 4 Håndbok om forpliktende samhandling Sentrale elementer i samhandlingsprosjektet på Romerike Målet og målgruppe for prosjektet Hensikten med prosjektet Definisjon av samhandling Forpliktende samhandling Samtykke fra brukere Ansvar og oppfølging Brukeren i sentrum med sine mål og ressurser Mange tjenester og fagpersoner med behandlingsansvar Aktivt oppsøkende arbeid Kontaktetablering med respekt og utholdenhet Kontakt med brukerens pårørende og nettverk Systematisk utredning Kunnskapsbasert praksis Trening i selvstendig liv Arbeid med støtte Arbeid med familier Riktig bruk av medikamenter Kognitiv terapi Integrert behandling av alvorlig psykisk lidelse og rus Koordinering og samhandling Behov for samhandlende tjenester Brukerens individuell plan Koordinator Ansvarsgruppe Kontinuitet og sikring av overganger Samhandling mellom ambulante tjenester og døgnavdelinger Samhandlingsgruppe for kvalitetssikring og behandlerstøtte Behovet for kvalitetssikring Samhandlingsgruppas oppgaver Holde oversikt over brukernes situasjon og tilbud Forskningsbasert evaluering Spørsmål som evalueringen vil belyse Utforming av den forskningsbaserte evalueringen Tilbakemelding til tjenestene Organisering og ledelse av den forskningsbaserte evalueringen Formidling av resultatene fra evalueringen Anbefalt litteratur, referanser og vedlegg

4 Bakgrunn for Romeriksprosjektet Brukerorganisasjoner, pasienterfaringer, utredninger og faglitteratur peker på at samhandlingen mellom ulike helsetjenester må bli bedre. Mangel på samarbeid og koordinering rammer ikke minst mennesker med psykiske lidelser med omfattende behov for hjelp fra flere instanser samtidig. Helsedirektoratet har fra 2009 tildelt midler til utprøving av ACT- team (Assertive Community Treatment) og andre typer forpliktende samhandlingsmodeller for å nå denne målgruppa. Romeriksprosjektet er et samarbeid mellom Mental Helse Akershus, Rusmiddelmisbrukernes interesseorganisasjon (RIO), Landsforeningen for Pårørende innen Psykisk Helse Romerike (LPP), kommunene Gjerdrum, Nannestad, Ullensaker, Eidsvoll, Skedsmo, Fet, Rælingen og Akershus universitetssykehus HF (Ahus). Bakgrunnen var ønsket om å forbedre tilbudet til innbyggere i vårt område som sliter med alvorlig psykisk lidelse, ofte i kombinasjon med rusproblemer, og med særlig vanskelig livssituasjon. Målet er å benytte tjenester og ressurser i kommunene og Ahus på en bedre og mer samordnet måte slik at det skapes muligheter for vekst, positiv utvikling og et bedre liv for brukere. Håndbok om forpliktende samhandling Den første skissen av en samhandlingsmodell på Romerike ble beskrevet i søknaden om prosjektmidler til Helsedirektoratet i Denne håndboka er et forsøk på å definere forpliktende samhandling og å konkretisere samhandlingen. Boka skal være en veileder for de som arbeider i Romeriksprosjektet og er utformet ut fra modellen og erfaringene i pilotfasen i Håndboka beskriver selve modellen for forpliktende samhandling mellom de ulike deltakerne i prosjektet. Tilnærmingen omfatter samhandling både på systemnivå og mellom to eller flere personer. Aktuelle behandlingsformer og arbeidsmåter omtales kort og en forutsetter at fagmiljøene sørger for å ha kompetanse i disse metodene. Prosjektet på Romerike dekker tjenester fra mange aktører og instanser. Det finnes ulik faglig forståelse og kunnskap i de forskjellige deltakerenhetene, hos ulike fagprofesjoner og i brukerorganisasjonene. Prosjektet ønsker at det beste fra dette mangfoldet av kunnskap skal være kjent for deltakerne og benyttes i det daglige arbeidet med brukergruppa. Erfaringskunnskap fra både brukere, pårørende og fagpersoner står sentralt i prosjektet og vil sammen med en forskningsbasert kunnskap bidra til utvikling av kunnskapsbasert praksis på Romerike. Romerike 28. mars 2012 Sigrun Heskestad Unni Berit Schjervheim Torleif Ruud 4

5 Kap Organisering av Håndbok i forpliktende samhandling 1 Sentrale elementer i samhandlingsprosjektet på Romerike Dette kapitlet omtaler målgruppe og målsettinger for den forpliktende samhandlingen i Romeriksprosjektet. Det beskriver også hva vi mener med forpliktende samhandling og hvorfor dette er avgjørende for tilbudet til brukere. Kapitlet introduserer det som omtales mer i kapitel 2-5. Ansvar og oppfølging 2 Dette kapitlet omtaler oppgaver som de samhandlende deltakerne har. Det omfatter både brukere, pårørende og fagpersoner i 1. og 2. linjetjenesten. Brukerne erfarer at de i perioder må forholde seg til svært mange fagpersoner. Dette fører også til store utfordringer med koordinering. Den som sliter får vansker med å bygge opp tillit og god kontakt med fagpersoner som kan gi hjelp. 3 Kunnskapsbasert praksis Det finnes flere behandlingsformer og arbeidsmåter som er dokumentert virkningsfulle for prosjektets målgruppe. Et sentralt mål i samhandlingsprosjektet er at disse brukes aktivt. Dette forutsetter at de ulike tjenestene har eller bygger opp kompetanse i disse arbeidsmåtene. 4 Koordinering og samhandling Dette kapitlet omtaler den koordinering og samhandling som behandlere og tjenesteytere er pålagt, og de oppgaver som ligger i dette i tillegg til å gi behandling og oppfølging. Dette krever at hver enkelt ikke bare må ha kontakt med brukeren, men også med brukerens familie og nettverk og med andre tjenesteytere. Samhandlingsgruppe for kvalitetssikring og behandlerstøtte Romeriksprosjektet har etablert samhandlingsgrupper i hver kommune med likeverdig deltakelse fra flere enheter i 1. og 2. linjetjenesten. Samhandlingsgruppa 5 skal kvalitetssikre de samlede tjenester og være en ressurs for fagpersonene som gjennomfører behandling og oppfølging rundt enkeltbrukere. Oppgavene og arbeidsmåten beskrives i dette kapitlet. 6 Forskningsbasert evaluering En viktig del av samhandlingsprosjektet er den forskningsbaserte evalueringen som følger prosjektet gjennom alle faser. Den skal dokumentere både i hvilken grad modellen for forpliktende samhandling gjennomføres, og hvordan dette virker inn på forløpet for brukerne av tilbudet om forpliktende samhandling. 5

6 1. Sentrale elementer i samhandlingsprosjektet på Romerike 1.1 Målet og målgruppe for prosjektet Målet for Romeriksprosjektet: Målet er å tilby mennesker med alvorlige psykiske lidelser og eventuelt rusproblemer et kvalitetsmessig bedre tjenestetilbud som fremmer mestring og sosial integrering, fremmer kontakt og tilgang på hjelp, bedrer livskvalitet og evne til å ta vare på seg selv, og reduserer unødig bruk av døgnopphold og bruk av tvang og krenkelser. De som inkluderes fyller primært de samme kriterier som pasienter som skal følges opp av ACT- team i andre områder. Prosjektet ønsker å nå samme målgruppe bl.a. for å kunne sammenligne en forpliktende samhandlingsmodell på Romerike med ACT- modellen. De fleste brukere som inkluderes i prosjektet vil trolig være kjent for den kommunale psykiske helsetjenesten og psykose- /rehabiliteringsteamet ved DPS. Men det kan også være andre tjenester i kommunen eller helseforetaket som har kontakt med aktuelle brukere, for eksempel NAV, fastlege, ruspoliklinikk, akuttavdeling eller spesialavdeling i psykisk helsevern. Noen aktuelle personer har trolig ingen kontakt med hjelpeapparatet. Inklusjonskriterier: Alvorlig og vedvarende psykisk lidelse (schizofreni- spektrum lidelser eller bipolar Henvisning til Romeriksprosjektet lidelse), eller mistanke om slik psykisk lidelse, der dette ikke er utredet ennå. Betydelig funksjonssvikt som viser seg ved ett eller flere av følgende forhold: klarer ikke å ta hånd om seg selv ute i samfunnet uten betydelig støtte og hjelp, klarer ikke å være i en arbeidssituasjon eller annen form for daglige aktiviteter/sysler, klarer ikke å opprettholde en trygg boligsituasjon. Ett eller flere problemer som tegn på vedvarende stort behov for hjelp: høy bruk av døgnopphold i psykiatrisk institusjon, alvorlige psykiatriske symptomer som ikke lar seg fjerne, betydelig rusmiddelproblem, høy risiko for kriminalitet, klarer ikke å opprettholde bolig eller er i fare for å forkomme, klarer ikke å gjøre bruk av tjenester for eksempel å komme til et kontor. Kriteriene er som i søknaden fra kommunene og Ahus til Helsedirektoratet Personer med andre alvorlige psykiske lidelser og som oppfyller de to siste kriteriene, kan inkluderes i tilbudet dersom det er kapasitet. Primærmålgruppa må prioriteres i prosjektperioden. Samhandlingsgruppene er sentrale i prosjektets samhandlingsmodell. De dekker hver sine kommuner og er sammensatt av representanter fra de tjenestene som deltar i prosjektet. Gruppa avgjør inklusjon i prosjektet sammen med brukeren og hans eller hennes 6

7 kontaktpersoner. Rekruttering av brukere skjer i hovedsak fra tjenestene i kommuner og helseforetak som deltar direkte i Romeriksprosjektet, men også fra andre. Kriterier for overføring til andre tilbud Brukere som oppnår vedvarende og stabil bedring, slik at de over ett år ikke har fylt kriteriene ovenfor, kan overføres til mindre intensive tilbud. De bør i en lengre periode ha mulighet til å bli inkludert igjen i prosjektet dersom det oppstår forverring av lengre tids varighet. 1.2 Hensikten med prosjektet Prosjektet ønsker både å tilby målgruppa god hjelp som kan bidra til økt mestring av eget liv, og å få til en mer forpliktende samhandling mellom fagpersoner og tjenester. Tabell 1. Målsettinger for samhandlingsprosjektet Målsettinger Behandling og hjelp på brukerens premisser og med fokus på brukerens mål og ønsker God samhandling slik at brukeren opplever de samlede tjenestene som én tjeneste Aktivt oppsøkende arbeid der brukeren er, og vekt på utvikling av relasjon og tillit Bruk av behandling og tiltak som har dokumentert virkning. Stimulere til utvikling og etablering av helsefremmende tiltak som støtter brukere i personlig vekst og mestring Sikre best mulig bruk av tilgjengelige tjenestetilbud og utforming av disse. Kvalitetssikre tilbudet ved å sikre systematisk oversikt over det som gjøres og over udekkede ønsker og behov Vite om planlagt behandling, tiltak og samarbeid blir gjennomført, og vite hvordan brukernes helsetilstand og psykososiale situasjon utvikler seg Hvordan Arbeider aktivt for at bruker skal formulere sine ønsker, behov og mål. Utvikler tilbudet i dialog med brukeren og hans nærmeste, og utarbeider og følger opp brukerens individuelle plan. Tjenestene samhandler tett slik at de framstår som integrerte og helhetlige for brukeren. Dette kvalitetssikres gjennom prosjektets samhandlingsgrupper. Arbeider oppsøkende ved å møte brukeren der han eller hun er eller ønsker å treffes. Er utholdende i arbeidet med å etablere tillit og kontakt med bruker. Fagpersoner skaffer seg kompetanse i kunnskapsbaserte behandlingsformer og arbeidsmåter, og tilbyr dem aktivt til brukerne. Tjenestene samarbeider om å etablere tilbud og tiltak som styrker brukergruppa Samhandlingsgruppene bistår tjenestene i prosjektet til å holde oversikt over utviklingen til brukerne og tjenestetilbudet, og å foreslå forbedring av tilbudet. Dokumenterer behov og endringer hos bruker gjennom kartleggingsverktøy som prosjektet har tilrettelagt. Dokumenterer ved bruk av ukeskjema de tjenester som gis og hvordan fagpersoner samhandler. 7

8 Romeriksprosjektet tar utgangspunkt i at tjenestene ikke er slått sammen til et felles team, men at ulike tjenester skal integrere og samordne sin hjelp i samhandling med brukeren, pårørende og fagpersoner. Dette er annerledes enn en samhandlingsmodell der det opprettes et eget team, slik ACT- modellen er eksempel på. Ved hjelp av en samhandlingsgruppe, der alle tjenestene er representert, skal tilbudet til enkeltbrukere kvalitetssikres og følges. Samhandlingsgruppa skal være et supplement til ansvarsgruppa og annen forpliktende behandlingskontakt i de ordinære tjenestene. Samhandlingsmodellen på Romerike er ikke tidligere beskrevet og må derfor utvikles og utprøves gjennom erfaringer i praksis. Kapitlene 4 og 5 omtaler Romeriksmodellen nærmere. 1.3 Definisjon av samhandling Tabell 2. To eksempler på definisjoner av samhandling Stortingsmelding nr. 47 ( ) Samhandlingsreformen. Rett behandling på rett sted til rett tid Samhandling er uttrykk for helse- og omsorgstjenestenes evne til oppgavefordeling seg imellom for å nå et felles, omforent mål, samt evnen til å gjennomføre oppgavene på en koordinert og rasjonell måte. Canadian Collaborative Mental Health Initiative (2006) Samhandling involverer tjenesteytere fra ulike spesialiteter, fagområder eller sektorer som arbeider sammen for å tilby komplementære tjenester og gjensidig støtte, for å sikre at enkeltpersoner får de riktige tjenestene fra de riktige tjenesteyterne det mest passende stedet, så raskt som nødvendig, og med et minimum av hindringer. Samarbeid kan innebære bedre kommunikasjon, tettere personlig kontakt, utveksling av klinisk erfaring, felles utdanningsprogrammer og/eller felles program og systemplanlegging. Samhandling versus samarbeid og koordinering Samhandling innebærer en koordinering eller samordning av tjenester til brukere som trenger flere typer tjenester fra ulike tjenesteytere. Tiltak eller intervensjoner kan utfylle hverandre og forsterke hverandre. Men ordet samhandling uttrykker noe mer enn koordinering og samordning. Det innebærer at en faktisk også gjør noe sammen. Følgende prinsipper blir vektlagt i flere ulike definisjoner av samhandling: For at tjenestene skal kunne gjennomføre en hensiktsmessig oppgavefordeling overfor en bruker, må de ha en felles forståelse av brukerens ønsker og behov. For at tjenestene skal kunne gjennomføre oppgavene på en koordinert og rasjonell måte, må de ha en felles forståelse av hverandres kompetanse og oppgaver, og en god kommunikasjon seg imellom. 8

9 1.4 Forpliktende samhandling Det er nødvendig med en gjensidig forpliktelse om samhandling for å kunne utvikle en samhandlende kultur mellom ulike tjenester som varer over tid. Forpliktende samhandling innebærer at de ulike partene eller tjenestene har avtalt dette. Det er dermed ikke opp til den enkelte fagperson om en vil samhandle. Avtale om forpliktelse er et lederansvar. Forpliktende samhandling må derfor være kjent og forstått i alle deler av organisasjonen, kommunen og helseforetaket. Kjennetegn ved forpliktende samhandling: Forpliktende samhandling innebærer at ulike tjenester og fagpersoner arbeider sammen så de utfyller hverandre og gir et individuelt tilpasset tilbud til brukeren slik at dette oppleves som én tjeneste. Forpliktende samhandling innebærer også et samarbeid mellom tjenestene om relasjonsbygging, kunnskapsdeling, felles opplæring, planlegging og organisering av tilbudet. Forpliktende samhandling understøttes av ledere på alle nivå i de tjenester som skal samarbeide tett og forpliktende. Forpliktende samhandling er preget av å finne løsninger i fellesskap, ikke av å lete etter avgrensninger eller å skyve fra seg ansvaret. Forpliktende samhandling er også en viktig del i felles kultur- og holdningsarbeid. 1.5 Samtykke fra brukere Pasient- og brukerrettighetsloven og helsepersonelloven omtaler brukernes rett til vern mot spredning av taushetsbelagte opplysninger, samt helsepersonellets taushetsplikt. I Romeriks- prosjektet er det behov for å innhente muntlig og skriftlig samtykke fra brukere i ulike sammenhenger. Ulike behov for samtykke: 1. Det må innhentes samtykke fra bruker når vedkommende inkluderes i samhandlingsgruppa og tilbudet fra de samhandlende tjenestene. Brukeren må få informasjon om hvordan tjenestene samarbeider og om drøftinger i samhandlingsgruppa. Vanligvis gjøres dette ved å avtale muntlig med brukeren. Dette skiller seg ikke fra tilsvarende avtaler der det er behov for samarbeid mellom flere behandlere, instanser og bruker. Dato og innhold i samtykket, som brukeren har gitt muntlig eller skriftlig, journalføres på vanlig måte. 2. Det må i tillegg innhentes skriftlig samtykke fra bruker om at data fra utfylt utredningspakke kan benyttes til den forskningsbaserte evalueringen av Romeriksprosjektet. REK har godkjent samtykkeskjema som skal benyttes (se vedlegg). En person kan få hjelp fra samhandlingsgruppa i Romeriksprosjektet uten å måtte godkjenne samtidig at opplysninger og data om en selv kan benyttes til forskning. 9

10 3. Regional etisk komité for medisinsk og helsefaglig forskning (REK) har godkjent at det ikke trengs å innhente samtykke for å bruke utredningspakka som er tilrettelagt for prosjektet, når dette gjøres kun som del av vanlig klinisk arbeid, og ikke skal benyttes i forskningen. Utrednings- og kartleggingsverktøyene vil være del av en kunnskapsbasert praksis som prosjektet ønsker å stimulere til. 10

11 2. Ansvar og oppfølging Dette kapitlet omtaler oppgaver som de samhandlende deltakerne har. Dette omfatter både brukere, pårørende og fagpersoner i 1. og 2. linjetjenesten. Brukere erfarer at de i perioder må forholde seg til svært mange fagpersoner. Dette kan føre til store utfordringer med koordinering. Den som sliter kan få vansker med å bygge opp tillit og god kontakt med de fagpersoner som kan gi hjelp. 2.1 Brukeren i sentrum med sine mål og ressurser Et kjennetegn på gode helsetjenester er at brukeren opplever å bli sett og møtt. Brukerens drømmer, mål og ønsker må legges til grunn for beslutninger og valg. Det er brukeren som skal leve med konsekvensene av behandling og tiltak som iverksettes. Tydelige brukerstemmer og brukerrepresentanter er viktig for at helsetjenesten utvikler holdninger og praksis slik at de er i tråd med brukernes behov. Studier om vendepunkter og bedringsprosesser hos mennesker med alvorlig psykisk lidelse er et relativt nytt forskningsfelt Norge og tar utgangspunkt i brukernes erfaringer. Slike studier bidrar til å klargjøre hva som kan være virksom hjelp. Undersøkelser og forskning viser for eksempel at brukere delvis prioriterer annerledes enn behandlerne, bl.a. ved å sette livskvalitet og livssituasjon høyere enn symptombedring. Ved å bringe nettverket raskt inn i behandlingen kan brukeren og hans nærmeste lettere finne ordninger som kan avhjelpe situasjonen. Det er viktig for alle mennesker å bli lyttet til, anerkjent og respektert. Samtaler i nettverket der både familie, venner og fagpersoner kan delta, gir muligheter til å skape ny og felles forståelse. Brukeren og hans nærmeste kan dermed oppleve lindring i en ellers fastlåst situasjon. Arbeidsmetoder for brukermedvirkning: Utarbeiding av individuell plan med beredskapsplan om hvordan eventuelle framtidige psykiske kriser best kan håndteres for brukere og pårørende, er et sentralt verktøy for å sikre reell brukermedvirkning. Likeledes kan ansvarsgruppemøter, nettverksmøter med åpen dialog eller andre former for samhandling være tiltak som sikrer systematisk medvirkning fra brukere og pårørende. 2.2 Mange tjenester og fagpersoner med behandlingsansvar Det er mange tjenester innen både kommuner og spesialisthelsetjenester som gir hjelp til prosjektets målgruppe. Disse dekker ulike behov som brukere innen målgruppa kan ha. Samtidig kan dette føre til at brukeren må ha kontakt med mange tjenesteytere. Det kan gjøre det vanskelig å få den kontinuiteten og kontakten som må til for å utvikle trygge relasjoner. Det er også en fare for at tjenesten blir fragmenterte og lite samordnet. Kommunens psykiske helsearbeid og rusarbeid Kommunene har ansvar for forebygging, utredning, behandling og oppfølging av mennesker som sliter med både somatiske og psykiske lidelser. Psykisk helsearbeid og rusarbeid er ulikt organisert i kommunene. De fleste kommuner i Romeriksprosjektet har organisert tjenester 11

12 til prosjektets brukergruppe i en egen enhet for psykisk helse- og rusarbeid. I større kommuner kan denne tjenesten bestå av ulike team eller seksjoner, som oppfølgingstjeneste i boliger, dagsenter, ulike gruppeterapeutiske tilbud og tilbud om individualsamtaler og nettverksmøter. For prosjektets brukergruppe kan det være aktuelt i perioder at den kommunale omsorgstjenesten gir tilbud både dag og natt. Prosjektets brukergruppe kan derfor ha kontakt med mange ulike fagpersoner og ulike deltjenester i kommunen. Det er en utfordring for tjenestene å motvirke at dette fører til fragmentering og mangel på kontinuitet i tilbud og oppfølging. NAVs ansvar NAV har ansvar for viktige tjenester til brukergruppa som økonomisk rådgivning, vurdering og tildeling av ulike trygdeytelser, funksjonsvurdering og arbeidsformidling. Representanter fra lokale NAV- kontor deltar i samhandlingsgruppene i Romeriksprosjektet slik at deres kunnskap gjøres tilgjengelig for de andre tjenestene og omvendt. Det er viktig for brukerne at NAV, kommunens psykiske helse- og rusarbeid og spesialisthelsetjenesten samarbeider tett. Det er dermed mange ulike enheter og enda flere personer som den enkelte bruker trenger å ha kontakt med i kommunen. Fastlegens ansvar Fastlegens medisinske arbeid er en viktig del av det samlede psykiske helsearbeidet i kommunen. De aller fleste som har psykiske lidelser og trenger medisinsk utredning og behandling, kommer først til fastlegen. Fastlegene er hovedansvarlig for diagnostikk og behandling i kommunehelsetjenesten, og skal gi råd og veiledning til pasienter, henvise videre og samarbeide med andre instanser når dette er nødvendig. I en gjennomsnittlig fastlegepraksis med personer på listen vil fastlegen vanligvis ha seks - sju pasienter med diagnose schizofreni og noen flere med diagnose bipolar lidelse. For brukere med psykiske lidelser er det viktig at fastlegen også ser deres somatiske helseplager og sørger for utredning og oppfølging også av disse. Somatisk og psykisk helse virker i stor grad inn på hverandre. Den somatiske helsen hos brukere med langvarig og alvorlig psykisk lidelse forsømmes ofte, ikke minst når brukere har rusproblemer i tillegg. I tillegg har fastlegen ansvar for oppfølging og vurdering av pasientenes bruk av medisiner. Medisiner for somatisk og psykiske helseproblemer kan influere på hverandre. Virkning og bivirkning må vurderes samlet. Kontinuitet i lege/pasientforholdet er viktig for alle, og ikke minst for pasienter med alvorlige og kroniske lidelser. Romeriksprosjektet har lagt vekt på å ha med fastleger som deltar i utviklingen av prosjektet. Målet er at hver kommune har med en fastlege i sin samhandlingsgruppe. Det er viktig at fastlegene selv bidrar med å definere sin egen rolle inn i prosjektet, og hvordan de best kan medvirke i det forpliktende samarbeidet om pasientgruppa. 12

13 Kontakt med fastlege Det må etableres kontakt med fastlege for brukere som ikke har dette. Fagpersoner i andre tjenester må eventuelt bistå for å ordne slik avtale. Somatisk status bør utredes tidlig i kontakten. Pasientene bør ha regelmessige konsultasjoner hos fastlegen for både fysisk og psykisk helse. Det kan være hensiktsmessig at koordnator/kontaktperson følger opp timeavtalene sammen med brukeren. Konsultasjoner bør planlegges slik at brukeren får en timeavtale som det er realistisk å nå ut fra brukerens dagsrytme Det bør avklares med NAV dersom brukeren har problem med å betale egenandelen hos fastlegen. Spesialisthelsetjenesten Psykose- og rehabiliteringsteamene ved de distriktspsykiatriske sentrene er de mest sentrale enhetene for behandling og oppfølging av brukergruppa innen psykiske helsevern. I tillegg har ruspoliklinikkene i Divisjon psykisk helsevern kontakt med noen av målgruppa som også trenger oppfølging og behandling for rusproblem. Flere av brukerne kan også i perioder ha kontakt med allmennpsykiatrisk poliklinikk, ambulant akutteam, døgnavdeling ved DPS, akuttpsykiatrisk avdeling, spesialavdelinger for psykotiske pasienter, døgnavdelinger for behandling av rus og avhengighet, eller andre typer enheter. Somatiske sykehusavdelinger og poliklinikker har også kontakt med målgruppa ved behov for somatiske spesialisthelsetjenester. Også i spesialisthelsetjenesten er det stor mulighet for at prosjektets målgruppe over tid kan ha kontakt med mange ulike helsearbeidere og enheter. Samarbeid på tvers I dag opplever noen brukere at spesialisthelsetjenesten avslutter sin behandlingskontakt når tilstanden er blitt stabilisert, for eksempel etter noen døgn i akuttavdeling. Ofte blir de kommunale tjenestene alene om å gi videre behandling og oppfølging. For brukergruppa i prosjektet kan det være behov for å ha lengre tids tilbud fra spesialisthelsetjenesten i form av for eksempel psykoterapi eller andre spesialiserte behandlingsformer. Det kan også være hensiktsmessig å videreføre tilbudet fra 2. linjetjenesten dersom kommunens psykiske helsearbeid har vansker med å få etablert kontakt med brukeren. Mange brukere i målgruppa unngår å ha kontakt med helsetjenesten og er vanskelige å nå med behandling og oppfølging. Det er derfor viktig å finne fram til brukere, etablere kontakt og tilby helhetlige og integrerte tjenester og hjelp. I en slik prosess er de samlede tjenestene avhengige av hverandre ut fra ulik kompetanse og ulike posisjoner i forhold til pasientene. Ingen helsearbeider har omfattende kompetanse og erfaring innen alle typer behandling og tiltak. Ved en forpliktende samhandling kan ulike fagpersoner til sammen gi et bredere og bedre tilpasset tilbud til brukeren. 13

14 Figur 1. Flere tjenester eller tjenesteytere som gir tilbud til samme bruker. Figuren illustrerer at flere behandlere (B) i ulike team (grupper av behandlere) kan gi tjenester til en bruker (BR) uten at tjenestene er samordnet og uten at behandlerne har kontakt med hverandre, og uten at det er noen felles samlet plan for tjenestene som gis. 2.3 Aktivt oppsøkende arbeid Hensikten med oppsøkende arbeid er å nå personer som i liten grad eller ikke i det hele tatt selv tar kontaktmed helsetjenesten. Et mål i Romeriksprosjektet er i størst mulig grad å nå brukerne ved å møte dem der de er eller ønsker at en skal møtes. Det er likevel ikke satt spesifikke krav til hvor mye en bør arbeide oppsøkende utenfor egne kontorer, slik det er for ACT- team. Mange kjenner seg tryggere og mer vel når helsearbeideren kommer hjem til dem. Det kan åpne for mer dialog og bedre kontakt enn om de skulle møtes på helsetjenestens arena. Dette gir også helsearbeideren mulighet til å oppleve personen i sitt eget miljø. Det kan dermed være lettere å bli kjent med personen, pårørende, ressurser, interesser, ønsker og drømmer. Ved at to eller eventuelt flere helsearbeidere drar på hjemmebesøk sammen, kan de dekke ulike funksjoner og utfylle hverandre i kontakten med brukeren, både i samtale og i praktiske tiltak. Det kan være hensiktsmessig at fagpersoner fra kommune- og spesialisthelsetjenesten drar sammen for å møte brukeren. Dette kan også skape mer trygghet for både brukeren, pårørende og fagpersoner. Kontakten blir også mindre sårbar ved fravær, dersom brukeren kjenner flere helsearbeidere. Det er også viktig at flere fagpersoner arbeider oppsøkende sammen der det kan være risiko for voldelig atferd. Samtaler og konsultasjoner på et kontor kan være hensiktsmessig for visse behandlingsformer som for eksempel psykoterapi, der kontoret kan danne en fast og skjermet ramme. 14

15 Brukere kan også ha behov for kontakt utenom vanlig arbeidstid og i helger. Dette kan dekkes av tjenester med døgnvakt, der det lages avtaler om å kunne bistå enkeltbrukere i bestemte situasjoner. 2.4 Kontaktetablering med respekt og utholdenhet En trygg og tillitsfull relasjon mellom bruker og fagperson er et viktig bærende element som både har verdi i seg selv og kan bidra til at brukeren følger et behandlingsopplegg. Det tar tid å bygge slike relasjoner. Brukere kan utvikle en slik relasjon med en eller flere fagpersoner, og disse kan være brobyggere over til andre tjenester og fagpersoner. Der det ikke oppnås en god kontakt mellom bruker og fagperson, bør det være mulig å prøve ut kontakt med en annen fagperson. Kontaktetablering kan ikke ses atskilt fra andre typer tiltak eller hjelp, og vil ofte være integrert med andre tiltak. Dette kan for eksempel være praktisk hjelp i boligen, hjelp til å reise på besøk eller å delta i kulturelle aktiviteter. Virkningen av medikamenter og andre behandlingsformer er avhengig av at behandlingen faktisk gjennomføres, f eks at medikamentene faktisk tas slik de er foreskrevet. En ganske stor andel av brukerne lar være å ta medikamenter helt eller delvis. Relasjonen og kontakten med behandlere har betydning for i hvilken grad brukere følger opp behandlingen. Det er et etisk spørsmål hvor lenge fagpersoner skal forsøke å oppnå kontakt med en person som systematisk avviser kontakten. Her må en vurdere og eventuelt få veiledning til å se om det midt i avvisningen kan være små tegn på ønsker om kontakt. Pårørendes vurderinger er også viktig for slike beslutninger. God hjelp er å starte med de utfordringene som brukeren er mest opptatt av. 2.5 Kontakt med brukerens pårørende og nettverk Det er sentralt at helsepersonell samarbeider med pårørende og er bevisst deres situasjon. De kjenner brukeren, forhistorien, den aktuelle situasjonen og nettverket. Pårørende har også egne behov for støtte og bistand og trenger et sted der deres historie blir hørt. Fellessamtaler der alle viktige personer er til stede, vil kunne avklare hvilken kontakt behandlere bør ha med pårørende ut fra brukerens synspunkt. Det kan avklares hvordan pårørende best kan hjelpe brukeren. Dette gir trygghet om hvilken hjelp som trengs og bør gis. Helsearbeidere kan også bistå brukeren i å gjenoppta kontakten med familie eller venner der disse av ulike grunner ikke lenger har kontakt med hverandre. Åpne dialoger i nettverksmøter oppleves av mange som en verdifull arbeidsmåte, og som fremmer dialog og felles forståelse mellom bruker, pårørende og hjelpeapparat. Det er brukeren som bestemmer hvem som skal inviteres og hva han eller hun vil ta opp i møtet. Deltakerne snakker om det som opptar dem i forhold til brukerens problemstilling og situasjon. Nettverksmøte kan avholdes hjemme hos brukeren, på kommunalt kontor eller ved DPS. Det er vanlig å ha to møteledere som har fått opplæring i arbeidsmåten, fortrinnsvis en fra kommunen og en fra spesialisthelsetjenesten. Lengden av møtet er oftest 15

16 1 ½ - 2 timer. Det kan være et enkeltstående møte eller flere møter over tid. Møtene bør kjennetegnes av fleksibilitet og vekt på at det først og fremst er brukeren som eier møtet. Ved åpen dialog i nettverksmøter kan det komme fram informasjon om brukeren, hans ressurser, situasjon og nettverk. Ny felles kunnskap og forståelse kan bidra til nye mulige løsninger og mobilisere ressurser i brukerens nettverk. I møtet kan det planlegges hva som kan gjøres videre og hvem som skal gjøre det. Møtet kan bidra til at det blir satt ord på det som ikke tidligere har blitt uttalt høyt. Denne arbeidsformen har vært undersøkt i flere studier i de nordiske land de siste femten årene. Resultater fra en undersøkelse om åpen dialog i nettverksmøter i regi av Folkehelseinstituttet i 2009 viser at både brukere, pårørende og personale rapporterer at metoden har bidratt positivt i forhold til "å trekke klientene aktivt inn i utformingen av eget behandlingsopplegg, stimulere til åpen kommunikasjon mellom pasienter, nettverks- medlemmer og fagfolk, øke innsikten i klientenes problemer, fremme sosial støtte, styrke evnen til mestring, og bidra til en bedring av samarbeidet mellom fagfolk fra første- og andrelinjetjenesten. Der brukeren ikke ønsker at pårørende skal motta informasjon, bør pårørende få et eget tilbud der de kan få drøfte sine bekymringer med fagpersoner uavhengig av hvilken informasjon brukeren tillater at de får. Dette kan med fordel gis fra andre tjenesteytere, slik at brukeren kan være trygg på at behandlerne ikke kommer i en dobbeltrolle. Både brukere og pårørende har ofte et stort behov for opplæring og kunnskap. Lærings- og mestringssenter, brukerorganisasjoner og fagmiljøer i både kommune- og spesialist- helsetjenesten holder kurs for pårørende og brukere. I blant kan det være hensiktsmessig at fagpersoner kommer hjem og underviser brukeren, familie og venner. Barn som pårørende Det er særlig viktig å gi støtte til barn som er pårørende. I tilegg til å gi god informasjon slik at barna bedre kan forstå det som skjer, er det viktig at helsetjenesten tar ansvar for den syke, og dermed hjelper barn ut av tungt omsorgsansvar. Alle kommuner skal ha oppfølgingstilbud til barn som har psykisk syke foreldre. 2.6 Systematisk utredning Det er utformet en utredningspakke i Romeriksprosjektet for å kunne gi en systematisk og kvalitetssikret utredning av brukernes situasjon og behov. Utredningspakken består av ulike måleinstrumenter for informasjon om livssituasjon, psykososiale forhold og helse ved inntak i prosjektet, psykiatriske symptomer, praktisk og sosial fungering, bruk av rusmidler og grad av motivasjon for å gjøre noe med sitt rusproblem, livskvalitet, livshendelser og pasientens interesse for kontakt med tjenestene. For mange brukere kan utredningen gjennomføres i løpet av et par samtaler der en fagperson intervjuer brukeren. Overfor andre vil det være bedre å samle informasjon som en del av naturlige samtaler med brukeren, og så notere i utredningspakken etterpå og se hva en fortsatt ikke vet og som en kan flette inn i seinere samtaler. 16

17 Det kan være hensiktsmessig at de ulike tjenestene som samhandler med brukeren gjør hver sin del av utredningen. Dersom flere deltar i utredningen, er det viktig at en person har ansvaret for å koordinere dette. Kommunale tjenester er trolig mer hjemme hos brukeren og kjenner derfor mye til brukerens livssituasjon, samt praktisk og sosial fungering. Det kan også være nærliggende at de kan intervjue brukeren om livskvalitet og om livshendelser. Psykose- og rehabiliteringsteamet i DPS har kompetanse til å skåre type og alvorlighetsgrad av psykiatriske symptomer og plager, eller kan være med å kvalitetssikre vurderinger av dette som gjøres av en erfaring psykiatrisk helsearbeider i kommunen. Ruspoliklinikken har kompetanse til å intervjue brukeren om bruk av rusmidler, eller de kan bistå en annen helsearbeider som gjør dette. Fastlegen er den som har mest kjennskap til brukerens somatiske helse og forordning av medisiner. Det kan være vanskelig å gjennomføre en slik arbeidsdeling om utredning, fordi brukeren ikke har eller ikke ønsker å ha kontakt med flere. Dersom det bare er en fagperson som har kontakt med brukeren, må fagpersonen med veiledning fra andre over tid kunne samle opplysninger til utredningen. Målet må være at brukeren opplever utredningen som et positivt samarbeid og kjenner at noen bryr seg om hva de tenker og mener. Utredningspakken gir også mulighet for å måle pasientforløp og grad av bedring ved at målingene gjøres på nytt etter 12 og 24 måneder. Dokumentasjon av bedring må formidles til brukeren. I behandlingsmøter kan resultatene fra utredningsinstrumentene drøftes. Dette bidrar til kvalitetssikring av vurderingene, og det kan hjelpe behandlere til å se ressurser eller behov som en kanskje ikke ville se ellers. Utredningspakken skal brukes for alle brukerne som del av det daglige kliniske arbeidet. Resultatene fra den systematiske utredningen er en viktig del av journalen, og kan bidra til en mer kortfattet og oversiktlig journal. Se også veiledningen til utredningspakken om hvordan utredningen kan gjennomføres på Romeriksprosjektets hjemmeside: 17

18 3. Kunnskapsbasert praksis Dette kapitlet gir en oversikt over kunnskapsbaserte behandlingsformer og arbeidsmåter. Dette er metoder som er vist å være virksomme og bidrar til å øke mestring eller redusere plager for målgruppa i prosjektet. Det er bred enighet om at metodene som er listet opp nedenfor og omtalt i dette kapitlet er dokumentert som virksomme. Disse bør brukes aktivt i Romeriksprosjektet. Undersøkelser viser at personer med psykiske lidelser er mer opptatt av de vanlige godene i livet enn av sykdom og symptomer. Dette inkluderer fellesskap med familie og venner, en god plass å bo, brukbar økonomi, arbeid eller utdanning, og meningsfylte aktiviteter. Reduksjon i symptomer og plager kan øke muligheten til å nå sine ønsker og mål. Mestring handler også om å leve med sykdom og utfordringer. Brukeren må få god informasjon om tilgjengelige behandlingsmetoder og tiltak. De har rett til å velge blant de alternativ som er tilgjengelige. Dette forutsetter at de samlede tjenestene har bygd opp kompetanse i virksomme arbeidsmåter. Koordinatorer og prosjektets samhandlingsgrupper bør kjenne til tilgjengelig kompetanse. Brukerne i målgruppa har ofte omfattende og sammensatte problemer og utfordringer. De vil derfor ofte trenge kombinasjon av flere behandlingsformer og tiltak. Samtidig har folk ulike ønsker og behov, ulik grad og type av problemer, og de er i ulike faser i utvikling av sykdom og behandlingsforløp. Valg av behandlingsformer og tiltak må derfor tilpasses individuelt og eventuelt endres over tid. Kunnskapsbaserte behandlingsformer og arbeidsmåter som bør brukes: Trening i selvstendig liv (Illness/Wellness Management) Arbeid med støtte (Supported Employment, Individual Placement and Support) Arbeid med familier Kognitiv terapi Riktig bruk av medikamenter Integrert behandling av alvorlig psykisk lidelse og rusproblem Det er mange metoder som ikke er undersøkt nok til at vi vet om de gir den ønskede virkningen. Dette gjelder noen av arbeidsmetodene som beskrives i håndboka. Disse tas med fordi fagpersoner og brukere har gode erfaringer med tilbudet selv om det ikke er finnes omfattende forskning og bred dokumentasjon bak metoden. Det er ikke plass til omfattende omtale av behandlingsmetoder i denne håndboka. For å bruke en metode trenger en både kunnskap og praktisk erfaring under veiledning fra erfarne fagpersoner. På prosjektets hjemmeside legges det informasjon om anbefalt faglitteratur, samt lenker til mer omfattende informasjon om den enkelte behandlingsmetode. 18

19 3.1 Trening i selvstendig liv Treningsopplegg i å klare seg selv og mestre livet kan være nyttig for mange brukere. Det finnes flere opplæringspakker eller opplegg der brukeren sammen med fagpersoner systematisk trener på utvikling av ferdigheter og mestring av sykdom, rusproblem og andre utfordringer. Innhold i treningspakke (Illness/Wellness Management) kan være følgende strategi for bedring, praktisk kunnskap om sykdom forståelse av stress/sårbarhets- modellen og behandling trening i å klare seg selv i egen bolig trening i å skaffe seg sosial støtte/nettverk effektiv bruk av medisiner hensikstmessig av bruk av alkohol og rusmidler forebygging av tilbakefall, mestring av stress mestring av problemer og vedvarende symptomer hvordan få den hjelp en trenger fra helsetjenesten Et sted å bo er et grunnleggende behov for alle mennesker. Noen brukere kan slite med å skaffe seg bolig og å mestre en bosituasjon. Kommunene har plikt til å hjelpe til å skaffe bolig til personer som ikke selv er i stand til å ordne det selv. Kommunen må tilstrebe å skaffe boliger som er tilpasset den enkelte bruker. Bolig med støtte betyr at brukeren får bistand og trening i de ferdigheter som skal til for å klare seg i boligen de har og skal fortsette å bo i. Dette ser ut til å være mer virksomt enn å trene seg opp i en midlertidig treningsbolig for så å flytte til en fast bolig. Støtte til å mestre å bo er en sentral del av kommunalt psykisk helsearbeid. Fagpersoner fra spesialisthelsetjenesten kan også delta i å gi støtte i boligen. En del brukere har behov for hjelp til å styre den private økonomien til de klarer det selv. Kulturaktiviteter og fysisk aktivitet kan bidra til bedre livskvalitet og til bedre psykisk helse. Mange med alvorlige psykiske lidelser er i dårlig form og kan være sosialt isolert. Kultur- og fritidsaktiviteter er et område der kommunen og frivillige organisasjoner bidrar. Slike tiltak kan for eksempel være kokekurs, frilufts- og treningsaktiviteter og kulturelle aktiviteter. Målet er å fremme mestring av eget liv og sosial integrering. Betydningen av fysisk aktivitet er godt dokumentert for depresjon og angst, men det er også studier som viser at det har betydning ved alvorlig psykisk lidelse. 19

20 3.2 Arbeid med støtte Arbeid er en viktig del i livet for de fleste mennesker. Arbeid betyr mye for selvbilde og selvfølelse ved at en får bruke seg selv og gjøre noe for andre og for samfunnet. Det gir både innhold i dagene, kontakt med andre og noe å snakke om. Den kunnskapsbaserte modellen for arbeid med støtte kalles internasjonalt Supported Employment (SE) eller nå helst Individual Placement and Support (IPS). En rekke studier har vist at en ved denne modellen har fått langt flere fra prosjektets målgruppe i arbeid sammenlignet med tradisjonelle modeller der en først skal drive arbeidstrening og så finne en jobb som en mener vedkommende kan klare. Arbeid med støtte (Individual Placement and Support) Fra den tradisjonelle måten med å trene og plassere har en gått over til å til å plassere og trene. Med utgangspunkt i pasientens ønske om type arbeid gis det bistand til å søke på og få en jobb, og til å klare å utføre den. En overprøver altså ikke brukerens ønske, men respekterer og støtter det. Modellen med arbeid med støtte kan også utvides til å gjelde utdanning med støtte, der en følger de samme prinsippene. Målet er ordinært arbeid eller utdanning, og en skal være aktive med å tilby arbeid med støtte ut fra brukernes preferanser og vurderinger. I stedet for at fagpersoner skal vurdere hvor klar brukeren er for yrkesmessige tiltak, skal brukeren selv avgjøre dette. Brukerne forventes å få jobb direkte, ikke via lange treningsopplegg. En kommer raskt i gang med jobbsøking med et minimum av målinger og matching av klientegenskaper og jobbkrav. For klienter med få yrkesmessige preferanser eller liten arbeidserfaring blir drøftingen av mulige ønsker og jobbsøkingen i seg selv en måte å lære om yrkesliv og egne preferanser på. Støtte i arbeidssituasjonen gis så lenge brukeren har behov for det, og er ikke begrenset i tid. Yrkesmessige tilretteleggere kan for eksempel gi hjelp til å finne og søke jobb, støtte på arbeidsplassen, møter med arbeidsgiver, og hjelp til å slutte eller finne ny jobb. For å kunne ta gode avgjørelser knyttet til arbeid, må brukeren også kjenne til økonomiske støtteordninger og rettigheter (pensjon, lønn, forsikring, dekning av reiseutgifter, med mer). Det må derfor også gis aktiv rådgivning om dette. Den yrkesmessige rehabiliteringen er en integrert del av rehabiliteringstilbudet, og en arbeider parallelt med både yrkesmessig tiltak og behandling av de psykiske problemene. Arbeid med støtte er mest effektivt når støtten gis av et tverrfaglig team som samarbeider med klienten om å lage en yrkesmessig plan, finne jobb, og hjelp til å mestre jobben. Teamet inkluderer typisk fagfolk fra attføringstjeneste, psykisk helsevern og kommunehelsetjeneste. 20

21 3.3 Arbeid med familier Systematisk arbeid med familier regnes nå med blant kunnskapsbaserte behandlingsformer. Slikt arbeid kan gjøres overfor en enkelt pårørende, en familie eller en gruppe av familier som møtes og får et tilbud sammen. Det varierer om og i hvilken grad den som er pasient eller bruker er med på slike opplegg med pårørende. Hensikten er å hjelpe de pårørende til å forstå og mestre situasjoner de kan møte, slik at dette både kan være til hjelp for dem selv og for den som har alvorlig psykisk sykdom. Familiearbeid er oftest en del av et mer omfattende behandlingsopplegg med flere behandlingsformer og tiltak. Det finnes flere modeller eller varianter av slikt familiearbeid, men de har i hovedsak en kombinasjon av følgende elementer som er vist nedenfor. Elementer i arbeid med familier Psykoedukasjon som består av undervisning om alvorlige psykiske sykdommer, deres forløp og hva slags behandling og hjelp som er tilgjengelig. Læring av strategier som kan være nyttige i vanskelige situasjoner. Dette kan være å identifisere og forstå en situasjon som oppstår, hensiktsmessige måter å kommunisere på, og metoder for å løse problemer og håndtere kriser. I tillegg til slikt familiearbeid som oftest gjøres av helsearbeidere, har også pårørende og deres organisasjoner utviklet egne opplegg for undervisning og erfaringsutveksling. Pårørende må også ha mulighet for å søke råd og hjelp i helsetjenestene selv om den syke i deres familie ikke er med på et bestemt behandlingsopplegg. Romeriksprosjektet søker å bidra til å bygge opp mer kompetanse i arbeid med pårørende og nettverk i de tjenestene som samhandler om brukerne. Prosjektets hjemmesider inneholder informasjon og lenker også om familiearbeid, og disse vil bli oppdatert og utviklet videre som en del av prosjektarbeidet. Nettverksmøter med åpen dialog er også en arbeidsform som brukes i Romeriksprosjektet. En rekke helsearbeidere på Romerike har fått opplæring i å lede nettverksmøter. Denne arbeidsmåten er nærmere omtalt i kapittel Riktig bruk av medikamenter De fleste innen målgruppa har behov for og nytte av å bruke psykofarmaka. Også innen denne delen av behandlingen er det brukerens ønske og preferanse som skal gjelde, slik at det er brukeren som velger ut fra god informasjon fra psykiater eller annen lege. Når det ikke er sikre forskjeller på effekten av ulike medikamenter, er det primært medikamentenes bivirkningsprofil som kan ha størst betydning for pasienten. Selv om det bare er leger som foreskriver medikamenter, har andre tjenesteytere en viktig rolle i behandlingen ved å følge med i om brukeren tar medikamentene som foreskrevet, om det skjer endringer i symptomer og problemer, og om medikamentet gir bivirkninger. God oppfølging kan ha stor betydning for etterlevelse av behandlingen og behandlingseffekt. 21

22 Råd om medikamenter bør gis ut fra forskningsbasert kunnskap, og dette gjøres tilgjengelig for leger i Romeriksprosjektet ved undervisning og på prosjektets hjemmeside. Sentrale punkter i riktig bruk av medikamenter Ikke kombinere mange psykofarmaka Starte med lavest mulig dose Ikke endre flere medikamenter samtidig Ha vedvarende fokus på om brukeren får bivirkninger Gi god nok tid til at medikamentet kan begynne å virke på et dosenivå, før en vurderer endring av dose Gi brukeren nødvendig støtte til å følge opp egen medisinering Forsøke å velge medikamenter i dialog med pasienten også når medikamenter gis ut fra tvangsvedtak 3.5 Kognitiv terapi Det er vist at kognitiv terapi kan gi langvarig reduksjon av psykotiske symptomer, også hos noen pasienter som ikke får hjelp av medikamenter. Det er også vist kognitiv terapi kan redusere antall reinnleggelser og lengde på døgnopphold. NICE guidelines anbefaler at en skal tilby kognitiv terapi til alle med schizofreni. Dette kan startes i akutt fase eller seinere, også under døgnopphold. Psykologisk behandling startet i akutt fase skal videreføres. Ved bipolar lidelse kan kognitive terapi vurderes ved langvarige forløp eller gjentatte depresjoner. Kognitiv terapi skal gis som individualterapi. Behandlingen skal følge en manual og inneholde følgende komponenter: Arbeid med å se forbindelse mellom tanker/følelser/handlinger og symptomer/ fungering, og revurdering av opplevelser, tro og tanker i forhold til symptomer. Behandlingen skal inneholde minst en av disse komponentene: monitorering av egne tanker, følelser og atferd i forhold til symptomer og av at symptomer kommer igjen, fremme alternative måter å mestre symptomene på, og redusere belastninger og fremme bedre fungering. Når en gir psykologisk behandling bør en systematisk monitorere resultatet innen flere områder, inkludert hvordan brukeren og pårørende er fornøyd. En ledende behandler i teamet bør ha ansvar for å holde oversikt over tilgangen til og beslutninger om å gi psykologisk behandling. Behandlere som gir kognitiv terapi skal ha adekvat kompetanse for å gi dette ved schizofreni, og motta regelmessig veiledning fra en erfaren veileder. 22

23 3.6 Integrert behandling av alvorlig psykisk lidelse og rus Behandling av rusproblemer inngår i det løpende tverrfaglige samarbeidet, Det gjøres delvis av behandlere med rusfaglig kompetanse i DPS eller kommune, med også av andre medarbeidere med eventuell veiledning fra f eks ruspoliklinkk. Det bør inngå en fagperson med rusfaglig kompetanse i de tverrfaglige møtene der det samlede tilbudet koordineres. Integrert behandling betyr at behandlerne forholder seg både til den alvorlige psykiske lidelsen og til rusproblemene og behandler begge deler samtidig. Dette gjøres både når det gjelder valg av behandlingsformer og tiltak, og i oppfølging og vurdering av hvordan virkningene er. En tilstreber også å hjelpe brukeren til å se helheten og forholde seg til hvordan egne valg virker inn på problemer og muligheter til å nå egne mål og ønsker. Graden av motivasjon for å gjøre noe med eget bruk av rusmidler kan variere mye fra bruker til bruker. Behandlere må derfor møte brukeren der brukeren er i sin utvikling og forholde seg til det. Dette kalles fasespesifikk behandling, og en skiller ofte mellom fire faser. Faser i integrert behandling Engasjementfasen, der oppgaven er å utvikle en samarbeidsrelasjon der brukeren får økende tillit til behandlerne og opplever at de ønsker å hjelpe. Motivasjonsfasen, der oppgaven er å ha en løpende dialog med brukeren om rusbruk og andre problemer for å hjelpe brukeren til å se nytten av å redusere bruk av rusmidler og velge å ville gjøre det. Motiverende intervju er en systematisk arbeidsmåte som brukes i dette arbeidet. Aktiv behandlingsfase, der en samarbeider med brukeren om relevant behandling og tiltak for å redusere bruk av rusmidler som et ledd i å nå personlige mål. Forebyggingsfase, der oppgaven er å vedlikeholde oppnådd bedring og reduksjon i bruk av rusmidler ved å unngå atferd og valg som medfører fare for tilbakefall. Det vises til Helsedirektoratets nylig publiserte IS 1948 Nasjonal faglig retningslinje for utredning og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse ROP- lidelser for utfyllende kunnskap om samtidig behandling og sammensatte tjenester. I følge veilederen kan integrert behandling gjøres ved at samme enhet gir behandling for både ruslidelsen og den psykiske lidelsen samtidig, eller ved at ulike enheter gir behandling for begge lidelser på en samordnet og samtidig måte. Det er den siste varianten Romeriksprosjektet prøver ut gjennom en forpliktende samhandling mellom flere enheter. 23