Matrise for tertialvis rapportering til Helse Vest RHF på utvalte mål i styringsdokumentet 2014

Transkript

1 Matrise for tertialvis rapportering til Helse Vest RHF på utvalte mål i styringsdokumentet 2014 Referanse Sak Mål 2014 Kommentar 3.2. Tilgjengelegheit og brukarorientering Gjennomsnittleg ventetid i spesialisthelsetenesta er under 65 dagar. Helseføretaka legg til grunn notat om ventetider og fristbrot, behandla i direktørmøtet 5. november 2012 (sak 74/12), i arbeidet med desse saksområda. Gjennomsnittleg ventetid i spesialisthelsetenesta er under 65 dagar Helse Stavanger HF legger til grunn notat om ventetider og fristbrudd, behandlet i direktørmøtet 5. november 2012 (sak 74/12), i arbeidet med disse saksområdene. Avvikling av sommerferien har medført at ventetiden pr. 2. tertial har gått noe opp både for de som har startet behandling og de som fortsatt venter. For de som har kommet til behandling er ventetiden i gjennomsnitt nå 79 dager fordelt på 73 dager for de med rett til prioritert helsehjelp og 87 dager for de uten slik rett. Ventetiden for de som fortsatt venter samlet sett er 83 dager, fordelt på 69 dager for prioriterte og 99 dager for ventende uten prioritet. Det forventes at overgang til normal drift etter sommerferieavviklingen og noe ekstraordinær organisert aktivitet innen noen få fagområder igjen vil bringe ventetiden ned mot styringsmålet. 1

2 Ingen fristbrot Helse Stavanger HF har hatt en vellykket satsing siden 2010 for å få redusert antall og andel fristbrudd. Avvikling av sommerferien har medført at antall fristbrudd for ventende pr. 2. tertial har økt til 304 mot 108 pr. 1. tertial. Dette er 1 prosentpoeng færre fristbrudd enn pr. 2. tertial Det sendes fortsatt ut ukentlige analyser til divisjonene til hjelp for lederne. Det rapporteres ukentlig til adm. direktør og lederne på de fagområdene som har flere enn 10 fristbrudd ved periodeslutt. Pr. august er det ortopedisk, urologisk, lunge, medisinsk gastro, kvinneklinikken og psykisk helsevern for voksne som har over 10 fristbrudd. Alle enhetene har etablert tiltak for å redusere fristbrudd. Alle avdelinger som har mer enn 10 fristbrudd gis særskilt oppfølging. Det forventes at overgang til normal drift etter sommerferieavviklingen igjen vil medvirke til å eliminere fristbruddene. Det er fortsatt behov for noe ekstraordinær organisert aktivitet innen noen få fagområder. Redusert ventetid, auka kapasitet og god kompetanse innanfor brystrekonstruksjon for pasientar med brystkreft. Det skal rapporterast på dette innan 15. mai. Sjå kap. 9.3 for detaljar om rapportering. (mal for rapportering vil bli ettersendt) Alle ventetider på frittsykehusvalg.no er oppdaterte månadleg. Ved Helse Stavanger HF får alle pasienter med behov for brystrekonstruksjon retttidig behandling. Kompetansen og kapasiteten er tilstrekkelig slik situasjonen er nå. Det er imidlertid utfordringer med hensyn til å rekruttere og beholde legespesialister. Det er konkurranse med private aktører som bygger kapasitet. Der er p.t. ikke ventetid ut over den som er medisinsk begrunnet. Helse Stavanger HF har de siste årene hatt en tilnærmet full måloppnåelse på dette styringsmålet. Den siste offentlige publiseringen som er pr. 1. tertial 2014 viser imidlertid, med unntak av BUP, noe dårligere måloppnåelse for Helse Stavanger HF enn pr. 1. tertial i Resultatet er følgende andeler pr (måloppnåelse pr i parentes): fysisk helse 89,8 % (ca. 100), voksenpsykiatri 92,5 % (ca. 100), BUP 100 % (96) og TSB 85,7 % (92,9). 2

3 80 % av kreftpasientane har starta behandling innan 20 dagar frå motteken tilvising Helse Stavanger HF vil nå reetablere tiltak for igjen å oppnå dette styringsmålet. Helse Stavanger HF legger til grunn notat om kreftforløp, behandlet i direktørmøtet 5. november 2012 (sak 74/12), i arbeidet med disse saksområdene. Tilbakemeldingen fra divisjonene er at de fleste kreftpasienter får undersøkelse og behandling innen fristen, men man har savnet et system for automatisk uttrekk. Et regionalt system for å foreta automatisk uttrekk er imidlertid nå under iverksetting. Gjennom den nasjonale rapporteringen på kvalitetsindikatorer (basert på NPRdata) er det for kreftformene tykktarmskreft, brystkreft og lungekreft ved siste publisering fremlagt data pr som sier hvor stor andel av kreftpasientene som har fått oppstart på behandling innen anbefalt forløpstid på 20 dager. Resultatene for Helse Stavanger HF var en andel på henholdsvis 63,9 (tykktarmskreft), 47,4 (lungekreft) og 62,2 (brystkreft). Foretaket har iverksatt flere tiltak for å sikre at forløpstidene overholdes. Bl.a. er henvisende leger bedt om, via Praksisnytt, å merke henvisninger med «kreftforløp» ved tydelig mistanke om kreft. Dette følges opp av fastlegene i noe varierende grad. Videre har foretaket laget en rutine for at vurderende lege i aktuell avdeling skal merke henvisninger i DIPS med «kreftforløp». Dette blir i stor grad fulgt opp. Fra avdelingene rapporteres det at alle henvisninger blir vurdert innen 1-2 dager. Utredningen starter også for de aller fleste pasienter med tydelig mistanke om kreft innen 10 dager. 3

4 Utredningen tar i noen tilfelle lengre tid enn ønskelig. Radiologi (vesentlig CT og MR) ble i 2013 tilført noe økt kapasitet og pasienter i kreftforløp blir prioritert. Patologi har også kapasitetsutfordringer. Der det er mistanke om kreft blir prøver prioritert undersøkt innen 5-7 dager. For andre prøver med lavere prioritet har ventetiden det siste halve året stadig gått nedover og er nå under 3 uker. I budsjettet for 2014 er både radiologi og patologi prioritert med nye ressurser (utstyr og stillinger) for å øke kapasiteten og fjerne flaskehalser. Alle barn med kreft og de aller fleste pasienter med gynekologisk kreft får rask utredning og oppstart av behandling innen fristen. Helse Stavanger HF arbeider med sikte på å oppnå målet på forløpstider innen kreftbehandling i løpet av Det er gjennomført lokale pasienterfaringsundersøkingar på behandlingseiningsnivå (post / poliklinikk), resultata er offentleggjort på helseføretaka sine nettsider og aktivt følgt opp i tenesta Det er etablert brukarstyrte plassar i alle DPS og innanfor tverrfagleg spesialisert rusbehandling i alle helseføretak. Det er etablert fleire standardiserte pasientforløp i samsvar med nasjonale Det er gjennomført interne pasienterfaringsundersøkelser i Psykiatrisk divisjon, Kvinne-barnedivisjonen, Kirurgisk divisjon, Medisinsk divisjon og Divisjon for medisinsk service. Disse undersøkelsene behandles i kvalitetsråd og følges opp. Resultater fra lokale pasienterfaringsundersøkelser blir også offentliggjort på foretakets nettsider. Helse Stavanger HF, Psykiatrisk divisjon har brukerstyrte plasser i alle DPS-er. Innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling har både Gauselskogen og Veksthuset brukerstyrte plasser. I perioder med svært høyt belegg har det imidlertid vært nødvendig å blokkere brukerstyrte plasser. Det er utarbeidet en rekke standardiserte pasientforløp i samsvar med nasjonale retningslinjer innen de ulike fagområder. Det er nå godkjent 41 pasientforløp i EQS. Det arbeides kontinuerlig med å forbedre forløp og beskrivelse av disse bl.a. som følge av 4

5 retningslinjer for dei ulike fagområda. utviklingen i medisinsk teknologi (f. eks. fast-track metodikk). I 2014 er det særlig prioritert forløp innen kreftbehandling og ortopedi samt forløp som skal inn i den nye dagkirurgiske enheten. Det arbeides også med forløp innenfor slagbehandling og kardiologi. Psykiatrisk divisjon arbeider sammen med kommunene om å lage standardiserte pasientforløp for pasienter i Avdeling for unge voksne. 3.3 Kvalitet og pasienttryggleik Det er oppnemnt koordinator for pasientar med behov for komplekse eller langvarige og koordinerte tenester. Pasientar og pårørande tar del i arbeidet med å definere målsetting og tiltak for pasienttryggleiksprogrammet. Tiltakspakkane i pasienttryggleiksprogrammet og i «Program for pasienttryggleik i Helse Vest» inngår som ein del av den ordinære aktiviteten ved sjukehusa og resultata blir følgt opp i leiingslinja og brukte i forbetringsarbeid i dei kliniske Ved Helse Stavanger HF oppnevnes det koordinator for pasienter med behov for komplekse eller langvarige koordinerte tjenester. I tillegg er det etablert ordning med egne koordinatorer for pasienter med kreft. Økt brukerinvolvering i innsatsområdene i pasientsikkerhetsprogrammet er et mål for foretaket. Brukerrepresentant deltar i «Program for pasienttryggleik» i Helse Vest og det er gjennomført halvårlig møter med Brukerutvalget i Helse Stavanger HF. Brukerutvalget er blitt utfordret på å komme med innspill til hvordan reell brukermedvirkning på ulike områder kan oppnås, samt hvordan resultater fra brukerundersøkelser kan benyttes i forbedringsarbeidet. Brukerutvalget har igangsatt et arbeid med å oppfordre brukere til direkte involvering i egen behandling som informasjonsfolderen «10 råd til deg som pasient». I Helse Stavanger HF er spredning av tiltakspakkene i pasientsikkerhetsprogrammet i tråd med godkjent spredningsplan. Planen legger opp til at alle tiltakspakkene skal være implementert i alle relevante enheter, innen utgangen av programperioden, som er ut Dette innebærer at det er besluttet tidsplan for spredning av de enkelte tiltakspakkene og plan for oppfølging av målinger og resultater. I tillegg gis det opplæring i forbedringsmetodikken i programmet, som vektlegger bruk og oppfølging av resultater i den enkelte avdeling. 5

6 einingane. Kvalitetsindikatorar og ventetider som blir rapportert til Helsedirektoratet, inkludert til fritt sjukehusval, er rapportert på sjukehusnivå. For alle aktuelle pasientar blir det rapportert inn til medisinske kvalitetsregistre med nasjonal status. Resultata blir nytta til regelmessig evaluering av klinisk praksis, systematisk forbetringsarbeid, arbeidet med pasienttryggleik og forsking. Resultata blir gjort tilgjengeleg for klinikarar, leiarar og pasientar. Det er etablert ein einskapleg og kunnskapsbasert praksis for innføring av nye metodar i samsvar med nasjonalt system for metodevurderingar. Regionalt foregår det arbeid med å tilrettelegge for gode registrerings- og rapportmuligheter. Dette vil på sikt forenkle oppfølging av resultater som del av den ordinære aktiviteten. Kvalitetsindikatorer og ventetider som blir rapportert til Helsedirektoratet, inkludert til fritt sykehusvalg, er rapportert på sykehusnivå. Helse Stavanger HF rapporterer data til alle nasjonale medisinske kvalitetsregistre. En del av rapporteringen utføres av Helse Vest IKT på vegne av Helse Stavanger HF. Det er etablert rutiner for kontroll av datakvalitet før og etter rapportering til nasjonale registre. Helse Stavanger HF benytter data fra medisinske kvalitetsregistre i egenevaluering og kvalitetsforbedring. Resultater drøftes i divisjonenes kvalitetsråd. Kvalitet og pasientsikkerhet er faste agendapunkter på faglige møter i avdelingene, ledermøter i divisjonene og adm. direktørs ledermøter. Resultater blir også gjort tilgjengelig for pasienter. I Helse Stavanger HF ble det i 2013 etablert et system for mini-metodevurdering, herunder hvem som kan gi metodestøtte i en slik vurdering. I Helse Vest er det under etablering et regionalt kompetansesenter for mini-metodevurdering. Mini metodevurdering ble vurdert gjennomført i foretaket for 2 behandlingsmetoder i 2014, hvor en innen psykiatrisk behandling ikke var egnet. Imidlertid vil det bli gjennomført en vurdering i bruk av PET røntgenundersøkelse i diagnostisering av hjerteog karsykdom. 6

7 Det er høgare vekst innan psykisk helsevern og rusbehandling enn for somatikk. Det blir lagt til grunn at veksten innan psykisk helsevern skjer ved DPS og innanfor psykisk helsevern for barn og unge. DPS skal byggjast ut og utrustast til å ta ansvar for gode akuttenester gjennom døgnet, ambulante tenester, poliklinikk og døgnbehandling, slik at befolkninga sine behov for vanlege spesialisthelsetenester er dekte. Veksten blir mellom anna målt gjennom endring i kostnader, ventetid og aktivitet. Prosentdel årsverk DPS har auka i forhold til talet årsverk innan psykisk helsevern i sjukehus. Prosentdel tvangsinnleggingar for helseregionen er redusert med 5 % samanlikna med Kostnadsveksten i 2. tertial 2014 sammenlignet med 2. tertial 2013 er følgende for de ulike tjenesteområdene: psykisk helsevern voksne 6,3 %, psykisk helsevern for barn og unge 6,4 % TSB 12,5 % og somatikk 6,0 %. Dette viser at styringsmålet er oppnådd pr. 2. tertial I tillegg har Helse Stavanger HF foretatt betydelig satsing innenfor psykiatri gjennom byggingen av BUPA og nå Stavanger DPS som har en kostnadsramme på kr 195 mill. Psykiatrisk divisjon er i ferd med å utvide sitt polikliniske tilbud i DPS-ene gjennom prosjektet «Mer hjelp på hjemmebane». Det vil medføre at mer av tilbudet til pasienter som i dag gis ved spesialavdelinger, ytes gjennom DPS, og med færre liggedøgn. I BUPA omprioriteres det fra inneliggende behandling til økt tilbud for de minste i deres egne hjem. BUPA har i 2. tertial 2014 hatt 7,8 % økning i polikliniske konsultasjoner sammenlignet med 1. tertial Psykisk helsevern for voksne har i 2. tertial i år hatt en nedgang på 2,3 % i polikliniske konsultasjoner sammenlignet med i fjor. Pr. 2.tertial 2014 utgjorde DPS-ene 41,3 % av netto månedsverk av totalen for psykisk helsevern voksne mot 43,3 % i pr. 2.tertial Dette er en nedgang på 2 prosentpoeng. Nedgangen på DPS-ene skyldes turnover i stillinger i poliklinikkene. I tillegg til vakansene i DPS-ene medfører tilstrømning av pasienter til sykehuspostene et uvanlig høyt forbruk av innleie. Dette gjenspeiles også i regnskapet. Prosjektet «Mer hjelp på hjemmebane» medfører en vridning i tilbudet fra innleggelse til poliklinisk og dagtilbud på DPS-ene for en stor gruppe pasienter med mange oppholdsdøgn i sykehusets sengeposter. De siste resultater på indikatoren som er lagt ut på Helsedirektoratets nettsider er fra I e-post av opplyser Helsedirektoratet at «Kvalitetsindikator for tvangsinnleggelse er under revisjon og er planlagt publisert med revidert definisjon først i august Tallene blir ikke oppdatert for 2013 frem til ny definisjon foreligger.» 7

8 Psykiatrisk divisjon måler månedlig på tvangsinnleggelser, mot antall innleggelser. Andel tvangsinnleggelser i 2. tertial 2014 er 23,8 %, som er en økning på 3,5 prosentpoeng og 3,4 prosentpoeng sammenlignet mot 1.tr 2013 og hele I de foregående år har foretakets interne måling vist en klar økning i tvangsbruk, til tross for målsetting om reduksjon fra Årsaken mener vi er en økning i antall pasienter med dom til behandling, rusmisbruk kombinert med alvorlig psykisk lidelse, og økt bruk av vold. Tallene er ikke sammenliknbare med de uttrekk som kommer i de offisielle tallene for regionen, fordi disse tallene også inkluderer Jæren DPS. Psykiatrisk divisjon har en egen handlingsplan for reduksjon av tvang. Flere tiltak er under planlegging og igangsetting, blant annet et prosjekt for å redusere presset på innleggelser og styrke tilbudet til pasienter utenfor sengepost: «Mer hjelp på hjemmebane». Psykiatrisk ambulanse er et viktig tiltak, som er noe styrket i år. Tvang knyttet til selvskading forventes å bli redusert etter innføring av ny behandlingsmetodikk i en sengepost fra mars-april 2014 (Basal Eksponeringsterapi). Kapasitet for opplæring og trening av Terapeutisk mestring av Aggresjon (TMA) er doblet. Det er etablert samarbeid med Stavanger legevakt om direkte øyeblikkelig hjelp-innleggelser i DPS. 2 sengeposter i Spesialavdeling for voksne vil i høst bli styrket med faste stillinger. Dette vil tilføre økt kompetanse på kort sikt og redusert turnover og større stabilitet på lengre sikt. Kvalitetsregister rus skal nyttast av minimum ein eining innan TSB som eit internt kvalitetsutviklingsprosjekt. Dette er naudsynt for å validere parametrane. I samarbeid med kommunane og brukarorganisasjonane er det etablert eit effektivt og brukarorientert utgreiings- og behandlingsforløp for pasientar Kvalitetsregister rus er tatt i bruk av en enhet innen TSB som ledd i intern kvalitetsforbedring. Flere enheter er helt i oppstarten med å ta det i bruk. Helse Stavanger HF vil fra september 2014 i regi av Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering opprette et tverrfaglig tilbud om funksjonsvurdering og rehabilitering for pasienter med ME/CSF. Helseforetaket har allerede et tilbud om tverrfaglig utredning/diagnostikk. Dette er imidlertid ikke alltid like godt koordinert. En vil sikre at dette blir bedre samordnet i forbindelse med opprettelse av det nye tilbudet. En vil 8

9 med langvarige smerte- og utmattingsstilstandar der årsaken er uklar samtidig sikre ressurser til å videreutvikle tilbudet til denne pasientgruppen på Læringsog mestringssenteret. Helseforetaket har en nær dialog med ME-foreningen, som er representert i lærings- og mestringskursene for ME-pasienter. Det kan også nevnes at Fylkesmannen i Rogaland har tatt initiativ for å gjøre en kartlegging av hjemmeboende ME-pasienter i samarbeid med helseforetaket og kommunene. 6.1 Beredskap og sikkerheit Medisinske kvalitetsregistre med nasjonal status: o får gode elektroniske løysingar o har nasjonal dekningsgrad o omfattar pasientrapporterte effektmål. Det må og arbeidast med å få fram pasientdefinerte effektmål. Helse Bergen og Helse Stavanger legg til rette for å implementere HPV-test og overgang til ny randomisert protokoll for primærscreening i Rogaland og Hordaland. Etablert beredskap for kritisk infrastruktur, bl.a. vann, strøm, IKT, legemiddel Helse Stavanger HF har ikke medisinske kvalitetsregistre med nasjonal status. Prosjektet er vedtatt satt i gang fra med utgangspunkt i Kreftregistret. Implementering av primær HPV-screening gjennomføres med hensyn på å forebygge livmorhalskreft. Helse Stavanger HF deltar aktivt i prosjektet med å legge til rette for å implementere HPV-test ot overgang til ny randomisert protokoll for primærscreening i Rogaland. Arbeidet med dette prosjektet koordineres av foretakets Divisjon for medisinsk service, Avdeling for patologi, men også Kvinne-barnedivisjonen ved Kvinneklinikken er involvert. I Helse Stavanger HF er det utarbeidet beredskapsplaner for følgende: En generell prosedyre som beskriver varsling og ansvar for alle typer interne hendelser som ikke direkte involverer pasient. Beredskapsplaner og beredskap er etablert for vann, strøm 9

10 (inkludert generatorer), IKT, forsyningssvikt, bortfall av medisinske gasser og skallsikring. 6.4 Utvikling av naudmeldetenesta Etablert sikringstiltak i tråd med lov om forebyggende sikkerhetstjeneste, bl.a. forksrifta om objektsikkerheit Ferdigstilt oppfølgingstiltak for spesialisthelsetenesta etter 22. juli 2011, innan 31. desember Sikre personellet nødvendig opplæring og trening i bruk av radioutstyr og felles prosedyrar, både i helseradionettet og nytt naudnett Sikre drift av nødvendig radioutstyr, også i overgangsfasen helseradio/naudnett Medvirke til gevinstrealisering og samordna, effektiv og trygg bruk av naudnett i dagleg drift og ved krisesituasjonar. Helse Stavanger HF har i samarbeid med Politiet gjennomgått helseforetakets sikringstiltak og disse er i tråd med lov om forebyggende sikkerhetstjeneste, bl.a. forskriften om objektsikkerhet. Arbeid med oppfølgingstiltak etter 22. juli 2011 er i prosess i tråd med tiltaksplan fra Helse Vest RHF. Instruktøropplæring i Nødnett skal sluttføres for instruktørene i Helse Stavanger HF høsten Fremdriftsplanen for opplæring av personell i nødnett er endret grunnet nasjonal opplæringskapasitet. Opplæring og trening i Nødnett (radioutstyr og felles prosedyrer) for personell i AMK vil etter nåværende plan starte i uke For akuttmottak og ambulansetjenesten er ikke ny plan ferdigstilt. Overordnet plan for opplæring lages regionalt i samarbeid med nasjonalt prosjekt. Lokal plan legges når overordnet plan foreligger. Opplæring vil være fullført før Nødnett tas i bruk. Nødvendig opplæring og trening av personell i bruk av radioutstyr og felles prosedyrer i helseradionettet opprettholdes til helseradionettet er faset ut. Det ble i februar 2014 foretatt ny gjennomgang av behov for radioutstyr ved innføring av nødnett. Det gamle helseradioutstyret vedlikeholdes og ekstra reservedeler er sikret slik at det kan være operativt til nytt nødnett tas i bruk. Helse Stavanger HF deltar aktivt i regional gevinstrealisering. Akuttmottaket deltar i prosjektet sammen med de prehospitale tjenester. Det er under planlegging eget delprosjekt som skal se på muligheter for bruk av nødnett internt i foretaket ved krisesituasjoner. Dette gjelder spesielt varsling og kommunikasjon ved traumer, hjertestans og hjerneblødninger. 10