Kortikosteroidenes plass i symptomlindring Jevnaker 23. april Fra palliativ poliklinikk. Oversikt. Ørnulf Paulsen. Forekomst.

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "Kortikosteroidenes plass i symptomlindring Jevnaker 23. april Fra palliativ poliklinikk. Oversikt. Ørnulf Paulsen. Forekomst."

Tora Våge
5 år siden
Visninger:

Trondheim, Norway 2 Fra palliativ poliklinikk 7 år gammel mann Adenocarcinom i venstre lunge med metastaser Bor med sin kone Økende smerte i venstre skulder venstre arm Svulst lokalt på skulder

1 1 Kortikosteroidenes plass i symptomlindring Jevnaker 23. april 218 Ørnulf Paulsen Sykehuset Telemark HF, Institutt for kreftforskning og molekylærmedisin / European Palliative Care Research Centre Norwegian University of Science and Technology (NTNU), Trondheim, Norway 2 Fra palliativ poliklinikk 7 år gammel mann Adenocarcinom i venstre lunge med metastaser Bor med sin kone Økende smerte i venstre skulder venstre arm Svulst lokalt på skulder (lymfeknute) Dårlig matlyst, vekttap siste måneder Føler seg slapp (fatigue) Numerisk skala -1 Smerte Matlyst Slapphet (fatigue) Blodprøver: Forhøyet CRP 1 (gradvis over tid) 1 C-reaktivt protein No Worst possible 3 Forekomst Oversikt Kortikosteroider biologiske effekter bivirkninger Kortikosteroider for smerte Kortikosteroider for appetitt Hench and Kendall (from right) 1 Used with permission Kortikosteroider for fatigue Oppsummering kommentarer og konklusjon i en klinisk sammenheng 1 Glyn, BMJ

2 4 Kortikosteroider hyppig brukt i palliasjon 5 % av palliative pasienter i Sverige 1 Indikasjoner: appetittløshet, fatigue, redusert allmenntilstand, kvalme, smerte Hospice og palliative enheter: 6-7% fikk kortikosteroider under opphold 2,3 Tredje hyppigst brukte medikament i palliasjon 4,5 I økende grad mot slutten av livet 4 1 Lundstrøm, Acta Oncol 26 2 Denton and Shaw, BMC Pall Care Pilkey og Daeninck, Progr Pall Care 28 4 Nauch, Pall Med 24 5 Twycross, Pall Med Bruk av kortikosteroider Kortikosteroider / median kortikosteroid dose per land 1 1 Percent of patinets Dexamethasone equivalent dose, mg % of patients using corticosteroids Median corticosteroid dose Total Norway Italy Germany U.K. Iceland Sweden Switzerland Paulsen, J Pain Symptom Manage Perifere biologiske virkninger 1. Bred anti-inflammatorisk og immunosuppressiv virkning 1,2 Immunologiske celler: cellulær immunitet > humoral immunitet Pro-inflammatoriske mediatorer og enzymer 2. Metabolsk 1 Essensiell for livsoppholdelse Fysiologisk Bivirkning Avhengig av dose og varighet av bruk 1 Goodman & Gilman s The Pharmacological Basis Of Therapeutics 12 th Ed Deutchman, Anesthetic Pharmacology 211 2

7 Bivirkninger av kortikosteroider Søvnløshet, bedre appetitt, vektøkning Psykiatrisk: eufori delirium Hukommelsesreduksjon Måneansikt Kognitiv reduksjon Endret

sårtilheling Goodman & Gilman s The Pharmacological Basis Of Therapeutics 12 th Ed 211 Fardet et al, Drug Saf 27 Dietrich et al, Expert Rev Clin Pharmacol 211

hoste og/eller ekspektorat Diagnostikk: bronkoskopi (skyllevæske) Høy mortalitet Profylakse: Prednisolon over 2 mg, mer enn 4 uker 1,2 Også tilleggs immunsuppresjon 3

com 9 Bivirkninger Bivirkninger avhengig av den daglige dosen og av varighet av behandling 1,2,3 Økt mortalitet i høye doser over lang tid? 4 Solu-Medrol 125 mg i.v. i 8 uker Ulik profil mellom de ulike kortikosteroidene?

3 7 Bivirkninger av kortikosteroider Søvnløshet, bedre appetitt, vektøkning Psykiatrisk: eufori delirium Hukommelsesreduksjon Måneansikt Kognitiv reduksjon Endret fettfordeling Infeksjoner, soppinfeksjon i munn Benskjørhet Sentral fedme Sukkersyke Menstruasjonsforstyrrelser Muskelsvakhet Blåmerker i hud Hudforandringer Redusert sårtilheling Goodman & Gilman s The Pharmacological Basis Of Therapeutics 12 th Ed 211 Fardet et al, Drug Saf 27 Dietrich et al, Expert Rev Clin Pharmacol 211 Illustration: Birgitte Lerche-Barlach, 212 Used with permission 8 Pneumocystis jirovecii pneumoni Sopp, interstitiell pneumoni Symptomer: Tungpust Lavgradig feber Lite hoste og/eller ekspektorat Diagnostikk: bronkoskopi (skyllevæske) Høy mortalitet Profylakse: Prednisolon over 2 mg, mer enn 4 uker 1,2 Også tilleggs immunsuppresjon 3 1 NCCN guidelines 2 Am Thoracic Society 3 UpToDate.com 9 Bivirkninger Bivirkninger avhengig av den daglige dosen og av varighet av behandling 1,2,3 Økt mortalitet i høye doser over lang tid? 4 Solu-Medrol 125 mg i.v. i 8 uker Ulik profil mellom de ulike kortikosteroidene? 2 Deksametason mer myopati (muskelsvakhet)? Deksametason 3 mg daglig 5 2 % muskelsvakhet (myopati) 1 Dietrich, Exp Rev Clin Pharm Vecht Neurology Heimdal J Neurooncol Paulsen, J Pain Symptom Manage Loprinzi, JCO

4 1 Kortikosteroider i klinisk bruk Kortisol (Hydrokortison) Antiinflammatorisk potens Natrium-retensjon Virkningstid (timer) Ekvivalentdose (mg) (kort) 2 Prednisolon (middels) 5 Metylprednisolon (middels) 4 Deksametason (lang).75 Adapted from Goodman & Gilman s The Pharmacological Basis Of Therapeutics 12 th Ed Kortikosteroider for kreftsmerte Virkningsmekanismer Anti-inflammatorisk Inflammatoriske mediatorer f eks prostaglandiner 1,6 Reduserer hevelse Vaskulær permeabilitet 2,3,6 Tumor reduksjon Apoptose (programmert celledød) 4 Hormon (suppresjon av kjønnshormoner) 5 2 Yamada, J Neurosurg Loblaw, J Clin Onc 25 3 Deutschman, Anesthetic Pharmacology 2 nd Ed 4 Kaymaz, Hemat Tannock, NEJM 24 6 Vendrell, Mediators Inflamm 215 Illustration: 24 Elsevier Inc Kortikosteroider for kreftsmerte Kliniske data Systematisk review Anbefaling: Litteraturen støtter at moderate doser av kortikosteroider (f eks metylprednisolon 32 mg eller deksametason 8 mg daglig) kan ha smertestillende effekt hos pasienter med kreftsmerter Og er godt tolerert i moderate doser av kort varighet (Svak anbefaling) Paulsen, JPSM 213 4

5 13 Metode Corticosteroids for Cancer Pain-studie Inklusjons kriterier Voksne kreftpasienter Gjennomsnittlig smerte 4 siste 24 timer (numerisk skala (NRS) -1) 4 uker forventet overlevelse Bruke opioider 14 Resultater Smerte p=.5 NRS Day Day Methylprednisolone Paulsen, JCO Resultater Forbruk av smertestillende 35 Mean oral morphine equivalents (mg) Not sign. Day Day 1 Day 2 Day 3 Day 4 Day 5 Day 6 Day 7 Methylpredn Paulsen, JCO 214 5

6 16 Konklusjon i Cochrane review Det er svak evidens for at kortikosteroider har smertelindrende virkning hos kreftpasienter Signifikant smertelindring ble funnet i noen studier, dog av kort varighet Dette kan være viktig for pasienter med dårlig klinisk status Haywood, Cochrane Database of Systematic Reviews Appetitt Undersøkt i 1 randomiserte studier 9 studier viser effekt, de fleste 7 (-14) dager Tilsvarende deksametason 3-8 mg daglig Sammenligning 3 vs 6 mg: lik effekt etter 4 uker 1 Deksametason 3 mg daglig samme effekt som megace i 4 uker 2 Signifikant mer bivirkninger 7 2 % muskelsvakhet (myopati) Ikke dokumentert økt matinntak eller vektøkning 1 Moertel, Cancer Willox, BMJ Bruera Cancer Treat Rep Twycross, Pract Della Cuna, Eur J Ca Clin Onc Popiela, Eur J Ca Clin Onc Loprinzi, JCO Bruera, J Pain Sympt Manage 24 9 Yennurajalingam, JCO Paulsen, JCO Resultater Appetitt 1 9 p= EORTC QLQ C Day Day Methylprednisolone Paulsen, JCO 214 6

7 19 3. Fatigue Undersøkt i 2 randomiserte studier 1,2 Viser effekt hos pasienter med langtkommet kreftsykdom Kortvarige studier 1-2 uker Doser deksametason 6-8 mg daglig Anbefalinger for kortvarige kurer 3 Bivirkninger kan motvirke effekten 1 Yennurajalingam, JCO Paulsen, JCO Berger, J Natl Compr Canc Netw Resultater Fatigue 1 9 p=.3 EORTC QLQ C Day Day Methylprednisolone Paulsen, JCO Fra palliativ poliklinikk 7 år gammel mann Adenocarcinom i venstre lunge med metastaser Bor med sin kone 5 DAGER SENERE: Økt morfin-dose Kur med steroider (smerte) Mindre smerte Bedre appetitt Bedre fatigue Blodprøver: Forhøyet CRP (gradvis over tid) Numeric rating scale -1 Pain intensity Anorexia Fatigue No Worst possible 7

8 22 Bør kortikosteroider brukes ved kreftsmerte: Trolig ikke en generell effekt på smerte-persepsjon Perifert virkende effekt (f eks kapselspreng i lever) Kan gjøre et begrunnet forsøk (f eks før strålebehandling) ved appetitt: Deksametason 3-8 mg (Medrol mg) ved fatigue: Dexametason 8 mg (Medrol 32 mg) Hvor lenge? Obs bivirkninger. 23 Dosering Tilstreb å bruke engangs dosering Om morgenen Trappe ned Hver dag Dag 1-5 dag 6-1 dag dag 15-2 dag 21 Dag 1-5 dag 6-1 dag dag Hvordan seponere kortikosteroider Binyrebark-suppresjon plutselig seponering kan være livstruende Kan seponeres innen 3 uker dersom ikke: Dose over deksametason 4-6 mg Har hatt to-dosert behandling Har hatt gjentatte kurer Mindre enn et år siden langtidsbehandling Andre årsaker til binyrebark-suppresjon Rask halvering av dose til prednisolon 7.5 mg/dag, deretter langsom seponering 1 Palliative Care Formulary 4th Ed 8

25 Når bør effekten av kortikosteroider evalueres Effekt fra kortikosteroider kan forventes innen en uke 1-5 Data fra appetitt i «Corticosteroids for cancer pain»-studien: 1 2, 1,5 NRS -1 1,,5

9 25 Når bør effekten av kortikosteroider evalueres Effekt fra kortikosteroider kan forventes innen en uke 1-5 Data fra appetitt i «Corticosteroids for cancer pain»-studien: 1 2, 1,5 NRS -1 1,,5 Methylprednisolone, -, Day Appetitt endring fra baseline 1 Paulsen et al, not published 2 Yennurajalingam, J Clin Oncol Paulsen, J Clin Oncol Lundstrøm, Acta Oncol 26 5 Bruera, Cancer Treat Rep Den eksistensielle betydningen av kortikosteroider 1 pasienter Kur i 7 dager 4 mg betametasone (=deksametason) Før: Belastende symptomer, gradvis forverring, redusert autonomi «Trussel og død» Etter: Bedring av symptomer, bedre fysisk, normalisering av livet, sterkere autonomi «Helse og håp» Lundstrøm, Pall Med 29 Foto: Shutterstock 27 Resultater Pasienttilfredshet Svært stor nytte 1, 9, 8, 7, p=.1 NRS -1 6, 5, 4, 3, 2, Ingen nytte 1,, Methylprednisolone «Hvordan vurderer du nytten av studiemedisinen totalt sett» Paulsen, JCO 214 9

28 It s almost said that you don t get a good death without somebody having had a honeymoon of steroids at some stage 1 «Comfort drug for the clinician» 1 Steroids are not the answer.

Pain Sympt Manage 22 29 Konklusjoner Kortikosteroider ved kreftsmerte: anti-inflammatoriske og ødem-reduserende trolig viktigst ikke påvist sikker effekt - evt begrunnet behandlingsforsøk

10 28 It s almost said that you don t get a good death without somebody having had a honeymoon of steroids at some stage 1 «Comfort drug for the clinician» 1 Steroids are not the answer. They are the stop-gap until you figure out the answer for a lot of our patients 1 «There is a risk of overenthousiastic initiation of these drugs» 2 1 Denton and Shaw, BMC Pall Care, Gannon, J Pain Sympt Manage Konklusjoner Kortikosteroider ved kreftsmerte: anti-inflammatoriske og ødem-reduserende trolig viktigst ikke påvist sikker effekt - evt begrunnet behandlingsforsøk Kortikosteroider har effekt på kreftrelatert appetitt Kortikosteroider synes å ha effekt på kreftrelatert fatigue Begrunnet behandlingsforsøk og evaluering Generelt: metabolske effekter gir bivirkningene Hvor lenge bør kortikosteroider brukes? Tilstrebe kortvarige kurer Tilstrebe engangs-dosering på morgenen 3 Takk for oppmerksomheten E-post: paor@sthf.no 1

Like dokumenter

Kortikosteroider til palliative kreftpasienter; Oversikt Forekomst. Kortikosteroider hyppig brukt i palliasjon. hvorfor og hvordan?

1 Kortikosteroider til palliative kreftpasienter; hvorfor og hvordan? Ørnulf Paulsen Overlege, PhD Sykehuset Telemark HF European Palliative Care Research Centre NTNU, Trondheim, Norway 2 Oversikt Forekomst