Del 2 Grunnleggende prinsipper i MI

Transkript

1 Del 2 Grunnleggende prinsipper i MI Definisjon og teoretisk forankring MI - Motiverende Intervju er ikke en behandlingsmetode, men en samtalemetode. Grunnleggerne av metoden gir følgende definisjon: «En samarbeidsrettet samtalestil som har til formål å styrke en persons egen motivasjon og engasjement i forhold til å gjøre endringer.» (Miller & Rollnick 2013). Helsedirektoratet bruker på sine nettsider definisjonen «Motiverende Intervju er en samtaleteknikk som brukes for å hjelpe en klient å endre problematisk atferd.» Hovedfokus rettes mot klientens utgangspunkt, motivasjon og potensiale for endring. MI legger grunnleggende vekt på etablering av en trygg relasjon og empatisk lytting evnen til å ta den andres perspektiv som forutsetninger for god kommunikasjon rundt vanskelige og sårbare tema. Empatisk lytting kombinert med evnen til å fange opp, hente frem og forsterke endringssnakk utgjør kjernen i Motiverende Intervju. Metoden er bygget opp av William R. Miller og Stephen Rollnick. Grunnleggende prinsipper, teoretisk forankring, praktisk anvendelse og henvisning til studier og forskning er beskrevet i den siste utgaven av klassikeren Motivational Interviewing Helping People Change 3 rd edition Miller & Rollnick 2013 Det anbefales å gå til kilden for å bli kjent med Motiverende Intervju. Boken er grundig og omfattende både i bredde og dybde, samtidig som den er lettfattelig og godt strukturert med en gjennomgående praktisk tilnærming. Den er skrevet i «MI ånd» og bærer preg av en ydmyk tilnærming både til endringsarbeid generelt og bruk av Motiverende Intervju som metode spesielt. Boken er krydret med eksempler og er skrevet med en varm undertone av humor og innsikt i utfordringer knyttet til endringsprosesser. Den er dessverre ikke oversatt til norsk, men finnes i svensk utgave og er nylig også oversatt til spansk. - Se del 5 Litteratur for henvisning til denne og andre bøker om MI. Grunnprinsippene i MI omfatter et sett med Holdninger Prosesser Kommunikasjonsferdigheter Strategier I Holdninger Ferdighetstrening står sentralt i prosessen med å tilegne seg og praktisere MI. Samtidig understreker grunnleggerne av samtalemetoden at den ikke må reduseres til ren teknikk, men at kommunikasjonsferdigheter og strategier benyttes innenfor rammen av en respektfull og ikke dømmende holdning preget av samarbeid. Helheten i

2 kommunikasjonen er av stor betydning, ikke bare de enkeltstående «grepene». Uansett hvor dyktig man måtte være rent teknisk i utøvelse av metoden, vil ikke bare det å «ha» en empatisk holdning men evnen til å kommunisere og formidle empatien være avgjørende for vårt bidrag til klientens motivasjons- og endringsprosess. Grunnleggende holdninger i MI Partnerskap Aksept Respekt Empati Autonomi Bekreftelse Kap. 2 Kap. 1 side 22, 23 Kap. 3 side 12, 13 II Prosesser Endringshjulet til Prochaska & DiClimente har vært en viktig referanseramme i oppbyggingen av Motiverende Intervju. Innenfor denne rammen beskrives ulike faser eller sekvenser i en endringsprosess: Føroverveielse, overveielse, forberedelse, handling, eventuelle tilbakefall, vedlikehold. I den siste utgaven av har forfatterne og grunnleggerne av metoden beveget seg fra denne trinnvise og statiske modellen til en mer dynamisk forankring av endringsarbeidet. Endringshjulet har fortsatt sin plass, men prinsippene i MI er nå organisert langs fire grunnleggende prosesser. Man kan gå ut og inn av de ulike prosessene i løpet av endringsarbeidet, og prosessene kan til dels overlappe hverandre. En slik tilnærming krever at vi hele tiden ikke bare følger med på hvor/ i hvilke prosesser klienten er, men at vi justerer oss i forhold til klientens ståsted. Igjen hovedutfordringen i

3 Motiverende Intervju er å ta den andres perspektiv, ikke forsøke å styre endringsprosjektet inn i våre baner. De fire prosessene i MI Engasjere Fokusere Fremkalle/hente frem Planlegge Del II, III, IV og V Kap. 12, spesielt side 188,189 Engasjere Det relasjonelle grunnlaget Etablering av en trygg hjelperelasjon er grunnlaget for en god endringsprosess. Kap. 4, 5, 6, 7 Fokusere Den strategiske retningen Jobbe frem et fokus og en retning i endringsprosessen. Kap. 8, 9,10, 11 Fremkalle/hente frem Forberedelse til forandring Fremkalle/hente frem klientens egen motivasjon for endring. Kap. 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18

4 Kap. 12 side 189, 190 Planlegge Broen til forandring Vurdere når i en motivasjonsprosess klienten er klar for endring ikke forsere utviklingen, sikre at beslutning om endring er godt fundamentert, legge realistiske planer. Kap. 19, 20, 21, 22 III Kommunikasjonsferdigheter Samtalemetodikk handler om mye, ikke bare om konkrete teknikker. De tekniske grunnferdighetene i Motiverende Intervju må hele tiden sees som en del av et bredere kommunikasjonsspekter hvor holdninger og etablering av trygge relasjoner står sentralt. Ferdighetstrening må derfor ikke gå på bekostning av arbeidet med bevissthet rundt egne holdninger, relasjonelle utfordringer og barrierer i forhold til god kommunikasjon. Grunnleggende kommunikasjonsferdigheter i MI Åpne vs lukkede spørsmål Bekreftelser Refleksjoner Oppsummeringer Åpne vs lukkede spørsmål Motiverende Intervju har som mål å «åpne terrenget» i utfordrende endringsprosesser. Måten vi stiller spørsmål på er en av faktorene i dette arbeidet, og vi blir i utgangspunktet oppfordret til i større grad å gjøre bruk av åpne vs lukkede spørsmål. Åpne spørsmål Inviterer til lengre svar Øker muligheten for nyanserte svar Utforskende og gir ikke avgrenset bestemt svar Legger ikke forventninger til svaret (brukersentrert) Begynner ofte med spørreord; hvilke, hva, hvordan, hvem Eksempler o Hvilke positive konsekvenser kan det ha for deg å slutte med hasjrøykingen? o Hva tenker du om at du ble henvist av legen din til en samtale her? o Hvordan tror du de andre i familien opplever din bruk av alkohol?

5 o Hvem kan være til støtte for deg i denne endringsprosessen? Lukkede spørsmål Kan besvares med ja/nei, fakta, med få ord Egner seg til å få frem detaljerte fakta, eller å bekrefte/avkrefte noe Kan virke som veisperring for åpen kommunikasjon med en «motvillig» person, gir dårlig flyt i samtalen Begynner ofte med verb Kap. 3 side 33 Kap. 6 side Kap. 3 side 47, 48 Kap. 5 side 15, 16 Eksempler o Ser du de positive konsekvensene av å slutte med hasjrøykingen? o Syns du det var greit at legen din henviste deg til en samtale her? o Har du tenkt over at din alkoholbruk kan ha innvirkning på familien din? o Kan kjæresten din støtte deg i denne endringsprosessen? Bekreftelser Bekreftelser nevnes ofte som en litt «glemt» og undervurdert kommunikasjonsferdighet i MI sammenheng, som vi oppfordres til å bli mer bevisste på og gjøre mer bruk av. Jo mer konkrete vi er i våre bekreftelser, jo større drivkraft vil bekreftelsene ha i endringsprosessen. Bekreftelser Å kjenne seg bekreftet i møte med rådgiver er viktig for at klient skal oppleve tillit For å kunne bekrefte på en støttende måte, kan det være hjelpsomt for rådgiver å huske å se etter det som fungerer og er positivt hos klient Bekreftelse gjennom både verbal og nonverbal kommunikasjon Eksempler o Sist du var her sa du at det var veldig skamfullt å snakke om hva drikkingen din kan ha gjort med barna dine likevel kom du tilbake hit i dag det var modig av deg.

6 o Du forteller at du ikke klarte å holde deg rusfri i forrige uke så flott at du forsøker videre og ikke gir opp. o Du er sliten og lei så bra at du fortsatt klarer å holde fokus på det du ønsker å få til. o Du sier du bruker masse krefter uten å få til så mye hvis vi skrur tiden tilbake, ser jeg hvor store fremskritt du har gjort siden første gang du var her. Kap. 3 side 33 Kap. 6 side Kap. 3 side Kap. 5 side 15 Refleksjoner Refleksjoner regnes for å være den kommunikasjonsferdigheten i Motiverende Intervju som har størst drivkraft i endringsprosesser. Gjennom ulike typer refleksjoner kan vi bidra til å tydeliggjøre klientens utsagn, følelser, tanker, meninger, verdier, ambivalens, motstand, motivasjon og tillit til egen mestring. Forskning på MI viser at samtaler med høyere andel refleksjoner enn spørsmål frembringer mer endringssnakk, noe som igjen øker sannsynligheten for endring. Kategorier av refleksjoner Enkle refleksjoner Komplekse refleksjoner Dobbeltsidige refleksjoner Enkle refleksjoner Gjentakelse (papegøye) Synonym/omformulering Speiler det som blir sagt, eller deler av det som blir sagt, med samme eller lignende ord men brukers mening er uendret. Eksempler Jeg burde ikke drikke så mye o Du burde ikke drikke så mye o Du burde drikke mindre o Du drikker mer enn du burde

7 Komplekse refleksjoner Refleksjon av underliggende mening Refleksjon av underliggende følelser Speiler meningen eller løfter frem noe klienten ikke har sagt, men kunne ha sagt Skal løfte frem det følelsesmessige innholdet, åpne for ny tankegang, drive samtalen videre Eksempler Jeg burde ikke drikke så mye o Du bekymrer deg for ditt alkoholforbruk o Du har begynt å tenke over konsekvensene av ditt alkoholforbruk o Ditt alkoholforbruk er i ferd med å bli et problem o Du vurderer å gjøre noe med ditt alkoholforbruk o Du ønsker å redusere ditt alkoholforbruk o Du liker ikke å være en som drikker så mye o Du føler deg ikke i form dagen etter du har drukket o Du er redd for at ditt alkoholforbruk kan gå ut over helsa di o Du vil få et bedre liv dersom du reduserer ditt alkoholforbruk Dobbeltsidige refleksjoner Tar hensyn til flere perspektiver Både og, samtidig som, på den ene siden på den andre siden Tydeliggjør ambivalens Forsterker endringssnakk Eksempler Jeg burde ikke drikke så mye, men det er vanskelig å kutte ned på forbruket o Å redusere alkoholforbruket innebærer både utfordringer og muligheten til et bedre liv o Det er ikke lett å kutte ned på drikkingen, samtidig ønsker du å få det til o På den ene siden sliter du med å få kontroll på drikkingen, på den andre siden ser du fordelene ved å drikke mindre Strategisk vil det ha en mer drivende effekt på samtalen å avslutte med en refleksjon på den delen av et dobbeltsidig utsagn som uttrykker motivasjon for endring, ikke å fortsette som før. Sannsynligheten øker da for at man henter frem enda mer endringssnakk - jfr. utforskning av ambivalens.

8 Kap. 3 side 34 Kap. 5 Kap. 3 side Kap. 6 side Kap. 5 side 16, 17, 18 Oppsummeringer Underveis og/eller mot slutten av en samtale kan det være nyttig med en oppsummering av tematikken som har vært berørt og viktige poenger man ønsker å fremheve og forsterke. En viktig strategisk effekt av en oppsummering kan nettopp være at man vektlegger noe fremfor noe annet av alt som er blitt sagt. Rekkefølgen av det man oppsummerer er også strategisk viktig, på samme måten som ved refleksjoner man avslutter med det som vil kunne drive samtalen videre i endringssporet, ikke dvele ved status quo. Oppsummeringer En sammenfatning av to eller flere momenter av det klienten har sagt Et kortfattet «referat» av tema man har vært innom En «bukett» av refleksjoner Funksjoner En måte å kontrollere at man har forstått riktig En mulighet for bruker til å korrigere/gi utfyllende informasjon En måte å ta vare på eller forsterke tendenser til endring En måte å styre samtaler på Bidra til at bruker føler seg hørt Eksempel o Er det ok at jeg tar en kort oppsummering av samtalen i dag? o Du har begynt å bekymre deg for alkoholforbruket ditt og tenker at du burde redusere drikkingen. Du har fått noen kommentarer fra andre om at de synes du har drukket for mye ved noen anledninger, og du er litt engstelig for at kroppen din kanskje ikke tåler så mye alkohol. Du har grepet fatt i disse bekymringene og gjort noen forsøk på å drikke mindre, opplever at det er vanskelig, samtidig som du ønsker å kutte ned på forbruket. Du har også vært inne på at du kan trenge noe hjelp for å få til dette.

9 Kap. 3 side 34 Kap. 5 Kap. 3 side Kap. 5 side 18 IV Strategier Motiverende Intervju beskrives som en strategisk samtalemetode. Kritiske innvendinger mot metoden handler bl.a. om at den i sin natur er manipulerende. «Of course it is manipulative, which method isn t?» Slik kommenterte Theresa Moyers, en av veteranene i det internasjonale MI-feltet, et innspill på en workshop. Enhver metode har i seg elementer som kan brukes manipulativt. Moyers utdypet hvordan Motiverende Intervju står bedre rustet enn mange andre samtale- og behandlingsmetoder med tanke på å unngå skjulte agendaer og uetisk påvirkning først og fremst på grunn av metodens bærende prinsipper, som kjennetegnes av evnen til å ta den andres perspektiv og vise respekt for klientens autonomi. Empatiske lytteferdigheter er avgjørende nettopp for å sikre at det er klientens endringsprosjekt ikke rådgiverens som hele tiden skal være i fokus. Strategi i MI-forstand innebærer ikke at man skal forsøke å overbevise eller styre klienten inn i vårt spor, men bruke kommunikasjonsferdighetene bevisst for å hente frem og styrke klientens egen motivasjon for endring. Det kan handle om: Hvilke utsagn man velger å fokusere på og forsterke gjennom refleksjoner og oppfølgingsspørsmål I hvilken rekkefølge man utforsker ambivalensutsagn Hvordan unngå argumentasjon og konfrontasjon Hvordan avklare fokus og retning i samtalen Hvordan forhandle om rekkefølgen på aktuelle tema Hvordan fokusere på endringssnakk fremfor status quo Hvordan gi informasjon og gjennomføre kartlegging som ligger til hjelperollen samtidig som man sikrer at det blir rom for å snakke om det klienten er opptatt av. Strategi handler med andre ord om bevissthet i kommunikasjonen, ikke om overtalelse eller manipulering for å oppnå et ønsket resultat. Eksempler på strategier i MI Fremkalle og forsterke endringssnakk Utforske ambivalens, verdier, diskrepans

10 Håndtere motstand Bruk av skaleringsspørsmål UTU utforske og tilby informasjon Meny - agenda Fremkalle og forsterke endringssnakk Endringssnakk (change talk) er klientens eget uttrykte språk som er argumenter for endring i motsetning til vedlikeholdssnakk (sustain talk), som uttrykker argumenter for å fortsette som før. Det at klienten selv uttrykker motivasjons- og endringsutsagn er vesensforskjellig fra om vi som hjelpere uttrykker motivasjon på klientens vegne. «Folk blir vanligvis mer overbevist av argumenter de selv har funnet, enn av dem andre kommer med.» (Pascal). Med utgangspunkt i empatiske lytteferdigheter er det å legge merke til og respondere på endringssnakk det sentrale i Motiverende Intervju. Å gjenkjenne endringssnakk krever en konstant tilstedeværelse endringsutsagn kommer ofte som små drypp i samtalen, inneklemt i vedlikeholdssnakk og ambivalensytringer. Grunnleggende kommunikasjonsferdigheter og strategier i MI kommer til nytte i arbeidet med å hente frem og forsterke endringsutsagn åpne spørsmål, refleksjoner, utforskning av ambivalens, bruk av skalaspørsmål m.m. Kategorier av endringssnakk Forberedende endringssnakk Mobiliserende endringssnakk Forberedende endringssnakk Ønske Evne Grunner Behov Mobiliserende endringssnakk Forpliktelse Aktivering Ta skritt Kap. 12 side Kap. 13 side 13, 14

11 Kap. 7 Kap 9, 10 Utforske ambivalens, diskrepans, verdier Endringsprosesser er ofte preget av ambivalens motsetningsfylte følelser, holdninger, motivasjoner, ønsker. En slik dobbeltsidighet oppleves som ukomfortabel, men regnes samtidig som en normal menneskelig prosess på vei mot endring. «Ambivalence is human nature» (William R. Miller). Diskrepans handler om forskjellen mellom det/den jeg vil være og det/den jeg observerer at jeg er. I dette spennet mellom ulike verdier og realiteter ligger ofte mye skamproblematikk og lav mestringsfølelse samtidig en kilde til utvikling og endring. MI inviterer oss til å se på ambivalens og diskrepans som viktige drivkrefter i endringsprosesser, ikke som frustrerende støy i maskineriet. Det å tåle indre spenninger og bidra til å hente frem i stedet for å skyve unna det motsetningsfylte er viktige forutsetninger i arbeidet med å hjelpe mennesker i retning av forandring. Jfr. fremkallingsprosessen i MI. Bevisst bruk av kommunikasjonsferdigheter kombinert med holdningssettet i MI gir et godt grunnlag for å kommunisere rundt sårbare og skambelagte tema, verdier og liten tro på egen mestring. Utforskning av ambivalens Hva er de positive sidene ved status quo Hva er de negative sidene ved status quo Hva er de negative sidene ved å endre Hva er de positive sidene ved å endre Forskning viser at jo mer vi fremkaller av utsagn knyttet til gevinsten ved å endre på noe what s in it for me jo større sannsynlighet er det for at endring finner sted. Diskrepans utforskning av verdier Det/den jeg vil være Det/den jeg observerer at jeg er I noen situasjoner kan det være et nyttig strategisk grep å skape diskrepans der den i utgangspunktet ikke foreligger eller ikke er synlig. Ikke for å påtvinge klienten et problem som åpenbart ikke eksisterer, men f.eks. i situasjoner hvor omgivelsene presser på eller klienten har liten tro på å få til en forandring og derfor ikke vil gå inn i problematikken.

12 Skape diskrepans når Manglende problemopplevelse Liten interesse for problemet Ofte andre som henvender seg Mangler tro på egne evner Frykt for å mislykkes Skape diskrepans behandlers rolle Utforske hva som er positivt ved nåværende atferd Forsiktig tydeliggjøre konsekvensene Bidra til å øke bekymring for atferd Føre samtalen inn på fordelen ved å endre atferd Styrke mestringstillit ved lav selvtillit Tydeliggjøre avstand mellom det klient er/gjør og det klient vil være/gjøre Kap. 12 Kap. 18 Kap. 5 Kap. 9 side 150 Kap. 11 side Kap. 10 side 36, 42 Håndtere motstand Motstand forbindes tradisjonelt med noe som «ligger hos klienten». I den siste utgaven av utvides motstandsbegrepet til å omfatte to elementer saksmotstand og relasjonsmotstand. I dette ligger en forståelse av at motstand har en relasjonell side, hvor også vi som rådgivere har et ansvar for å se på egen rolle i kommunikasjonen og motivasjonsprosessen ikke bare definere klienten som umotivert eller ute av stand til å endre seg. Denne forståelsen kan være mer krevende, samtidig som den åpner for konstruktive måter å håndtere motstand på uten å gå inn i argumentasjon, konfrontasjon eller resignasjon. To elementer i motstandsbegrepet Saksmotstand Relasjonsmotstand

13 Saksmotstand Hovedinnholdet i saksmotstand utgjøres av klientens argumenter for å fortsette som før, og for ikke å gjøre endringer Motivasjon for å fortsette med atferden på grunn av dens positive effekter Forventede negative konsekvenser av endring Synspunkter om at endring blir for anstrengende eller kommer til å kreve mye Beslutninger om ikke å gjøre endringer Saksmotstand kan komme til uttrykk gjennom Utilstrekkelig oppmerksomhet og manglende erkjennelse av negative konsekvenser Benekting Beslutningsutsettelse Urealistiske mål Håpløshet og manglende tro på at man kan klare endringen Manglende vilje til å prøve effektive fremgangsmåter Relasjonsmotstand Gjelder forholdet mellom hjelper og klient Tegn på at samarbeidet ikke fungerer og hindrer aktiv endringsinnsats fra klientens side Klientens oppmerksomhet og energi rettes mer mot hjelperen, samhandlingen og behandlingssituasjonen enn endringstemaet Mer en brytekamp enn en dans Klient kan trekke hjelperens kompetanse i tvil Kap. 15 se spesielt side Kap. 6 Kap. 6 side Bruk av skaleringsspørsmål Bruk av skaleringsspørsmål er en strategi i Motiverende Intervju for å tydeliggjøre graden av både motivasjon og tiltro til egen mestring. Noen klienter kan ha nytte av en slik konkret og visuell tilnærming, som også egner seg for å måle utvikling over tid ved å sammenligne skår fra en samtale til neste.

14 Skaleringsspørsmål o På en skala fra 1 10, hvor viktig er det for deg å.. o På en skala fra 1 10, hvor stor tro har du på at du skal kunne klare å Strategien ligger i at man først følger opp ved å spørre om hvorfor klienten ikke oppgir et lavere tall. Dette øker muligheten for at klienten blir mer klar over og uttrykker den graden av motivasjon eller mestringstillit man faktisk har. I neste omgang kan man spørre om hva som skal til for at klienten skal komme opp på et høyere tall. Dette øker muligheten for å fremkalle mer endringssnakk, som igjen øker sannsynligheten for at endring finner sted. UTU - Utforske og tilby informasjon En side ved hjelperollen i motivasjonsarbeid er å gi informasjon. Noen ganger ber klienten aktivt om informasjon, andre ganger «pøser vi på» ut fra våre gode intensjoner om å hjelpe gjerne i starten av en kontaktetablering. Dette kan resultere i at det blir gitt mengder av mer eller mindre nødvendig informasjon som klienten kanskje ikke har behov for, opplever som prematurt og påtrengende, eller ikke kan nyttiggjøre seg. En strategi i Motiverende Intervju for å unngå «overdose» av informasjon er å tilpasse informasjonen til klientens behov UTU (Utforske Tilby Utforske videre): Utforske Be om tillatelse Klargjør informasjonsbehov og huller Tilby informasjon Prioriter Vær tydelig Støtt klientens autonomi Ikke forutsi klientens respons Utforske videre Der hvor det ligger til mandat og rolle å informere om f.eks. lovverk, kommunikasjon med andre instanser, vurderinger som er foretatt, vedtak, rettigheter, konsekvenser av avtalebrudd, informasjonsplikt e.l. ber man ikke om tillatelse til å gi informasjon. Motiverende Intervju går ikke på bekostning av åpenhet og tydelighet om nødvendige tema. Holdninger, kommunikasjonsferdigheter og strategier i MI gir oss imidlertid noen redskaper for hvordan vi kan gi nødvendig informasjon og kommunisere om sårbare og vanskelige tema vi er pålagt å ta opp (se også neste punkt om Meny Agenda). Meny agenda Samtaler om motivasjon og endring omfatter ofte mange temaer, målsettinger og agendaer både fra klientens og rådgiverens side. Meny agenda er en strategi som kan være til hjelp

15 i arbeidet med å sortere, tydeliggjøre, fokusere og prioritere der hvor det enten er mange baller i luften eller utydelig agenda og manglende retning. Før samtalen kan rådgiver tegne flere sirkler på et ark skrive inn ulike tema det kan være aktuelt å ta opp i samtalen, både fra klient og rådgiver la et par sirkler stå tomme, slik at klienten kan fylle ut viktige tema som ikke er nevnt. Deretter har man en åpen drøfting om hvilke(t) tema som skal prioriteres i samtalen, i hvilken rekkefølge. Som nevnt under pkt. om UTU utforske og tilby informasjon forhandler man seg ikke bort fra tematikk man som rådgiver er pålagt å ta opp f.eks. informasjonsplikten som vil tre i kraft dersom man som helsepersonell er bekymret for rus i graviditet eller omsorgssituasjonen for barn. Det kan derimot være konstruktivt for samarbeidsklimaet og det videre forløpet av samtalen å la klienten velge hvilket av temaene man tar opp først. Meny agenda kan omfatte Tema og mål for endring Håp Frykt Forventninger Bekymringer Kap. 11 Kap. 8 Kap. 7, 8