MOTIVERENDE INTERVJU

Transkript

1 MOTIVERENDE INTERVJU KURSMATERIELL Oppdatert november 2012 Hvis det skal lykkes mig at føre et menneske mod et bestemt mål, må jeg først finde derhen hvor han befinder sig, og begynde lige der. Søren Kirkegaard 1859

2 DEFINISJONER AV MOTIVERENDE INTERVJU? 1. Enkel definisjon: MI er en samarbeidende samtalestil som skal styrke en persons motivasjon og forpliktelse for endring. 2. Veileders definisjon: MI er en klientsentrert rådgivningsstil som brukes for å arbeide med det vanlige fenomenet ambivalens mot endring. 3. Teknisk definisjon: MI er en samarbeidende, målrettet kommunikasjonsstil med særlig fokus på forandringsprat. Formålet er å styrke en persons motivasjon og utvikling mot et definert mål, gjennom å hente frem og utforske personens egne grunner til endring, i en atmosfære preget av aksept og altruisme / medfølelse. (Miller & Rollnick 2012) MOTIVASJONSSAMTALENS GRUNNLEGGENDE VERDIER Motiverende intervju er preget av grunnverdiene i humanistisk psykologi. I dette ligger troen på at ethvert menneske har ressurser til å gjøre forandringer når de forsøker. Veileders/intervjuers 1 oppgave er å legge til rette for at disse ressursene kan brukes. Sentralt i motivasjonssamtalen er at den bygger på SAMARBEID. Et samarbeid hvor intervjuer utforsker framfor formaner, støtter i stedet for overtaler. MI gjøres ikke mot en mottaker, men for og sammen med klienten / brukeren 2. Veilederens oppgave er å FREMKALLE og aktivere klientens egen motivasjon og ressurser for endring. Indre motivasjon for endring fremmes ved at man utforsker klientens egne oppfattelser av mål og verdier. AKSEPT består i denne sammenheng av 4 aspekter: - at ethvert menneske har en absolutt verdi i seg selv, - autonomi: at alle mennesker har rett til å bestemme over eget liv, også våre klienter, empati: å lytte til klienten / brukeren med aktiv interesse og å forsøke å forstå, - og det å bekrefte. I Motiverende Intervju er klientens autonomi viktig. Veilederen bekrefter klientens rett og evne til selv å velge mål, og støtter et opplyst valg. I tillegg er det viktig at veileder gjennomfører samtale med visshet om at hun ønsker sin klients beste, at hun har ALTRUISME / MEDFØLELSE (COMPASSION) for klienten. Dette er viktig fordi vi vet at MI er en virksom metode, og det er nødvendig at veileder ønsker klientens beste. 1 Veileder og intervjuer er betegnelser på den som utfører MI, og blir i dette dokumentet brukt om hverandre, 2 Klient og bruker er betegnelser på den som kommer til samtalen. Dette begrepet varierer ut fra ulike settinger. Pasienter, beboere ansatte er også begreper for det samme. 2

3 MOTIVASJONSSAMTALENS 4 PROSESSER Å PLANLEGGE. Innebærer å lage en konkret plan og forsterke forpliktelsen Å FREMKALLE egne grunner for endring. Å FOKUSERE mot ett eller flere endringsmål. Å ENGASJERE, en prosess som foregår gjennom hele samtaleforløpet. Å ENGASJERE Den første av de fire prosessene i MI er å engasjere klienten i et samarbeid. Engasjementsfasen innebærer etablering av en arbeidsrelasjon som fungerer for begge parter i samtalen. Å skape et engasjement kan ta noen minutter, eller det kan ta flere samtaler. Engasjementet er nødvendig for at samtaleforløpet skal kunne gjennomføres. Det bidrar til det relasjonelle fundamentet og dermed terapeutisk allianse. Det gjør klienten til aktiv deltaker i prosessen. Kvaliteten på den terapeutiske alliansen forutsier frafall og utfall. Klienter som aktivt engasjeres har større sannsynlighet for å bli i, og få utbytte av samtalen eller terapien, uavhengig av type terapi. Å FOKUSERE Engasjementsfasen leder til en spesifikk agenda: det personen har kommet for å snakke om. Å fokusere innebærer å utvikle og opprettholde en retning mot ett eller flere endringsmål. Disse målene kan handle om å endre eksplisitt atferd som røykevaner, alkoholvaner, kosthold, aktivitetsnivå osv. Det kan også handle om endringer av mindre eksplisitt atferd som er involverer holdninger, måter å tenke på, ta et valg, arbeide seg gjennom sorg, lære seg å akseptere osv. Fokuseringsprosessen i MI innebærer å klargjøre retningen mot et mål. Å FREMKALLE Med ett eller flere endringsmål som fokus vil det neste steget i motivasjonsprosessen være å fremkalle klientens egen motivasjon for endring. Når veileder og klient fokuserer på et spesifikt mål kan veileder forsterke klientens egen tanker og følelser om hvorfor og hvordan de kan gjennomføre det. Å fremkalle innebærer å la klienten selv argumentere for endring. En person kan altså snakke seg selv til endring. Å PLANLEGGE Når klientens motivasjon når en terskel for hvor klar hun er til å gjøre endringer, begynner hun som regel å tenke på og å snakke om når og hvordan endringen skal gjennomføres, fremfor om og hvorfor den skal gjennomføres. Planleggingsfasen innebærer både å forsterke forpliktelsen til endringen og det å utforme en handlingsplan. Det er viktig å høre nøye etter klientens egne løsninger, for slik å understøtte deres autonomi og at det er et eget valg. Det er også nødvendig å fortsette å fremkalle og forsterke deres egne argumenter for endring ettersom planen utvikler seg. 3

4 Å ENGASJERE Engasjementsfasen innebærer å etablere en positiv og aksepterende arbeidsrelasjon. Engasjementet er nødvendig for at samtaleforløpet skal kunne gjennomføres, og det gjør klienten til aktiv deltakere i sin egen endringsprosess. Det bidrar til det relasjonelle fundamentet og dermed terapeutisk allianse. I engasjementsfasen brukes det vi kaller grunnleggende kommunikasjonsferdigheter. Vi fokuserer på fire kommunikasjonsferdigheter: oppsummering, speilinger, bekreftelse og åpne spørsmål. OPPSUMMERING En oppsummering er en sammenfatning av de viktigste elementene som er blitt sagt. Når veilederen oppsummerer det hun har hørt, oppleves det empatisk. Klienten vil kunne oppleve å bli forstått. I tillegg hører klienten hva han selv tenker og sier, og det gir rom for refleksjon over innholdet. Oppsummering gjør man i løpet av samtalen, i begynnelsen og som avslutning. Etter oppsummering gir man rom for refleksjon ved å spørre klienten hva han eller hun tenker om det som er oppsummert. Erfaringsmessig fortsetter samtalen på det siste av temaene som blir oppsummert. Derfor er det avgjørende at veileder velger hvilke temaer hun nevner til slutt i oppsummering. Det er dette styringen i samtalen handler om. I oppsummeringen tones det som ikke gir bevegelse mot ønsket mål ned, og det som gir bevegelse mot ønsket mål tones opp. En oppsummering er en god måte å vise samarbeidsvilje. Vi prøver å forstå og få med oss det som er sagt, samtidig som vi gir klienten mulighet til å korrigere oss eller legge til ting de mener er viktige. Øvelse oppsummering: En endring jeg ønsker å foreta meg Formål: Å bli oppmerksom på effekt av oppsummering, aktiv lytting og hvordan styre samtalen. 1. Sitt to sammen. Forteller snakker om hva hun eller han har lyst til å endre på i 1 ½ minutt. Den andre lytter uten å kommentere eller stille spørsmål. Etter 1 ½ minutt oppsummerer lytteren alt hun husker. Bytt. 2. Forteller snakker om hva hun eller han har lyst til å endre på i 1 ½ minutt. Den andre lytter uten å kommentere eller stille spørsmål. Etter 1 ½ minutt oppsummerer lytteren det hun tror er den underliggende meningen, følelsen eller dilemmaet i det fortelleren sier. Bytt. SPEILING Speilinger (også kalt refleksjoner)er en konstatering av det som blir sagt. Vi kan speile enkelte ord, setninger eller vi kan speile det vi tror er den underliggende mening eller følelse i det som blir sagt. Speiling er en måte å vise at vi lytter og er interessert, og dermed viser empati. Vi ønsker å forstå, og forsøker å se saken fra klientens perspektiv. I tillegg bruker vi speilinger for å styre samtalen, vi velger ut det vi ønsker samtalen skal gå videre på. Speiling uttrykkes konstaterende fremfor spørrende. Dvs. at tonefallet går ned fremfor opp som i et spørsmål. Les utsagnene nedenfor høyt. Hvilke forskjell er det når du sier det som et spørsmål contra en konstatering? Du føler deg ukomfortabel? Du føler deg ukomfortabel Du har ikke et problem? Du har ikke et problem Du tenker på å skille deg? Du tenker på å skille deg 4

5 Det å presse den som forteller med spørsmål for å få dem til å forklare hva de mener skaper større distanse fra det de erfarer. De tar et steg tilbake og begynner å analysere og spørre seg selv om de virkelig føler eller tenker som de uttrykte seg. Det finnes flere nivåer å speile på. I enkel speiling repeteres enkelte ord eller setninger som ligger tett til det klienten sier. Vi tolker ikke og vi tilfører ikke samtalen noe nytt. Dette fungerer stabiliserende og bekrefter at man lytter og er interessert. I komplekse speilinger speiles underliggende mening eller følelse. Dette har en empatisk funksjon. I tillegg drives samtalen fremover. Ved å speile, enkelt eller komplekst tydeliggjøres klienten tanker og følelser. Eksempler på speiling på forskjellige nivåer: Påstand: Ingen forstår meg. Enkel Gjentakelse forstår deg. ingen forstår deg. Synonym Ingen skjønner deg. Kompleks Underliggende mening Du vil gjerne bli forstått Du er usikker på om noen her kan hjelpe deg Underliggende følelse Du er oppgitt og vil at noen skal skjønne hva du mener. Du er frustrert. Påstand: Jeg har lyst å slutte å røyke men det er så vanskelig. Enkel Gjentakelse Slutte. Du vil slutte. Du syns det er vanskelig, samtidig som du har lyst til å slutte å røyke. Synonym Du ønsker å kutte ut. Du vil holde opp. Det er tøft samtidig som du vil gjøre forandringer Kompleks Underliggende mening Du trenger støtte til å gjøre endringer. Underliggende følelse Du er redd for å ikke få de til, samtidig som du ikke orker å være en røyker lenger Dersom vi ønsker å speile begge aspektene i noe som blir sagt, gjør vi dette gjennom å knytte dem sammen med samtidig eller og. Dette for at begge aspektene skal være like sterke og ha samme tyngde. Dersom vi bruker men, kan det oppfattes som om det siste som blir sagt er sterkere enn det første. Vi kan velge å styre mer i en retning enn i en annen ved å stokke om på setningen slik at vi avslutter med det som synes viktig å snakke videre om. Du orker ikke leve slik du gjør, samtidig er du redd for å feile kontra Du er redd for å feile, samtidig som du ikke orker å leve slik du gjør. Erfaring viser nemlig at det mest sannsynlig snakkes videre om det vi avslutter med. 5

6 Øvelse speilinger: Formål: Å øve på speiling på ulike nivåer. Gå sammen i grupper på 3. Skriv ned speilinger på fire nivåer til utsagnene nedenfor. Presentasjon i plenum. Nivå Eksempel 1 Eksempel 2 Eksempel 3 Jeg må gjøre noe med drikkingen NAV høres bra ut, men jeg vet ikke om det er noe for meg Jeg vil gjerne gå ned i vekt, men jeg orker ikke å slanke meg Gjentakelse/ papegøye Synonym/et annet ord Speiling av underliggende mening Speiling av underliggende følelse 6

7 BEKREFTELSE Å bekrefte innebærer å gjenkjenne og å gi til kjenne det positive hos en person og dens verdi som menneske. Det innebærer også å støtte og å oppmuntre. For Carl Rogers handlet dette om å ha kjærlighet for klienten slik hun er. Bekreftelse er på mange måter overlappende med empatibegrepet: å forstå en persons indre verden er bekreftende i seg selv. Det er viktig at bekreftelsen er ekte. Effekten av bekreftelse brukt på rett måte er at det forsterker den terapeutisk alliansen og engasjement i samtalen. Det reduserer også frafall fra samtaleforløpet, og gjør det mulig for klienten å senke grad av forsvar der samtalen kan være truende på selvbildet. NB: Ikke all bekreftelse behøver å komme fra den som intervjuer. Spør klienten om egne styrker og tidligere erfaring med å lykkes. For å bekrefte er det nødvendig å ha fokus på klienten. Ikke start med jeg men du Bekreftelser er ikke det samme som ros, men kommenterer noe som er positivt ved personen, og involverer å legge merke til, gjenkjenne og tilkjennegi det positive. En bekreftelse kan handle om spesifikke ting som intensjoner eller handlinger: Du har virkelig forsøkt hardt denne uka. Du overholdt avtalen selv om du egentlig var for sliten. Takk for det. Du er virkelig i gang med treningen! Allerede to økter siden sist. En bekreftelse kan handle om å omformulere handlinger eller situasjoner i et positivt lys: Du har gått på en sprekk og røyket 2 ganger i løpet av forrige uke. Samtidig har du redusert med 90 % siden du begynte å slutte for 2 mnd siden. Det er ikke barebare! En bekreftelse kan kommentere det intervjuer tenker på som positive egenskaper: Dette er virkelig utfordrende for deg, og allikevel står du i det. Du er veldig utholdende. Når du forteller om alt du har vært igjennom tenker jeg at du er en person med mye kraft. Øvelse 1: Tenk på en gang du fikk en viktig og meningsfull bekreftelse av noen du respekterer / stoler på. Skriv det ned for deg selv. Hva gjør en slik bekreftelse med deg? Øvelse 2: Sitt i grupper på 4. Alle tenker ut en bekreftelse for alle de andre i gruppen, gir bekreftelsene til 1 av gangen. 7

8 ÅPNE SPØRSMÅL Åpne spørsmål er spørsmål som ikke setter noen grenser for svaret og som lar klienten få frem egne synspunkter og perspektiver. Lukkede spørsmål er begrensende. Eksempel: Hvordan var stedet du vokste opp? kontra hvor vokste du opp? eller Hva er det du liker ved å røyke kontra Er det noe bra med å røyke?. Åpne spørsmål kan være mer eller mindre styrende. Hvordan trives du? er et åpent spørsmål med lite styring, mens Hvordan trives du med treningsprogrammet? er et åpent spørsmål som styrer mot det vi ønsker å snakke om. Invitasjoner, i form av lukkede spørsmål som Kan du si litt mer om dette? fungerer som åpne spørsmål. Bruk av åpne spørsmål og invitasjoner gjør at klienten er den aktive i samtalen. Øvelser åpne spørsmål Formål: Å bli oppmerksom på hvordan åpne og lukkete spørsmål kan påvirke samtalen. Øvelse 1: Sitt to sammen. Lytteren skal stille spørsmål om den andres oppvekststed i to minutter. Bruk kun lukkede spørsmål. Den andre svarer som det faller naturlig. Bytt roller. Lytteren skal nå kun bruke åpne spørsmål. Øvelse 2: Skriv ned et åpent og et lukket spørsmål for hvert tema i skjemaet under. Tenk deg at du skal stille spørsmålene til klienten. Når du har skrevet ned spørsmål til alle tema, gå sammen med naboen, bytt ark og prøv ut i et minirollespill. Still et lukket spørsmål som den andre skal svare på, still så et åpent spørsmål om samme tema som den andre svarer på. Bytt om. Tema: Lukket spørsmål: Åpent spørsmål: Om å motvirke et mønster som fører til dropout (fra igangsatte opplegg). Om problemer knyttet til personens fravær (fra jobb/familie/avtalte møter etc). Om andres bekymring omkring personens problematferd. Om personens egne bekymringer omkring problematferden. Om negative konsekvenser av personens problematferd. 8

9 Å UTFORSKE VERDIER OG MÅL Å utforske og forstå hvilke verdier og mål et menneske har, er nøkkelen til å forstå hva som motiverer dem. Dette kan bidra til å skape engasjement og forsterke den terapeutiske alliansen. En måte å bli kjent med klienten / brukerens verdier og mål er å spørre om dem ved bruk av åpne spørsmål. Fortell meg om det du virkelig bryr deg om i livet. Hva betyr aller mest for deg? Hvordan håper du livet vil se ut noen år frem i tid? Hvilke verdier er viktige i ditt liv? Hva ønsker du å leve etter? Hva er de 5 viktigste verdiene i ditt liv? Om din nærmeste venn skulle fortalt hva som betyr aller mest for deg i livet, hva ville det vært? NB svarene skal speiles, bekreftes og oppsummeres. Effekten av denne type utforsking er flerfoldig. 1. Det gir først og fremst en dypere og mer menneskelig forståelse av personen du jobber med. Intervjuer blir kjent med flere sider av personen. 2: Det forsterker engasjementet. 3: I tillegg vil det å sette ord på det positive og fungerer selvbekreftende. 4: Til slutt kan det å forstå en persons verdier legge grunnlaget for å forsterke diskrepansen, den indre uoverensstemmelsen mellom slik personen har det i dag og slik hun ønsker å ha det. Dette fokuseres det på i fremkallingsprosessen. (Se nedenfor). Å utforske verdier å mål: Gå 3 sammen. Den ene skal være forteller, den andre skal lytte og bruke kommunikasjonsferdighetene (åpne spørsmål, speilinger, oppsummeringer og bekreftelser), og den siste skal være observatør. Lytter: Forteller: Observatør: Bruk grunnleggende ferdigheter til å utforske personens verdier i livet. Åpne spørsmål, speilinger, bekreftelser og oppsummeringer. Forteller om sine verdier. Ta tiden. 5 minutter samtale, 2 minutter tilbakemelding der lytter er i fokus. Registrer bruken av de ulike kommunikasjonsferdighetene. Utforsking av verdier og mål Frekvens ferdigheter Åpne spørsmål Lukkede spørsmål Speilinger Bekreftelser Oppsummeringer 9

10 Å bruke alle ferdigheter: Gå 3 sammen. Den ene skal være forteller, den andre skal lytte og bruke kommunikasjonsferdighetene (åpne spørsmål, speilinger, oppsummeringer og bekreftelser), og den siste skal være observatør. Oppgave: Forteller: Lytter: Observatør: Skal fortelle om en endring du vurderer å gjøre innen de neste 6 mnd. Ikke spill rollespill, men ta utgangspunkt i noe fra ditt eget liv. Skal stille åpne spørsmål og speile (enkle og komplekse) for å forstå hvordan fortelleren ser på saken, og hvordan han/hun har det. Bruk bekreftelser der det passer og oppsummer samtalen underveis og til slutt. Skal notere hva lytter gjør. Skriv ned hva som blir sagt slik at du husker det. Sett én strek for åpne spørsmål, lukkede spørsmål, speilinger, bekreftelser og oppsummeringer. Du skal også passe tiden og avslutte samtalen etter ca. 10 minutter. Gi beskjed når lytteren bør oppsummere hele samtalen. Tilbakemelding: Når samtalen er avsluttet skal lytteren fortelle hva han/hun er fornøyd med. Fortelleren skal også si noe om hvordan han/hun opplevde samtalen. Til slutt gir observatøren sin tilbakemelding. Gi positiv tilbakemelding først, for så eventuelt å si noe om hva som kunne vært gjort annerledes. Utforsking av endring Frekvens ferdigheter: Åpne spørsmål Lukkede spørsmål Speilinger Bekreftelser Oppsummeringer Deretter bytter dere roller og gjør det samme igjen. Alle skal gjennom alle rollene. Tidsbruk til sammen: 45 minutter. 10

11 ENDRINGSPROSESS Prochaska og DiClemente har siden 1986 jobbet med å utvikle en modell som beskriver faser i en endringsprosess. Utgangspunktet for dette var en studie av personer som skulle slutte å røyke. Modellen beskriver kjennetegn ved en persons tanker, følelser og handlinger i ulike stadier av en endringsprosess, både forut for atferdsendringen og etter igangsatt endring og kan brukes til å forstå alle typer endring. Modellen beskriver i hovedsak hvordan et endringsforløp går fra en fase hvor personen er lite bevisst på negative sider ved sin atferd og manglende motivasjon for endring, til en fase hvor personen blir mer klar over de mindre gode sidene ved atferden og gjennom denne erkjennelsen preges av ambivalens. Denne ambivalensen avklares, og man tar en endelig beslutning om endring før den målrettede handling iverksettes. Aktiv innsats kan være nødvendig for å unngå tilbakefall. Føroverveielse: Denne fasen karakteriseres av at klienten er lite bevisst de problematiske sidene ved en atferd. Han/hun har tendens til å legge merke til de gode sidene og overser de mindre gode. Klienten er ofte ikke klar over de mindre gode sidene ved atferden, mens venner, kollegaer og familie kan se problemene tydelig. I denne fasen aktiviseres fire reaksjonsmønstre som beskytter føroverveiere mot innsikt i ulempene ved atferden: Benekting og bagatellisering: Man ser ikke at det foreligger et problem, eller reduserer problemet til små bagateller for seg selv. Rasjonalisering: Klienten rettferdiggjør den problematiske atferden ved å hevde at den er nødvendig, rasjonell eller fornuftig. Opprør: Angrep er det beste forsvar. Klienten reagerer med sinne eller irritasjon overfor den personen som kommer inn på problematferden. Resignasjon/oppgitthet: Man er åpne for innsikt og tar imot informasjon om negative konsekvenser ved misbruket, men tror ikke man kan gjøre noe med problemet og blir overveldet og fastlåst. Målet i denne fasen er å skape en bevissthet om at en endring er ønskelig eller nødvendig ved å utforske diskrepans. Overveielse: I denne fasen blir den det gjelder mer oppmerksom på uheldige sider ved atferden, samtidig som han eller hun fortsatt opplever at den har gode sider. Det kan resultere i tanker og ønsker om endring, samtidig som personen er usikker på om det er nødvendig, og om hun eller han egentlig vil endre den atferden som er problematisk. AMBIVALENS er sentralt i denne fasen. Man pendler mellom tanker om å ta en alvorlig beslutning om endring eller fortsette som før. En fallgruve i overveielsesfasen kan være for tidlig handling. Man kaster seg ut i handlingen for å få kontroll over situasjonen eller dempe ubehaget av indre konflikt og ambivalens. Målet i denne fasen er å utforske og løse ambivalensen. Forberedelsen: I denne fasen er beslutningen om endringen i nær fremtid. Inntil nå har hoveddrivkraften i endringsprosessen vært oppmerksomhet på og bekymringer omkring de problematiske sidene ved atferden. Under forberedelsesfasen skifter personen perspektiv og vender blikket framover mot det som kommer, altså endringen. En har fokus på det som er bra for framtiden, for eksempel å komme i bedre form. Man lager konkrete planer for hvordan og når endringen skal skje. Målet i denne fasen er å ta en beslutning og lage konkrete planer. Handling: I de tre første fasene foregår endringen på det indre planet. I handlingsfasen blir endringen synlige for andre. De viktigste oppgavene i handlingsfasen er å få kontroll over faktorer som kan utløse problematferd, finne gode erstatninger for problematferden og belønne alternativer til problematferden. Fallgruver i handlingsfasen kan være for dårlig forberedelse og planlegging, slik at man kan stå overfor en situasjon man ikke har lagt en strategi for å møte og dermed faller tilbake i gammelt handlingsmønster. Målet i denne fasen er å støtte mestring. 11

12 Vedlikehold: For noen blir forandringene automatiserte, og de behøver derfor ikke bruke mye energi på å forhindre en sprekk. For andre vender fristelsen stadig vekk tilbake, og de må jobbe bevisst og målrettet i perioder gjennom hele livet for ikke å få tilbakefall. Iverksatt handling er ikke varig endring. En annen ting er at det er slett ikke sikkert at alle problemer forsvinner fordi om man slutter å ruse seg. Psykiske plager som man har forsøkt å døyve ved å ruse seg, kan melde seg igjen. Målet i denne fasen er å holde motivasjonen oppe, mestre vanskeligheter og unngå langvarig tilbakefall. Tilbakefall: I denne modellen ser man tilbakefall som en del av endringsprosessen. Et tilbakefall kan være kort og kun en sprekk, eller av langvarig karakter hvor personen faller tilbake til en av de tidligere fasene. Målet i denne fasen er å gjøre tilbakefallet så kort som mulig og at man tar lærdom av det. Denne modellen viser at det er klare skiller mellom de forskjellige fasene Det kan likevel være at endringen går mer gradvis enn i sprang og at overgangene er mer glidende enn denne illustrasjonen viser. PROCHASKA OG DICLEMENTES ENDRINGSPROSESSMODELL 6. TILBAKEFALL Mål: Gjøre det så kort som mulig 1. FØROVERVEIELSE Mål: Utforske diskrepans 5. VEDLIKEHOLD Mål: Identifisere risiko + lage kriseplan 2. OVERVEIELSE Mål: Utforske ambivalens 4. HANDLING Mål: Støtte mestring 3. FORBEREDELSE Mål: Ta beslutning Lage planer 12

13 Å FOKUSERE For å kunne støtte klienten effektivt er det viktig å vite hvilken retning du som intervjuer skal styre mot. Med de grunnleggende ferdighetene på plass blir neste steg å klargjøre hvilke mål dere skal fokusere på i samtalen. Å fokusere er nødvendig for at de to følgende prosessene, å fremkalle og å lage planer, kan foregå. Noen ganger er fokuset klart og tydelig allerede fra begynnelsen. Andre ganger vil fokuset komme frem i løpet av samtalen, eller dere er nødt for å utforske på ulike måter for å komme frem til fokuset. Å fokusere er en pågående prosess som handler om å søke mot, og opprettholder retningen. Intervjuer: hvordan kan jeg hjelpe deg? Klient: Hm, jeg er bekymret for jobben min. Det er ikke det at jeg ikke kan gjøre jobben min, men jeg er så sliten hele tiden. Orker liksom ikke ta skikkelig tak i oppgavene mine, selv om jeg vet at jeg bør. Jeg orker ikke å trene heller. Legen min sier at det er viktig at jeg kommer i gang med treningen, og jeg vet at jeg er overvektig, men jeg orker bare ikke. Jeg har vært en del hjemme med syke barn i det siste. De trenger meg og da blir det ikke til at jeg får rørt på meg sånn jeg bør. Problemet mitt er vel kanskje at mannen min ikke jobber i byen, så alt faller liksom på meg. Hva kan være fokus videre i samtalen? AGENDA FOR SAMTALEN I en samtale vil det være potensielt mange mål. Dette kan struktureres i en agenda for samtalen, en liste over mål som kan inkludere alt fra forventninger, håp, frykt, ønsker, behov for forandring osv. Alt dette kan potensielt være til stede idet intervjuer møter klienten. Uten en klar ide om hvilken retning intervjuer skal drive samtalen, er det lett å flyte mellom ulike mål, ønsker og behov. TRE FORSKJELLIGE UTGANGSPUNKT Klienten: Det vanligste utgangspunktet for styring er klienten selv. Ofte kommer klienten eller brukeren selv med problemer, bekymringer, behov eller ønsker. Settingen: Retningen kan også angis av den settingen samtalen foregår i. Det kan foregå på NAV-kontor, i frisklivssamtaler, på legekontor, asylmottak osv. Intervjuers erfaring og kunnskap: Ofte kommer klienten med et mål for øye, og i løpet av samtalen blir det klart for intervjuer at det finnes flere mulige mål. Hvordan skal intervjuer i så fall bringe dette inn slik at dette også kan bli et mål i samtalen? En mulighet er agendakartlegging. 13

14 AGENDAKARTLEGGING Når det i samtalen viser seg å være flere mulige mål å styre mot må veileder i samsvar med klienten bestemme hvilken retning å gå. Da kan det være nyttig å benytte seg av et mentalt kart som synliggjør valgmulighetene. Dette kalles Agendakartlegging. Helt enkelt handler dette om å strukturere elementene klienten og / eller veileder kommer med på en måte som gjør det enkelt å velge retning. Ut fra dette kan klienten velge hva som er viktigst å snakke om først, altså agendaen. Denne måten å sette opp en samtale på kan være med på å forebygge motstand, skaper aktivitet og blir en visuell støtte i samtalen. Samtale om.. 14

15 INFORMASJON I DIALOG Å gi informasjon kan være nødvendig for å finne et tydelig fokus for samtalen om dette ikke finnes allerede. Det er også et viktig verktøy i fremkalling og planleggingsprosessen (se nedenfor). Å gi Informasjon i dialog ivaretar klientens autonomi, det tilpasses til kapasiteten, og sørger for å sikre forståelsen. Informasjonen gis ved at intervjueren fokuserer på hva klienten vet fra før, slik at intervjuer ikke trenger å gi informasjon klienten allerede kan. Strategien setter mottaker i aktivt modus og gjør det lettere å ta inn den nye informasjonen. Det er en dialogisk og likeverdig måte å formidle på. U- Utforske hva personen vet fra før Hva kjenner du allerede til om hva vet du om Vi setter medarbeider i aktiv modus og sjekker ut om den informasjonen hun alt har er riktig. Speile, oppsummere og korrigere om det trengs. T- Tilføre informasjon Spør om lov. Kort, saklig, tilpass til kapasitet U- Utforske igjen Utforske med et åpent spørsmål: Hva tenker du om dette? Hva innebærer dette for deg? Hva synes du om dette? Lytt, oppsummer og start på nytt Informasjon i dialog brukes om og om igjen slik at den ønskede informasjonen blir formidlet 15

16 Å FREMKALLE Når det er tydelig at engasjementet og samarbeidet mellom intervjuer og klient er til stede, og dere sammen har funnet retningen å gå videre i, er det duket for den tredje prosessen, å fremkalle og forsterke motivasjon for forandring. De første to prosessene samsvarer med andre samtalemetoder og terapeutiske møter. Den tredje prosessen, å fremkalle, betegnes som særegent for MI. Viktige ferdigheter her er å kunne gjenkjenne, fremkalle og forsterke forandringsprat. God MI bidrar til å øke mengde forandringsprat i samtalen, som igjen forutsier faktisk forandring. Det er også viktig å kunne gjenkjenne og respondere på status quo prat og signaler på disharmoni i relasjonen. FORANDRINGSPRAT Forandringsprat er ytringer som omfatter alt klienten sier som taler for endring (har retning mot endringsmålet). Hva som er forandringsprat i samtalen er altså relativt, og avhengig av hva som forstås som retning og mål. Forandringsprat er motsatsen til status quo prat, alt pratet som taler for å opprettholde situasjonen. Det er viktig at intervjuer gjenkjenner, fremkaller og forsterker forandringspratet. Dette fordi hun da fremkaller, utdyper og forsterker ytringer som motiverer til endring. Å GJENKJENNE FORANDRINGSPRAT For å kunne forsteke og utdype forandringsprat er de viktig å gjenkjenne det. Miller og Rollnick (2012) beskriver forandringsprat med ulik grad av forpliktelse overfor endringen. Forberedende forandringsprat Uttalelser som viser at personen har ønske om endring. Ønske: Jeg vil gjerne gå ned i vekt, jeg ville likt å ha en bedre jobb, jeg skulle ønske jeg følte meg bedre når jeg er sammen andre, jeg håper å bli i bedre form. Evne: Jeg kan klare det, jeg må bare bestemme meg. Grunn: Jeg ville antakelig fått mer overskudd og energi, Jeg vil få sove bedre om natten, Det ville hjulpet meg å kontrollere diabetesen min, Jeg har lyst å leve til barnebarna blir født. Behov: Jeg burde slanke meg, Jeg må gjøre noe med hverdagsformen, Jeg kan ikke fortsette å ha så høyt blodtrykk, Jeg har behov for støtte til å slutte med røyken. Aktivt forandringsprat Uttalelser som viser at personen har tatt en bestemmelse, eller har intensjon/plan om endring. Forpliktelse: Jeg kommer til å begynne å slanke meg, slutte å røyke, begynne å trene så jeg reduserer blodtrykket, osv Aktivering: Ord som indikerer bevegelse mot handling, men ikke helt forpliktelse. Jeg er forberedt på at jeg må slutte Tatt steg: Uttalelser som viser at klienten allerede har gjort noe som går i retning av ending Jeg sa til kjæresten min at han ikke kunne være hos meg om han drakk, Jeg kjøpet joggesko i går. Å FREMKALLE FORANDRINGSPRAT For å fremkalle forandringsprat finnes det flere ulike strategier. Din klient forteller deg når du gjør det riktig. Hører du forandringsprat vet du at du er på rett vei. Veilederen kan bruke ulike strategier for å fremkalle forandringspratet. 1. Nøytralt utforskende spørsmål : Kan du si litt om hva det betyr for deg å ruse deg? 16

17 Hvordan vil det påvirke helsa di om du nå skulle kutte ned på alkoholinntaket? 2. Spørre direkte på forskjellige måter: a) Spørsmål om problemer relatert til tema Hva er det med det å snuse du tenker er problematisk for deg? (problem) b) Spørsmål om bekymringer På hvilken måte om noen, bekymrer det deg at du snuser? c) Spørsmål om ønske og intensjon om å gjøre forandringer Hvordan ønsker du at tiden fremover skal se ut når det gjelder det å trimme? d) Planer og fremgangsmåter Hva er planen din? 3. Spørre om hva som kan bli bedre ved endring: Hva ville vært bra for deg dersom du sluttet å snuse? 4. Ambivalensutforskning: +/- ved situasjonen, -/+ ved endring 5. Spørre om tidligere mestring: Hvordan fungerte det forrige gang du klarte å være rusfri? 6. Skaleringsspørsmål: Viktighet, tiltro og beredskap 7. Spørre etter viktige verdier: Hvis du hever blikket litt, hvilke verdier er viktige for deg i livet ditt? Å FORSTERKE FORANDRINGSPRAT Når veilederen gjenkjenner ytringer som går i retning av endring bør dette forsterkes. Det kan gjøres ved å utdype, bekrefte, speile eller oppsummere det som er sagt. Enkelte morgener føler jeg meg skikkelig skranten når jeg våkner. Det kan ikke være sunt. Åpent spørsmål: Be om utdypning: På hvilken måte føler du deg dårlig? På hvilken måte er det usunt? Be om eksempel: Fortell om sist gang du våknet opp i så dårlig form. Bekreftelse: Det er viktig for deg å være sunn. Du har lyst å gjøre noe med det. Speiling: Enkel: Du føler deg uvel. Kompleks: Det er ubehagelig og du er redd for helsa di. Fullføre setningen: Det bekymrer deg, og du vil at ting skal være annerledes. Nå vil du gjøre noe med det. Oppsummering: Du føler deg uvel, og er redd for at måten du lever livet ditt på kan være skadelig. Det hadde vært deilig å våkne opp og føle deg bra. 17

18 STATUS QUO PRAT Forandringsprat og status quo prat er motsetninger, argumenter for og mot endring. De forutsier ulikt utfall. Når det er mye status quo prat i samtalen er sannsynligheten for at status quo opprettholdes stor. Folk snakker seg vekk fra forandring. Når mengde forandringsprat i samtalen øker, øker også sannsynligheten for endring. Hva som er status quo prat i en samtale er relativt, og avhengig av hva som er fokus for endring i samtalen, på akkurat samme måte som hva som er forandringsprat er relativt, og avhengig av hva som er fokus for endring. Status quo prat Forandringsprat Endring - Endring + HVORDAN RESPONDERE PÅ STATUS QUO PRAT? ULIKE TYPE SPEILINGER Den vanligste måten å respondere på status quo prat er ved ulike typer speilinger. Enkel eller kompleks speiling: Dette vil i seg selv noen ganger hente frem forandringsprat, ettersom det ofte er den andre siden av ambivalensen. K: Jeg tror ikke at det er sinne som er mitt problem I: Temperamentet ditt har ikke skapt vanskeligheter for deg K: Vel, det har jo blitt en del opp gjennom. Så hissig som jeg er blir det jo en del konflikter desserre Forsterket speiling: En forsterket speiling forsterker det klienten har sag. Det er en gjengivelse av det som har blitt sagt, bare at intensiteten i det er litt sterkere. Intensjonen med dette er å fremkalle forandringsprat K: Jeg syns ikke vi har noen problemer hjemme I: Du syns det er perfekt som det er K: Nei, ikke perfekt. Vi krangler jo alt for mye Dobbeltsidig speiling: En tredje speilingstype er en dobbeltsidig speiling. Denne samstiller status quo prat med tidligere uttalt forandringsprat. Husk å binde sammen med og fremfor men, og uttrykk status quo prat først, forandringsprat til slutt. Dette fordi erfaring viser at det siste som sies er ofte det som det blir snakket videre om. K: Jeg har ikke overskudd til å begynne å trene nå. Det er alt for hektisk i livet mitt som det er. I: du har ikke overskudd til trening slik livet ditt ser ut i dag, samtidig vet du at når du trener så gir det deg energi og en følelse av velvære. Speile med tillegg: vi speiler det som blir sagt, og legger til informasjon, fakta, motforestillinger, regler etc. Bindes sammen med SAMTIDIG K: Jeg orker ikke overholde det strikte regimet som må til for at jeg skal regulere diabetesen på best mulig måte. Da får det heller stå til. I: Du syns regimet gir lite frihet, og det er frustrerende for deg å leve såpass regelmessig. Samtidig er det en del ting som skjer med kroppen din når du lever på denne måten. Kan jeg få lov å fortelle litt om det? K: ja 18

19 I: ok. Hva vet du om dette fra før? K: ikke så mye egentlig I: ok. Da kan jeg jo starte m STRATEGISKE RESPONSER Understreke autonomi K: Jeg har ikke lyst til å trene. I: Det er helt og holdent ditt valg. Ingen kan tvinge deg til å gjøre det. Det er helt opp til deg hva du gjør. Jeg ville ikke kunne bestemt for deg selv om jeg ønsket det. NB Responsen må sies uten ironi. Reformulering: reformulerer utsagnet så det forsterker forandringspratet fremfor status quo prat. K: Jeg vet ikke om jeg får det til. I: Det vil bli en stor utfordring for deg, hard jobbing. K: Jeg har vært gjennom så mye i det siste, jeg vet ikke om jeg kan håndtere dette også. I: Du er en som overlever, selv de tøffeste situasjonene. Enig med vri I: Jeg kan ikke se for meg selv som ikke-røyker. Det er blitt en del av meg. Jeg er en røyker. K: Uten røyken er du ikke deg selv. Røyken er så viktig for deg at du vil fortsette uansett hvor høy prisen er ifht helsen. DISHARMONI (DISCORD) Tidligere i MI snakket man om å håndtere motstand som en naturlig del av Motiverende Intervju. Dette begrepet har nå blitt erstattet med de to begrepene status quo prat og disharmoni. Dette for å tydeliggjøre at det som tidligere ble oppfattet som motstand hos klienten nå blir forstått som enten prat som opprettholder status quo eller disharmoni (discord på engelsk), som henspiller på at samspillet mellom intervjuer og klient ikke fungerer. Disharmoni er signaler på at arbeidsalliansen ikke fungerer. KILDER TIL DISHARMONI Vi tenker som nevnt på disharmoni som et samspillsproblem, og ikke noe klienten / brukeren skaper alene. Jo mer intervjueren forsøker å påvirke eller utfordre til endring, desto oftere opplever man mer konflikt i samarbeidet. Det kan handle om at intervjueren har en konfronterende og lite samarbeidende stil, der hun eller han argumenter for endring, påtar seg ekspertrollen, kritiserer, bebreider, stempler eller har det travelt. Dette vil skape mer disharmoni er samarbeidet. Det kan også handle om at intervjueren og klienten er på forskjellig steder i endringsprosessen. Eksempel på dette kan være at man har forskjellig dagsorden, forskjellige forhåpninger, forskjellig ståsted i forhold til forandring, manglende enighet om rollene eller forskjellige oppfatninger om hvem som skal ta avgjørelsene og valgene. Fellesnevner for hva som skjer når disharmoni oppstår er at intervjuer og klient slutter å danse, og begynner istedenfor en slags brytekamp. For å forebygge disharmoni er det viktig at MIs grunnleggende holdning og prinsipper er til stede i samtalen. Man kan se på disharmoni som et termometer på at samtalen fungerer dårlig og at veilederen ikke lytter til eller respekterer klientens perspektiv og et signal fra klienten om at dette er jeg ikke klar for ennå (Miller og Rollnick 2002). 19

20 DISKREPANS Diskrepans beskrives som den indre uoverensstemmelse mellom situasjon slik den er i dag, og ønsket situasjon. Dette har også vært beskrevet som kognitiv dissonans. Å utforske og dermed øke diskrepans kan bidra til at klient / bruker får mer motivasjon til å gjøre endringer. Hos enkelte er diskrepansen allerede høy når de kommer til samtale, uten at det skjer endringer av den grunn. Dette er ofte tilfelle ved for eksempel røyking og overvekt. Dette kan skyldes: 1)Diskrepansen kan være for stor, slik at personen føler seg avmektig. Det er viktig at avstanden er akkurat passe 2)Personen kan oppleve diskrepansen, og selv synes at hun burde gjøre noe med det, men ikke tro at hun får det til. 3)Diskrepansen kan vekke så mye ubehag at hun ikke orker å forholde seg til det. TILRETTELEGGE FOR Å UTFORSKE DISKREPANS Ettersom det å utforske diskrepans kan oppleves konfronterende, er det viktig å legge til rette slik at klient / bruker blir i stand til å se den sannheten som kanskje er ubehagelig for dem. Det avgjørende er at utforskningen skjer i en atmosfære av aksept og empati. Paradoksalt nok er det når en person opplever å bli akseptert slik hun er for at forandring er mulig. Når intervjuer tilrettelegger for aksept gjør hun det samtidig mulig for klienten / brukeren å utforske en større porsjon diskrepans uten å måtte beskytte seg ved å rømme fra det. Aksept består som beskrevet over av de fire elementene empati, autonomi, absolutt verdi og bekreftelse. Å ØKE DISKREPANS Noen klienter er såkalte føroverveiere, og tenker ikke engang på å gjøre endringer. I slike tilfeller kan det være nyttig å steg for steg og på en forsiktig måte utforske ulike grunner for hvorfor personen kanskje kunne gjøre endringer. Her kan strategier som informasjon i dialog brukes. Andre strategier for å øke diskrepans kan være å utforske andres bekymringer for personens atferd. I tillegg kan det å utforske mål og verdier være en metode. 20

21 Å PLANLEGGE Grunnen til at vi utforsker diskrepans og øker motivasjon er til syvende og sist for at klientene skal evne å gjøre forandringer. Det viser seg at mennesker har større sannsynlighet for å gjennomføre forandringene om det legges en plan for hvordan den skal gjennomføres, og om planen eksplisitt er blitt uttrykt til andre. Hvordan vet veileder når klienten er klar for å snakke om hvordan å gjøre forandringen, og ikke bare hvorvidt hun skal gjøre forandringen. Altså, når kan planleggingsprosessen starte? TEGN PÅ OVERGANG FRA FREMKALLINGSFASE TIL PLANLEGGINGSFASE 1) Mer forandringsprat. Økt mengde forberedende og mobiliserende forandringsprat i samtalen. Dess mer en person beskriver ønske og vilje til forandring, dess større er sannsynligheten for at de er klare til å diskutere hvordan å gjøre det. 2) Å ta steg. Om personen tar små steg i retning av endring Jeg har redusert røykingen til under 5 om dagen I: virkelig! Så bra. Hvordan syns du det fungerer? 3) Mindre mengde status quo prat i samtalen. 4) Noe smelter / faller til ro i klienten. Det kan skje en indre bevegelse som ytre sett tar form av at personen faller til ro før endring oppstår. Følges ofte av sukk og / eller tårer. 5) Å se for seg fremtiden. Klienten uttrykker prat som viser at hun tenker på hvordan det vil være å gjøre forandringer Tenk alt jeg kunne gjort med pengene om jeg sluttet å røyke Jeg ville ikke klart å være sosial om jeg sluttet å drikke. 6) Spørsmål ang forandring. Hva gjør folk som slutter å røyke for å få det til da? NB. Informasjon i Dialog. Veileder trenger ikke (og bør ikke) gi alle svarene. Poenget er at når klienten stiller spørsmål slike spørsmål, så indikerer det åpenhet for forandring. REKAPITULERE Om veileder merker at klienten er godt over mot det å legge planer, og pratet ligner på det som er beskrevet over, kan det være nyttig om veileder rekapitulere alt det viktige forandringspratet hun har hørt i form av en samlende oppsummering. Spør så nøkkelspørsmål: Så hva tenker du om dette nå?, Hva skjer med deg når du hører dette?, Jeg lurer på hva du har lyst til å gjøre videre? Legg merke til at nøkkelspørsmålene ikke enda ber om en beslutning. Det kommer senere. Å UTVIKLE PLAN FOR FORANDRING Veileders oppgave er ikke å utforme forandringsplanen, men å være til stede for klienten slik at hun selv kan utforme en plan som vil fungere for henne. Planleggingsprosessen er ikke annerledes enn de andre prosessene i MI. Veileder har samme fokus på forandringsprat, bruker grunnleggende kommunikasjonsferdigheter og ivaretar de grunnleggende verdiene i møte med klienten. Å BEFESTE PLAN FOR FORANDRING Første steget i å befeste plan for forandring vil være å oppsummere planen, slik at veileder og klient er enige. Det du planlegger er å dra på hytta, være der en uke uten å ta med sigaretter eller snus Hvilket spørsmål kan veileder følge opp med som vil befeste beslutningen ytterligere: Fremkalle aktiverende snakk: Hvor klar er du til å gjøre det? Fremkalle beslutning: Er det dét du har bestem deg for? Bli enda mer spesifikk: Hvordan vil du gjøre deg klar? Sette en dato Når tenker du å sette i gang? Forberede: Hva vil være første steget? Alle disse spørsmålene er spørsmål som vil hente frem mer mobiliserende forandringsprat; beslutning, aktivering og det å ta steg. 21

22 LITT OM FORSKNING MI er en anerkjent metode for å øke motivasjon til å endre atferd. Det er foretatt mer enn 200 randomiserte studier og flere gode metaanalyser som viser at metodikken fungerer. Empirien viser at MI, til tross for relativt kort behandlingstid, gir positive resultater innenfor ulike anvendelsesområder (Fabring 2010). Det er noen faktorer som er essensielle i MI, og som forutsier atferdsending. Dette er grad av empati, grad av motstand og grad av forandringsprat i samtalen. Empati er den faktoren som i størst grad forutsier atferdsendring. Empati handler om å lytte og å vise klienten at man lytter. Flere studier viser at empati kan forutsi endring i like stor grad som den type tiltak som anvendes. Motstand* i samtalen forutsier også atferdsendring, bare ikke den atferdsendringen vi er ute etter. Det å konfrontere og øke motstand hos klienten er med på dytte personen fra endringen fremfor mot den. Forandringsprat defineres som de argumentene klienten selv uttaler for forandring. Mennesker påvirkes av hva de selv sier. Økt mengde forandringsprat i samtalen øker sannsynligheten for atferdsendring. Å utføre MI handler om å fremkalle og forsterke forandringspratet, og dermed øke motivasjonen(fabring 2010). 22

23 LITTERATUR Materialet i dette kursheftet er i hovedsak hentet fra Motivational Interviewing Helping People Change. Miller, W.R. og Rollnick, S. (2012). LITTERATUR FOR VIDERE LESING Miller, W.R. og Rollnick, S. (2012): Motivational Interviewing Helping People Change. Third Ed. The Guilford Press, New York Miller, W.R. og Rollnick, S. (2004). Motivasjonssamtalen Hans Reitzels Forlag, Kjøbenhavn. Barth, T., Børtveit, T. og Prescott, P. (2001): Endringsfokusert rådgivning, Gyldendal Norsk Forlag AS, Oslo Barth, T. & Näsholm, C. (2007). Motiverende samtale, MI - endring på egne vilkår Fagbokforlaget. Bergen Prescott, P. og Børtveit, T. (2004): Helse og atferdendring, Gyldendal Akademisk, Oslo 23