Finnes det retningslinjer? Mål med utredning

Transkript

1 Retningslinjer for utredning, omsorg og behandling av demens Bodø, 12. nov 2013 Forskningsleder Sverre Bergh, Alderspsykiatrisk forskningssenter Sykehuset Innlandet HF Fremtidens geriatri Finnes det retningslinjer? Hjemmeboende Institusjon Mål med utredning 1. Avdekke og diagnostisere årsaker til reversibel kognitiv svikt 2. Diagnostiserer demenssyndromet 3. Diagnostiserer sykdommer/årsaker til demens 4. Igangsette behandlings- og omsorgstiltak Hva er kognisjon? Fra det latinske verbet cognosco con med + gnōscō vet Beslektet med det antikke greske verbet gnόsko jeg vet Så: å vite eller å gjenkjenne Kognitiv svikt er en samlebetegnelse på svikt i en rekke funksjoner vi bruker hver eneste dag Forskjellige typer hukommelse Oppmerksomhet Konsentrasjon Planlegging og gjennomføring (eksekutive funksjoner) Selv en mild svikt i disse funksjonene kan få alvorlige konsekvenser Hvorfor være oppmerksom på kognitiv svikt hos hjemmeboende? IPLOS- studien organisert av AFS, SIHF: Kartlagt 1000 pasienter Ca 40 % av personer over 70 år som mottar hjemmetjenester har demens Bare hver femte person med demens har en demensdiagnose (kjent av personen, pårørende eller hjemmetjenesten) Kognitivt friske 60 % 2. kvt. 0 % Demens 40 % Uten diagnose 80 % Med kjent diagnose 20 % 1

2 Kognitiv svikt tre varianter Mild Cognitive Impairment (MCI): a) Progressive, utvikler seg til demens b) Ikke-progressive, f. eks depresjon Delirium (akutt og forbigående) Demens (kronisk) Kriterier for mild kognitiv svikt (MCI) 1. Ikke normal, ikke demens i følge ICD-10 eller DSM-IV 2. Kognitiv svikt tilstede 3. Den kognitive svikten er selvrapportert og/eller bekreftet av en informant, og/eller bekreftet ved kognitiv testing 4. P-ADL er intakt, men det kan foreligge minimal svikt i I- ADL Winblad, 2004 Lira (latin) Plogfure, spor Delirium kriterier ICD Redusert bevissthetsnivå 2. Kognitive forstyrrelser 3. Psykomotorisk forstyrrelse (minst 1) 1. Hypo- eller hyperaktivitet. 2. Forlenget reaksjonstid. 3. Forlenget/nedsatt talestrøm. 4. Lettskremt/skvetten 4. Forstyrret nattesøvn 5. Følelsesmessige forstyrrelser 1. Angst, depresjon, irritabilitet 6. Akutt debut og fluktuerende forløp 7. Bevis for hjerneorganisk etiologi Demens i følge ICD-10 Svekket hukommelse, i sær for nyere data. Svikt av minst en annen kognitiv funksjon. Den kognitive svikten må influere på evnen til å fungerer i dagliglivet. Sviktende kontroll av atferd, emosjoner eller motivasjon. Klar bevissthet. Symptomene må ha vart i minst 6 måneder. Demenssykdommer De fire store Alzheimer Sykdom Vaskulær demens Frontotemporallapps Demens Lewy Body Demens (EM Bislett 1976, f.v. Amund Sjøbrend, Jan Egil Storholt, Kay Stenshjemmet og Sten Stensen) 2

3 Alzheimer sykdom Diagnostiske retningslinjer, ICD 10 Følgende symptomer er nødvendig for en sikker klinisk diagnose: a) Tilstedeværelse av demens b) Snikende debut med langsom forverring. Selv om debuten vanligvis er vanskelig å tidfeste, kan svekkelsene noen ganger komme brått. Progresjonen kan være tydelig platåpreget c) Fravær av kliniske tegn, eller funn fra spesialundersøkelser, som kan tyde på at den psykiske tilstanden kan skyldes andre systemiske sykdommer eller hjernesykdommer som kan forårsake demens (f eks hypotyreose, hyperkalsemi, B12-vitaminmangel, niacinmangel, nevrosyfilis, normaltrykkshydrocephalus og subduralt hematom) d) Fravær av brå, apoplektisk debut eller av nevrologiske tegn på fokal skade, som hemiparese, sansetap, synsfeltutfall og dårlig koordinasjon som oppstår tidlig i sykdomsforløpet (selv om disse fenomenene kan inntreffe som tillegg til de andre svekkelsene senere) Kriterier Fronto-temporal demens Diagnostiske kjernekriterier: Snikende start og gradvis utvikling Tidlig svikt i mellommenneskelig atferd Tidlig svikt i kontroll av egen væremåte Tidlig emosjonell likegyldighet Tidlig tap av innsikt (Neary et al. 1998) Demens ved Lewy-legeme (DLB) Tilfredsstiller demens kriteriene To av de tre etterfølgende: Fluktuerende kognitiv svikt Gjentatte synshallusinasjoner Parkinsonisme Støttende for diagnosen: Falltendens Synkoper Kortvarige bevissthetstap Overfølsomhet for antipsykotika Andre hallusinasjoner / vrangforestillinger Verken hjerneslag eller annet som kan forklare symptomene DLB consortium criteria, McKeith et al, Neurology 1996 Vaskulær demens generelle trekk Pasienten har hatt hjernedrypp (TIA) eller hjerneslag Tidsmessig sammenheng Først hjernedrypp/-slag, så kognitiv svikt Den kognitive svikten utvikler seg ujevnt Brå debut og trinnvis utvikling Ofte lammelser eller nevrologiske symptomer CT/MR til å bekrefte diagnosen Vaskulær demens Diagnostiske retningslinjer ICD-10 Diagnosen forutsetter at demens er til stede Svekkelsen av kognitive funksjoner er vanligvis ujevn Hukommelsestap, intellektuell svekkelse og fokale nevrologiske tegn kan foreligge. Innsikt og vurderingsevne kan være relativt intakt. Brå debut eller trinnvis svekkelse, sammen med fokale nevrologiske tegn og symptomer, øker sannsynligheten for diagnosen. I noen tilfeller kan diagnosen kun bekreftes ved hjelp av cerebral CT, eller eventuelt ved nevropatologisk undersøkelse. Andre vanlige kjennetegn Hypertensjon, bilyder over karotidene, følelsesmessig labilitet med forbigående depressivt stemningsleie, gråt eller eksplosiv latter og forbigående episoder av redusert bevissthetsnivå eller delirium som ofte er fremkalt av senere infarkt. Det antas at personligheten er forholdsvis uforandret, men personlighetsendringer kan være tydelige i noen tilfeller hvor det foreligger apati, hemningsløshet eller betoning av tidligere trekk, som egosentrisitet, paranoide holdninger eller irritabilitet. Bildediagnostikk i diff. diagnostikken CT og MR: Hjerneinfarkt Hvitsubstans skader Atrofi, sentralt og kortikalt Atrofi av hippokampus Rom oppfyllende prosesser SPECT: Frontotemporal demens Alzheimer sykdom DAT-SCAN: Parkinson sykdom og Lewy Body demens 3

4 ROMOPPFYLLENDE PROSESSER Subdural blødning MRI CT Frontal brain tumor,mri CT av pasient med Alzheimer sykdom Forstørrede ventrikler og den høyre Sylvian fissure MR bilde: - Hippokampus atrofi ved Alzheimer sykdom Alzheimer Sykdom Lite gjennomstrømning i begge isse- og tinnings lappene Parietal lapp Temporal lapp Fronto temporal lapps demens DAT-scan 4

5 Nye DSM-5 kriterier Store endringer fra DSM IV (og ICD-10) Fra MCI til minor neurocognitive disorders Mild neurocognitive disorder Fra dementia til major neurocognitive disorders Kode etiological medical codes først: Alzheimer s disease Frontotemporal disease Dementia with Lewy bodies Parkinson s disease due to vascular disease Koder så with behavioural disturbences, , eller without behavioural disturbences, Hoved endringer DSM-5 Hvordan stille demensdiagnosen? Hukommelses tap er ikke hoved kriterium for major NCD Major NCD er nå definert ved tap av to eller flere kognitive funksjoner, i tillegg til at pasienten har tapt sin uavhengighet Biologiske markører er begynt introdusert i kriteriene, men foreløpig er diagnosen hovedsakelig symptombasert Anbefaler bruk av utredningsverktøy Hjemmeboende Institusjon Hvilke kartleggingsskjemaer finnes i det grønne skjemaet? Spørreskjema til pårørende (IQ-CODE 16) Lawton og Brody ADL skjema Belastningsskala pårørende MMSE-NR Klokketest Cornell depresjonsskala Sikkerhet i hjemmet NPI-Q Helsepersonell Intervju med pårørende Pasientens symptomer og behov Pårørendes belastning og behov ADL-funksjon Kognitiv funksjon Nevropsykiatriske symptomer Sikkerhet i hjemmet Hvem gjør hva? Leger Somatisk vurdering/delir Ta blodprøver Rekvirere CT/MRI caput Vurdere medikamentell behandling MMSE og klokketest Vurdering av depresjon Vurdering av diagnose Vurdering av bilkjøring Hvordan skal pasientflyten være? Hva skal bestemme hvor pasienter med demens får tilbud om utredning, omsorg og behandling? Type sykdom? Alvorlighet av sykdom? Kapasitet hos de forskjellige aktørene i helsevesenet? Kunnskapen hos de forskjellige aktørene i helsevesenet? 5

6 Antall pasienter med demens Lov om helsetjenester i kommunene 1-3 nr. 2 «Kommunens helsetjeneste skal omfatte følgende oppgaver: diagnose og behandling av sykdom, skade eller lyte». «Når utredningen blir for vanskelig, eller når den kommunale helsetjenesten ikke har nødvendig kompetanse og ressurser, skal det henvises til spesialisthelsetjenesten». Fra Glemsk men ikke glemt Når skal pasienten henvises til spesialisthelsetjenesten? Videre spørsmål? Ingen standardsvar på dette, heller ikke nevnt i det grønne skjemaet Men allmenn enighet om viderehenvisning ved Unge pasienter med demens Uklare symptomer eller tilstander Alvorlige nevropsykiatriske symptomer Lykke til! 6