kort innføring og utredning i praksis. Hvordan utrede og behandle demens i sykehjem?

Transkript

1 Demens kort innføring og utredning i praksis. Hvordan utrede og behandle demens i sykehjem? Ingvild Saltvedt, Avdelingssjef, dr. med Avdeling for geriatri St. Olavs hospital 1

2 Inkluderte pasienter ved innleggelse i sykehjem (n=696) 45 % innlagt fra eget hjem 40 % innlagt fra omsorgsbolig 15% innlagt fra sykehus 84% hadde demens journalført hos 55% 14% hadde mild kognitiv svikt (MCI) 2

3 REDIC Gjennomsnittligstall ved demens Sykdomsvarighet 8,1 år 3 år før diagnose 3 år med diagnose, hjemme 2,1 år på institusjon Tapte leveår 3,2 Kostnad/pasient 2,9 mill NOK 60% sykehjem 20% hjemmesykepleie 11% sykehus REDIC rapporten 3

4 Kognitiv svikt Normal aldring Mild kognitiv svikt Demens Delirium Kognitiv svikt av andre årsaker 4

5 Demens ICD-10 kriteriene 1. A. Svekket hukommelse, især for nyere data B. Svikt av andre kognitive funksjoner 2. Klar bevissthet 3. Svikt av emosjonell kontroll, irritabilitet, apati eller unyansert sosial adferd 4. Varighet over 6 måneder språk oppmerksomhet orienteringsevne intellektuell evne, logisk resonnement tenkning, dømmekraft planlegging - organisering eksekutive funksjoner ( handlingssvikt ) regneferdigheter endret oppfatning av rom/retning Den kognitive svikten skal være ervervet, og den skal affisere dagliglivets aktiviteter 5

6 Delirium Raskt inntredende Flukturende Oppmerksomhetssvikt Snakker seg bort, mister tråden i egen setning Klarer ikke samarbeide om undersøkelse Sovner under samtale, ofte midt i egen setning Kognitiv svikt Ikke orientert for tid, sted, situasjon Mestrer ikke vante oppgaver Språkvansker. Stotrete, usammenhengende tale Endret døgnrytme, ofte mest uro på kveld/natt Hallusinasjoner, vrangforestillinger Stor redsel, uro, sinne 6

7 Utløsende årsaker Organisk sykdom/skade hjerneslag, infeksjoner, traumer (hoftebrudd) respirasjonssvikt hjerteinfarkt Legemiddel (polyfarmasi, sederende) Metabolske forstyrrelser Dehydrering, elektrolyttforstyrrelser, blodsukker Operative inngrep Smerter Urinretensjon/obstipasjon Psykiske faktorer Søvnmangel/overstimulering 7

8 Andre forhold til gir kognitiv svikt Somatisk sykdom Medikamenter Alkohol Depresjon Nedsatt hørsel 8

9 Andre forhold Komorbiditet Coronarsykdom Hjertesvikt Hjerneslag Diabetes Nyresvikt KOLS Kreft Frailty Sykehusinnleggelser delirium skader infeksjoner 9

10 Medisiner som kan påvirke kognitiv funksjon Benzodiazepiner Z-hypotika Opiater Antipsykotika Antikolinergika Tricykliske antidepressiva Midler mot urgency inkontinens Antihistaminer Glucocortikoider Parkinsonmedikamenter 10

11 Utredning på sykehjem Hvorfor kommer pasienten til sykehjemmet? For kartlegging og utredning fra hjemmet? Pga høyt omsorgsbehov, sosiale forhold Fra sykehus Hva slags pasient er dette? Relativt sprek, lang forventet levetid Svært dårlig, kort forventet levetid Kompleks? Hva er gjort fra før? Hvordan har forløpet vært? Er situasjonen stabil nå? 11

12 Hensikten med utredningen Har pasienten en kognitiv svikt? Hvorfor er han kognitivt svekket? Reversible årsaker? Behandlingsmessige konsekvenser? Hvor alvorlig er den kognitiv svikten, hvilket ambisjonsnivå bør utredningen ha? 12

13 Norske retningslinjer Magic app 13

14 Bidrag i utredning og behandling Kompetanse i sykehjemmet og kommunen Demensomsorgens ABC Hukommelsesteam (koordinator) 14

15 Undersøkelser ved mistanke om demens Sykehistorie Pasient og pårørende (intervju + pårørendeskjema) Klinisk undersøkelse Neuropsykologiske tester dagsaktuelle hendelser MMS Klokketest Blodprøver (generell status inkl TSH, vitamin B 12, Ca) Bildediagnostikk (CT eller MR) Vurder depresjon, delirium, andre reversible årsaker til kognitiv svikt 15

16 KDV- Klinisk demensvurdering, NPI neuropsykiatrisk intventory, BARS- brief agitation scale 16

17 CT eller MR? CT til venstre MR FLAIR til høyre Scheltens gr 3 Fazekas gr 3 17

18 Demens med tidlig debut (< 65 år) uvanlige demenstyper hyppigere Familiære former er hyppigere Bør utredes av spesialist Omsorg og miljøtiltak kan være svært utfordrende 18

19 Mild cognitive impairment (MCI) Hukommelsesproblemer (evt andre kognitive problemer) subjektivt pårørende ved testing Normal generell kognitiv funksjon Intakte aktiviteter i dagliglivet Ikke dement Kan være forstadium til Alzheimers sykdom (50% etter 4 år) 19

20 Alzheimers sykdom (AD) Svikt i minst to kognitive områder Progredierende forverrelse av hukommelse og andre kognitive funksjoner Klar bevissthet Diagnosen støttes av: familieanamnese på Alzheimer progressiv forverrelse av spesifikke kognitive funksjoner som afasi, apraxi eller agnosi hippocampusatrofi 20

21 Vaskulær demens (VaD) 1.Demens 2.Cerebrovaskulær sykdom 3.Det er en sammenheng mellom 1 og 2 A. Demens startet innen 3 mnd etter et hjerneslag B. Raskt fall i kognitive funksjoner, eller fluktuerende, trinnvis progresjon av kognitiv svikt 21

22 Vaskulær demens - mekanismer Strategiske slag hippocampus frontallappen thalamus basalgangliene Store slag Småkarsykdom Cerebral amyloid angiopati 22

23 Neurodegenerasjon og vaskulær hjernesykdom Koeksisterer ofte Kombinasjonen øker risikoen for demens 23

24 Fronto-temporallappsdemens 1. Utvikling av adferdsendringer eller kognitiv svikt som manifesterer seg som enten a.tidlig og progressiv personlighetsendring b.tidlige, progressive språkvansker i. primær progressiv afasi (ekspressiv afasi) ii. semantisk demens (ord gir ikke mening, kjenner ikke igjen ansikter og gjenstander) 2. Symptomene under punkt 1 gir betydelige problemer i sosial eller yrkesmessig funksjon 3. Gradvis start, progredierende Alzheimer og vaskulær demens kan ha frontalt preg! 24

25 Lewy legeme demens (DLB) Demens Oppmerksomhet Visuospatielle evner Eksekutiv funksjon Hukommelsen ofte relativt bevart tidlig i forløpet Minst to av følgende for sannsynlig DLB, én for mulig: Fluktuerende kognisjon Gjentagne synshallusinasjoner Parkinsonisme (bradykinesi, rigiditet eller tremor) REM søvn forstyrrelser 25

26 Funn som støtter diagnosen DLB Diagnosen støttes av: Falltendens Syncope Kortvarige bevissthetstap Overfølsomhet for nevroleptika Andre hallusinasjoner Depresjon Disse har ofte autonom svikt og ortostatisme 26

27 Type kognitiv svikt, kan ha betydning for miljøtiltak 27

28 Typer demens, REDIC rapporten 28

29 Konklusjon av utredning Reversible årsaker Mild kognitiv svikt Demens type? Alzheimer Vaskulært Lewy legeme Frontal Alkohol Uavklart 29

30 Behandling Ikke medikamentell Kompetanse Personsentrert Miljøtiltak Fysisk aktivitet Sosiale tiltak Ernæring Munnhelse Medikamentell God somatisk behandling Kolinesterasehemmerere Memantin 30

31 acetylcholin oppmerksomhet hukommelse språk hallusinasjoner 31

32 Kolinesterasehemmere (KEH) Indisert ved mild / moderat AD (sterk anbefaling) Vaskulær demens, anbefaler ikke KEH. Kardiovaskulær sekundærprofylakse bør vurderes. Mild moderat DLB/ PDD anbefales KEH (svak anbefaling), ved alvorlig tilstand anbefales ikk KEH 32

33 KEH ved andre demensformer Ikke indisert ved vaskulær demens fronto-temporallappsdemens Mild Cognitive Impairment (MCI) Sjeldne demensformer 33

34 KEH Start i stabil fase Godt samarbeid med pårørende/omsorgsperson Sørg for god compliance Trapp opp behandlingen Kontroller for tolerabilitet etter 4-6 uker Følg opp hver 6. mnd: legemiddelbehandling (antidemens- og annen) rådgivning og veiledning til pårørende Effektvurdering Bruk MMSE 1-2g/år Globalt inntrykk Det viktigste symptomet Prøveseponer ved mistanke om manglende effekt 34

35 Bivirkninger (psykiatriske ikke tatt med) 7-28% slutter pga bivirkn (7-18% ved placebo) 35 Nygård, Demens og alderspsykiatri 12,

36 Ebixa (Memantin) - effekt NMDA receptor antagonist Presynaptic neurone AMPA receptor + NMDA receptor Mg 2+ GlutamateCalcium Postsynaptic Na + neurone [Ca 2+ ] Førstevalg ved alvorlig AD. For de som står på KEH anbefales bytte til memantin (svak anbefaling) Ikke indisert ved VaD eller DLB Økes fra 5 til 20mg i løpet av tre uker Milde bivirkninger (hodepine, forstoppelse, søvnighet) McShane Cochrane

37 Mer informasjon finner du her: Magic app 37