Kartlegging/diagnostisering og behandling av eldre personer med psykisk sykdom?

Transkript

1 Kartlegging/diagnostisering og behandling av eldre personer med psykisk sykdom? Hvem har ansvaret? Birger Lillesveen Fagsjef Alderspsykiatri, Nasjonal kompetansetjeneste for aldring og helse.

2 HVEM ER DEN PSYKISK SYKE ELDRE? HVOR SKAL DEN PSYKISK SYKE ELDRE UTREDES OG BEHANDLES?

3 Ragnhild er 76 år og bor alene Enke for 4 år siden Bor avsides på et småbruk To barn som bor langt hjemmefra De senere år sitter hun mer og mer alene Mottar 1 time hjemmehjelp i måneden Den senere tid har depresjonen, i følge fastlegen, forverret seg Trekker seg mer tilbake, spiser svært lite og har noen ganger vært aggressiv ovenfor besøkende Hva slags hjelp trenger hun? Hvem skal hjelpe Ragnhild?

4 19 % 11 % >70 år 11% i 2015 og 19% i 2060

5 Status De fleste eldre er friske, men høy alder øker risiko for sykdom og tap av funksjoner. Psykiske sykdommer, særlig depresjon, rammer mange eldre, og risiko for å utvikle demens stiger med økende alder. Andelen eldre med annen kulturell, religiøs og språklig bakgrunn vil bli større. Bruk av rusmidler og vanedannende medikamenter blant eldre er økende, og vi ser en ny gruppe av eldre med langvarig misbruk av narkotiske stoffer

6 Status, forts De psykiske symptomene er ofte påvirket av somatiske sykdommer Eldre personer bruker flere medisiner enn yngre, og de er mer sårbare for bivirkninger og skadelig samspill (interaksjoner) mellom medisinene For de eldste kan eksistensielle faktorer knyttet til livets avslutning være særlig viktig Kognitiv svikt og sentralnervøs skade (for eksempel etter slag) gjør at utredning av psykiatriske symptomer er mer utfordrende og kan kreve større ressurser, for eksempel avansert billeddiagnostikk eller omfattende nevropsykologisk utredning.

7 Faglig enighet at gode helsetjenester til eldre må økes - med vekt på forebygging. Dette må skje ved: Forebygging legge til rette for en livsstil som forebygger psykiske sykdommer hos eldre Økning av mestringsevnen styrke de eldre pasientenes evne til mestring av egen sykdom og funksjonssvikt Fokus på etikk og holdninger - møte de eldre med respekt Involvere pårørende - gi støtte til familien Bedre utforming av tjenesten - tjenestene må utformes med pasientenes medvirkning og tilpasses den enkeltes behov Lik tilgang på tjenester lik tilgang til de samme tjenestene som yngre personer Unngå alderisme

8 Huskeregel nr 1

9 Demens Depresjon Delirium DDDA Angst Psykisk sykdom hos eldre handler om.

10 I tillegg forekommer ofte- Bruk av rusmidler og medikamenter Selvmord Psykoser Birger Lillesveen, Fagsjef Alderspsykiatri

11 Huskeregel nr 2 Fire demensformer er vanlige de andre er sjeldne Én er vanligst

12 Demensdiagnostikk Snikende start, gradvis utvikling Brå start, trinnvis utvikling Vaskulær demens Synshallusinasjoner Fluktuasjon Parkinsonisme Manglende innsikt Atferdsendringer Problemer i mellommenneskelige forhold Avflating Ellers: DLB FTD AD

13 Huskeregel nr 3 Snikende start og gradvis utvikling er regelen ved de fleste demenssykdommer

14 Depresjon hos eldre - annerledes enn hos yngre?

15 Demens og depresjon Gir depresjon reversibel demens? Ser depresjon ved demens ut som annen depresjon? Fører depresjon til demens? Finnes det en vaskulær depresjon/ demens?

16 Forekomst > 65 år er forekomsten av depresjon %, major depression 2-4% Jorm 1995, Rosenvinge 2003, Verkaik 2007 Depresjon ved demens er vanlig, 40-50% på symptomnivå, 20% på sykdomsnivå Lyketsos 2002, Ballard 2000, Selbæk 2007 Depresjon er vedvarende, særlig ved demens og etter slag (50%) Ballard 2000, Barca 2009

17 Depresjon Endringer i somatisk helse, sosial situasjon og familieforhold kan gjøre eldre særlig sårbare for å utvikle en depresjon. Tap på flere livsområder kan utløse ulike typer sorgreaksjoner. Samtidig som normale sorgreaksjoner ikke må diagnostiseres som depresjon, er det viktig å være klar over risikoen for depresjon ved tap (Engedal and Bjørkløf, 2014).

18 Depresjon, forts De som opplever førstegangs depresjon etter 65 år kan skille seg fra eldre som har gjentatte depressive episoder med debut i yngre år. Sent debuterende depresjon er gjerne assosiert med hjerneorganiske endringer som vaskulære skader, og man finner ofte en sammenheng med kognitiv svikt og demens. Det er omdiskutert om det kliniske bildet ved depresjon hos eldre skiller seg fra yngre

19 Risikofaktorer Somatisk sykdom Funksjonssvikt Høy alder Kognitiv svikt Tidligere depresjon Tap av sosiale kontakter Enke/enkemann Kvinne Djernes et al. Act Psych Scand 2006 Heun et al. Eur Psych 2005 Osborn et al. Int J Ger Psych 2003

20 Forløp av depresjon Like lang tid til bedring som hos yngre Høyere risiko for tilbakefall enn hos yngre Medisinsk komorbiditet er vanlig Dårligere behandlingsrespons Dårligere toleranse for antidepressiva Mueller et al. Am J Ger Psych 2004 Mitchell et al. Am J Psychiatry 2005

21 Depresjon, forts Noen rapporter indikerer at eldre i mindre grad rapporterer depressive symptomer som tristhet eller nedstemthet (Gallo 1999), og at symptombildet er mer preget av engstelse, uro eller somatisering, mens andre understreker at kjernesymptomene ved depresjon hos eldre er de samme som hos yngre (Dening and Thomas, 2013)

22 Depresjon hos eldre - biologiske årsaker Somatiske sykdommer eks. Parkinson, apoplexi, hypothyreose, diabetes, hjerte-lungesykdom, cancer, vitaminmangel Medikamenter (?) Kortikosteroider, interferon, NSAID, beta-blokkere, antipsykotika, Ca-blokker, benzodiazepiner, digitalis Biologiske endringer øker sårbarhet tap av signalstoffer, vaskulære skader Arv Tidlig debut og ved bipolar lidelse

23 Depresjon og vaskulære risikofaktorer To-veis påvirkning Depresjon øker risiko for kardiovaskulær sykdom, kardiovaskulær sykdom øker risiko for depresjon Mulige årsaker: Hypertensjon Inflammasjon (cytokiner) mm

24 Depressive symptomer hos eldre Somatiske klager/hypokondri Nevrotisk preg generalisert angst klager over nervøsitet irritabilitet Kognitiv svikt Benekter ofte tristhet depression without sadness Agitasjon og uro Vrangforestillinger Næringsvegring

25 Huskeregel nr 4 Depresjon ho eldre er ikke mer vanlig enn hos yngre, men de trenger en litt annen tilnærming.

26 Diagnostikk Depresjon uten tristhet

27 Strukturerte kartleggingsskjema ved psykiske sykdommer hos eldre Utredning av psykiske sykdommer hos eldre krever, som hos yngre, en bred anamnese der aktuell tilstand og tidligere historie er inkludert. Somatiske forhold har gjerne enda større betydning enn hos yngre personer med psykiske sykdommer, og det må alltid gjøres en nøye somatisk kartlegging. Ved kognitiv svikt er det nødvendig å innhente supplerende informasjon fra en pårørende. Strukturerte kartleggingsskjemaer bør brukes ved utredning på alle nivåer

28 To-årig depresjon med endring av personlighet Nedstemthet, trusler om selvmord Endret karakter, aggressiv Paranoia Carcinoid, operert Behandles som en psykotisk depresjon Utvikler maniformt bilde Svekket dømmekraft og oppmerksomhet SPECT : Frontal hypoperfusjon Subduralt hematom

29 Behandling

30 Aktører i tiltakskjeden Kommunen I intervjuer med ansatte i helse- og omsorgstjenestene i kommunen, fremkommer det at det er stor forskjell på tilbud i små, mellomstore og større kommuner. Generelt nevner alle at det kan være vanskelig å henvise personer med depresjon og angst til spesialisthelsetjenesten Kommunale psykiske helseteam har sjelden spesiell tilrettelegging for eldre med psykiske sykdommer.

31 Aktører i tiltakskjeden Kommunen, forts I noen kommuner prioriterer ikke psykiatrisk team oppfølging av eldre personer, og hjemmetjenesten ser det ikke som sin oppgave å utrede eller behandle psykiske symptomer. Informantene etterlyser samarbeidspartnere i kommunen, gjerne i form av det de betegner som et koordinerende team/person.

32 Alderspsykiatrien Alderspsykiatri er en spesialisert del av psykiatri som har til oppgave å diagnostisere og behandle eldre med psykiske lidelser. Alderspsykiatriske lidelser kjennetegnes ved at de opptrer for første gang etter fylte 65 år, og at det foreligger en nær sammenheng mellom opptreden av psykiatrisk og somatisk sykdom, eller mellom psykiatrisk sykdom og biologiske, psykologiske eller sosiale aldringsfenomener.

33 Aktuelle pasientgrupper som bør behandles/utredes i alderspsykiatrien Pasienter med alvorlig psykiatrisk lidelse som debuterer etter fylte 65 år. Pasienter med demens og betydelige atferdsproblemer og/eller betydelige psykiatriske symptomer. Alder er av mindre betydning. Pasienter med en uavklart demensdiagnose eller mistanke om kognitiv svikt på nevrodegenerativt grunnlag. Pasienter over 65 år med en alvorlig psykiatrisk lidelse fra tidligere, men ingen etablert kontakt i voksenpsykiatrien, eller når samtidige sykdommer og/eller høy alder gjør alderspsykiatrien hensiktsmessig

34 Distriktspsykiatriske sentra. Veileder. (IS Legger vekt på at DPS ene skal ta i mot eldre så vel som yngre pasienter. Eldre med mer kompliserte alderspsykiatriske problemstillinger henvises til neste ledd i behandlingskjeden, som vil være de mer spesialiserte alderspsykiatriske enheter.

35 I «Respekt og kvalitet 2007» reises spørsmålet om det er et underforbruk av psykiatrisk helsetjeneste blant eldre. I samme dokument fremgår det at det må være tilstrekkelig kvalifisert personell, både leger og andre, for å kunne ta i mot pasienter med akutte alderspsykiatriske problemstillinger.

36 I dokumentet Glemsk, men ikke Glemt Understrekes behovet for et nært samarbeid mellom kommunale omsorgstilbud og den alderspsykiatriske spesialisthelsetjenesten for pasienter med demens og utfordrende atferd. Det anbefales at de geriatriske og alderspsykiatriske spesialisthelsetjenestene styrkes og veiledning til kommunene økes. Det anbefales også at det utarbeides en opplæringspakke i alderspsykiatri for kommunehelsetjenesten

37 Behandlingsveier for eldre med psykiske sykdommer Depresjon og angst Ukomplisert mild og moderat depresjon og angst skal utredes og behandles på kommunalt nivå. Kommunen skal kunne tilby tilpasset psykoterapi, medikamentell behandling og strukturerte miljøtiltak. Behandlingen bør koordineres av psykiatritjenenesten /fastlege, men også inkludere andre faggrupper. Psykoterapeutisk behandling bør også tilbys av psykolog og spesialsykepleiere.

38 Behandlingsveier, forts Hvis kommunalt tilbud ikke er tilstrekkelig, bør pasienten i neste omgang få behandling på DPS. Alvorlig depresjon med betydelig selvmordsfare, psykose eller behov for elektrokonvulsiv terapi (ECT) bør behandles i alderspsykiatrisk avdeling Medikamentell behandling ved bipolar sykdom er komplisert hos eldre og bør primært foregå i alderspsykiatrisk avdeling. Behandling som er igangsatt ved en alderspsykiatrisk avdeling kan følges opp videre på DPS eller på kommunalt nivå. På alle nivåer bør det være kompetanse til å ivareta somatiske, farmakologiske, psykoterapeutiske og miljømessige faktorer

39 Behandlingsveier, forts Eldre har i hovedsak samme effekt av behandling, både psykoterapi, annen psykososial behandling, medikamentell behandling og ECT behandling som yngre personer selv om det er mangelfull kunnskap om behandlingseffekt i den eldste aldersgruppen Imidlertid er risikoen for tilbakefall høyere. (Mitchell and Subramaniam, 2005).

40 Hvor skal alvorlig psykisk syke eldre utredes og behandles?? Takk for oppmerksomheten