Kirurgi ved kreft i lunge

Transkript

1 Kirurgi ved kreft i lunge Per Reidar Woldbæk Overlege dr. med. Thoraxkirurgisk avdeling Oslo universitetssykehus Ullevål Kurs Ullevål 18 Mars 2015

2 TNM-klassifikasjonen staging 7th edition

3 Hva er staging? Kartlegging av den anatomiske utbredelsen av en svulst Gjøres med T, N & M komponenter Kombinasjon av komponenter = Stadium

4 T tumordiameter (cm.) T1 T2 T3 a b a b >7 Alle mål m l er opp til og inkludert, dvs T1a er fra 0 tom. 2, T1b fra 2 tom. 3, osv

5 T organgrense Uavhengig av tumordiameter T1: normalt lungevev/intakt pleura rundt T2: innvekst i viceral pleura T3: innvekst i parietal pleura, ekstrapericardielle a.pulmonalis pulmonalis, parietale pericard,, n.phrenicus phrenicus, atelektase deler av lunge T4: i thoraxvegg, mediastinum, hjerte, trachea, kar (og intrapericardielle del av a.pulmonalis pulmonalis), n. recurrence, øsofagus, ateletase hele lungen

6 T perifert vs sentralt Uavhengig av tumordiameter T1: segmentbronchus T2: lappebronchus og mer enn 2 cm fra hovedbronchus, inkl bronchus intermedius T3: hovedbronchus/bronchus intermedius eller mindre enn 2 cm fra disse T4: carina og mindre enn 2 cm fra denne

7 N-status lymfeknutestatus N 3 N 2 N 2 N 2 N 1

8 M Intrathoracale metastaser = M1a Ekstrathoracale metastaser = M1b

9 MIb fjernmetastaser M-stadium MIa kontralateral tumor MIa pleuraspredning

10 TNM-stadieinndeling

11 Operable pasienter i TNM-stadium I og II

12 Kirurgi ved primær lungekreft

13 Antall operasjoner for primær lungekreft i Norge

14 Kirurgi ved lungekreft Målsetning/Indikasjoner Helbredelse Kirurgisk behandling er dokumentert å kunne gi langtidsoverlevelse/helbredelse Sjelden palliativ indikasjon for større kirurgi; Massiv hemoptyse Lungeabscess Sentralt okkluderende tumor- atelektase- infeksjon Alternativt; Endoskopisk laser, Endobronkial stenting

15 Kirurgi ved lungekreft Tåler pasienten et lungekirurgisk inngrep? Sosial situasjon (offentlig hjelp?) Generell klinisk vurdering (Alder, humør, livsmot og fysisk funksjonsnivå) Somatisk / Kardial status (Iskemisk( hjertesykdom?) Lungefunksjon (Spirometri / ergospirometri / lungeperfusjonsscintigrafi)

16 Kirurgi ved lungekreft Thoraxmøte Pasientens bakgrunn og lungefunksjon er kjent. Diagnosen er verifisert. Nødvendige tilleggsundersøkelser er foretatt (f.eks. CT, PET, EBUS, mediastinoskopi. ctnm-stadium? Operasjon eller ikke? Tverrfaglig avgjørelse! Kirurg Lungelege Onkolog Røntgenlege

17 Kirurgi ved lungekreft Valg av tilgang og inngrep Thorakotomi Anterolateral / Posterolateral 5 ICR Palpasjon

18 Kirurgi ved lungekreft Valg av tilgang og inngrep VATS VATS Video Assisted Thoracic Surgery

19 Thoraxkirurgi og tilgang

20 Kirurgi ved lungekreft Inngrep Lobektomi Pulmektomi Wedge/Kile resek. Segment resek.

21 Wedge (kile-) reseksjon Lobektomi Prinsipp: Grener fra lungearterien og lungevenen fridissikeres i lappespalten og sikres med sutur Lobektomi Prinsipp: Bruk av suturmaskin (Vascular stapler)

22 Sleeve reseksjon (Sleevelobektomi) Hø. overlapp Ve. overlapp Pulmektomi

23 Lungekreft og inngrep

24 Lungekreft og VATS-lobektomi 17%

25 Lungekreft; resultater etter kirurgi Simon GR, Turrisi A. ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest.. (2nd edition) ) 2007;132:

26 Kirurgi ved lungekreft og mortalitet sykehus i Norge opererte lungekreft 2015 Sentralisert til universitetssykehus 30 dagers mortalitet OUS, Ullevål/ Rikshospitalet < 1% Rostad H. et al. Eur J Cardiothorac Surg (2006) 29 (5):

27 Kirurgi ved lungekreft Komplikasjoner Blødning Kardiale hendelser (infarkt / atrieflimmer) Infeksjon (pneumoni / empyem / sår) Luftlekkasje Bronkopleural fistel Smerter

28 Kirurgi ved lungekreft Videre utfordringer; Bedre oppfølging med tanke på å hindre pneumoni og lungesvikt Bedre kirurgisk teknikk (blødning, fistel) Bedre anestesiologisk teknikk (smerte- og væskebehandling) Bedre utvelgelse, utelukke eller behandle hjertesykdom Bedre oppfølging av eldre pasienter

29 Kirurgisk behandling av lungemetastaser

30 Seleksjon av pasienter til lungemetastasekirurgi er vanskelig!! Lite evidence based Dagens anbefalinger bygger stort sett på resultater fra mindre selekterte retrospektive studier Pulmonary metastasectomy in colorectal cancer: the PulMiCC trial Treasure T. et al. Thorax 2012; 67:

31 Målsetning ved lungemetastasekirurgi 1.Kurativ! Målsetning; Lav morbiditet Quality of Life ikke mortalitet

32 Seleksjonskriterier og prognose ved metastasekirurgi påvirkes av: Primærtumors histologi Antall lungemetastaser Uni- eller bilateral forekomst (anatomisk lokalisasjon) Tumorfritt intervall Mulighet for effektiv kjemoterapi Fullstendig reseksjon Lymfeknutestatus CT PET

33 Diagnostikk Lungemetastaser oppdages vanligvis som tilfeldig funn ved kontroll av kjent malignitet Asymptomatiske Perifert, subpleuralt lokaliserte tumores,, Pleurarelaterte symptomer? sjelden Hoste, hemoptyse og bronkial obstruksjon? aldri

34 Alltid Diagnostikk-forts. CT thorax/abdomen Percutan lungebiopsi prim. lungecancer /metastase? PET (Detterbeck FC. et al. J Thorac Oncol 2010;5(6 suppl):s134 ):S134-9 PET Spirometri Tumormarkører (CEA) På indikasjon Bronkoskopi, CT-caput caput,, benmargsbiopsi, MR, skjelett- scintigrafi,, funksjonstester.

35 Kriterier for lungemetastasekirurgi Alle lungemetastaser er stort sett resektable Men Pasientene må tåle kirurgi Sikker kontroll av primærtumor med kjent histologi Ikke andre ekstra-pulmonale metastaser Ingen bedre alternativ behandling

36 Kirurgisk teknikk Målsetningen er å spare mest mulig lungevev! Wedge (kile)- reseksjon Lobektomi ( aldri pulmektomi) reseksjon (80% Norge) Thorakotomi eller VATS (video-assisted assisted-thoracoscopy) )? Thorakotomi Palpasjon Cerfolio RJ. et al. Ann Thorac Surg 2011;91: Molnar TF. et al. J Thorac Oncol 2010;5(6 Suppl 2):S ( Staged bilateral thoracotomy via sternotomi?)

37 Kirurgisk teknikk; Alternative metoder - Percutan radiofrekvens ablasjon (RFA) (Pennathur A. et al. Ann Thorac Surg 2009;87: ) 1039) nm Nd:YAG laser (Rolle A. et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2006: 131: ) 1242) - Sterotaktisk strålebehandling (CyberKnife( CyberKnife) Techniques used in lung metastasectomy Venuta F. et al. J Thorac Oncol 2010;5:S145-S150) S150)

38 Lungemetastasekirurgi kan være v indisert og vist å bedre overlevelse ved: Colorectalcancer Nyrecancer Nonseminoma testis Sarkom * ( Mammacancer Malignt melanom ) Osteosarkom * Ofte metastaser til lunge. Neoadjuvant kjemoterapi + kirurgi. Bacci G. et al. Acta Oncologica. 2005; 44: Bløtvevssarkom * Dårlig respons kjemoterapi ofte gjentatte reseksjoner Billingsley KG et al. 1999; 719 pas. 5 års overl. 37 %, uoperert 17 %

39 Generelt Colorectal cancer Sjelden kun lungemetastaser.. Vanligvis metastaser til både lever og lunger. Mindre enn 10% av de primæropererte får kun lungemetastaser. National Cancer Institute-USA Alle stadier overlevelse % Stadium IV %! O`Connel JB et al. J National Cancer Inst 2004; 96:

40 Kirurgisk behandling av lungemetastaser fra colorectal cancer Prognostiske faktorer: CEA 167 pas CEA < 5 ng/ml CEA > 5 ng/ml Pfannschmidt J. et al. J Thorac Cardiovasc Surg :

41 Kirurgisk behandling av lungemetastaser fra colorectal cancer Prognostiske faktorer: Tumorfritt intervall (DFI) pas Yedibela S. Ann Surg Oncol (11):

42 Kirurgisk behandling av lungemetastaser fra colorectal cancer Prognostiske faktorer: Intrathorakale glandelmetastaser 167 pas ikke Gl.met (+) Hilus.gl.met (+) Medistinale.gl.met Pfannschmidt J. et. al. J Thorac Cardiovasc Surg :

43 Kirurgisk behandling av lungemetastaser fra colorectal cancer Prognostiske faktorer: Dukes stadium A-DA Antall metastaser Solitær n=101 Multiple n=40 Inoue M. et al. Ann Thorac Surg : Yedibela S. Ann Surg Oncol (11):

44 Kirurgisk behandling av lungemetastaser fra colorectal cancer Overlevelse etter lungereseksjoner Lee WS. et al. Int J Colorectal Dis Opp til 70 % vil få residiv etter lungemetastasekirurgi! Ashley AC et al. Clin Colorectal Cancer (1):32-7

45 Kirurgisk behandling av lungemetastaser fra colorectal cancer Eks.I : Mann. 79 år. Opr.. Ca coli Juni 05 Opr. Wedge x 2 pga. lungemetastaser Sep. 05 CEA 7.4. Des. 05 skjelett og lungemetastaser

46 Mann f operert cancer renis sin. 1987, -88, -94, -98, 2002 fjernet metastaser i hø. lunge radiofrekvens ablasjon av solitær levermetastase. CT.thorax nov. 2003

47 Konklusjon Lungemetastasekirurgi Aggressiv multimodal tilnærming med en grundig preoperativ utredning/vurdering Forutsetning; Lokal kontroll og komplett reseksjon Langt sykdomsfritt intervall og effektiv kjemoterapi er assosiert med økt overlevelse ved lungemetastasekirurgi

48 Takk for oppmerksomheten!