Akuttmottaket - tidsforsinker, transitthall eller triagemester? Jostein Dale Medisinsk faglig ansvarlig Akuttavdelingen

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "Akuttmottaket - tidsforsinker, transitthall eller triagemester? Jostein Dale Medisinsk faglig ansvarlig Akuttavdelingen"

Hans-Petter Langeland
8 år siden
Visninger:

1 Akuttmottaket - tidsforsinker, transitthall eller triagemester? Jostein Dale Medisinsk faglig ansvarlig Akuttavdelingen

2 Akuttmottaket - tidsforsinker, transitthall og triagemester? Jostein Dale Medisinsk faglig ansvarlig Akuttavdelingen

3 St. Olavs Hospital Universitetssykehus Lokalsykehus Regionalsykehus Akuttmottaket Voksne > 16 år Ikke gynekologi og obstetrikk Alle hemodynamisk ustabile pasienter Ca pasienter/år = 65/døgn 35 % fra Legevakt

Ikke gynekologi og obstetrikk Alle hemodynamisk ustabile

5 Lungeovervåkning Hjerte- og lungekirurgi Hjerteovervåkning Overvåkning kar/thorax Angiolab Hovedintensiv Observasjonsenhet

6 Akuttmottakets utfordringer Suboptimal og fragmentert organisering Svak (lege) faglig ledelse Uorganisert eller manglende triage Lang ventetid på lege Uerfarne leger Suboptimal pasientflyt Mangelfullt utviklet IKT

eller manglende triage Lang ventetid på lege Uerfarne

7 Pasientpopulasjonen Ca pas/år

8 % Kontaktårsaker

9 METTS-A A B C D E Ufri luftvei Stridor RF>30 el. <8 SpO2<90% m/o2 HF>130r. el >150 ur. BT<90 mmhg Bevisstløs/GCS < 9 Kramper ESS (kontaktårsak) RF>25 SpO2<90% u/o2 HF>120 el. <40 Somnolent/GCS 9-14 Temp. >41 el. < ESS (kontaktårsak) SpO % u/o2 HF>110 el. <50 Akutt desorientert Temp. >38, ESS (kontaktårsak) Uten anmerkning RF8-25 SpO2>95% u/o2 HF Alert Temp , ESS (kontaktårsak) Rød prioritet Oransje prioritet Gul prioritet Grønn prioritet Full monitorering Sykepleier tilstede TTD = 0 min Tiltak etter protokoll Full monitorering, minimum hvert 20. min Sykepleier tilstede TTD <20 min Tiltak etter protokoll Selektiv monitorering TTD = <120min Tiltak etter protokoll Ingen monitorering, men regelm tilsyn spl. TTD = <240 min Tiltak etter protokoll

<35 ------------------------------- ESS (kontaktårsak) SpO2 90-95% u/o2 HF>110 el. <50 Akutt desorientert Temp.

11 Gjennomsnitt ca 12 minutter Mål: 10 minutter

15 Kvinne 80 år Enke. Ingen barn. Ingen hjelp fra det offentlige. Tidligere sykdommer: Hjerneinfarkt i 2000, lette sekveler KOLS (Gold stadium 2) Kronisk atrieflimmer NSTEMI 2002 Hypertensjon Coxartrose bilateralt Redusert syn Presbyacusis

16 Kvinne 80 år Medikamenter: Marevan 8 tabletter per uke Selo-Zok 100 mg, 1 x 1 Digitoxin 0.05 mg 5 dager i uken Lipitor 20 mg,1 x 1 Furix 40 mg, 1 x 2 Calcigran forte, 1 x 2 Fosamax 70 mg, 1 tbl per uke Ibux 400 mg, 1 x 3 Vitamineral, 1 x 1 Paralgin Forte, 1 x 3-4 vb Zopiklone 5 mg, 1 x 1 vb Sum: 11

05 mg 5 dager i uken Lipitor 20 mg,1 x 1 Furix 40 mg, 1 x 2 Calcigran

17 Kvinne 80 år Aktuelt meldt av pårørende: redusert allmenntilstand siste 2 dager urininkontinent. Fotlaus - sengeliggende. noe surrete ingen subjektive plager

18 Kvinne 80 år Funn prehospitalt: Sengeliggende Dehydrert og mager Desorientert for tid GCS 15 RR 24/min, saturasjon 92% romluft Temp 37,2 BT 125/70, puls ureg Redusert kraft i hø arm?

19 Kvinne 80 år Supplerende funn Akuttmottak Knatrelyder basalt bilateralt Blodgass romluft: ph 7,33, po2 8,4, pco2 3,5, bikarbonat 28 EKG: Nytilkommet ve. grenblokk, AF med ventrikkelfrrekvens U-stix: Nitritt pos, 2+ leukocytter, ellers ua

20 Triage

21 RETTS-A A B C D E Ufri luftvei Stridor RF>30 el. <8 SpO2<90% m/o2 HF>130r. el >150 ur. BT<90 mmhg Bevisstløs/GCS < 9 Kramper ESS (kontaktårsak) RF>25 SpO2<90% u/o2 HF>120 el. <40 Somnolent/GCS 9-14 Temp. >41 el. < ESS (kontaktårsak) SpO % u/o2 HF>110 el. <50 Akutt desorientert Temp. >38, ESS (kontaktårsak) Uten anmerkning RF8-25 SpO2>95% u/o2 HF Alert Temp , ESS (kontaktårsak) Rød prioritet Oransje prioritet Gul prioritet Grønn prioritet Full monitorering Sykepleier tilstede TTD = 0 min Tiltak etter protokoll Full monitorering, minimum hvert 20. min Sykepleier tilstede TTD <20 min Tiltak etter protokoll Selektiv monitorering TTD = <120min Tiltak etter protokoll Ingen monitorering, men regelm tilsyn spl. TTD = <240 min Tiltak etter protokoll

23 ESS 47 - infeksjon Prosesstiltak: Blodprøver. Rektaltemperatur. Perifer venekanyle, volumbehandling ved behov, u- stix Blodkultur Registrering av smerter, VAS/NRS Blodprøver: Medisinsk grunnpakke. INR ved kjent Marevanbruk. Crp >200, se algoritme nr 70. Ved samtidig steroidbehandling overvei algoritme nr. 51. Bandasjer + åpne sår skal inspiseres.

24 Andel legetilsyn innen % anbefalt tid Hastegrader:

25 Den mottaksmedisinske pasienten Mottaksmedisin omfatter utredning og behandling av pasienter i en mottaksfase Bredt spekter av symptomer Ofte uavklarte og komplekse problemstillinger Akuttmedisin blir tradisjonelt betraktet som blålys-medisin Kun 3 % trenger vurdering/behandling av anestesi i mottak Stadig flere sus-forbi pasienter

26 Blålys er intet problem Traumeteam Trombolyseteam Medisinsk mottaksteam FCF - algoritme STEMI algoritme Transport til spesialiserte senter +++

28 > 70 år = 46%

29 Nettverksproblemer Atypisk sykdomspresentasjon Multimorbid Funksjonssvikt Sansesvikt Den akuttgeriatriske pasienten Polyfarmasi Fall Nedsatt mobilitet Urininkontinens Akutt forvirring

30 Atypisk sykdomspresentasjon hos eldre Infeksjon generelt: Feber er i noen studier fraværende hos 10-30% selv ved alvorlige infeksjoner Pneumonistudie: 10 % uten symptomer 35 % klassiske symptomer 39% uten febrilia 30% uten tegn til leukocytose UVI: Ofte kun forverring av inkontinens/retensjon

31 Atypisk sykdomspresentasjon hos eldre Hjerteinfarkt: Stille infarkt mer vanlig. Ofte diffuse smerter/annen lokalisasjon. Fall, synkope og delir sekundært dominerer ofte sykdomsbildet 40% uten typiske ST-forandringer Hjertesvikt: Oftere kun delir, falltendens, kardial kakeksi

32 Akutt funksjonssvikt Nyoppstått eller økt behov for hjelp i dagliglivets aktiviteter Det er pasientens funksjonsevne som er endret Årsak i akutt sykdom/skade Diffust symptombilde Ofte flere årsaker Ofte kaskade av akutte sykdommer

33 Causa socialis Er noe helt annet: situasjon der omsorgsapparatet svikter funksjonsevnen er uendret skal/bør håndteres av omsorgsapparatet utenfor sykehus.

34 Akutt funksjonssvikt - klinikk Mobilitetsproblemer Falltendens Dehydrering Forvirring - mental svikt Inkontinens Ofte er klinikken sammensatt med flere av symptomkompleksene samtidig.

35 Kvinne 80 år Ved tilsyn i avdelingen 2 timer senere: medtatt urolig motorisk forvirret BT 100/60, puls 130/min sat 90% romluft, RR 30

36 Kvinne 80 år Rtg thorax (sengebilde): mulig infiltrat basalt hø side, mulig lette stuvningsforandringer bilateralt. Blodprøver: CRP 22 Leukocytter 9,5 hvorav 80% nøytrofile granulocytter. Natrium 129, kalium 2.9, kreatinin 130 Hb 9.2. TroponinT 90 INR 4.7, D-dimer 2,5

37 Kvinne 80 år Differentialdiagnoser Pneumoni UVI Infeksjon annet fokus, CNS? Rask atrieflimmer Dekompensert svikt Hjerteinfarkt KOLS-forverring Lungeemboli Delirium Cerebrovaskulær hendelse Anemi Akutt nyresvikt Medikamenter: Digitalis NSAID Marevan

38 Kvinne 80 år Utfordringer: Uspesifikke sympt. Multimorbiditet Multifarmasi Diagnoser ved utreise: Sepsis/pneumoni KOLS-forverring Ulcus ventriculi Akutt nyresvikt Hjerteinfarkt Hjertesvikt Kronisk atrieflimmer Delirium

39 Akutt funksjonssvikt - håndtering Akutt funksjonssvikt? God symptom- og støttebehandling Bred og rask utredning Rask spesifikk behandling Forhindre komplikasjoner Tidlig mobilisering Tidlig rehabilitering

40 Epidemiology of severe sepsis in the United States: Analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Critical Care Medicine: July Volume 29

42 Mulige adresser for den akuttgeriatriske pasienten Legevakten Akuttmottak Hendelse Fastlegekontor Kommunale Ø-hjelpsplasser

43 Hovedtiltak St. Olavs Hospital Legefaglig kompetanse og tilgjengelighet Styring og kvalitet Samarbeid/samhandling

44 Legefaglig kompetanse og tilgjengelighet Koordinerende akuttmedisinsk vakt (KAV) Erfarne leger i front med breddekompetanse innen mottaksmedisin - forutsigbart Beslutningsstøtte klinisk og logistisk Veiledning/supervisjon Kontaktpunkt Forutsetning for en rekke andre forbedringstiltak

45 Utvikling av styrings- og kvalitetsindikatorer Samarbeid med NTNU/HIST Etablere en klinisk læringssarena studentdrevet seng Tjenesteutvikling Akuttmottak for eldre Standardiserte pasientforløp Videreutvikle triagesystem Nasjonal rolle Et utredende og behandlende akuttmottak Billeddiagnostikk og klinisk kjemi som nærkjøp IKT som forutsetning for oversikt, flyt og kommunikasjon Riktig adresse i et subspesialisert sykehus

46 Nasjonale prosesser St. Olavs Hospital Nasjonal arena for kompetanseutvikling mottaksmedisin Innledet samarbeid med HDIR og DNLF Pilot for kompetanseområdet Kompetanseplan allerede utarbeidet

47 Konklusjon Akuttmottaket skal være triagemester økt pasientsikkerhet Akuttmottaket skal være tidsforsinker Akuttmottaket skal være transitthall avhengig av den kliniske problemstillingen/diagnosen Identifiser akutt funksjonssvikt hos eldre Start initial behandling homeostase Bidra til best mulig videre utredning og behandling

49 Normale aldersforandringer Lunger - luftveier Redusert elastisitet Alveolene blir større Gassutvekslingsarealet reduseres Svakere respirasjonsmuskulatur og stivere ledd. respirasjonsarbeidet er 35% større for en 70 åring Praktiske konsekvenser Redusert po2 FEV1 reduseres markant Økt respirasjonsfrekvens Mindre å gå på

Like dokumenter

VERKTØY FOR VURDERING OG PRIORITERING AV PASIENTER I DEN AKUTTMEDISINSKE BEHANDLINGSKJEDEN

VERKTØY FOR VURDERING OG PRIORITERING AV PASIENTER I DEN AKUTTMEDISINSKE BEHANDLINGSKJEDEN Heidi S. Brevik, Avdelingssjef Akuttmottak, Haukeland universitetssjukehus 19.03.13 Verktøy for vurdering og prioritering