Henrik Sundt Moen Seksjonsoverlege geriatri Stavanger Universitetssykehus

Transkript

1 Henrik Sundt Moen Seksjonsoverlege geriatri Stavanger Universitetssykehus

2

3 Definisjon Tap av minst en ADL-funksjon av uklar årsak i løpet av de siste to ukene Eldre: > 65 år Ofte akutt på kronisk funksjonssvikt

4

5 Forekomst Vanlig! Ullevål 1998: Ca 50 % akutt innlagt > 75 år hadde akutt funksjonssvikt Diakonhjemmet 2006: Vanligste innleggelsesårsak hos åringer Utsatte pasienter: Kognitiv svikt/demens Skrøpelige Høy alder

6 Presentasjon Innlegges med ulike diagnostiske merkelapper Dehydrering, cerebralt insult, falltendens Det som er svekket fra før, rammes mest Falltendens Delir Inkontinens Manglende væske- og matinntak Legges ofte inn for «TLC» - tas ikke alvorlig nok Akutt pleie: Pasientens funksjonsnivå er uendret, men omsorgsapparatet svikter.

7 Årsaker Akutt funksjonssvikt skyldes alvorlig og akutt somatisk sykdom Kan skyldes «alt mulig» Infeksjoner Kardiovaskulær sykdom Hjertesviktforverring Lungeemboli Nyresvikt GI-blødning Urinretensjon Legemiddelbivirkninger Ukontrollert diabetes Cerebrovaskulær sykdom Dehydrering

8 Risikopasienter Høy alder (særlig85+) Multimorbiditet(mange kroniske sykdommer) Polyfarmasi((for)mange faste medikament) Sviktende kognitiv eller daglig funksjon (til vanlig) Lite nettverk

9 Clegg et al, Frailty in elderly people. Lancet 2013; 381:

10 Utredning - organisatorisk Hovedregel: Skal utredes på sykehus Bør gjøres i akuttgeriatrisk enhet Bør ikke strebe etter tidlig utskrivelse Tverrfaglig team

11 Utredning - prinsipper Bred utredning («Comprehensive Geriatric Assessment) Ofte mangel på fokale symptomer Ikke nødvendigvis brystsmerter ved ACS, feber ved infeksjon etc. Ikke gi seg når man har funnet én ting

12 «Comprehensive geriatric assessment» ADL (padlog iadl) Fysisk hjemmemiljø, hjelpemidler Sosialt nettverk, privat og offentlig hjelp Mobilitet og fallrisiko Ernæring inkl. væskeinntak Syn og hørsel Kognitiv og psykisk tilstand Medikamentgjennomgang -i tillegg til vanleg somatisk undersøking

13 Utredning - undersøkelser Somatisk undersøkelse Sår, hud, tenner, hydreringsstatus Smerter? Nevrologisk undersøkelse, mobiliseringsforsøk EKG Utvidede blodprøver Legemiddelgjennomgang Blærescan, urinretensjon? U-stix (evt. Mikroskopi)

14 Utredning - undersøkelser Rtg thorax Evnt CT/MR caput Ernæringsstatus Obstipasjon? Ort BT ADL-vurdering (ergoterapeut, diverse scoringsskjemaer) Gangfunksjon Obs rusmidler Komparentopplysninger!!

15

16

17

18

19 Behandling Behandle underliggende sykdom Tverrfaglig tilnærming Tidlig mobilisering Optimalisere ernæring, oksygenering, elektrolytter Optimalisere legemiddelliste Hindre komplikasjoner, f.eks. Infeksjoner Tromboemboli Liggesår Delir

20 Atypisk sykdomspresentasjon Mange samtidige sykdommer kan endre sykdomspresentasjonen Aldersrelaterte forandringer kan endre bl.a. persepsjon av stimulus, f.eks. Svekket immunforsvar -->manglende feber Kognitiv svikt --> dårlig anamnese Atypisk presentasjon kan føre til dårligere prognose, dels pga. forsinket diagnose og behandling

21 Dehydrering Typisk: Stående hudfolder, tørr tunge, lavt BT Atypisk: Obstipasjon, lett ortostatisk hypotensjon, delirium

22

23 Kasuistikk 85 år gammel mann (feb. 2017) Fam/sos: Ugift, ingen barn. Opprinnelig dansk og ingen familie boende i nærhet. Enebolig. Hj.spl til med. ukentlig Tidl. Sykd: Lettgradig KOLS. Benign prostatahyperplasi. Aktuell sykehistorie: Fall i hjemmet. Kom seg ikke opp. Funnet av hj.spl. Angivelig etter å ha ligget på gulvet i 3 døgn.

24 Kasuistikk forts. Funn ved us: Oppfattet klar og orientert. Smerter fra hø. Side av brystet ved bevegelse og dyp inspirasjon Temp 37,5, ok blodtrykk og puls Øm ved palpasjon over hø. side av thorax. Hemotomer her. Svake insiratoriske knatrelyder bilateralt. Noen mindre hudavskarpinger armer og bein Ellers upåfallende funn ved klinisk us.

25 Kasuistikk forts. Resultat av undersøkelser: Leuk 13,4, CRP 94 CK 6500 Kreatinin 180 Rtg. thorax: Ingen sikre infiltrater. Flere costafrakturer hø. side («flail chest?») Blærescan uten funn av sign. resturin U.stix og mikro neg.

26 Kasuistikk forts. Tentativ diagnose: Fall som følge av pneumoni. Mild rabdomyolyse. Dehydrering Behandling: Penicillin 1,2 g x 4 iv. Iv. væske Paracet og Oxycontin mot smerter fra costafrakturer. Henvisning fysio og ergo Forsøk på innhenting av komparentopplysninger uten hell (nærmeste familie boende i Danmark)

27 Kasuistikk forts. 2 døgn etter innkomst: CRP , CK 3400, Kreatinin 115 Temp 37,2 Pas. kastet opp én gang i morgenstellet. Føler seg fin. Benekter kvalme eller magesmerter Ved us. uøm i buken. Virker litt utspilt. Upåfallende tarmlyder. Kaster opp 3-4 ganger til i løpet av formiddagen

28 Kasuistikk forts. Gastroenteritt?? Uavklart mage CT abdomen ø.hjelp. På CT-lab massiv oppkast og aspirasjon med påfølgende hypoksisk hjertestans. Rescusiteres fra asystole. Må ha ass. ventilasjon. Art. blodgass ph 6,8 CT: Svær ileus med dilatert tynntarm og kalibersprang Mors

29 Akutt abdomen Typisk: Akutte, sterke magesmerter (pga f.eks. galleveisinfeksjon, tarmobstruksjon/ileus, blindtarmbetennelse, cancerkomplikasjon) Atypisk: Diffuse eller manglendes merter, ingen feber (evt. hypotermi), normalt leukocyttall, redusert trykk- /slippømhet

30 Infeksjoner (generelt) Typisk: Feber og leukocytose, pluss organsymptom/lokaliserende symptom Atypisk: Redusert daglig og kognitiv funksjon, ingen feber, normale leukocytter, ingen/svake lokaliserende symptom

31 Lungebetennelse Typisk: Produktiv hoste, feber, tung pust, evt. stingsmerter Atypisk: Takypne(RF>20/min), redusert mat-og væskeinntak, delirium (spesielt sykehjemspas.), forverring av kronisk tilstand, sågar symptomer på slag.

32 Kasuistikk 82 år gammel enkemann. Bor alene i leilighet. Hj.spl x 3 per dag. Mobilisert med stokk CABG-operert etter NSTEMI 2006, hypertensjon, perifer karsykdom med claudicatio, mild kognitiv svikt, kronsiske ryggsmerter. Innlagt infeksjonsavdelingen med pneumoni. 4-5 dagers sykehistorie på hoste, slapphet og sengeliggende.

33 Kasuistikk forts. Ved ankomst temp. 38,4 Ikke orientert for verken sted, situasjon eller årstall Delirium som følge av pneumoni. Tiltakende delirium tross fallende crp og afebril Hissig og irritabel. Slår etter personalet. Snur døgnet

34 Kasuistikk forts. Tilsynsforespørsel til geriater (dag 6) Pas. ligger på enerom. Ikke orientert. Samarbeider dog greit. Benekter noen form for plager eller ubehag Klinisk us. u.a. Blærescan: Ingen resturin Finner ingen «strek» bak på kurven Hjelpepleier: Ikke hatt avføring. Klarner til etter tømming.

35 Kasuistikk forts. Lærdom: Ikke gi seg når man har funnet én ting Husk alltid på basale funksjoner Stol ikke at en pas. med delirium / kognitiv svikt er i stand til å angi smerter eller ubehag

36 UVI og urospesis Typisk: Pollakisuri, dysuri, evt. feber, frostanfall og flankesmerter Atypisk: Delirium, inkontinens NB: Positiv urinstix betyr ikke nødvendigvis UVI Bakteriuri og «positiv stix» vanlig-og ofte ikkje relevant Bare negativ stix er pålitelig BMJ 2014;348:g4070 doi: /bmj.g4070

37 Hjerteinfarkt Typisk: Kraftige, langvarige retrosternale brystsmerter med utstråling til venstre arm eller kjeven, kvalme, tung pust Atypisk: Nyoppstått«fatigue», svimmelhet, delirium, forverring av hjertesvikt, tung pust, nevrologiske symptomer.

38 Hjertesvikt Typisk: Tung pust, ankelødem, redusert fysisk yteevne Atypisk: «Fatigue», dårlegmatlyst

39 Depresjon Typisk: Tristhet, tap av interesse og lyst, dårlig selvfølelse, overdreven skyldfølelse, søvnvanskar, tap av energi, konsentrasjonsvansker, tanker om død eller selvmord Atypisk: Angst, redusert egenomsorg, irritabilitet, vekttap, nyoppstått kognitiv svikt, diffuse somatiske symptomer

40 Uspesifikk sykdomspresentasjon Ulike sykdommer og tilstander presenterer seg ofte (først) gjennom noen få «geriatriske universalsymptomer»/»geriatriske syndrom» «Symptomer fra det svakeste leddet» (organsystemet)- som ofte er et annet enn organet der sykdommen oppstår

41 «Det svakeste leddet» Ofte Hjernen -> delirium, depresjon Nedre urinveier -> inkontinens Muskel/skjelett-systemet -> fall Hjerte/kar-systemet -> fall/synkope ResnickNM, MarcantonioER. Lancet1997; 350:

42 Kommer senere i dag

43 Kasuistikk 84 år gammel kvinne AMK logg: «Fått en trygghetsalarm. Ei dame som er død. Helt sikker død. Hj. spl er på stedet. De har ikke pleid å gå til henne, men hun har hatt trygghetsalarm. pårørende var bekymret når de ikke har fått tak i henne på flere dager. Hj. spl finner henne død i kjelleren. De er helt sikre på at hun er død. Starter ingen gjenopplivning»

44 Kasuistikk forts «19.14: Lege rykker ut og ringer til hj.spl som er på stedet» 19.30: «Hj.spl ringer, det er liv i pas. hun er våken. Har ligget der i to dager. Blå over øyet» Pyelonefritt. Mobilisert dag 2. Utskrevet til hjemmet dag 5.

45 Fall Kommer også senere

46 Hvor mye skal vi gjøre under sykehusoppholdet? Alternativ 1: utrede og behandle det pasienten legges inn for Alternativ 2: Alt 1 + avgrenset screening for vanlige tilstander, plan for utredning og oppfølging i kommunene Alternativ 3: omfattende screening og gjøre all utredning og behandling selv

47 Av og til er det vanskelig å finne rett diagnose

48 Kilder Clegg et al, Frailty in elderly people. Lancet 2013; 381: Fagprosedyre Helsebiblioteket «Akutt funksjonssvikt hos eldre» (2014) «Akutt funksjonssvikt et vanlig klinisk problem hos eldre pasienter», Hylen Ranhoff, Indremedisineren 2014 Metodebok for indremedisinere, 2012 Metodebok for sykehjemsleger Geriatrics. CurrentDiagnosis& Treatment, 2nd Edition, McGraw Hill 2014 Brocklehurst stextbookof GeriatricMedicineand Gerontology, 7th Ed, SaundersElsevier2010 Scientific American Medicine, Spesifikke referansar Legemiddelverket, interaksjoner.no Egne erfaringer og tanker Foredrag av H. Sønnesyn, C. Ophaug,