Retningslinjer for sykepleien ved geriatrisk seksjon SSA

Transkript

1 M e d i s i n s k k l i n i k k Retningslinje Side 1 av 5 Dokument ID: Gyldig til: Retningslinjer for sykepleien ved geriatrisk seksjon SSA Eldre pasienter kan være svært sårbare for komplikasjoner til akutt sykdom og sykehusinnleggelse pga multimorbiditet (sykdommer i flere organer), kognitiv svikt/demens, underernæring og generell fysisk svekkelse. De har ingen reserver å ta av. Det er vanlig å se tap av funksjon og selvstendighet som man vet igjen øker lengden på sykehusoppholdet, gir økt behov for sykehjemsplass ved utskrivelse og gir økt dødelighet. Det å være innlagt i sykehus er i seg selv sterkt medvirkende til funksjonstapet. Sengeleie med tap av muskelmasse og tonus gir merkbart reduksjon av funksjon etter få dager.intravenøs væske, blærekateter og undersøkelser er også medvirkende til immobilisering. Nye og sterile omgivelser kan medføre desorientering, usikkerhet i forhold til forflytning og risiko for fall. Næringsinntaket er ofte redusert før innleggelse pga aktuell sykdom. I tillegg kan fastende undersøkelser, økt hjelpebehov, ny kost- og måltidsrutiner gi nedsatt væske og matinntak. Delirium (forvirringstilstand) er en vanlig komplikasjon til akutt sykdom hos eldre som må flyttes fra sine vante omgivelser og innlegges i sykehus. Faren er størst ved samtidig kognitiv svekkelse eller demens. Delirium bør om mulig forebygges eller oppdages raskt fordi forskning viser økt sykehusvarighet, større funksjonstap og økt fare for død. Geriatrisk målsetting: Diagnostisere, behandle sykdom (akutt eller forverrelse av kronisk sykdom) og gi god omsorg og pleie etter behov. Samtidig vurdere fysisk og kognitiv funksjon slik at man kan motvirke tap/forverrelse pga aktuell sykdom og innleggelse. Ernæringstatus bør vurderes. Forebygge komplikasjoner som delirium og fall. Tidlig kartlegging av hjelpebehov og planlegging av omsorgsnivå ved utskrivelse. Tett kontakt med pårørende og pleie-og omsorgspersoner i primær helsetjenesten for å få nødvendige opplysninger om pasienten. Det er også viktig å gi god informasjon om sykdom og forhold ved utskrivelse. Tverrfaglig samarbeid med fysioterapeut og ergoterapeut i avdelingen er nødvendig for å gi bredest mulig omsorg og behandling for den eldre. Hovedmålet er behandle/lindre akutt sykdom samtidig som den eldre bevarer mest mulig av sin funksjon/selvstendighet og unngår komplikasjoner av innleggelsen. []

2 Side: 2 Personlig hygiene og påkledning FOREBYGGENDE TILTAK Det tilrettelegges for og forventes av pasienten bruker egne klær og selv tar hånd om personlig hygiene ADL funksjon kartlegges med Barthel ADL skjema på alle pasienter. Mobilitet og forflytning Pasienten forventes å gå og/ eller stå minimum 3 ganger dgl. Unødvendige bruk av sederende medisiner, ganghjelpemidler og rullestol unngås. Toalett og kontinens Blærekateter skal om mulig unngås. Ved kateter skal indikasjon vurderes/ etterspørres daglig på legevisitten. Pasienten oppmuntres til rikelig væskeinntak (min 1200ml). Pasienten skal ved behov hjelpes til toalett eventuelt minnes på dette. Pasienten bør opp på toalett eventuelt dostol ved svært begrenset gangdistanse. Unngå bekken i seng. Når pasienten har hatt avføring må det noteres på kurven. REHABILITERENDE TILTAK Pasienter som ikke kan kle seg eller vaske seg uten hjelp, veiledes og hjelpes i den grad det er nødvendig men skal oppmuntres til å gjøres mest mulig selv. Pasienten informeres om at dette er en viktig del av behandlingen. Fysio- og ergoterapeut deltar dels på eget initiativ og dels på forespørsmål ( eks hj.midler) Dagliglivets aktiviteter utnyttes som opptrening/rehabilitering. Fysioterapeut og ergoterapeut deltar dels på eget initativ og dels etter forespørsmål. Inkontinensplager vurderes: Vannlating: Sterk trang og vansker med å nå toalettet? Lekkasje uten trang? Hjelpemidler/bleie? Ved mistanke om resturin bør pasienten blærescannes. Hvis resturin>300ml etter vannlating forsøkes engangskateretisering og ny vurdering etter6-8 timer. Intermitterende kateretisering foretrekkes. Permanent kateter vil av og til være nødvendig etter legevurdering. Avføring: Problemer med løs/treg avføring/ inkontinens?

3 Side: 3 Måltider og ernæring Hud og sår Fall Pasienten skal stå opp og sitte oppe til måltidene. Hvis mulig serveres måltidene på fellesrom. Næringsrike snacks skal være tilgjengelig hele døgnet. Screening for ernæringsstatus gjøres på eget skjema i DIPS Huden på trykkpunkter vurderes ved innkomst og daglig hos risikopasienter. Rikelig væskeinntak anbefales. Decubitus madrass og andre avlastende hjelpemidler, barriere kremer og regelmessig ( hver 2.t) stillingsendring vurderes hos høy risiko pasienter. Faren for fall vurderes kort tid etter innleggelsen. Faretegn er tidligere fall, ustø gange, mange medisiner ( ikke minst beroligende og sovemidler) og kognitiv reduksjon (demens og delirium). Fallutsatte bør ha rom nær vaktrom. Sengen bør settes i laveste stilling. Pasienten bør ha nattlys. Det pasienten trenger i løpet av natten bør være tilgjengelig. Møbler eller andre hindringer må plasseres slik at det ikke står i vegen. Pasienten bør ha sko med helkappe og lave heler. Følg anbefaling etter skjema Pasienten henvises til ernæringsfysiolog ved : Score >= 3 Ved svelgvansker vurderes økt konsistens av drikken ( evt fortykningsmiddel) Hvis pasienten tar til seg lite væske og næring vurderes først iv væske, næringsdrikk, ønskemat og næringsrik mat. Senere vurderes enteralernæring. Pasienter med observert dårlig næringsinntak bør tas opp raskt på legevisitt og tverrfaglig møte. Ved sår informeres legen for inspeksjon. Sårpoliklinikkenn kan kontaktes for spørsmål. eventuelt henvisning fra lege for vanskelige sår. Tilgang på ganghjelpemiddel og tilsyn av pleiepersonell ved gange. Mobilisering og gangtrening. Falllutsatte pasienter bør tas opp med fysioterapeut og på visitt/tverrfaglig møte. Hos noen kan hoftebeskytter være aktuelt. Depresjon Pasienten vurderes mtp Mistanke om depresjon tas

4 Side: 4 Delirium(forvirring) Kognitiv funksjon depressive symptomer kontinuerlig under innleggelsen. Obs tidligere deprimerte Geriatric depression scale kan brukes ved mistanke om depresjon. Daglig vurdering av plutselig endring av mental funksjon, nedsatt oppmerksomhet, desorientering, økt søvninghet eller uro. (CAM test) Tidlig mobilisering, orientering (klokke, kalender på rommet), unngå sederende medisiner, unødige slanger og kateter. Optimalisering av syn og hørsel. Godt lys og tilgang på briller og/eller høreapparat dersom pasienten bruker det. Pårørende oppfordres til besøk. MMS gjøres i utgangspunktet på alle pasienter. opp på legevisitt og tverrfaglig møte. Pasienten oppfordres til å ta del i sosiale aktiviteter på avdelingen. Pasienter med plutselig endring av mental funksjon bør vurderes av lege. Aktuell sykdom behandles. Fjerne unødige medikamenter, kateter og slanger. Unngå både over- og understimulering. Pasienten skjermes men bør ikke være alene. Mobiliseres. Reorientering med gjentatt informasjon om sted, tid og situasjon gis. Familien kontaktes, informeres og oppfordres til å være hos pasienten. Syn og hørsel optimaliseres, tilstrekkelig væske og ernæring samt eliminasjon sikres. Vær obs på urinretensjon. CONFUSION ASSESSMENT METHOD (CAM) KORTVERSJON Inouye et al. Ann Int Med 1990; 113: Norsk oversettelse ved Anette Hylen Ranhoff, Marianne Hjermstad og Jon Håvard Loge, 2004

5 Side: 5 INTERVJUER: DATO: I AKUTT DEBUT OG VEKSLENDE FORLØP BOKS 1 a) Finnes det tegn på akutte endringer i pasientens mentale tilstand i forhold til hvordan han/hun er til Nei Ja vanlig? b) Vekslet den (unormale) atferden i løpet av dagen, det vil si, hadde tegnene en tendens til å komme og Nei Ja gå eller øke eller avta i styrke? II UOPPMERKSOMHET Hadde pasienten problemer med å holde oppmerksomheten, for eksempel ble han/hun lett distrahert, eller hadde han/hun problemer med å få med seg det som ble sagt? Nei Ja III DESORGANISERT TANKEGANG BOKS 2 Var pasientens tankegang desorganisert eller usammenhengende, for eksempel Nei Ja usammenhengende eller irrelevant konversasjon, uklare eller ulogiske tankerekker, uforutsigbar endring fra tema til tema? IV ENDRET BEVISSTHETSNIVÅ Generelt sett, hvordan vurderer du pasientens bevissthetsnivå? Våken (normal) Oppspilt (anspent) Somnolent (søvnig, lett å vekke) Stuporøs (omtåket, vanskelig å vekke) Komatøs (umulig å vekke) Er det noen kryss i det grå feltet? Nei Ja