Delirium. Torgeir Bruun Wyller Professor / overlege Geriatrisk avdeling Ullevål Oslo universitetssykehus.

Transkript

1 Delirium Torgeir Bruun Wyller Professor / overlege Geriatrisk avdeling Ullevål

2 I AKUTT DEBUT OG VEKSLENDE FORLØP BOKS 1 a) Finnes det tegn på akutte endringer i pasientens mentale tilstand i forhold til hvordan han/hun er til vanlig? Nei Ja CONFUSION ASSESSMENT METHOD (CAM) II b) Vekslet den (unormale) atferden i løpet av dagen, det vil si, hadde tegnene en tendens til å komme og gå eller øke eller avta i styrke? UOPPMERKSOMHET Hadde pasienten problemer med å holde oppmerksomheten, for eksempel ble han/hun lett distrahert, eller hadde han/hun problemer med å få med seg det som ble sagt? Nei Nei Ja Ja III DESORGANISERT TANKEGANG BOKS 2 Var pasientens tankegang desorganisert eller usammenhengende, for eksempel usammenhengende eller irrelevant konversasjon, uklare eller ulogiske tankerekker, uforutsigbar endring fra tema til tema? Nei Ja IV ENDRET BEVISSTHETSNIVÅ Generelt sett, hvordan vurderer du pasientens bevissthetsnivå? Hvis alle punktene i Boks 1 og minst ett i Boks 2 er avmerket, er diagnosen delirium sannsynlig. Våken (normal) Oppspilt (anspent) Somnolent (søvnig, lett å vekke) Stuporøs (omtåket, vanskelig å vekke) Komatøs (umulig å vekke) Er det noen kryss i det grå feltet? Nei Ja

3 CAM kan lastes ned fra: --> Geriatrisk test- og undervisningsmateriell

4 Risikofaktorer Alder Demens Organisk Sansesvikt Polyfarmasi Søvnapné hjernesykdom (tidligere slag, Parkinson osv.)

5 Vanlige utløsende faktorer Infeksjon Pneumoni UVI Hjerteinfarkt Legemidler Hjerneslag Arytmi Urinretensjon Brudd Overstimulering Annet og andre traumer / sansedeprivasjon

6 Deliriumforskning Ullevål 364 pasienter >75 år Brudd i øvre femurende Ullevål eller Diakonhjemmet sykehus

7

8 Prevalens av delir preoperativt: 21% Risikofaktorer for preoperativt delir: Demens Innendørs skade Preoperativ ventetid Feber >37,5

9 Insidens av delir postoperativt: 36% Risikofaktorer for postoperativt delir: Demens Innendørs skade BMI<20

10 Fører delirium til demens?

11 Fører delirium til demens? Krogseth og medarbeidere, 2010:

12 Maria Lundstrøm og medarbeidere, Umeå (2005) Behandling av pasienter med hoftebrudd i en geriatrisk sengepost pre- og postoperativt Prosent Geriatri Ortopedi Forvirring Trykksår Urinveisinfeksjon Fall i sykehuset

13 Kan bedre behandling forebygge delirium og dermed demens? Stipendiat Leiv Otto Watne 332 pasienter med hoftebrudd randomisert i akuttmottaket til "ortogeriatri" eller konvensjonell ortopedisk sengepost i perioden Resultatmål bl.a. kognitiv funksjon etter 4 og 12 mndr.

14 Hva vet vi om patofysiologi Ikke stort!

15 Medications, stroke Medications, alcohol withdrawal Dopamine activation Cytokine excess Cholinergic activation Medications, medical illnesses, surgery Cholinergic inhibition GABA Hepatic failure, Benzodiazpine and alcohol withdrawal Glutamate activation Hepatic failure, alcohol withdrawal Infections, surgery, stress Serotonin activation Medications, substance withdrawal Melatonin Serotonin deficiency Tryptophan depletion, phenylalanin elevation Cortisol excess Glucocorticoids, Cushing, surgery, stroke, stress Surgery, medical illness, alcohol withdrawal Proposed mechanisms of delirium and possible associated clinical conditions. (Adapted from Flacker JM, Lipsitz LA. J Gerontol 1999;54A:B239 46).

16 Pågående forskningsprosjekt OUS Ullevål Spinalvæsker Grundig Drøyt Samarbeid Inflammasjonsmediatorer samlet fra FCF-pasienter umiddelbart preoperativt kartlegging av perioperativt delirium og prefraktur kognitiv svikt (demens) 130 spinalvæsker verdens største materiale av spinalvæsker samlet av hoftebruddspasienter og koblet til klinisk informasjon om delirium med tilsvarende prosjekt University of Edinburgh i CSF

17 I oppstartfasen: Kan Lovende Klonidin 2 delirium forebygges og/eller behandles med klonidin? (Sentral sympatikusblokker, sedativum) resultater med deksmedetomidin som iv. administrering i intensivavdelinger et peroralt middel med svært lik farmakodynamikk stipendiater starter opp 2012 delirium på akuttgeriatrisk sengepost (infeksjonsutløst) og postoperativt(?)

18 Behandling 1 Påvise og behandle utløsende årsak(er)

19 Behandling 2 Seponere ALT - som ikke er nødvendig her og nå!

20 Behandling 3a - generell homeostase Adekvat oksygenering av hjernen Blodsukker Antipyretika Væske Elektrolytter Aktiv Adekvat O 2 Blodtrykk Anemi CPAP? forebygging og behandlig av komplikasjoner smertelindring

21 Behandling 3b - generell homeostase Tidlig Tarm- Ernæring Syns-/hørselshjelp Tidsgivere Pårørende "Passe" Informasjon mobilisering og rehabilitering og blærefunksjon skjerming

22 Behandling 4 - legemidler Antipsykotika Haldol Risperdal Sedativer Sobril/Alopam Heminevrin Midazolam?

23