Brukermedvirkning i rusbehandling - er det mulig?

Transkript

1 Brukermedvirkning i rusbehandling - er det mulig? Erfaringer i systematisk bruk av tilbakemeldinger fra pasienter i en rusbehandlingsinstitusjon Hanne Gjermo Psykologfaglig rådgiver Aker, Klinikk for Rus og Avhengighet

2 Behandling er ikke mulig uten brukermedvirkning! Brukermedvirkning som en terapeutisk holdning Presentere bakgrunn for denne forståelsen Metode for å bruke pasienters tilbakemelding systematisk i behandling. Presentere kort bakgrunn og grunnleggende prinsipper Beskrive erfaringer fra Ullvin I bruk av tilbakemeldinger (SRS/ORS)

3 Until lions have their historians, all tales of hunting will glorify the hunter. Afrikansk ordtak

4 Brukermedvirkning som terapeutisk holdning Kliniske erfaringer fra praksis Gjort gyldige gjennom en samskaping og systematisering av erfaringene i fellesskap med kollegaer og pasienter. Kontekstuell/ samspillbasert modell Kommunikasjonsteorier og postmoderne teorier

5 Ullvin behandlingssenter Voksne kvinner, menn, enslige og par Alvorlig og langvarig rusavhengighet 23 heldøgnsplasser Differensiert behandling Motivasjonsgruppe, individuell behandling, poliklinisk etterbehandling

6 Pasienter ved Ullvin Brukt heroin i min. 10 år, gj.snitt 19 år Ulike psykiske helseproblemer Flerkulturelt Metadon/subutex Lite rusfritt nettverk Få har fast bolig Få har fullført skolegang Lite arbeidserfaring Ingen daglig omsorg for barn

7 Erfaringer med betydning for psykisk helse 54% alvorlige lære og/eller atferdsproblemer i gr.skolen 43% rusproblemer hos mor/far 25% psykiske problemer hos mor/far 54% utsatt for følelsesmessig misbruk 34% utsatt for fysisk misbruk 16% seksuelt misbruk Over 50% forsøkt å ta sitt eget liv

8 Teoretisk forankring Systemisk tenkning Kommunikasjonsorienterte teorier Strategisk terapi (MRI i Palo Alto Haley, Watzlawick et.al) Symptomet som ressurs (Eva Axelsen) Sosialkonstruksjonisme ikke èn sann historie Narrativ terapi (White & Epston) Løsningsorienter terapi (de Schazer, Berg) Språkorientert terapi (Andreson&Goolishian) Klient og resultatstyrt terapi (Duncan&Miller)

9 Kontekstuell modell Psykiske lidelser Oppstår i relasjoner og sosiale sammenhenger Reaksjoner på livsbelastninger Mestring av subjektiv avmakt Løsningen blir problemet Synes irrasjonelle, men har mening Rusavhengighet er en psykisk lidelse Sosialt problem på gruppenivå Ikke et tilleggsproblem

10 Hvordan ble rusen en del av livet? Mestring av avmakt Behov for tilhørighet Grader av aktiv søken

11 Tre pasienthistorier Per: Det var så mye bråk hjemme, jeg gikk rundt med en klump i magen hele tiden. Jeg var redd. Så fikk jeg tak i morfintabletter. Da jeg kjente virkningen, hvordan jeg slappet av, visste jeg at dette var for meg. Det var dette jeg trengte. Espen: Skolen var kjedelig, jeg klarte ikke å sitte stille, mestret ikke å lese. Jeg følte meg mest hjemme sammen med gutta på røykehjørnet. Der ble jeg introdusert for hasj og møtte eldre menn som ruset seg på heroin. Jeg hadde aldri tenkt at jeg en dag skulle sitte med nåla i armen. Eva: Jeg begynte med piller da jeg var 8 9 år. Jeg fikk de av mora mi. Når vi hadde det vanskelig ga hun meg piller. Jeg lærte at det hjelper. Jeg ble rolig av dem. Jeg kunne til og med få piller av mora mi som belønning for at jeg støvsugde.

12 Hva gjør løsningen til problemet? Fysisk avhengighet Psykologisk avhengighet Hvilken mening jeg gir rusen Psykologiske prosesser som forsterker avhengigheten

13 Sosialpsykologiske faktorer Kulturelle Illegalt, tabu usynliggjøring uvirkelig Emosjonelle Skam knyttet til tabu og tap av kontroll

14 Ond sirkel tabu og tap av kontroll skam rus rus fjerner skam + gir god følelse Øker skam kognitive strategier

15 Kognitive strategier Benekting Bagatellisering Minimalisere omfang Omskrive virkning og hensikt Tar ikke ansvaret for rusinntak Eksternalisering Fragmentering

16 Fysiologiske faktorer Rusens påvirkning på hjernen Rusens påvirkning på tanker, følelser og handlinger Jeg tenker som en narkoman: Jeg fortjener å ruse meg, det er ikke så farlig med en gang i blant. Bare jeg holder meg til hasj går det greit. Syns ikke det er noe galt med meg. Bare andre kan gjøre sin bit så blir alt bra. Jeg handler som en narkoman: legger planer for hvordan skjule rusing, har urinprøve på lur, forteller ting som ikke er sanne slik at jeg kan øke muligheten for å ruse meg. Gjemmer unna sovepillen.

17 Identitet og selvoppfatning Identitet Opplevelse av sammenheng og konsistens Tilhørighet Selvoppfatning Refleksive og relasjonelle ved personen Sosialt kjønn Å fremstå som positivt mannlig og kvinnelig

18 Alvorlig rusavhengighet Rusens virkning på hjernen Fysisk avhengighet Rusens virking på tanke, følelse og atferd Psykologiske prosesser Lite skole/arbeid kriminalitet Sosialisering/ utvikling Rusens funksjon Identitet/ selvoppfatning Sosiale forhold UFB Lite nyktert nettverk fattige Psykologisk avhengighet

19 Implikasjoner for behandling Russtemme (Psykolgosike prosesser) Intensjon om å skjule Opprettholde rusing Avhengighet = russtemmen tar mer og mer plass i ens liv Egen stemme Knyttet til identitet og selvoppfatning Hvem kan og vil jeg være som rusfri? Avhengighet = egen stemme får mindre og mindre plass

20 Grunnantakelser Det er ikke terapeuten som endrer pasienten, men pasienten som endrer seg selv. Behandling er 2 aktive parter som samhandler for at behandling skal bli best mulig. Denne samhandling krever mye av terapeuten, men også pasienten!

21 Behandlers rolle Fokus på ansvar fremfor kontroll prosesser fremfor regler indre kontroll fremfor ytre kontroll hvordan ting oppleves fremfor hvordan ting er hva det gjør med klienten i relasjoner fremfor hvor trygt/utrygt noe er søke forståelse fremfor konfrontasjon nysgjerrighet fremfor definisjon og klassifisering

22 Terapeutens ansvar/oppgave er å: Bruke sin generelle kunnskap om kliniske fenomener slik at pasientens kunnskap om seg selv skal kunne vokse fram. Bli tydelig på sin ekspertise og dens begrensninger Legge til rette for at pasienten skal få mulighet til å bruke kunnskapen om seg selv på en måte som han opplever som god. Ha oppmerksomheten på om måten vi snakker sammen på, åpner for at pasienten ser nye muligheter og/eller blir nysgjerrig på seg selv Gi rom for pasientens egen stemme og kunne skille denne fra russtemmen.

23 Pasientens perspektiv Pasientens resursser (resilience forskning) Pasientens opplevelse av relasjonen Pasientens opplevelse av endring Pasientens endringsforståelse (theory of change)

24 Pasientens oppgave/ansvar blir å : Komme fram med sin spesifikke kunnskap slik hun eller han opplever den her og nå. Bringe inn i terapien sentrale tema for ham eller henne. Være åpen om rusproblemet Gi tilbakemelding til terapeuten om hvordan terapeuten bidrar til å hjelpe pasienten til å endre seg selv.

25 Implementering av en metode for å bruke pasienters tilbakemelding systematisk i behandling. Teoretisk rasjonale SRS/ORS

26 Hva sier forskning: Behandling virker og alle metoder virker Den gjennomsnittlige pasient i behandling har det bedre enn 80% av de uten behandling Alle metoder og teknikker kan virke like bra for noen pasienter noen ganger. (Do Do Bird Verdict: Everybody has won and all must have prizes )

27 Fellesfaktorer i psykoterapi 15 % 15 % 40 % 30 % Klient Ter. allianse Modell/tekn Placebo

28 Pasient/ekstraterapeutiske variabler Modell/tek. 15 % Placebo 15 % TR 30 % Klient 40 % Forhold ved pasienten som bidrar til endring Ressurser og styrker Støtte i nettverk Forandringer som skjer mens pasienten går i terapi

29 Den terapeutiske allianse Relasjonelle bånd; Placebo 15 % Modell/tek. 15 % Klient 40 % Ter.relasjon 30 % Enighet om mål Enighet om fremgangsmåte/ tilnærming Allianse = den faktor som predikerer endring best

30 PASIENTENS OPPLEVELSE AV ALLIANSEN PREDIKERER BEST Pasientens opplevelse av alliansen predikerer bedre resultatet av behandling enn terapeutens. Terapeuten kan tenke det er en god allianse, men tar ofte feil.

31 Kunnskap om endring Diagnose, alvorlighetsgrad, type terapi er dårligere til å predikere endring enn pasientens egen opplevelse av at behandling nytter (Brown, Wampold, 2001) Pasienter er bedre til å vurdere kvaliteten i alliansen og bedring hos seg selv enn terapeuter (Bathelor & Horvath,1999) Hvordan integrere denne kunnskapen i møte med den enkelte bruker?

32 Vurdering av endring (ORS) og vurdering av samtalen (SRS) To enkle spørreskjema utviklet av Barry Duncan og Scott Miller ( Heart & Soul of Change, The Heroic Client ) Anvendelige ;to minutter å skåre Er nyttig for klinisk praksis de fleste instrumenter er utviklet for forskning Har høy korrelasjon med andre verktøy som måler endring og terapeutisk allianse

33 Hvorfor ORS og SRS? Feedback bidrar til mindre dropout (øker effekten for de som er i ferd med å falle ut med 65% (Lambert, 2003) Feedback gir større sjanse for endring, mindre frafall og økt tid i behandling (Whipple 2003)

34

35

36 Pas. I Inneholder info fra 4 faktorer Dagsform? Responsstil? Gjennom forskjellen fra gang til gang kan vi få et mål på endring. Den rette linjen er fiktiv. Registrering av endring Personlig Mellommenneskelig Sosialt Generelt SUM

37 ORS OG SRS I POLIKLINIKK ORS SRS ORS SRS ORS SRS TID

38 ORS OG SRS PÅ ULLVIN ORS SRS SRS SRS SRS ORS SRS SRS SRS ORS SRS SRS SRS TID

39 Hvor ofte, av hvem og i hvilke samtaler skal SRS brukes? SRS brukes av ansatte som har et terapeutisk prosjekt med pasienten over tid.(mt, psykolog, sos.-kons.) Terapeuten bruker SRS i forhold til de terapeutiske samtaler han/hun har selv SRS i forhold til planlagte samtaler

40 Diskusjoner som kom opp ved bruk av SRS Kan vi kreve tilbakemelding av pasientene? Når pasienten ikke syns det er nyttig? Når pasienten vegrer seg for å gi tilbakemelding? Når terapeuten får problemer med å ta i mot ris og ros? Krever at terapeuten klarer å bruke skjemaet terapeutisk -ikke nyttig i seg selv.

41 Når, hvor og hvorfor? Hvordan bruke ORS på Ullvin? Ikke legge om strukturen -tilpasse skjemaet til eksisterende møtepunkter Ikke for ofte og ikke for sjelden (Kjerneteamsmøter ca hver 3uke) I begynnelsen av møtene Gi konkret betydning for ind.behandlingsplan i forhold til endring/justeringer av mål Bruke skalaen aktivt til å utforske endring over tid

42 ORS hvordan skalaen ble brukt Mål på endring ble løpende fange opp Hvis ikke pasienten opplever bedring -hvorfor? Utgangspunkt for å snakke med pasienten om dette. Kanskje denne pasienten skal ha en annen terapeut? Annet tilbud?

43 Erfaringer så langt Gir mulighet for å tematisere utvikling/progresjon i behandling Generer mange nye refleksjoner, ideer og Øker mulighet for planlagt avslutning Når endring ikke skjer - skal denne pasienten ha en annen type behandling eller få en annen terapeut? Samtalene ble annerledes enn argumentere for å bli eller ikke.

44 Erfaringer i bruk av SRS Viktig å prøve ut ulike settinger for bruk.tilgjengelighet av skjema viktig Lett å glemme Litt kunstig å bruke i noen settinger. Ha skjema i baklomma Etablere gode individuelle rutiner for bruk Kan få nyttige tilbakemeldinger som man ikke har tenkt på Skjemaet bidrar til eksternalisering: lettere å be om og å gi tilbakemeldinger

45 Erfaringer forts. Viktig å bruke over tid Øvelse og trening viktig for nytte Flere rapporterer viktige relasjonstema som resultat av SRS Ikke så lett for pasientene å skåre -de trenger øvelse også. Viktig at vi gir pasientene ideer om mulige tilbakemeldinger ved selv å ta initiativ Hva var det som var bra? Viktig å få tak i for både pas.og terapeut.

46 Foreløpige oppsummeringer ved bruk av SRS Øving viktig for terapeuter og pasienter Pasientene opplever det som forpliktende Bevisstgjør terapeut og pasient på at vi har et felles endringsprosjekt Åpner opp for samtaler om hvordan vi samtaler (tilnærming og metode) Konkretiserer hva som mangler eller er bra i den terapeutiske relasjonen Bidrar til at terapeutene må øve seg i å gi og å ta imot tilbakemelding Bidrar til å kvalitetssikre behandling