Seksuelle overgrep og vold undersøkelse av prepubertale barn og gutter

Transkript

1 Seksuelle overgrep og vold undersøkelse av prepubertale barn og gutter Arne K. Myhre Overlege / førsteamanuensis St Olavs Hospital (RVTS Midt / Barneklinikken) NTNU 1

2 Forekomst Penetrerende seksuelle overgrep: 5 10 % piker, 1 5 % gutter. Fysisk mishandling 5 30%. 2

3 Vel 7000 avgangselever i Videregående fra hele landet ble spurt. Milde (beføling og onanering, ikke blotting) 22% jenter og 8% gutter Grove (alle andre former for uønsket sex) 15% jenter og 7% gutter Kjønnsdimensjonen: Offer: 85% jenter, 15% gutter Utøver: 99% menn vsv. jenter vsv. gutter Majoriteten av offer i tenårene (83%) Mange utøvere i tenårene (44%) 3

4 Vold Minst et tilfelle av vold fra en forelder: 25% (mild vold: oftere mor enn far og oftere mot jenter enn gutter) Grov vold fra minst en foreldre: 8% Grov vold fra begge foreldre: 2% Vitne til minst en foreldre utsatt for vold: 10% (oftest mor) Vitne til minst et tilfelle av grov vold mot en foreldre: 6% (oftest mor) 4

5 Overgrep og omsorgssvikt = child maltreatment brudd hjerneskader bløtdelsskader forbrenninger (SEKSUELT) OVERGREP terrorisere dumme ut sammenligne FYSISK mat / klær skole sikkerhet medisinsk tilsyn fornærme PSYKISK OMSORGSSVIKT kjærlighet støtte anerkjenne stimulere Polyvictimisering barnet utsatt for flere typer traumer 5

6 Hva skiller prepubertale fra postpubertale seksualovergrep Prepubertale Overgrep i form av prosess Sjelden fysisk vold Starter med kontaktetablering, så progresjon Ofte utvendig overgrep i form av beføling, slikking Psykologisk involvering av barnet Sterk opplevelse av å være med på det, skam og skyld Sjelden funn av fysiske skader Postpubertale For noen: kontinuering av prepubertal viktimisering For andre: voldtekt jmf. voksne Penetrasjon av kroppshule Bruk av fysisk vold Oftere skader i akuttsituasjon 6

7 Undersøkelsen Seksuelle overgrep: < 3 døgn / 24 timer: Ø. hjelp hva slags type overgrep? Alder? Skader? 3 14 døgn: ½ ø. hjelp sentralisering? > 14 døgn: Elektivt sentralisering! Vold: Undersøkes så snart som mulig, ofte ønskelig med flere undersøkelser Både primærhelsetjeneste og spesialisthelsetjeneste 7

8 Mottak av barn og foresatte Sammen med sykepleier, informasjon til alle om hva som skal skje, hvorfor! Samtale, undersøkelse. Barnet bestemmer selv! Ikke smertefullt!! Ikke GU!!! Samtale med foreldre, komparentopplysninger. Tidligere sykdommer (spesielt hud, tarm og urinveislidelser) og naturlige funksjoner. Foreldrenes versjon av hva som har skjedd hvordan har dette kommet fram. Adferdsproblemer Kompliserende faktorer! Omsorg, annen type maltreatment, partnervold. 8

9 Atferd Alle barn har seksuell adferd -Når er denne unormal? Inntrengende Bruk av tvang Karakter av overgrep Smerte Veldig hyppig Stor aldersforskjell 9

10 Samtale med barnet Ikke ødelegg for dommeravhøret!! Kan du fortelle hva som har skjedde med deg? Noter ned så ordrett som mulig dersom barnet forteller. Dersom barnet forteller om overgrep spør etter symptomer (smerter, svie ved vannlating, blødning, utflod osv) 10

11 Undersøkelsen Av og til må en nøye seg med forenklet undersøkelse. Prioriterer sporsikring hvor dette er indisert 11

12 Undersøkelsen Munnhule skader, mikrobiologi? Generell undersøkelse Tanner stadium Høyde / vekt Annen sykdom eller skade? 12

13 Hudstatus Systematisk, kroppsdel for kroppsdel. Spør barnet hvor det har fått de forskjellige merkene fra A child who don t cruise, don t bruise!! 13

16 Underlivsundersøkelsen Inspeksjon, dokumentasjon,sporsikring, mikrobiologi Godt forberedt barn Ryggleie med labial separasjon og traksjon hos prepubertale Beinholdere hos større jenter. NB! Aldri bruk av tvang!! 16

17 Labial separasjon Bilder lånt av prof. Joyce Adams, University of California, San Diego Labial traksjon 17

18 Supplerende undersøkelser Saltvannsmetode Kne- albueleie 18

19 Andre metoder Vattpinnemetode Foleykateter metode Få best mulig framstilling av spesielt bakre hymen, bakre fossa, bakre fourchette. Hymen kan ha naturlige bukter og folder, disse kan likne kløfter. 19

20 Funn diagnostisk for penetrasjon. 14 year old girl, examined 10 hours after rape. Laceration through the hymenal brim. 10 year old girl, examined 7 days after SA. Healing laceration. 20

21 21 12 year old girl, examined several months after SA. Transection through the posterior hymenal brim - confirmed with use of salin irrigation method.

22 Endetarmsområdet Undersøkes med barnet i venstre sideleie Forsiktig separasjon av nates i ca 30 sekunder 22

23 Anoskopi Diagnostikk av skader i analkanal og distale rektum, samt prøvetaking av biologisk materiale Hos prepubertale bør gjøres i generell anestesi Hos postpubertale vurder us. dersom Historie / tegn på rektalblødning Rektalsmerter Bruk av fremmedlegeme Ytre skade som fortsetter inn I analkanalen 23

24 Bloduttredelse Girl anally abused by father Examined with green filter Teenage girls raped with anal penetration Examined with anoscope 24

25 Laserasjoner og arr 7 year old boy examined acute and 10 days after anal abuse Borrowed from dr. Joyce Adams 25

26 Anal dilatation Total anal dilatation Ytre dilatation Intermitterende anal dilatation: From study of normality: LLP, PKC and PKC 26

27 Genitalundersøkelse gutter Systematisk inspeksjon og bildetaking av penisskaft, forhud, glans dersom mulig og skrotum 27

28 Mikrobiologi Tenåringer. 0 prøver: Sekret / urin: Klamydia, gonore, Trichomonas vaginalis, aerob dyrkning, soppdyrkning, Serologi: HIV, Hepatitt B, Hepatitt C, syfillis, herpes simplex. Individuelt tilpasset oppfølging. Prepubertale barn - Mikrobiologi dersom: Symptomer på infeksjon Anamnese eller funn som passer med kontakt med overgripers kjønnsorgan. 28

29 STI Mange STI s kan overføres vertikalt fra mor til barn. STI s sterkt assosiert med SO: Vekst av gonore etter nyfødtperioden. Syfilis (ikke medfødt). Vekst av trichomonas vaginalis hos et barn > 1 år. Funn av klamydia hos et barn > 3 år. HIV dersom ikke vertikal eller via blodsmitte. Mycoplasma genitalis? 29

30 STI s med usikker assosiasjon til SO. Genitale vorter / condyloma accuminata. Herpes simplex virus (type I and II). 30

31 Vedrørende SO undersøkelsen Diagnoske funn er sjelden (5 25 % avhengig av populasjon). EN NORMAL UNDERSØKELSE KAN ALDRI UTELUKKE SEKSUELLE OVERGREP. It is normal to be normal Ofte lang tid fra overgrep til undersøkelse Sjelden bruk av fysisk vold Elastiske strukturer, hurtig tilheling. I de fleste tilfeller kan du ikke se på hymen om det har foregått overgrep. 31

32 Oppfølging Nødprevensjon (Norlevo 1,5 mg engangsdose) Infeksjonsprofylakse (blå resept 4.3 Posteksposisjonsprofylakse). Klamydia (Azitromax 1000 mg engansgdose) Hepatitt B vaksine HIV (samråd med infeksjonsmedisin) Tetanusprofylakse Oppsummering av undersøkelsen med barn og foreldre Informasjon om normale forhold hva betyr dette? Viktig for seinere tilfriskning. Ved akutt undersøkelser, ofte behov for medisinsk oppfølging og kontroll! 32

33 Veien videre hvem gjør hva? Somatisk helsevesen Psykiatrisk helsevesen Primærhelsetjeneste Barnevern Politi / Barnehus Legeerklæring / DRK Familievern 33

34 Nyttig litteratur Adams, J. A. (2008). "Guidelines for medical care of children eveluated for suspected sexual abuse: an update for 2008." Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 20: Anderst, J., N. Kellogg, et al. (2009). "Reports of Repetitive Penile-Genital Penetration Often Have No Definitive Evidence of Penetration." Pediatrics Girardet, R. G., S. Lahoti, et al. (2009). "Epidemiology of sexually transmitted infections in suspected child victims of sexual assault." Pediatrics 124(1): Kellogg, N. D. (2009). "Clinical report--the evaluation of sexual behaviors in children." Pediatrics 124(3): Gilbert R et al. Burden and consequences of child maltreatment in high income countries. Lancet 2009; 373: Royal College of Paediatrics and Child Health. The physical signs of child sexual abuse. An evidence-based review and guidance for best practise. London: RCP Overgrepsmottak. Veileder for helsetjenesten. Sosial og helsedirektoratet 07/

35 Kurs i klinisk rettsmedisin ved seksuelle overgrep Litteraturforslag Leger og jus sakkyndigrollen Befring AK, Grytten NJ, Ohnstad B: Jus for leger. HøyskoleForlaget, Kristiansand ISBN , 558 s, NOK 650 Befring AK: Legen som sakkyndig. Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124: Befring AK: Domstolenes bruk av leger som sakkyndige. Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124: Klinisk (og generell) rettsmedisin Rognum, TO (red): Lærebok i rettsmedisin 2. utg. Gyldendal akademisk ISBN , 491 s. Thomsen JL (red.): Retsmedicin Nordisk Lærebog 2. udg. FADLs Forlag,København ISBN , 464 s, DKK 575 Payne-James J, Busuttil A, Smock W (red.): Forensic Medicine Clinical and Pathological Aspects. Greenwich Medical Media Ltd, London ISBN , 840 s, NOK 1798, GBP 135 Stark M (red.): Clinical Forensic Medicine. A Physician s Guide. 2.nd Ed. Humana Press Inc, Totowa, New Jersey ISBN , 438 s, USD 99,50 Spesielt om seksuelle overgrep mot barn og unge Adams JA. Guidelines for medical care of children evaluated for suspected sexual abuse: an update for Curr Opin Obstet Gynecol 2008; 20: American Academy of Pediatrics: Care of the adolescent sexual assault victim. Pediatrics 2008; 122: American Academy of Pediatrics: Clinical report the evaluation of sexual behaviours in children. Pediatrics 2009; 124: Leventhal JM, Murphy JL, Asnes AG. Evaluation of child sexual abuse: recognition of overt and latent family concerns. Child Abuse Negl 2010; 34: American Academy of Pediatrics: The evaluation of sexual abuse in children. Pediatrics 116 (2005) Royal College of Paediatrics and Child Health. The physical signs of child sexual abuse. An evidence based review and guidance for best practise. London: RCP

36 Giardet RG et al. Epidemiology of sexually transmitted infections in suspected child victims of sexual assault. Pediatrics 2009; 124: DeLago C et al. Girls who disclose sexual abuse: urogenital symptoms and signs after genital contact. Pediatrics 2008; 122: e281-e286. Vold mot barn Maguire S. Which injuries may indicate child abuse? Arch Dis Child Educ Pract Ed 2010; 95: National Collaborating Centre for Women s and Children s Health. When to suspect child maltreatment? Clinical Guideline 2009, National Institute for Health and Clinical Excellence. RCOG Press. American Academy of Pediatrics. Evaluation of Suspected Child Physical Abuse. Pediatrics 2007; 119: Veileder for helsepersonell ved fysisk barnemishandling. Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress (blir snart utgitt i en nettverson). Seksuelle og fysiske overgrep mot barn og unge kunnskapsstatus. Revisjon Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress. Spesielt om seksuelle overgrep mot voksne Retningslinjer/veiledere Norske Overgrepsmottak: Veileder for helsetjenesten. Oslo: Sosial- og helsedirektoratet; Hagemann CT, Schei B, Finnanger T. Seksuelle overgrep i Veileder i Generell Gynekologi 2009, Norsk Gynekologisk Forening. 2009; WHO/engelskspråklig Guidelines for medico-legal care for victims of sexual violence. Geneva /index.html Artikkel om nye WHO guidelines: Jina R, Jewkes R, Munjanja SP, Mariscal JDO, Dartnall E, Gebrehiwot Y. Report of the FIGO Working Group on Sexual Violence/HIV: Guidelines for the management of female survivors of sexual assault. Int J Gynecol Obstet. [Article] May;109(2):85-92 Britisk lærebok Dalton M: Forensic Gynaecology. RCOG Press, London 2004 ISBN Om underlivsskader Sommers MS: Defining patterns of genital injury from sexual assault: A review. Trauma Violence Abuse 8 (2007)

37 White C, McLean I. Adolescent complainants of sexual assault; injury patterns in virgin and non-virgin groups. J Clin Forensic Med. 2006;13(4): Hilden M, Schei B, Sidenius K: Genitoanal injury in adult female victims of sexual assault Forensic Sci Int 154:2-3 (2005) Geist RF. Sexually related trauma. Emerg Med Clin North Am. 1988;6(3): Epub 1988/08/01 Om forskjellen i skader etter frivillig og ufrivillig samleie: McLean I, Roberts SA, White C, Paul S. Female genital injuries resulting from consensual and non-consensual vaginal intercourse. Forensic SciInt. 2011;204(1-3):27-33 Anderson S, McClain N, Riviello RJ. Genital findings of women after consensual and nonconsensual intercourse. Journal of forensic nursing. 2006;2(2):59-65 Slaughter L, Brown CR, Crowley R, Peck R: Patterns of genital injury in female sexual assault victims. Am J Obstet Gynecol 176:3 (1997) Om kroppslige skader etter voldtekt Kapittel 3.4: Dokumentasjon av skader ved seksualvold. I heftet: Veileder for behandlere som skal dokumentere skader som kan ha strafferettslige konsekvenser. Den rettsmedisinske kommisjon, Oslo: Justissekretariatene; Rogers D, Newton M. Sexual assault examination. I boka: Clinical forensic medicine - a physician's guide Second ed. New Jersey: Humana Press; 2005 Sugar NF, Fine N, Eckert LO. Physical injury after sexual assault: Findings of a large case series. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2004;190(1):71-6 Om sammenheng med rettslig utfall Du Mont J, White D. The uses and impacts of medico-legal evidence in sexual assault cases: A global review. World Health Organization, Department of Gender; Women and Health, World Health Organization DoGWaH; McGregor MJ, Du Mont J, Myhr TL. Sexual assault forensic medical examination: Is evidence related to successful prosecution? Ann Emerg Med. 2002;39(6): Ingemann-Hansen O, Brink O, Sabroe S, Sorensen V, Charles AV. Legal aspects of sexual violence--does forensic evidence make a difference? Forensic Sci Int Sep 18;180(2-3): Jewkes R, Christofides N, Vetten L, Jina R, Sigsworth R, Loots L. Medico-legal findings, legal case progression, and outcomes in South African rape cases: retrospective review. PLoS Med Oct;6(10):e Nesvold H, Ormstad K, Friis S. To be used or not to be used, that is the question: legal use of forensic and clinical information collected in a self-referral sexual assault centre. J Forensic Sci. 2011;56(5): Epub 2011/08/11 3

38 Hagemann CT, Stene LE, Myhre AK, Ormstad K, Schei B. Impact of medico-legal findings on charge filing in cases of rape in adult women. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011;90(11): Epub 2011/07/29 Andre norske publikasjoner om voldtekt Haugen K, Slungård A, Schei, B: Seksuelle overgrep mot kvinner skademønster og relasjon mellom offer og overgriper. Tidsskr Nor Lægeforen 24, 125 (2005) Nesvold HMF. Health services for sexually assaulted: complainants' and judicial use of a selfreferral centre : case-flow from assault to legal outcome. Oslo: Universitetet i Oslo, Det medisinske fakultet; 2010 Stene LE, Ormstad K, Schei B. Implementation of medical examination and forensic analyses in the investigation of sexual assaults against adult women: a retrospective study of police files and medical journals. Forensic Sci Int. 2010;199(1-3):79-84 Fra ord til handling. Bekjempelse av voldtekt krever handling. Oslo: Justis- og politidepartementet; Psykiske reaksjoner og seinskader ved seksuelle overgrep Akutte psykiske reaksjoner og seinskader ved seksuelle overgrep Bryant, A. and Harvey A.G. (2000). Acute Stress Disorder. A handbook of theory, assessment, and treatment. American Psychological Association, Washington, DC. Bryant, R. A., Friedman, M.J., Spiegel, D., Ursano, R. & Strain, J. (2010). A review of acute stress disorder in DSM-5. Depression and Anxiety, 0, Resich, P.A. (1993). The psychological impact of rape. Journal of Interpersonal Violence, 8, : Campbell, J. (2002). Health consequences of intimate partner violence. Lancet, 359, Elklit, A. & Christiansen D. M. (2010). ASD and PTSD in Rape Victims. Journal of Interpersonal Violence, 25(8), s Johnsen, G.E. (2009). Tidlig psykososial intervensjon ved traumatiske hendelser - hva skal vi gjøre og hva virker? Utposten, vol 38 (5) s Kjøs, P. (2009). Q-tips eller omsorg? Tidsskrift for Norsk Psykologforening, Vol 46, nummer 10, s Rosenqvist, R. (2010). Dokumentasjon av psykisk skade etter seksuelle overgrep. Lov og rett. Norsk Juridisk Tidsskrift, 4, Bovin, M.J. & Marx B.P. (2011). The importance of the Peritraumatic EWxperience in Defining Traumayic Stress. Psychological Bullitin, 137,

39 Brewin, C. R. (2005). Systematic Review of Screening Instruments for Adults at Risk of PTSD. Journal of Traumatic stress, 18, Diverse Etiske regler for leger. Aktuelle lover og forskrifter. Straffeprosessloven og påtaleinstruksen Helsepersonelloven Domstolsloven og vitneloven 5

40 Deltakere Kurs L Klinisk rettsmedisin i praksis ved vold og seksualovergrep Trondheim november 2011 Etternavn Fornavn Yrke/tittel Sted Mailadresse 1 Aguilar Teresa N.V. lege Levanger teresanadiezhda.aguilar@helse nordtrondelag.no 2 Bethuelsen Janne Kristine lege Stavanger janne.kristine.bethuelsen@sus.no 3 Eik Knut Egil lege Ålesund knutegileik@yahoo.no 4 Gabrielsen Solveig sykepleier Skien berit.spange@overgrepsmottaketitelemark.no 5 Heggdal Marit lege Levanger marit.heggdal@gmail.com 6 Helmers Wenche sykepleier Sandefjord linda.molgaard.gustavsen@sandefjord.kommune.no 7 Holmberg Casper lege Skien caholmbe@gmail.com 8 Isaksen Hege lege Bodø hege.isaksen@nordlandssykehuset.no 9 Kleven Njål lege Bergen njal.kleven@bergen.kommune.no 10 Kåss Robin lege Skien robin_kass@hotmail.com 11 Larsen Mie lege København mielouise@hotmail.com 12 Norden Ole lege Tromsø olenorden@hotmail.com 13 Nordrum Ivar S. lege Trondheim ivar.nordrum@ntnu.no 14 Olsen Barbo sykepleier Sandefjord linda.molgaard.gustavsen@sandefjord.kommune.no 15 Omenås Harald lege Bergen harald.omenas@bergen.kommune.no 16 Romundset Eva lege Skien evarom500@hotmail.com 17 Rydeng Kim Roger lege Bodø kimsel@gmail.com 18 Samstad Eivind lege Ålesund torbjorg.standal.skaravik@gmail.com 19 Shafiei Marjam lege Skien maryam.shafiei@c2i.net 20 Shafiq Taskeen lege Førde taskeen_2002@hotmail.com 21 Skåravik Torbjørg lege Ålesund torbjorg.standal.skaravik@gmail.com 22 Spange Berit sykepleier Skien berit.spange@overgrepsmottaketitelemark.no 23 Strand Trine Lise S lege Skien tlstrand@jota.no 24 Svendby Jan Gunnar lege Tromsø gsvendby@online.no 25 Thorstensen Vivian sykepleier Skien berit.spange@overgrepsmottaketitelemark.no