Guri Rørtveit Professor dr. med. Spesialist i allmennmedisin

Transkript

1 Institutt for global helse og samfunnsmedisin Urinlekkasje og genital descens Guri Rørtveit Professor dr. med. Spesialist i allmennmedisin Institutt for global helse og samfunnsmedisin, Universitetet i Bergen

2 Institutt for global helse og samfunnsmedisin Opplegg Diskusjon i grupper Kort forelesning om tema Allmennmedisinsk perspektiv Til slutt: en oppfordring

3 Inkontinens hos kvinner Resultater etter behandling i PHT 1 år alle deltakere kurert eller mye bedre henvist Seim et al. BMJ 1996

4 Institutt for global helse og samfunnsmedisin Anna Vik er 52 år og kommer for en celleprøve. På spørsmål fra deg om hun har noen plager nedentil, svarer hun at hun har hatt litt urinlekkasje de siste årene. Stort sett har hun ikke brydd seg så mye med det, men det siste året synes hun det har blitt verre og det plager henne mer. Hva kan være grunner til at Anna ikke har bestilt time for problemet med inkontinens? Hva vil du spørre henne om videre? Hvilke undersøkelser vil du gjøre på legekontoret? Hvilke bekymringer tror du hun kan ha i forbindelse med dette? Hva slags behandling har du som allmennlege å tilby? Og hva slags resultater vil du forvente?

5 Forekomst av urinlekkasje 25 % Signifikant urinlekkasje 7 % The Norwegian Epincont Study

6 Institutt for global helse og samfunnsmedisin Diagnostikk hvorfor? ==> behandling, prognose Type Alvorlighetsgrad Varighet Underliggende forhold

7 Diagnostikk hvordan? Anamnese Klinisk undersøkelse GU U-stix Miksjonsliste Evt tilleggsundersøkelser

8 Institutt for global helse og samfunnsmedisin Diagnostikk - type Lekkasje ved fysisk anstrengelse? (hosting, latter, løfting) Lekkasje ledsaget av sterk vannlatingstrang? Begge deler? Ingen av delene?

9 Institutt for global helse og samfunnsmedisin Diagnostikk - alvorlighetsgrad Hvor ofte lekkasje? (sjelden, ukentlig, daglig) Hvor mye lekkasje? (dråper, litt mer, større mengder) Varighet

10 GU hva og hvorfor? Østrogenisering Prolaps/descens (Tumor) Bekkenbunnstrening

11 Forekomst av lekkasje i forhold til alder 40 % 35 % 30 % 25 % 20 % 15 % 10 % 5 % 0 % Alder The Norwegian Epincont Study

12 Body mass index og inkontinens Prevalens (% ) < Body mass index The Norwegian Epincont Study

13 Forekomst av inkontinens i forhold til paritet og alder Prevalens (%) Antall fødsler år år >65 år The Norwegian Epincont Study

14 Behandling - hovedprinsipper Livsstilsråd (S+U) Bekkenbunnstrening (S+U) Blæretrening (U+s) Medikamenter (U) Hjelpemidler (S+U) Kirurgi (S) Nevromodulerende behandling (U) Botoxinjeksjon (U)

15 Henvisning Ved usikker diagnose Ved usikkerhet mht behandlingsstrategi Ved manglende effekt etter 3-6 mndr Operasjon for moderat/alvorlig stressinkontinens når andre tiltak ikke har hatt tilstrekkelig effekt

16 Institutt for global helse og samfunnsmedisin Helga Nordvoll er 61 år og stort sett frisk. Hun er gift og har 3 voksne barn. Du er hennes fastlege. Hun kommer for en blodtrykkssjekk, men forteller også at hun lurer på om hun har begynt å få fremfall. Hvordan vil du spørre henne om hvilke plager hun har? Hva tror du hun bekymrer seg for i denne situasjonen? Hvordan vil du følge problemstillingen opp? Ved gynekologisk undersøkelse en måned senere finner du at hun har descens av fremre vaginalvegg. Ved valsalva manøver kommer fremre skjedevegg så vidt nedenfor skjedeåpningen. Hvordan vil du diskutere dette funnet med Helga? Hva slags behandling vil du foreslå?

17 Descens av bakre vaginalvegg Descens av fremre vaginalvegg

18 Symptomer Følelse eller observasjon av at noe buker i underlivet Tyngdefølelse økende plager utover dagen og ved fysisk aktivitet Vannlatingsproblemer Avføringsproblemer Sex-problemer Weber & Richter. Obstet Gynecol 2005;106:615-34

19 Risikofaktorer for descens Fødsler OR 3-6 Etnisitet OR 0.4 (afro-amerikansk) Irritabel tarm OR 2.7 Forstoppelse OR 2.5 Alder svak risikofaktor Overvekt svak risikofaktor Hysterektomi? usikker risikofaktor Tungt fysisk arbeid Rørtveit G et al. Obstet Gynecol 2007;109: Hendrix et al. Am J Obstet Gynecol 2002;186: Samuelsson et al. Am J Obstet Gynecol 1999;180:

20 Gynekologisk undersøkelse Inspeksjon Fremfall? Med og uten maksimal bukpresse Østrogenisering Sår/erosjoner? Palpasjon, inkl. bekkenbunnsstyrke Undersøkelse med ensidig spekulum: Type descens; fremre, bakre, uterin descens (betydning for symptomer og evt operasjonsmetode) Gradering

21 Gradering (modifisert POPQ) 0: ingen descens 1: nederste punkt ved Valsalva > 1cm over hymenalringen 2: nederste punkt mellom 1 cm over og 1 cm nedenfor hymenalringen 3: nederste punkt >1cm nedenfor hymenalringen 4: komplett vaginal eversjon Bump RC et al. Am J Obstet Gynecol 1996;175:10-7

22 Behandling Avvente Behandle obstipasjon/urinveisplager Bekkenbunnstrening (grad 1-2) Lokal hormonbehandling Ringpessar med lokal hormonbehandling Henvisning til operasjon Bø. Acta Obstet Gynecol 2006 Hagen et al. Cochrane Review 2006 NICE guidelines 2019

23 Pessar Tilpassing Oftest eldre kvinner Kontroll/rengjøring ca hver 6. måned Blødning/utflod? Obs erosjoner Problemer ved samleie? God effekt hos de som klarer å bruke det (40-75%) Fernando et al. Obstet Gynecol 2006;108:93-9 Mutone et al. Am J Obstet Gynecol 2005;193:89-94

24 Kirurgi 2 per 1000 per år trenger kirurgisk behandling Risiko: Residiv 15% etter 5 år Inkontinens ca 25% Dyspareuni Norsk gynekologisk forening. Veileder i generell gynekologi 2015 Silva et al. Obstet Gynecol 2006;108:244-5

25 Henvisning Grad 4 Grad 2 og 3 avhengig av pasientens problemer For tilpassing av pessar dersom du er usikker på prosedyren Ved problemer med pessar-bruk IKKE for å kontrollere pessar For vurdering av operasjonsindikasjon

26 Institutt for global helse og samfunnsmedisin Til slutt en studie fra UiB Fastlegen lot være å gjøre GU selv om pasienten hadde symptomer men var engstelig for undersøkelsen 28% ønsket henvisning til gynekolog - 35% relasjonen til pasienten gjorde undersøkelsen vanskelig - 42% dersom legen uansett ville henvise 37% Klare kjønnsforskjeller

27 Institutt for global helse og samfunnsmedisin Oppfordring Alle fastleger må kunne gynekologisk undersøkelse (GU) Ha lav terskel for å gjøre GU en nyttig undersøkelse Henvisning til gynekolog: GU først