Flåttbårne sykdommer-en oppdatering Leger Kalnes og omegn

Transkript

1 Flåttbårne sykdommer-en oppdatering Leger Kalnes og omegn Nevrolog Randi Eikeland Leder av nasjonal kompetansetjeneste for flåttbårne sykdommer

2 Ixodes ricinus stadier (Foto: Vivian Kjelland)

3 Utbredelse Ixodes ricinus Norge Jore et al. Multi- source analysis reveals latitude and altitude shifts in range of Ixodes ricinus at its northern distribution limit Parasites & Vectors 2011

4 Flåttens livssyklus

5 Hvilke patogener kan smitte ved flåttbitt og gi human sykdom i Norge? Borrelia Burgdorferi sensu lato gruppen (Bb) Tick Born Encephalitis virus (TBE) Anaplasma, Babesia Richettia? Bartonnella? Coxiella? Franciella? Stuen S, Bergstrom K. Human anaplasmosis--a hidden disease in Norway? Tidsskr Nor Laegeforen 2008;128: Kristiansen BE et al: Human granulocytic ehrlichiosis in Norway. Tidsskr Nor Laegeforen 2001;121:

6

7 Human granulocytær anaplasmose Inkubasjonstid: 7-21 dager 4 % flåtten her (Hanne Quarstein) Symptom/forløp: Vanligvis asymptomatisk /svært milde symptom feber, hodepine, muskel- og leddsmerter og generell slapphet Pneumoni, nyresvikt, nevrologiske symptom Behandling: Doksycyklin 7

8 Babesiose Babesia (parasitt) 100 Babesia-arter er kjent, noen få humanpatogene Storfe ( blodpiss ) B. divergens i Europa, overføres av Ixodes ricinus. I USA vanligste smittsomme sykdom som kan overføres ved blodtransfusjon Ca. 30 humane tilfelle omtalt i Europa siste 40 år Severe human Babesia divergens infection in Norway Mørch K, Int J Infect Dis Dec 23;33C: doi: /j.ijid

9 Tularemi (harepest) Bakterien Francisella tularensis. spesielt hare og gnager (spes. lemen) direkte kontakt med, eller bitt Drikkevann (vann) flått/myggstikk (sår på hud) 9

10 Rickettsia Rickettsia-bakterien. Overføres ved lus, lopper, flått eller midd. Flekktyfusgruppa lus og lopper Flekkfebergruppa (bl.a. afrikansk flått-tyfus, boutonneusefeber og Rocky Mountain-flekkfeber) R. Helvetica funnet i flått her (Hanne Quarstein) Nilsson K et al: Bell's palsy and sudden deafness associated with Rickettsia spp. infection in Sweden. A retrospective and prospective serological survey including PCR findings. Eur J Neurol

11 Bartonella B. bacilliformis Oroya feber B. Quintane Skyttergravsfeber B. henselae Cat scratch disease I følge ny litteraturgjennomgang er det ikke holdepunkt for at flått kan overføre Bartonella (Lantos 2014) 11

12 Borrelia burgdorferi sensu lato og Tick Borne Encephalitis virus

13 MSIS- the Norwegian Surveillance System for Communicable Diseases : incidence of disseminated borreliosis Disease Disseminated borreliosis Tick Born encephalitis

14 Borrelia i Ixodes Ricinus i Norge (PCR) (Kjelland et al 2010) 1130 nymfer, 449 voksne, 230 larver Brorson Farsund 31 % Bb Afselii 62 % Mandal 25 % Bb Garinii 23 % Søgne 23 % Bb sensu stricto 10 % Tromøy 22 % Blanding 0.3 %

15 Norwegian School of Veterinary Science Utbredelse TBEV-EU, TBEV-Sib, TBEV-FE Eu Sibir Fjerne øst J.Suss Postdam Symposium on Tick-borne Encephalitis ( 1997) from national healt Institutes 15

16 Meldte tilfeller av TBE, folkehelseinstituttet med antatt smittested Norge. Antall

17 R I S I K O STINGSTUDIEN 1546 flått fra bitt mennesker 428 pas bitt av flått med Borrelia 27 fikk utslett (EM) 2 nevroborreliose 1 lymfocytom Low risk of developing Borrelia burgdorferi infection in the south-east of Sweden after being bitten by a Borrelia burgdorferi-infected tick. International Journal of Infectious Disease, Mars, vol 15. Fryland L, Wilhelmsson P, Lindgren PE, Nyman D, Ekerfelt C, Forsberg P. Oral presentation NorTick 2015 Pia Forsberg

18 Flåttbårne sykdommer i norsk allmennpraksis Knut Eirik Eliassen Legekontakter flåttbitt og EM, fire fylker Datauttrekk, fastlegers elektroniske pasientjournaler , 5 år Norge: 4,67 EM/1000 innbyggere/år (Sverige: 5)

19 Hvor lett er det å bli syk av flått bitt på Sørlandet? 4 % sjanse for å bli bitt av flått pr. 10 timer opphold i skogen i risikoområde 25% av flåtten har Borrelia her 20% sørlendinger positive i blod for antistoffer* 300 pr. år i Norge systemisk sykdom TBE 30 ganger så sjeldent 1 av 100 flåttbitt gir smitte, 90 % kun lokal sykdom Stjernberg et al, Risk of acquiring tick bites in south-eastern Sweden Scand infect Dis 2002 *Mygland, Skarpaas, Ljøstad Chronic polyneuropathy and Lyme disease. Eur J Neurol 2006 # (

20 Klinikk

21 Borreliose sykdomsbilder Tidlig Erytema migrans Lymfocytom Tidlig disseminert Nevroborrliose Artritt Karditt Sen disseminert Sen nevroborreliose Kronisk artritt Acrodermatitis chronica atropicans (ACA)

22 Sykdomsfordeling organborreliose i Norge nervesystem store ledd hud kronisk ukjent

23 Borreliose forløp Asymptomatisk Subakutt: Rekonvalesens på uker eller få måneder Persisterende rekonvalesenssymptomer: partiell reknvalesens

24 Vaneligst: Utslett Utslett rundt bittsted >5 cm i diameter 7-14 dager etter bittet Utslette kan ha varierende utseende! Utslettet vokser raskt Noen får allmennsymptomer :Tretthet, ledd/ muskelverk, hodepine, feber og lymfeknute hevelse Kontakt lege for antibiotika-behandling Ikke vent på blodprøvesvar

25 Lokal borreliose Berglund Lokal borreliose Berglund

26 Disseminert borreliose

27 Papillitis Million M et al. Br J Ophthalmol 2011;95:1026 AV-blokk

28 Acrodermatitis chronica atrophicans

29 Lyme arthritis in southern Norway - an endemic area for Lyme borreliosis Inger Johanne W. Hansen, Dept. of Rheumatology, Sørlandet Hospital Sølvi Noraas, Dept. of Microbiology, Sørlandet Hospital Tone Skarpaas, Dept. of Microbiology, Sørlandet Hospital Vivian Kjelland, Dept. of Research and Development, Sørlandet Hospital and Dept. of Natural Sciences, University of Agder, Kristiansand S, Glenn Haugeberg, Dept. of Rheumatology, Sørlandet Hospital.

30 Karakteristika Borrelia Artritt (BA) studien 27 pasienter, alder 56, symptomvarighet før inklusjon 11 uker Diagnose N=21 Type artritt N= 21 Sikker BA: 16 Ett ledd 20 Mulig BA: 5 Annen leddbetennelse: 6 Kne 18 Ankel 2 Flere ledd 1 Nye årlige tilfeller Sørlandet 2.7 pr

31 Prognose BA studien Alle BA pasientene reponderte fordelaktig på antibiotika og ingen utviklet krosisk artritt 5 pasienter med sikker BA fikk recidiv, 2 av dem 2 ganger Incidens Sørlandet 2.7 pr

32 Nevroborreliose: % kan utvikle betennelse i nervesystemet. Av disse får ca % en kronisk form. Symptomene opptrer ofte 4-8 uker etter infeksjon, men kan komme tidligere og senere. Kan i prinsippet ramme alle deler av nervesystemet

33 Akutt nevroborreliose Bannwarth syndrom Lymfocytær meningitt Radiculære smerter Pareser og parestesier

34 Nevroborreliose symptomer Hjernehinnebetennelse (hodepine, nakkestivhet, feber) Nerverotsbetennelse med smerter Feiltolkes ofte som: Isjas, hjerteinfarkt, prolaps i nakken, nyrestein Barn har mindre smerter, mer tretthet Lammelser: vanligst ansiktslammelse Betennelse i nerver i armer og bein, betennelse i ryggmargen

35 Betennelse i av andre deler av Polynevropati nervesystemet Nervepleksusbetennelse Mononevritter Hjernen og ryggmargen, sjeldent som myeloencephalitt, cerebral årebetennelse

36 Lyme nevroborreliose (LNB); begrepsavklaringer Akutt nevroborreliose: typisk uker til måneder etter primæraffeksjon Kronisk nevroborreliose: Over 6 måneder etter primæraffeksjon. Sjeldent Post Lyme disease syndrome persisterende symptomer etter behandlet nevroborreliose uten påvisning av aktiv infeksjon

37 Hvor hyppig er sen borreliose? Forskjellige meninger: Sjelden (mindre enn 9% av LNB) når man bruker europeiske diagnostiske guidelines med krav om objektive organfunn og infeksjonsfunn Vanlig dersom man krysser av sjekkliste for uspesifikke objektive funn og ikke krever aktive infeksjonstegn Ljøstad, Mygland 2012

38 Nevroborreliose langtidsprognose-studien (Eikeland) 30 mnd etter behandling 28 ble helt friske, 22 ikke. 11 sykemeldt i 6 mnd eller mer Dårligere livskvalitet enn kontrollgruppe Signifikant mer fatigue plager enn kontrollgruppe Mer alvorlige kognitive plager enn kontrollgruppe Ikke mer deprimerte enn kontrollgruppen

39 Hva er årsaken til langtidsplagene? Vevsskade sekvele? Permanent infeksjon? Naturlig forløp? Immunologisk dysregulering? Årsakshypoteser Autoimmunitet? Coinfeksjon? Psykiske problemer?

40 My thesis is free for down loading at: Picture: NRK Sørlandet

41 tofaset forløp intense hodepine kvalme og oppkast Klinikk TBE: Andre symptomer: nedsatt bevissthet, mentalt påvirket, nedsatt koordinasjon, dobbeltsyn, språkvansker, lammelser i øyne, svelg og skuldre, epileptiske anfall Nesten alle kommer seg etter 6 mnd.

42 Diagnostikk

43 Diagnostiske kriterier LNB EFNS guidelines ( Mygland 2010) Sikker nevroborreliose Alle tre kriterier Mulig nevroborreliose Kriterier 1 og 2 eller 3 1. Nevrologiske symptomer forenelig med LNB uten annen åpenbar årsak 2. Lymphocytær pleocytose (> 5 leucocytes/mm3) 3. Borrelia antistoff produksjon i spinalvæsken

44 Utelukking av nevroborreliose Symptomer i > 3 mndr. og negative antistoff i 2 forskjellige ELISA tester i serum og spinalvæske, er det svært lite sannsynlig at pasienten har nevroborreliose Dersom pasienten ikke responderer på adekvat behandling, er det svært lite sannsynlig at pasienten har nevroborreliose Chronic Lyme; diagnostic and therapeutic challenges. Acta Neurol Scand Suppl Ljøstad U, Mygland Å

45 Nederlandske borreliose diagnostikk og behandlings-retninglinjer juli 2013 Antistofftester: Lokalinfeksjon: 50% sensitivitet <6-8 uker varighet av disseminert borreliose: 80% sensitivitet > 8 ukers varighet av disseminert borreliose: 98% sensitivitet (Hansen , Wilske -93, Goettner -05, Bacon-03)

46 Behandling

47 Hva gjør jeg dersom jeg har flått, eller utslett? Fjern flåtten ved å dra den rett ut. Ikke gris La ev. munnrester stå igjen Vask med såpe og vann Doksylin/ penicilln i 14 dager dersom utslett som vokser Dersom nevrologiske symptomer eller sterkt påvirket allmenntilstand,blodprøve og ev.ryggmargsprøve på sykehuset

48 Behandling nevroborreliose: Før: Standardbehandling : Ceftriaxon 2 g iv 14 dg. Nå: Peroral Doxylin 200 mg i 14 dager er like effektivt Ved symptomer fra sentralnervsystemet Ceftriakson intravenøst. Ljøstad U, Skogvoll E, Eikeland R, Midgard R, Skarpaas T, Berg A, Mygland A. Oral doxycycline versus intravenous ceftriaxone for European Lyme neuroborreliosis: a multicentre, non-inferiority, double-blind, randomised trial. Lancet Neurol. 2008

49 Behandling Borreliose Antibiotikaveilederen 2013 Penicillin 1.3 g x3 /Doksycyklin 100 mg x 2po 2 uker : Doksycyclin 200 mg tablett 3 uke Rth Doksycyklin 200 mg 2 uke, ev alvorlig iv Ceftriakson CNS: Barn: Penicillin. Allergi: Amoksicillin

50 Forebyggende tiltak Unngå flåttbitt, buksa ned i støvlene Mygg/flåttmiddel Rydd vekk kratt og buskas Sjekk for flått daglig, særlig hos barn Informasjon Vaksinering mot TBE

51 TBE vaksine på helsestasjonene/ allmennpraktikeren 3 vaksiner nødvendig, ny hvert 3-5 år

52

53 Nasjonal kompetansetjeneste for flåttbårne sykdommer (NKFS) Helse og omsorgsdepartementet Helse Sør øst Sørlandet sykehus Fagavdelingen NKFS

54 Ansatte NKFS 2015 Leder: Dr. Randi Eikeland (PhD,Nevrolog ) Rådgiver: Dr. Harald Reiso (PhD, allmennpraktiker) Nettredaktør: Yvonne Kerlefsen (Mastergrad Biologi)

55 Nasjonal referanse gruppe NKFS Leder: Ingeborg Aaberge: Nasjonal Folkehelse Institutt immunologi/mikrobiologi Dag Tveitnes: Helse Vest, barnemedisin Dag Hvidsten: Helse Nord, Mikrobiologi/barnemedisin Hilde Gran: Allmennpraktiker Elling Ulvestad: Universitetet i Bergen, Immunologi/mikrobiologi Rune Midgard: Helse Midt nevrologi Vivian Kjelland: Universitetet I Agder, Molekulær biologi Carl Erik Semb: Norsk Lyme Borreliose-Forening Dag Berild: Helse Sør-øst/Universitetet I Oslo, Infeksjonsmedisin Randi Eikeland: NKFS, nevrologi Sekretærfunksjon: Yvonne Kerlefsen. Harald Reiso. NKFS

56 Regional referansegruppe NKFS Randi Eikeland,PhD, nevrologi, leder NKFS Unn Ljøstad, nevrologi, professor, UiB Åse Mygland, nevrologi, professor, UiB Frode Gallefoss, rådgiver, Forskningsenheten Audun Slettan, PhD, molekylærbiolog, førsteamanuensis, UIA Harald Reiso, PhD, allmennlege, NorTick Ole Rysstad, overlege infeksjonsmedisin SSHF Sølvi Noraas, medisinsk mikrobiolog, Nasjonalt referanselaboratorium for Borrelia Hanne Quarsten, PhD, cellebiolog, Avdeling for Medisinsk mikrobiologi Inger Johanne W. Hansen, spesialist i revmatologi Ilka Huebner, pediatri Tone Skarpås, mikrobiolog Sekretær: Yvonne Kerlefsen NKFS

57 Forskrift for nasjonale tjenester i spesialisthelsetjenesten (Nr 1706 av 17 des.2010, kap 4) For å ivareta helhetlige prioriteringer, rasjonell resursutnyttelse og likeverdig tilgang til kompetanse i hele landet skal nasjonale tjenester gi: -rådgiving og informasjon til helsetjenesten, brukerne og befolkningen -utvikling og heving av kvalitet på leverte tjenester

58

59 Rådgivning og informasjon Samle kunnskap : søk pubmed, embase, forskningsnettverk media Spre kunnskap: Flaattsenteret@sshf.no Presse/ intervju Arrangere kurs /foredrag /folkemøter/stands E-læring, informasjons brosjyrer Rådgivere, , post, telefon, poliklinikk? Regional referansegruppe 1 gang måneden Nasjonal referansegruppe 4 ganger årlig

60 Forskning og overvåkning NorTick, SNAFF, ScandTick, ECCMIDS, Folkehelsa, referanselaboratoriet, NLBF Fronting forskningsvirksomhet/ resultater Veiledning, litteratur og kontakter Nordisk kongress, HD, pasientforeninga Konsulentstillinger Støtte PhD-kandidater, studentoppgaver Forskningsprosjekter: BorrSci, ScandTick innovation Bidra til opprettelse og utforming av nasjonalt register og biobank for borreliose, Åslaug Lorentzen

61 Flått dialog. Sammarbeidsprosjekt SSHF og LNBF 1. pasiententforening og fagmiljøer får en plattform for samarbeide 2. pasientene får bedre kjennskap til forskingsmiljøer som arbeider med borreliose og hvilke problemstillinger det arbeides med 3. pasientene får tilgang til mer faktakunnskap.

62 Det gode liv i naturen med flått Velkommen til informasjonsmøte om flått Sted: Agder Naturmuseum, Gimle gård, torsdag 29. august, kl Program Kjetil forteller om sønnen som ble syk av flåttbitt Trenger vi å være redde? Randi Eikeland, doktor i nevroborreliose og Bjørnar Ytrehus, veterinær, deler sin kunnskap om flått Fang en flått! Bli med Audun Slettan fra UiA på leting etter flått. Studér flått med lupe Enkle aktiviteter for barn Stands med veterinær, DNT Sør, Midt-Agder Friluftsråd, Universitetet i Agder og Lærings- og mestringssenteret (SSHF). Still spørsmål og få svar! ÅPEN CAFÉ

63 Emnekurs for leger om flåttbårne sykdommer oktober 2014 Kristiansand Flått og flåttbårne sykdommer i Norge»? Vivian Kjelland, UiA Flåttbåren sykdom i allmennpraksis. Harald Reiso, NKFS Flåttbåren sykdom hos barn. Dag Tveitnes, SUS Nevroborreliose. Unn Ljøstad, SSHF Sen borreliose og Post Lyme Disease Syndrome. Randi Eikeland, SSHF Behandling Borreliose. Pia Forsberg, Lindkjøping Anitbiotika og antibiotikaresistens. Dag Berild UiO Flåttbårne sykdommer i revmatologien. Inger Johanne Hanssen, SSHF Flåttbårne sykdommer - diagnostikk. Sølvi Noraas, referanselab, SSHF Pasienthistorie. Samarbeid pasientorganisasjon Carl-Erik Semb, NLBF TBE og vaksine. Ingeborg Aaberge, FHI Andre flåttbårne sykdommer. Reidar Hjetland, Førde sjukehus Den alternative borrelioseverdenen. Preben Aavitsland, Epidemi.no Forskning SSHF og Nasjonal kompetansetjeneste for flåttbåren sykdom. Randi Eikeland, NKFS

64 NorTick 2015 Kristiansand

65 Forskningstorget 2014

66 Postdoc Åslaug Rudjord Lorentzen-----stdoc Fatigue ved multippel sklerose og nevroborreliose genetiske og andre risikofaktorer Alle pasienter i landet som har vært behandlet for en sikker LNB o Spørreskjema elektronisk og blodprøve PCR diagnostikk ved nevroborreliose Sammenligne standardmetode for påvisning av nevroborreliose mot PCR deteksjon av Borrelia oblod og spinalvæske

67 Bakterier overført etter flåttbitt Avdeling for medisinsk mikrobiologi Pasienter med influensaliknende symptomer og/eller erythema migrans etter nylig flåttbitt Rekrutteres fra primærhelsetjenesten; 2014 og 2015 I blodprøver undersøkes det for bakterier med PCR: Borrelia arter, Anaplasma phagocytophilum, Candidatus Neoehrlichia mikurensis, Rickettsia arter, Bartonella arter, Fransicella tularensis og Coxiella burnetti Samtykkeskjema;

68 Flåttbårne sykdommer og subjektive helseplager; en helseundersøkelse i Søgne kommune, Vest-Agder (TickVA) Kohort studie av personer i alderen år folkeregistrert i Søgne kommune, Vest-Agder (ca 7200 personer) Mål med studien: 1) Beregne prevalens av tidligere smitte med flåttbårne sykdommer (Borrelia, TBE, Anaplasma, Babesia, Bartonella, Rickettsia) 2) Beregne prevalens samt kartlegge karakter og betydning av subjektive helseplager 3) Kartlegge hvorvidt tidligere eksponering for flåttbårne sykdommer er assosiert med forekomst av subjektive helseplager og/eller kroniske sykdommer i nervesystem og ledd 4) Etablere en bio- og databank for fremtidig forskning Prosjektperiode

69 BorrSci Lyme borreliosis (LB); a scientific approach to reduce diagnostic and therapeutic uncertainties

70 5 arbeidspakker (WP) BorrSci WP 1 WP 2 WP 3 WP 4 Øke kunnskap om kroniske plager og flåttbårens sykdom Forbedre behandling av akutt nevroborreliose Etablere norsk borreliose biobank T 1 Nye biomarkører for borreliose og nevroborreliose Øke kunnskap om prognose etter nevroborreliose T 2 genetikk og immunrespons T 3 Nevropsykologi/MR funn ved nevroborreliose WP 5 Forbedre behandlingslinjer, distribuere ny kunnskap, øke samarbeid og nettverksarbeid relatert til flåttbårne sykdommer og BorrSci

71 The general goal of ScandTick Innovation is to improve public health within the ÖSK-region through prevention of tick-borne diseases in man and animals caused by bacteria, viruses and parasites, and by cure or improving prognosis by better handling (diagnostics and treatment) of actual disease. Research networks Kick of meetings Web.site Press Information and teaching material

72 Spørsmål?