Nevroborreliose Barn i Vestfold Lena Wighus Holtmon. Tønsberg

Transkript

1 Nevroborreliose Barn i Vestfold Lena Wighus Holtmon Tønsberg

2 24 barn inkludert Inklusjonskriterier: Klinisk mistanke om nevroborreliose og pleocytose i spinalvæsken og positive borreliaantistoffprøver i serum eller spinalvæske 2

3 Metode Ut i fra sykehusets elektroniske pasientsystem (PIMS) og Mikrobiologiske system (MICLIS) ble data registrert 3

4 Flåttbitt Angis hos 6/16 Flåtten skiller ut et bedøvende enzym når den suger blod Det er nymfene som lettest infiserer mennesker da de er små og vanskelige å oppdage 4

5 Erythema migrans (EM) Inkubasjonstid 3-30 dager, hyppigst 1 uke Angis hos kun tre pasienter EM er et sikkert klinisk tegn på Lyme borreliose Pasienten skal behandles Serumprøven kan være negativ og anbefales ikke B afzelii-typisk okseøyeutslett, B garinii mer homogent utslett 5

6 Erythema migrans. En mulig årsak til at få har angitt EM er at flåttbittet ikke er observert og at utslettet har vært ukarakteristisk. En av pasientene hadde et stort ringformet utslett på ve hemithorax noen måneder før innleggelsen. Hun var ikke behandlet.

7 Multiple EM Inkubasjonstid uker til måneder En pasient hadde multiple EM Multiple EM er et tegn på disseminert sykdom To av pasientene med EM hadde serøs meningitt Hos barn er ikke alltid skillet mellom tidlig lokalisert og disseminert sykdom tilstede En studie ved dyrkning av storvolum plasma fra EM pasienter viste at > 40 % av pasientene hadde Borrelia burgdorferi i blodet (2) 7

8 Årstid Flåtten er aktiv fra april til november Innlagt juni-januar 8

9 Alder Alder: 4-12 år 19/24 barn 4-9 år Barn i denne alderen ferdes mye ute i naturen 9

10 Allmennsymptomer Hos 20/24 barn var det dominerende symptom påvirket allmenntilstand. Barna orket ikke det de pleide (19). De var trettere enn ellers (19) og i dårlig humør (12). 8/20 barn hadde ingen øvrige symptom 10

11 Hodepine 12/24 Kun tre pasienter hadde typiske symptomer på meningitt med hodepine,kvalme,oppkast og feber B.afzelii er vist å gi mindre spesifikke symptomer og mindre funn i spinalvæsken enn B. garinii PPV for LM hos barn: 97% ved hodepine/nakkestivhet som det eneste symptomet ( Tveitnes) 11

12 Perifer facialisparese 11/24 5 barn med facialisparese ble ekskludert da de ikke hadde funn i spinalvæsken. 2 av disse var seropositive. Ved en undersøkelse fra Stavanger sykehus ble 75 % av facialisparesene hos barn i flåttsesongen diagnostisert som Lyme borreliose PPV for LM hos barn 97% ved facialisparese som det eneste symptomet (Tveitnes) 12

13 Facialisparese forts. Er det mulig at flere barn med facialisparese har symptomfattig meningitt i utvikling og at facialisparesen kan opptre så tidlig at serumprøven er negativ og celletall og protein er lavt i spinalvæsken. Kunstig tårevæske Simplex øyesalve Øvelser

14 Lancinerende smerter 1/24 Meningopolyradikulonevritt (Bannwarth syndrom) med sterke utstrålende smerter er vanligere hos voksne enn hos barn. 14

15 Muskel og skjelettsmerter 5/24 myalgi 2/24 gangvansker 2/24 artralgi Diffuse muskel og skjelettplager kan ses i alle stadier av borreliasykdommen. 15

16 Artritt 1/24 mulig artritt Hyppigere ved B.b.sensu stricto som forekommer hyppigere i USA, kneledd hyppig affisert. 16

17 Lymfocytom En hadde lymfocytom Lymfocytom opptrer noe senere enn erythema migrans. Lymfocytom er hyppigere hos barn enn hos voksne. 17

18 Symptomer og funn Antall

19 Spinalvæske Celletall 195 (30-500) Protein 0,98 g/l (0,43-2,3) Spinalpunksjon må tas ved mistanke om nevroborreliose Spinalpunksjon og serum må tas samtidig 19

20 Nevroborrelioseindex 23/24 pasienter hadde positiv index 1 hadde negativ index, facialisparese, celler i spinalvæsken og positiv serologi Positiv nevroborrelioseindex er et sikkert tegn på nevroborreliose: Spesifisitet 97% Ikke alle har positiv test: Sensitivitet 75% 20

21 Borrelia PCR i spinalvæsken 4/18 Lite sensitiv. Anbefales ikke brukt i rutinediagnostikk. 21

22 Serumprøver 23/24 pasienter hadde positive B.antistoff Western blot var positiv på alle pasientene Borrelia IgM er uspesifikk og Western blot kan bekrefte infeksjon da den er mer spesifikk. Totrinnsmetode: Anbefales av CDC Western blot: In vivo antigener fra alle tre genospecies 22

23 Serumprøve Seronegativitet utelukker ikke infeksjon: 1 pasient hadde positiv nevroborrelioseindex og positiv PCR i spinalvæsken Borrelia IgG positiv: Aktiv infeksjon

24 Antistofftiter Endring i antistofftiter et diagnostisk hjelpemiddel? 24

25 C 6 antistoff Enzymimmunoassaymetode basert på et enkelt syntetisk pepetid (C6) avledet av V1sE-proteinet ( variable major protein-like sequence) Metode: Immunetics Quick ELISA IgG/IgM Positiv i 20/23 serumprøver Sensitivitet angis til 98 % i serum og spinalvæske i en studie fra Kristiansand Høy spesifisitet, dekker B.sensu stricto, garinii og afzelii Noen anbefaler dette til screening i endemiske områder 25

26 C 6 fritt antistoff i serum Faller ved vellykket behandling? 26

27 Immunkomplekser (IC) Immunkomplekser felles og løses ved bruk av PEG (polyethylenglykol-natriumborat), løses i buffer og analyseres etter ELISA metode Sirkulerende immunkomplekser er påvist ved flere infeksjonstilstander, f.eks syfilis og Mycoplasma Alle pasientene hadde positive immunkomplekser Immunkomplekser samsvarer med aktiv infeksjon? Avtagende immunkomplekser samsvarer med terapeutisk effekt? 27

28 28

29 29

30 Behandling Ceftriaxon 100 mg/kg i 2-3 uker 2 barn seponerte behandling etter 11 dager pga kløende utslett som ikke lot seg kupere med antihistaminer 2 pasienter ble overflyttet til annet sykehus etter 6-7 dager 30

31 Tidlige nevroborreliose med facialisparese og/el meningitt hos barn Barnelegeforeningen.no: Generell veileder i pediatri Ceftriaxon mg/kg ( maks 2 gram) x 1 iv i 14 dager Alternativt hos barn> 8 år: Doxycyclin 4mg/kg ( maks 200 mg/dag) x 1 p.o. i 14 dager 31

32 Prognose Facialisparese var ikke tilstede hos noen ved 3-6 måneders kontrollen. 7 barn hadde vedvarende påvirket allmenntilstand, hvorav to med hodepine, i oppfølgingstiden. En prospektiv studie fra Sverige finner vedvarende facialisparese hos 11% (Facial nerve grading system) Hodepine og utmattelse var hyppigere hos kontrollpasientene. Ingen prognostiske faktorer kunne identifiseres. 32

33 Uløste problemer B.burgdorferi kan danne cyster når den inkuberes i spinalvæske og disse kan transformeres til aktive mobile former i optimalt medium De vanlige brukte antibiotika virker ikke på cystene, men f.eks metronidazole har effekt Cystiske former er påvist hos pasienter med Lyme neuroborreliose, i neuroner og gliaceller

34 Hovedpunkter Allmennsymptomer dominerer ved nevroborreliose hos barn Facialisparese er vanlig ved NB Prognosen er god Det er en fordel med ulike diagnostiske tester

35

36 Sikker neuroborreliose ( Alle 3 krav oppfylt) Neurologiske symptomer som ved Lyme nevroborreliose uten andre årsaker CSF pleocytose ( > 5 leukocytter/ml) Intratekal antistoffproduksjon 36

37 Mulig nevroborreliose Pkt 1 og en av 2-5 Nevrologiske symptomer som ved nevroborreliose uten andre årsaker CSF pleocytose > 5 lpk/ml Intratekal Bb produksjon Bb as i serum EM siste 4 mndr Ref,: EFNS guidelines on the diagnosis and management of European Lyme neuroborreliosis

38 Erythema migrans Ekspanderende rund-oval blårød lesjon,skarpt avgrenset Bøyeside av store ledd: Knehase,lyske,armhule (varme steder) Hode-hals vanligst hos barn 5 cm kreves for diagnose Gj snittlig diameter cm Veldig store lesjoner forekommer Størrelsen avhenger av varighet av sykdom Milde lokale symptomer hos 50 %: Klør,brenner Utmattelse, artralgi, myalgi, hodepine, regional lymfadenopati,feber 38

39 EM/Stikkreaksjon etter bitt Kort tid etter bitt Noen ggr mens flåtten sitter der Spontan bedring uten antibiotika Klør og brenner mer intenst Utricarielt utseende 39

40 Referanser Skarpaas T, Ljøstad U, Sørbye M, Mygland A et.al. Sensitivity and specificity of a commercial C 6 peptide enzyme immuno assay diagnosis of acute Lyme neuroborreliosis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis Sep; 26(9): Tjernberg I, Kruger G, Eliasson I. C 6 peptide ELISA test in the serodiagnosis of Lyme borreliosis in Sweden. Eur J Clin Mikrobiol Infect Dis Jan; 26(1):37-42 Mario T. Philipp, Gary P. Wormser, Adriana R. Marques et al. A Decline in C 6 Antibody Titer occurs in Successfully Treated Patients with Culture- Confirmed Early Localized or Early Dissminated Lyme Borreliosis. Clinical and Diagnostic Laboratory Immunology, 2005 Sept; Stanec G, O`Connell S, Cimmino M et al. European Union Concerted Action on Risk Assessment in Lyme Borreliosis: Wien Klin Wochenschr 1996; 108:

41 Referanser forts F.Blanc, B. Jaulhac, M. Fleury et al. Relevance of the antibody index to diagnose Lyme neuroborreliosis among seropositive patients Neurology 2007;69; B. H. Skogman, S. Croner, M. Nordwall et al. Lyme Neuroborreliosis in Children. A Prospective Study of Clinical features, Prognosis, and Outcome. Pediatr Infect Dis J 2008;27: Brorson O, Brorson SH. In vitro conversion of Borrelia burgdorferi to cystic forms in spinal fluid, and transformation to mobile spirochetes by incubation in BSK-H medium. Infection 1998;26: Brorson O, Brorson SH. Transformation of cystic forms of Borrelia burgdorferi ton normla, mobile spirochetes. Infection 1997; 25: Brorson O, Brorson SH. An in vitro study of the susceptibility og mobile and cystic forms of Borrelia burgdorferi to metronidazole. APMIS 1999; 107:

42 Referanser forts. Strle F, Ruzic-Sabljic E, Cimperma J et al. Comparison of findings for patients with Borrelia garinii and Borrelia afzelii isolated from cerebrospinalfluid. Clin Infect Dis 2006;43: Wormser Gary P, Mc Kenna D, Carlin J et al. Brief Communication: Hematogenous Dissemination in Early Lyme Disease Ann INtern Med. 2005;142: Tveitnes D, Øymar K, Natås O. Acute facial nerve palsy in children: How often is it Lyme borreliosis? Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 2007; 39: Brunner M, Sigal L H. Use of Serum Immune Complexes in a New Test That Accurately Confirms Early Lyme Disease and Active Infection with Borrelia burgdorferi. Journal og Clinical Microbiology, Sept 2001, Schutzer S E, Coyle P K, Reid P et al. Borrelia burgdorferi-spesific Immune Complexes in Acute Lyme Disease. JAMA 1999;282: Miklossy J, Kasa S, Zurn A et al. Persisting atypical and cystic forms of Borrelia burgdorferi and local inflammation in Lyme neurborreliosis. Journal of Neuroinflammation 2008, 5:40

43 Referanser forts. Mygland A, Ljøstad U, Fingerle V et al.; EFNS guidelines on the diagnosis and management of European Lyme neuroborreliosis.eur J Neurol 2010; 17:8-16,e1-4 B.H.Skogman: Long term clinical outcome after Lyme borreliosis in childhood BMJ Best Practice Lyme disease ( Last updated mai 2016) 43