Systemisk borreliose. Kurs om flåttbårne sykdommer Tore Stenstad, seksjonsleder/overlege dr.med.

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "Systemisk borreliose. Kurs om flåttbårne sykdommer Tore Stenstad, seksjonsleder/overlege dr.med."

Marianne Evensen
7 år siden
Visninger:

1 Systemisk borreliose Kurs om flåttbårne sykdommer Tore Stenstad, seksjonsleder/overlege dr.med.

2 Meldeplikt MSIS Lokal infeksjon meldt frem til 1995 Etter 1995 kun disseminert sykdom. Klinisk forenlig bilde understøttet mikrobiologisk: PCR eller dyrkning Antistoff i serum (IgM) eller spinalvæske (pos. IgG indeks) Høye antistoff-titre (IgG) i serum 2

3 Borreliose kliniske manifestasjoner Klinisk stadieinndeling som ved syfilis Primær, sekundær, tertiær Lokal og disseminert sykdom Varierende grad av systemiske symptomer Kliniske manifestasjoner avhenger delvis av genotype Borreliose manifesteres i visse organsystemer Huden Nervesystemet Ledd og muskulatur Hjertet Øyet Annen organaffeksjon uten klinisk betydning Post-infeksiøse plager er vanlig

4 Borreliose vs. syfilis

5 Hva er dette?

6 Dermatoborreliose Tidlig, lokalisert sykdom (primær) jfr. annet foredrag Erythema chronicum migrans (alle genotyper) Tidlig, disseminert sykdom (B.afzelii) Borrelia lymfocytom Multippel EM Sen, disseminert sykdom (B.afzelii) Acrodermatitis chronicum atrophicans (ACA) Affeksjon av hender og føtter, dyp rødbrun farge Atrofi av hudelementer Rammer flest postmenopausale kvinner Assosiert med perifer sensorisk nevropati Diffuse utslett; pannikulitt (uvanlig)

7 Hva er dette?

8 Revmatologisk sykdom Artritt (B.sensu stricto) jfr. annet foredrag Myositt Sjelden tilstand Forhøyet CK Kan ligne polymyositt og dermatomyositt Myalgi (alle genotyper) Systemisk symptom Kan forekomme i alle stadier, men mest ved tidlig disseminert sykdom Forekommer hyppig som postinfeksiøs symptom

9 Annen organaffeksjon Karditt relativt sjelden tilstand (B.sensu stricto ++) Karditt hos 15% av barn med tidlig disseminert sykd. (Costello et al. Pediatrics 2009; 123: ) Alvorlig hjertesvikt hos 2% Lymfocytær myokarditt i biopsi + spiroketer AV-blokk vanligst SA-blokk uvanlig Kardiomyopati er beskrevet, antagelig underdiagnostisert Øyeaffeksjon Sjelden Endoftalmitt, keratitt, iridocyclitt Vanskelig å diagnostisere

10 Hjerteborreliose Vegsundvåg, Nordeide, Reikvam, Jenum. Tidsskr Nor Laegeforen Sep 30;113(23):2911-2

11 Post Lyme borreliose syndrom Ikke etablert medisinsk tilstand Symptomkompleks etter behandlet borreliose Foreslåtte kriterier Gjennomgått borreliose Behandlet etter aksepterte retningslinjer Remisjon eller stabilisering etter behandling Varighet >6 mnd Debut av ett eller flere subjektive symptomer innen 6 mnd etter primær infeksjon Fatigue / asteni Utbredt muskuloskeletal smerte Kognitive plager Eksklusjonskriterier 11

12 Kasuistikk Bakgrunn Aktuelt 47 år gammel mann fra Baltikum. KML fra Henvises fra hematologisk poliklinikk medio juni med hodepine, mental påvirkning, gangvansker og ustøhet. Symptomdebut spores til februar. Siste flåttbitt Encefalitt? Cerebral KML-affeksjon? Funn og undersøkelsesresultater Radiologi: CT caput u.a. Biokjemi: CRP<5 lkc 5,8 Hb 9,7 trombocytter 155 ferritin 286. Spinalvæske klar og fargeløs. 195 mononukleære celler glucose 2,4 totalprotein 1,8. Mikrobiologi: Sterile blodkulturer og urinprøve. IGRAtest negativ. CMV PCR negativ. TBE IgG lavtitret positiv, IgM negativ. Borrelia IgG >500 U/ml positiv IgM.

13 Kasuistikk forts. Spinalvæskeus PCR-analyser mtp. HSV 1 og 2, enterovirus, parechovirus, VZV og CMV Positive nevroborreliose-indekser for IgG og IgM Ingen monoklonalitet ved cytologisk us Behandling Videre forløp Ceftriakson i.v. 3 uker Markant objektiv fremgang ingen nevrologiske utfall ved behandlingsslutt. Vedvarende bedring, men tilbakefall av svimmelhet, hodepine, asteni ved kontroll i oktober. Repunksjon utført: 7 celler, positiv NB-indekser (fallende titre), positiv IEF. Ingen rebehandling.

14 Nevroborreliose - diagnostikk Europeiske retningslinjer for diagnostikk av nevroborreliose Definitiv: pleocytose og intratekal antistoffproduksjon Sannsynlig: pleocytose og positiv serologi Isoelektrisk fokusering CXCL13 Avdekker inflammasjon i CNS (oligoklonal IgGproduksjon) Positiv i lang tid; ikke infeksjonsspesifikk Kan vurderes som diagnostisk supplement sammen med positiv serologi når andre inflammatoriske sykdommer anses usannsynlig B-celle kjemokin stiger ved NB Ikke spesifikk ikke rutineanalyse/validert for klinisk bruk

15 Tidlig nevroborreliose (stadium 2) Vanligvis forårsaket av Borrelia garini Overrepresentert i studier av nevroborreliose? Hjernenerveaffeksjon Facialisparese vanligst Øyemotorikk (III, IV og VI) Trigeminusaffeksjon Vestibularisaffeksjon Subakutt serøs meningitt Bannwart syndrom Meningitt med smertefull radiculopati Kan ligne en rekke diff.diagnoser Sjelden hos barn Takknemlig å behandle - doxycyclin 15

16 Sen nevroborreliose (stadium 3) Sentralnervøs sykdom ofte forårsaket av B afzelii Vanskeligere å diagnostisere Diffus symptomatologi Encefalomyelitt (sjelden) Demens, cerebral vaskulitt, tumor cerebri (særdeles sjelden) PNS affeksjon Sensorisk, aksonal nevropati - hos pas. med ACA Vanskelig å behandle til remisjon Polynevropati - stocking glove (sjelden) Mononevropati; mononevritis multiplex (svært sjelden) 16

17 Observasjonsstudie av nevroborreliose Slovensk 10-årsmateriale (Strle et al. Clin Inf Dis 2006; 43: ) Pasientkarakteristika v/nevroborreliose 485 pas Dyrkning av spinalpunktat 10% positiv PCR; PFE av kromosomalt DNA (species ID) B.garini infeksjoner 64% Varighet <6 mnd hos 96% Patologisk CSF hos 85% (pleocytose og protein) Positiv NB indeks hos 60% Gjennomgått EM hos 57% B.afzelii infeksjoner 27% Varighet <6 mnd hos 30% (median 7,5 mnd) Gjennomgått EM hos 50% Ukarakteristisk klinisk bilde hos mange Hodepine, artralgier, svimmelhet, kognitive forstyrrelser, parestesier Normal CSF rutineprøver Pleocytose hos 20%; positiv NB indeks hos 10% Et fåtall oppfylte europeiske kriterier for NB Sannsynligvis underrepresentert i studier 17

18 Laboratoriediagnostikk Medisinsk biokjemi Blodprøver Fravær av leukocytose Ingen eller liten akutt-fasereaksjon (CRP) SR uendret eller lett forhøyet Fravær av andre markører Spinalvæske Lett pleocytose ved Bannwarth syndrom Glucose upåvirket Forhøyet protein Ikke validerte metoder T-celle proliferasjonstest CD57+ NK-celletelling Mikrobiologisk diagnostikk jfr. annet foredrag 18

19 Behandling av disseminert borreliose Klinisk tilstand Multippel EM Dermatoborreliose Behandling Doxycyclin 200 mg/d i 2 uker* ACA Doxycyclin 200 mg/d i 3 uker Artritt Rematologisk sykdom Doxycyclin 200 mg/d i 4 uker Myositt Doxycyclin 200 mg/d i 4 uker Karditt Annen organaffeksjon Doxycyclin 200 mg/d i 3 uker Okulær affeksjon Som ved nevroborreliose Stadium 2 uten CNS-affeksjon Nevroborreliose Doxycyclin 200 mg/d i 2 uker Encefalitt, myelitt og stadium 3 Ceftriaxon 2 g/d i 3-4 uker * Doxycyclin ikke til barn <8 år og til gravide i 2. og 3. trimester. Amoxicillin Alternativ unntatt nevroborreliose stadium 3

20 Oppsummering Klinisk inndeling i primærinfeksjon, tidlig og sen disseminert infeksjon. Systemiske symptomer mest fremtredende i tidlig disseminert fase. Organaffeksjon og klinisk presentasjon avhenger mye av genotype. Behandling med doxycyclin vil nesten aldri være feil. Postinfeksiøse plager er ikke uvanlig, men blekner vanligvis over tid, og antibiotikabehandling hjelper ikke.

Like dokumenter

Retningslinjer for borreliosediagnostikk? Svein Høegh Henrichsen/Bredo Knudtzen Seniorrådgivere,avd allmennhelse

Retningslinjer for borreliosediagnostikk? Svein Høegh Henrichsen/Bredo Knudtzen Seniorrådgivere,avd allmennhelse Rapport om diagnostisering og behandling av flåttsykdom 2009 Rapporten er et resultat av