Flått og flåttbårne sykdommer. Nevrolog Randi Eikeland Leder av nasjonal kompetansetjeneste for flåttbårne sykdommer

Transkript

1 Flått og flåttbårne sykdommer Nevrolog Randi Eikeland Leder av nasjonal kompetansetjeneste for flåttbårne sykdommer

2 Hva er flåttbårne sykdommer? Hvor farlige er flåttbitt? Klinikk, diagnostikk behandling, forebygging Hva er flåttsenteret Forskning Nidaroskongressen 2015 Emnekurs infeksjonssykdommer

3 Ixodes ricinus stadier (Foto: Vivian Kjelland)

4 1. B. Burgdorferis vertssyklus (Brisson et al. 2012)

5 Utbredelse Ixodes ricinus Norge Jore et al. Multi- source analysis reveals latitude and altitude shifts in range of Ixodes ricinus at its northern distribution limit Parasites & Vectors 2011

6

7 Hvilke smittestoffer I flåtten kan gi sykdom hos mennesker i Norge?. Borrelia Burgdorferi sensu lato gruppen (Bb) Tick Born Encephalitis virus (TBE) Anaplasma Babesia Richettsia? Bartonnella? Coxiella? Franciella?

8 Flåttbårne sykdommer og subjektive helseplager; en helseundersøkelse i Søgne kommune, Vest-Agder (TickVA) Søgne kommune, Vest-Agder Mål 1) Prevalens av tidligere smitte med flåttbårne sykdommer (Borrelia, TBE, Anaplasma, Babesia, Bartonella, Rickettsia) 2) Prevalens, karakter og betydning av subjektive helseplager 3) Tidligere eksponering for flåttbårne sykdommer og assosiasjon medv subjektive helseplager og/eller kroniske sykdommer i nervesystem og ledd 4) Etablering av bio- og databank for fremtidig forskning Prosjektperiode PhD kandidat Erik Thortveit SSHF

9 Borrelia hermsii (relapsing fever) Borrelia burgdorferi sensu lato(lyme disease) B. Burgdorferi sensu stricto (ledd USA og Europa) B. Garinii (nevroborreliose - Europa) B. Afzelii ( hud-europa) Valaisiana, bavarensis, Spilmanii B. b.miyamotoi

10 Norwegian School of Veterinary Science FlavivirusTBEV-EU, TBEV-Sib, TBEV-FE Eu Sibir Fjerne øst J.Suss Postdam Symposium on Tick-borne Encephalitis ( 1997) from national healt Institutes 10

11 Human granulocytær anaplasmose Inkubasjonstid: 7-21 dager 4 % flåtten her (Hanne Quarstein) Symptom/forløp: Vanligvis asymptomatisk /svært milde symptom feber, hodepine, muskel- og leddsmerter og generell slapphet Pneumoni, nyresvikt, nevrologiske symptom Behandling: Doksycyklin 11

12 Babesiose Babesia (parasitt) 100 Babesia-arter er kjent, noen få humanpatogene Storfe ( blodpiss ) B. divergens i Europa, overføres av Ixodes ricinus. I USA vanligste smittsomme sykdom som kan overføres ved blodtransfusjon Ca. 30 humane tilfelle omtalt i Europa siste 40 år Severe human Babesia divergens infection in Norway Mørch K, Int J Infect Dis Dec 23;33C: doi: /j.ijid

13 Tularemi (harepest) Bakterien Francisella tularensis. spesielt hare og gnager (spes. lemen) direkte kontakt med, eller bitt Drikkevann (vann) flått/myggstikk (sår på hud) 13

14 Rickettsia Rickettsia-bakterien Overføres ved lus, lopper, flått eller midd Flekktyfusgruppa lus og lopper Flekkfebergruppa (bl.a. afrikansk flått-tyfus, boutonneusefeber og Rocky Mountain-flekkfeber) R. Helvetica funnet i flått her (Hanne Quarstein) Nilsson K et al: Bell's palsy and sudden deafness associated with Rickettsia spp. infection in Sweden. A retrospective and prospective serological survey including PCR findings. Eur J Neurol

15 Bartonella B. bacilliformis Oroya feber B. Quintane Skyttergravsfeber B. henselae Cat scratch disease I følge ny litteraturgjennomgang er det ikke holdepunkt for at flått kan overføre Bartonella (Lantos 2014) 15

16 Álvaro Toledo, Paul Stamberg, Péter Csángó

17 Bakterier overført etter flåttbitt Hanne Quarstein Avdeling for medisinsk mikrobiologi Pasienter med influensaliknende symptomer og/eller erythema migrans etter nylig flåttbitt Rekrutteres fra primærhelsetjenesten; 2014 og glass serum og to glass EDTA-blod I blodprøver undersøkes det for bakterier med PCR: Borrelia arter, Anaplasma phagocytophilum, Candidatus Neoehrlichia mikurensis, Rickettsia arter, Bartonella arter, Fransicella tularensis og Coxiella burnetti Ved positive funn i pasientens blod; Pasienten informeres gjennom sin lege Nye undersøkelse i oppfølgende prøve; også serologi Det gis råd til primærlege om oppfølging og behandling Samtykkeskjema;

18 Borrelia i mikroskopi Tikc-Born Encephalitis-virus Foto Ø. Brorson Bode science centre, Hartmann 18

19 Borrelia i Ixodes Ricinus i Norge (PCR) (Kjelland et al 2010) 1130 nymfer, 449 voksne, 230 larver Brorson Farsund 31 % Bb Afselii 62 % Mandal 25 % Bb Garinii 23 % Søgne 23 % Bb sensu stricto 10 % Tromøy 22 % Blanding 0.3 %

20 MSIS- Melsesystemet for smittsomme sydkommer I Norge : hyppighet av systemisk borreliose og TBE i Norge Sykdom Systemisk (disseminert) borreliose TBE; skogflått hjernebetennelse

21 Meldte tilfeller av TBE, folkehelseinstituttet med antatt smittested Norge. Antall

22 Flåttbårne sykdommer i norsk allmennpraksis Knut Eirik Eliassen Legekontakter flåttbitt og EM, fire fylker Datauttrekk, fastlegers elektroniske pasientjournaler ,67 Erytema migrans (EM) utslett/1000 innbyggere/år

23 Risiko for å bli syk etter flåttbitt: STING-studiet; 1546 flåttbitte mennesker 2,5 % ble positive på antistoffer i blodet etterpå uten å få sykdom 2% fikk betennelse i nervesystemet 1-2 av flåttbitt gir sykdom, 90% lokalisert sykdom i hud

24 Klinikk

25 Antikken Flått beskrevet som human parasitt 1910 Hudkomplikasjoner 1922 Meningoradikulitt 1975 Flåttbitt - Erythema migrans (EM)- artritt og sykdomsfølelse hos barn. Lyme, Connecticut 1982 Agens til Lyme disease (William Burgdorfer). Borrelia Burgdorferi isolert (1955 Første tilfelle beskrevet i Norge)

26 Tidlig borreliose 1-21 dg Erytema migrans Lymfocytom Tidlig systemisk 1-6 mnd + Nevroborreliose Artritt Hjerte affeksjon Sen borreliose >6 mnd Sen nevroborreliose Kronisk artritt Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA)

27 Lokal borreliose Berglund Lokal borreliose Berglund

28 Sykdomsfordeling organborreliose i Norge nervesystem store ledd hud kronisk ukjent

29 Borreliose forløp Asymptomatisk Subakutt: Rekonvalesens på uker eller få måneder Persisterende rekonvalesenssymptomer: partiell rekonvalesens

30 Borrelia Artritt studien 27 pasienter Inger Johanne W. Hansen, Dept. of Rheumatology, Sørlandet Hospital Diagnose N=27 Sikker Borrelia leddbetennelse Mulig Borrelia leddbetennelse Annen leddbetennelse lokalisasjon leddbetennelse Ett ledd Kne Ankel Nye tilfeller årlig på Sørlandet: 2.7 pr N= Flere ledd 1

31 Nevroborreliose: 10% av de som får borreliose kan utvikle betennelse i nervesystemet Av disse kan noen ha kronisk form med symptomer over 6 mnd. Symptomene opptrer ofte 4-8 uker etter infeksjon, men kan komme tidligere og senere Kan i prinsippet ramme alle deler av nervesystemet

32 Akutt nevroborreliose Bannwarth syndrom Hjernehinnebetennelse Utsrålende smerter Lammelser og følelsesforstyrrelser

33 Borrelia i andre deler av nervesystemet Betennelse i mange nerver i forbindelse med utslettet ACA: Polynevropati Betennelse i nervefletninger Betennelse i enkeltnerver Betennelse i hjernen eller ryggmargen: Myeloencephalitt Betennelse i hjerneblodårer: slag

34 Lyme nevroborreliose hos barn Øymar, Tveitnes barn med LNB Stavanger Mild hjernehinnebetennelse 75% Ansiktslammelse: 69%. Utstrålende smerter: 10 barn Alle utenom 5 barn betennelsesceller I spinalvæska Utslett hos kun 27% God prognose

35 Nevroborreliose (LNB); begrepsavklaringer Akutt nevroborreliose: typisk uker til måneder etter utslett/bitt Kronisk nevroborreliose: Over 6 måneder etter utslett/bitt. Sjeldent Post Lyme disease syndrome persisterende symptomer etter behandlet nevroborreliose uten påvisning av aktiv infeksjon

36 Nevroborreliose langtidsprognose-studien 30 mnd etter behandling 28 ble helt friske, 22 ikke 11 sykemeldt i 6 mnd eller mer Dårligere livskvalitet enn kontrollgruppe Signifikant mer fatigue plager enn kontrollgruppe Mer alvorlige kognitive plager enn kontrollgruppe Ikke mer deprimerte enn kontrollgruppe Laste ned avhandling på

37 Hva er årsaken til langtidsplagene? Årsakshypoteser Vevsskade sekvele? Permanent infeksjon? Naturlig forløp? Immunologisk dysregulering? Autoimmunitet? Coinfeksjon? Psykiske problemer?

38 The phenomenon of chronic Lyme A OBSERVATIONAL STUDY (Ljøstad, Mygland 2012) 29 personer med egen mistanke om kronisk borreliose 28% andre sykdommer 72% symptomer av ukjent årsak Ingen kronisk betennelse I nervesystemet Ikke mer depressive, hypokondriske eller engstelige Negative forventninger

39 Kan vi gjøre noe bedre? Avklaringspoliklinikk? Tverrfaglig ME poliklinikk? Mestringskurs? Rehabilitering? Forskning

40

41 5 arbeidspakker (WP) BorrSci WP 1 WP 2 WP 3 WP 4 Øke kunnskap om kroniske plager og flåttbåren sykdom Forbedre behandling av akutt nevroborreliose Etablere norsk borreliose biobank T 1 Nye biomarkører for borreliose og nevroborreliose Øke kunnskap om prognose T 2 genetikk og immunrespons T 3 Nevropsykologi/MR funn ved nevroborreliose WP 5 Forbedre behandlingslinjer, distribuere ny kunnskap, øke samarbeid og nettverksarbeid Prosjektleder allmennlege PhD Harald Reiso, Flåttsenteret

42 Kronisk Lyme borreliose, symptomer relatert til flåttbårne sykdommer Prevalens i Norge Kliniske karakteristika hos pasientgruppen Forekomst av pågående eller tidligere Borrelia infeksjon og eventuell samtidig forekomst av andre flåttoverførbare agens Kontroversiell diagnose Uklare lidelser tretthet, hodepine, redusert hukommelse, endret personlighet, smerter i kroppen etter gjennomgått flåttbitt eller serologisk påvist eksposisjon for Borrelia (norsk eller utenlandsk laboratorium)

43 Hjelp fra 10 allmennleger i hvert fylke pluss 10 allmennleger fra i de 8 fylkene fra Vestfold til Møre og Romsdal (høyest frekvens av MSIS-meldinger om Borreliose), totalt 270 allmennleger Pasientinformasjon og skriftlig informert samtykke Journalopplysninger Nettbasert spørreskjema og blodprøver

44

45 tofaset forløp intense hodepine kvalme og oppkast Klinikk TBE: Andre symptomer: nedsatt bevissthet, mentalt påvirket, nedsatt koordinasjon, dobbeltsyn, språkvansker, lammelser i øyne, svelg og skuldre, epileptiske anfall Nesten alle kommer seg etter 6 mnd.

46 Diagnostikk

47 Mikrobiologiske test metoder Påvisning av selve bakterien: mikroskopi, dyrking, arvematerialepåvisning (PCR) Antistoff påvisning: ELISA, Western blot Sølvi Noraas MD E. Ulvestad og E.K Kristoffersen 47 Tidsskrift Nor Lægefor 2002;122:88-90

48 Testene som brukes i Norge, er de til å stole på? Direkte: PCR, dyrkning: ikke gode nok i alt material Indirekte: antistofftester (ELISA, Blot): utfordringer mht falsk negative (akutt) og falsk positive (seinere i forløpet) Tilleggstester (LTT, CD57) usikre, lite forska på Co-infeksjoner, flåttbåren og andre, usikkert om medfører sykelighet Problem med multiple tester

49 Diagnostiske kriterier LNB EFNS guidelines ( Mygland 2010) Sikker nevroborreliose Alle tre kriterier Mulig nevroborreliose Kriterier 1 og 2 eller 3 1. Nevrologiske symptomer forenelig med LNB uten annen åpenbar årsak 2. Lymphocytær pleocytose (> 5 leucocytes/mm3) 3. Borrelia antistoff produksjon i spinalvæsken

50 Utelukking av nevroborreliose Symptomer i > 3 mndr. og negative antistoff i 2 forskjellige ELISA tester i serum og spinalvæske, er det svært lite sannsynlig at pasienten har nevroborreliose Dersom pasienten ikke responderer på adekvat behandling, er det svært lite sannsynlig at pasienten har nevroborreliose Chronic Lyme; diagnostic and therapeutic challenges. Acta Neurol Scand Suppl Ljøstad U, Mygland Å

51 Vanskeligheter ved tolkning av antistoff (AS) svar Noen ganger ryggmargsvæske positiv før blodet, alltid spinalpunksjon når mistenker nevroborreliose! Noen ganger 6-8 uker før positiv blodprøve, EM klinisk diagnose! % av friske i Agder pos uten å ha sykdom AS kan ikke si noe om behandlingssuksess, holder seg ofte i mange år Andre sykdommer kan gi falsk positive IgM svar,

52 Ikke anbefalt borrelia antistoffundersøkelse ved Ikke ved Erythema migrans (EM) (klinikk) Ikke ved flåttbitt Ikke for å få vite sin borreliastatus Ikke kontroll etter behandling

53 Behandling

54 Hva gjør jeg dersom jeg har flått, eller utslett? Fjern flåtten ved å dra den rett ut. Ikke gris La ev. munnrester stå igjen Vask med såpe og vann Doksylin/ penicilln i 14 dager dersom utslett som vokser Dersom nevrologiske symptomer eller sterkt påvirket allmenntilstand, ryggmargsprøve

55 Nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten Erythema migrans: fenoksymetylpenicillin Voksne: Barn: 1,3g x 3 4 i 14 d 25 mg/kg x 3 4 i 14 d Ikke profylaktisk behandling ved flåttbitt. Hvis multiple EM, eller leddartritt: doksycyklin i 2 3 uker.

56 Behandling Borreliose Antibiotikaveilederen 2013 Penicillin 1.3 g x3 /Doksysyklin 100 mg x 2po 2 uker : Doksysyklin 200 mg tablett 3 uker Rth Doksysyklin 200 mg 2 uke, ev alvorlig iv Ceftriakson 14 CNS: Barn: Penicillin. Allergi: Amoksicillin

57 KE Eliassen: EM klinisk kontrollert forsøk (14 dagers beh.) 1. Phenoxymethylpenicillin 1,3 g + 1,3 g + 1,3 g 2. Doxycyclin 100 mg + 0 mg mg 3. Amoxicillin 500 mg mg mg

58 Forebyggende tiltak Unngå flåttbitt, buksa ned i støvlene, mygg/flåttmiddel Rydd vekk kratt og buskas Sjekk for flått daglig Informasjon Vaksinering mot TBE

59 TBE vaksine på helsestasjonene/ allmennpraktikeren 3 vaksiner nødvendig, ny hvert 3-5 år

60 Nordiske TBE vaksineanbefaling 2012 Norge: Personer som ferdes mye i kjente flåttområder i Agderfylkene, Telemark og Vestfold bør vurdere å ta TBE-vaksine hvis de ofte blir bitt av flått. Fastboende og besøkende Sverige: Stockholms Skjærgård samt Melarndalen, Uppsala, Aspø Finland: Åland, Turku, Kokkola, Helsinki, Lappeenranta Danmark: Bornholm

61 Nasjonal kompetansetjeneste for flåttbårne sykdommer (NKFS)

62

63 Ansatte NKFS Randi Eikeland (PhD, Spesialist i nevrologi) leder Harald Reiso (PhD, Spesialist i allmennmedisin) rådgiver Yvonne Kerlefsen (Mastergrad i biologi) rådgiver

64 Nasjonal referanse gruppe NKFS Leder: Ingeborg Aaberge: Nasjonal Folkehelse Institutt immunologi/mikrobiologi Dag Tveitnes: Helse Vest, barnemedisin Dag Hvidsten: Helse Nord, Mikrobiologi/barnemedisin Hilde Gran: Allmennpraktiker Elling Ulvestad: Universitetet i Bergen, Immunologi/mikrobiologi Rune Midgard: Helse Midt nevrologi Vivian Kjelland: Universitetet I Agder, Molekulær biologi Carl Erik Semb: Norsk Lyme Borreliose-Forening Dag Berild: Helse Sør-øst/Universitetet I Oslo, Infeksjonsmedisin Randi Eikeland: NKFS, nevrologi Sekretærfunksjon: Yvonne Kerlefsen. Harald Reiso. NKFS

65 Spørsmål?