Det fine med framtiden er at du kan planlegge den i nåtiden. Viktig å vite som fastlege i LAR i Helseregion Midt-Norge

Transkript

1 Det fine med framtiden er at du kan planlegge den i nåtiden Viktig å vite som fastlege i LAR i Helseregion Midt-Norge

2 Innhold Velkommen som fastlege i LAR s. 4-5 Forskrivning av A-/B-preparater s. 6-7 Medisinsk screening s. 8-9 Metadon s Subutex og Suboxone s Dosevurdering / interaksjoner s Smertebehandling s Søvnproblemer og psykiske plager s Somatiske plager, prevensjon, kosthold s Utskrivning / nedtrapping s Å arbeide med pasienter som har rus- og avhengighetsproblemer Finansiering Legers deltakelse i ansvarsgrupper rundt den enkelte person som deltar i LAR, godtgjøres innenfor folketrygdens takstsystem, takst 14. Takst føres pr. påbegynte halve time med beregnet reisetid. Legens konsultasjoner og oppfølging av vedkommende, takst 2ab. Urinprøvetaking takst takst 701a for skjemautfylling og forsendelse. Erfaring viser at når dette arbeidet foregår innenfor en tverrfaglig ramme er rehabiliteringsmulighetene meget gode. Tverrfaglig arbeid stiller krav til god samordning, samt god samtidig behandling. Legen har en meget viktig rolle i dette arbeidet.

3 Velkommen som fastlege i LAR Om brosjyren Denne brosjyren gir relevant informasjon omkring fastlegens oppgaver innenfor LAR og om samarbeidet med LAR-Midt. Det finnes i tillegg en generell brosjyre som beskriver helheten i LAR-tilbudet. LAR-Midts nettsider skal også inneholde aktuell og oppdatert informasjon: Medisinsk bistand ved LAR Medisinsk bistand i forbindelse med LAR anses som "nødvendig helsehjelp" jf. kommunehelsetjenesteloven 2-1. Den allmennmedisinske bistanden er således en oppgave under helsetjenesten som kommunen skal sørge for i henhold til kommunehelsetjenesteloven 1-3. Kommunens plikt til å sørge for et slikt tilbud korresponderer med den rett pasienten har til nødvendig helsehjelp etter lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven) 2-1. Fastlegeordningen skal bidra til kontinuitet i lege- pasientforholdet, noe som er særlig viktig ved narkotikamisbruk. Organisatorisk kan den medisinske bistanden ved LAR enten ivaretas ved fastlegens kurative virksomhet overfor egne listepasienter, eller ved at kommunen inngår avtaler med fastlegene (fastlegeavtalene) om at bistanden ved LAR skal omfattes av allmennmedisinsk offentlig legearbeid. Fastlegens ansvar Fastlegens ansvar knyttet til LAR består i medisinske undersøkelser som grunnlag for forskrivning av legemiddel, og for kontroll av helsetilstand og dosering underveis i behandlingen, samt forskrivning av selve legemiddelet. Fastlegen må også delta i arbeidet rundt pasienten om et helhetlig rehabiliteringsopplegg, herunder delta i ansvarsgrupper (med pasient, lokal hovekdontakt fra sosialtjenesten/kommune, LAR-primærkontakt og andre personer/instanser). For LAR-pasienter utarbeides en individuell plan og tilbudet skal alltid koordineres av en ansvarlig person. I startfasen vil dette være LAR-primærkontakt, etter hvert vil dette normalt være lokalt hovedkontakt. I noen tilfeller vil også fastlegen kunne ha denne rollen. Avtale for A- og B-preparatforskrivning i LAR mellom fastlege og overlege ved LAR-Midt Målgruppen for LAR har som oftest hatt vanedannende legemidler som en viktig del av rusmiddelavhengigheten. Innenfor LAR skal bruken av slike legemidler vurderes særlig nøye, og ikke-medikamentelle tilnærminger og andre legemidler skal normalt prøves først. Dersom vanedannende legemidler vurderes indisert, ta kontakt med LAR-Midt. 4 5

4 Forskrivning av A- og B-preparater i følge Statens Helsetilsyns regelverk Statens Helsetilsyn har besluttet at vanedannende legemidler kan rekvireres til en pasient med narkotikaproblematikk innenfor tre mulige rammer i tråd med premissene for forsvarlig rekvirering: Ordinær rekvirering på klar medisinsk indikasjon til behandling av somatisk eller psykisk lidelse Ved godkjent LAR-senter (metadon, Subutex/Suboxone som del av ordinære LAR-opplegg) Som ledd i en klart definert og avgrenset nedtrappingsplan i en kortvarig fase frem til avvikling Helsetilsynet i fylket har som oppgave å forvalte regelverket i de ulike fylkene. Statens helsetilsyn har i veileder IK-2755/2001 (Vanedannende legemidler Forskrivning og forsvarlighet) satt opp sjekklister for nedtrappingsopplegg og for legemiddelassistert rehabilitering som vil inngå i tilsynsmyndighetenes eventuelle forsvarlighetsvurdering. Sentrale forhold er bl.a.: Det er utarbeidet individuell behandlingsplan Målsettingen er rusfrihet og psykososial rehabilitering (og medikamentfrihet ved nedtrappingsoppleggene) Det er sikret et tverrfaglig behandlingsopplegg Behandlingsopplegget har avklarte ansvarsforhold Det er opprettet ansvarsgruppe eller tilsvarende tverrfaglig samarbeid, med fastsatte regelmessige møter Hyppigheten av konsultasjoner hos behandlende lege er fastsatt Innholdet i konsultasjonene er systematisert på individuell basis Det er avklart med pasienten at han/hun skal avstå fra illegale stoffer og medikamenter som ikke er forskrevet av behandlende lege Det er avtalt forsvarlige ordninger for forskrivning og utlevering av medikamenter Det er avtalt nødvendige rutiner for kontrollopplegg/prøvetaking Det er sikret en fortløpende og tilstrekkelig dokumentasjon Eventuell nedtrapping fram mot avrusing/oppstart Etter oppstartmøtet vil LAR-primærkontakt som koordinator for ansvarsgruppa bestille plass på avrusing. Det er viktig at pasienten er innstilt på, i størst mulig grad, å avslutte misbruk av cannabis og redusere bruken av andre rusmidler mest mulig. For de som har en forskrivning av A- og/eller B-preparater forventes det at man klarer å avstå fra rusmidler og følge avtalt plan for nedtrapping. Generelle prinsipper for slik nedtrapping: Skriftlig avtale fra start og fram til avrusing. Linjær nedtrapping hvor doseregimet er uendret (eks.x 2-3), men hvor tablettstyrken reduseres. Overlapp med veldokumenterte C-prep. hvis behov i forhold til abstinentplager eller angst/uro. 6 7

5 Medisinsk screening Før oppstart i LAR Følgende laboratorieprøver bør tas av fastlege (kopi av prøvesvar oversendes LAR-Midt) Virologi: Leverstatus: Blodstatus: Nyrestatus: Thyreoidea: Kjønnshormoner: Ernæringsparametre: Ferritin: EKG: Høyde/vekt Hepatitt A, B og C samt HIV-status ASAT, ALAT, albumin, IRN Hb, telling av hvite og trombocytter kreatinin, kalium, natrium TSH, T4 FSH, LH, SHBG For kvinner: østradiol For menn: testosteron Homocystein HDL/VLDL/Triglycerider S-Fe EKG m/beregning av QT-tid Årlig kontroll En uke hver høst (september/oktober) gjennomføres en medisinsk screening (kopi av prøvesvar oversendes LAR-Midt): Samme prøver som over (minus Thyreoidea og Kjønnshormoner) Serumprøve LAR-legemiddel (dersom dette ikke er gjort siste 6 mnd. se egen prosedyrebeskrivelse) Behandlingsintervensjoner Behandlingsintervensjoner omkring hepatitt C og avvikende EKG bør drøftes med overlege LAR-Midt. Innsending av resept I oppstartmøte som avholdes 1-2 mnd. før oppstart avklares hvorvidt pasienten skal bruke metadon eller Subutex (ut fra nasjonale erfaringer/retningslinjer og klinisk vurdering). Ved usikkerhet tas endelig beslutning av lege ved LAR-Midt. Før avrusing/oppstart vil LAR-primærkontakt gjennom eget brev tydeliggjøre oppstarten. Herunder bestilles opptrappingsserie på metadon eller Subutex. Fastlegen skal før oppstart sende resept til apoteket. For metadon/subutex sendes A-resept på 1 år til avtalt apotek. Ved dosejustering på metadon/subutex sendes ny resept til avtalt apotek med kopi til LAR-Midt. Antall tabletter påføres ikke, kun døgndose. Resept på Suboxone (brukes som ta-hjem doser for Subutex) ordnes via registreringsfritak. 8 9

6 Metadon Metadon Metadon er en sterk opioidagonist som binder seg både til m-, k- og d-reseptorer. Metadon er et racemat av aktivt l-metadon og inaktivt d-metadon. Aktivt l-metadon binder seg kraftig til opiatreseptoren, og formidler en betydelig opiateffekt inn i cellen. Inaktivt d-metadon formidler en ubetydelig opiateffekt. Stoffet absorberes godt (ca. 80%) fra tarm, og har lang halveringstid (> 24 timer) og utskilles langsomt fra kroppen. Sterk reseptorbinding og langsom eliminering medfører at ruseffekt uteblir, og at suget etter rus dempes kraftig. Administreres peroralt, normalt utblandet i sterk solbærsirup for at den ikke skal kunne injiseres. Riktig dosering innebærer at pasienten har normale følelsesreaksjoner. Dosering Standard opptrapping går over 35 dager (20-90 mg). Etter ferdig opptrapping og hver gang dosejustering skjer, tas blodprøve 14 dager etter for serumkonsentrasjonsmål. For å sikre en pålitelig måling, skal medikament tas under tilsyn i 4 dager på tilnærmet samme tidspunkt (+/-30 min) og blodprøven tas medikamentfastende 5. dag på samme tidspunkt (vanligvis fredag). Serumkonsentrasjonen bør ligge mellom nm/pl. Momenter i valget mellom metadon og Subutex Subutex anses som noe mindre potent/ lettere enn metadon, samt at det er enklere å bytte til metadon enn vice-versa, og bør i så måte prøves først. I forhold til at den norske pasientgruppen i dag i gjennomsnitt er 35 år og har en mangeårig opiatavhengighet, samt at en stor gruppe har angstproblematikk, vil metadon ofte være et førstevalg framfor Subutex. Subutex blokkerer sug-følelsen like godt som metadon. Metadon synes å gi noe sterkere opiatdempning enn Subutex. Ulempen kan være at naturlige opplevelsesdimensjoner også dempes noe, noe som kan gi seg utslag i initiativløshet, lite tiltakslyst, tretthet, etc. Bivirkninger som vektøkning og svetting kan også være framtredende. Bytte av medikament etter at LAR-tilbudet er påstartet skal godkjennes av lege ved LAR-Midt. Bakgrunnen for medikamentbytte kan være invalidiserende bivirkninger, manglende opiatdekning, mm. Dosejustering avgjøres av fastlege på bakgrunn av serumspeil og kliniske vurderinger. For pasienter med serumkonsentrasjon over 1200 nm/pl med avvikende kliniske reaksjoner, tas en enantiomerspesifikk analyse, evt døgnkurvemåling (ta kontakt for prosedyrebeskrivelse). Doseøkning for pasienter over 1500 nm/pl skal godkjennes av lege ved LAR-Midt, samt dosejustering over 130 mg. Inntak Metadon inntas daglig under tilsyn. Det skal drikkes et glass vann etter inntaket. Ved stabil rusfrihet/god utvikling vil pasienten gradvis få med ta-hjem doser

7 Subutex og Suboxone Subutex Buprenorfin er partiell agonist/antagonist. Maksimal agonistvirkning oppnås derfor ikke (ikke samme grad av respirasjonsdempning, og mindre fare for overdosedødsfall). Ved økning over en gitt dose vil agonistvirkningen flate ut. Økte doser kan føre til økt antagonistvirkning og derved avtagende agonisteffekter. Stoffet absorberes godt gjennom munnslimhinnen og administreres som resoriblett. Stoffet binder seg sterkere til opioidreseptorer enn morfin, og blokkerer derved for morfineffekt. Halveringstiden er lang, slik at medikamentet doseres annenhver dag. Sterk binding og langsom eliminasjon fører til manglende rusvirkning. Dosering Startdose 4 mg.trappes gradvis opp med +2 mg hver 4.dag til 16 mg. Dosen skal ikke overstige 24 mg før etter evt godkjenning fra LAR-Midt. Serum buprenorfin og døgnkurve kan bestemmes hvis avvik dose/klinisk effekt. Inntak Skal doseres hvert 2. døgn pga. lang virketid. Administreres sublingualt og løser seg opp i løpet av 10 minutter (pasienten observeres i 10 min for å hindre mulig injeksjonsbruk). Ved lengre absorbsjonstid, må observasjon utvides og tablettknuser forsøkes. Suboxone Forskjellen mellom Subutex og Suboxone er at Suboxone vanskeligere kan injiseres fordi de inneholder en kjerne med naloxone. Naloxone er en motgift, som blokkerer for Subutex effekten hvis preparatet injiseres. Hvis preparatet legges under tungen, som avtalt, vil ikke naloxone tas opp, og opioideffekten på bindingsstedet blir maksimal. For pasienter hvor det er besluttet at Subutex skal brukes vil Subutex brukes de dager medikamentet tas under tilsyn og Subuxone de dager det evt. er avtalt at pasienten selv håndterer eget legemiddelinntak. Interaksjoner med andre legemidler Øker plasmakonsentrasjonen: Farmakokinetisk interaksjon som skyldes konkurranse om nedbrytning over samme enzym (CyP4503A4), inntrer ubiddelbart: Cimetidin (Vimal, Cimetidin, Tagamet), Klaritromycin(Klacid), Ritonavir (HIV-medikasjon), Indinavir (HIV-medikasjon), Ketokonazol(Fungoral), Erytromycin(Abboticin,Ery-Max), Nefazodon (Nefadar), Fluoxetin (Fluoxetin, Fontex), Fluvoxamin (Fevarin) øker serum-metadon med % Reduserer plasmakonsentrasjonen: Enzyminduksjon tar 7-10 dager, slik at behandling over få dager sjelden gir interaksjon av klinisk betydning: Barbiturater (Fenemal, Mysoline), Karbamazepin (Tegretol, Trimonil), Fenytoin ( Epinat, Fenytoin), Nelfinavir (HIV-med), Rifampicin (Rifadin, Rimactan), Rifabutin (Ansatipin), Glukokortikoider (systemisk behandling, hvis mer enn en uke). Subutex blokkerer sug-følelsen like godt som metadon, men kan gi forbigående hodepine

8 Dosevurdering og interaksjoner Klinisk er det viktig å gjøre seg opp en mening om pasienten viser tegn til abstinenssymptomer eller lette overdoseringssymptomer. Typiske abstinenssymptomer Mage-tarm: nedsatt matlyst, kvalme, oppkast, diaré, urolig tarm og kolikklignende magesmerter. (Vær oppmerksom på at metadon, og angst og uro i seg selv kan gi symptomer fra mage-tarm uten at det foreliggere abstinens). Muskel-skjelett: skjelving, muskelsmerter og muskelspasmer, Øre-nese-hals-luftveier: Renning fra øyne og nese og hoste med slimprodusjon. Hud: varmefølelse, gåsehud og svetting Andre: opioidsug, irritabilitet, angst og søvn forstyrrelser Overdosering Tretthet de første 2-3 timene Initivløshet Vektøkning Avflatet følelsesliv Indikasjon for delt dose Noen få pasienter kan ha en avvikende metabolisering av LAR-medikament slik at delt døgndose med inntak morgen og ettermiddag/kveld er riktig. Før slik vurdering skal alltid døgnkurvemåling gjennomføres. Beslutning tas av lege ved LAR-Midt i samarbeid med fastlege. Oversikt over bivirkninger Da de fleste av kroppens celler har m-, k- og d-reseptorer, vil opioidene gi endel bivirkninger i tillegg til den ønskede opioidmetning i CNS. De fleste bivirkningene er forbigående. De vanligste bivirkningene: Forstoppelse, søvnighet, svettetokter og væskeretensjon/ødemtendens. Andre bivirkninger: Kvalme eller oppkast, hudkløe og ev. utslett, nedsatt vitalitet, hodepine og søvnforstyrrelse, svimmelhet, lavt blodtrykk, sedasjon, bradykardi, respirasjonsdepresjon, vannlatningsforstyrrelser, hallusinasjoner Endokrine forstyrrelse kan også forekomme: Nedsatt libido, galaktorè, hypotyreose Vektøkning er vanlig pga. økt appetitt og redusert aktivitet Medikamenter/midler som påvirker opiateffekten Endret ph i urin: Surgjøring av urin (svekker metadoneffekten) ved ammoniumklorid, Alkalisering av urin (forsterker metadoneffekten) ved natriumbikarbonat, acetazolamid (Diamox). Benzodiazepiner medfører svekket effekt av LAR-medikament og øker faren for blandingsmisbruk. Flunitrazepam/Alprazolam er særlig uheldig pga. kraftig ruseffekt. Alkohol: Akutt inntak av alkohol øker serum met. mens kronisk inntak senker serum met. Selv mindre inntak kan utløse en innkapslet hepatitt og gjøre den kronisk aktiv

9 Smertebehandling Metadonpasienter Generelt vil smertebehandling med opioider med lavere bindingsaffinitet enn metadon, mest sannsynlig ikke formidle særlig smertedempning i kliniske doser. Paracetamol har en gunstig opioidsparende effekt, men er imidlertid kontraindisert (max. 3-4 døgn i terapautiske doser). Ved hepatitt da det kan aktivere en inaktiv hepatitt. Toleranseutvikling er regelen for opioider brukt over tid: for å beholde analgetisk virkning må dosen gradvis økes. Man har sett liten toleranseutvikling på Subutex og metadon. Partielle agonister/antagonister som buprenorfin og pentazocin er kontraindisert på metadonmedisinerte pasienter, da disse vil kunne utløse en akutt alvorlig abstinensreaksjon. Smertestillende ved tannbehandling 1. NSAID ordinær dosering 2. Ved omfattende tannbehandling som tanntrekking o.l., kan ekstradoser metadon doseres som følger: Pasienter med døgndose Metadon: Dag 1 Dag 2 <100 mg 10 mg x 3 10 mg x 2 <200 mg 20 mg x 3 20 mg x mg 20 mg x 4 20 mg x 3 Før smertebehandling utløses må behandlingsbehov bekreftes av tannlege til fastlege Fastlege bestiller smertedoser for korttidsbehandling (2 døgn) Ved smertebehandling utover dette skal LAR-Midt kontaktes Smertedosene skal intas under tilsyn (minus kveldsdosen) Smertestillende ved sterkere smertetilstander Ved for eksempel postoperativ smertebehandling anbefales en midlertidig økning i metadondoseringen. Subutex/Suboxonepasienter Smertedoser med Subutex kan forsøkes med 2mg-tabletter x 2-3. Dette gir variable smertedempning. Ved sterkere smertetilstander bør Subutexdosen reduseres og andre opioider forsøkes som tilleggsbehandling

10 Søvnproblemer og psykiske plager Søvnproblemer I en oppstartsfase i LAR-behandling, kan søvnforstyrrelser være tegn på abstinens. Søvndagbok føres første uke. Behandling Generelle søvnhygieniske råd gis. Hvis medisinering er aktuelt bruk: Vallergan 50-70mg/ Atarax 50mg/Remeron 30mg/Truxal mg B-preparater skal IKKE brukes Hos de langt fleste, vil søvnen etter uker til få måneder i LAR-behandling normaliseres. For årsaker til dårlig søvn, som må utredes hvis vedvarende plager (dvs. >6mnd.) se våre nettsider: Veileder for behandling av søvnforstyrrelser Psykiske plager Psykiske plager de første 3 mnd. i LAR kan være økende russug, abstinenser (cannabis/benzodiaz.) mm. Kartlegg pasientens psykiske plager vha. SPIFA (Interaktiv versjon fås via GSK tlf ) i perioden 3-6 mnd. etter oppstart. Kartlegg pasientens situasjon ift.ev.reell frykt/bekymring. Innhent epikriser. Behandling av angst/depresjoner Moderate psykiske plager skal primært behandles med støttesamtaler/kognitiv terapi/ rådgivning. Hvis medisinering er aktuelt bruk: SSRI/SNRI, gjerne i kombinasjon med Buspar eller Atarax B-preparater skal IKKE brukes (disse forsterker angsten og kan utløse depresjoner) Videre utredning og behandling avgjøres individuelt og i samråd med ansvarsgruppen og eventuell øvrig spesialisthelsetjeneste. Man bør vurdere hvorvidt man skal henvise pasienten til utredningsopphold innen psykisk helsevern for behandlingsforslag hvis problemene vedvarer over tid

11 Somatiske plager, prevensjon og kosthold Somatiske plager Mellom 20-30% av pasientene har en alvorlig somatisk sykdom i tillegg til sitt rusproblem. Kvalifiserende diagnoser for en raskere oppstart i LAR, er følgende: Behandlingskrevende HIV Diabetes, hvis insulinkrevende Hepatitt, hvis interferon-behandlingstrengende (dvs. HCV-PCR: pos + ALAT >50% økt) Epilepsi som krever medikamentell behandling (IKKE rusutløste kramper) Antikoagulasjonsbehandling, hvis livslang behandling Endokarditt (en venstresidig eller to høyresidige) Kreftsykdom med aktiv behandling Alvorlig symptomgivende hjerneskade Nyresykdom, hvis kronisk behandlingskrevende Kraftig nedsatt immunforsvar (ikke HIV-relatert) Blødersykdom, behandlingskrevende. Osteomyelitt og langvarig antibiotikabehandling Tuberculose eller annen behandlingskrevende mycobakterieinfeksjon Annen livstruende somatisk tilstand som krever langvarig behandling Prevensjon Tema drøftes i egen konsultasjon hos fastlege iløpet av de første 0-3 mnd. i LAR. LARs erfaring så langt er at amennorre, svekket libido eller ereksjonssvikt grunnet rusbruk oftest normalises iløpet av 0-2 år i LAR-behandling. God prevensjon anbefales fra dag 1 i behandlingen. Prevensjonsmetoder velges ut ifra pasientens situasjon. Hvis pasienter planlegger et svangerskap, bør dette meldes til LAR snarest mulig, slik at man kan planlegge et godt behandlingstilbud under svangerskapet både for barnet og foreldrene. Muligheter for nedtrapping av LAR-medikament en periode under svangerskapet bør drøftes. Kostholdsanemnese tas tidlig behandling hos fastlege Pasienter på opioider strever ofte med sterkt søtsug. Helsefarig vektøkning kan bli resultatet uten fokus på kostholdet. Dette kan bedres betraktelig med kostholdsråd som stabiliserer blodsukkerverdiene. Antioksidantrik og karbohydratfattig kost er godt dokumentert i slik sammenheng. Følgende råd gis: Matvarer med kunstige søtningsmidler unngås helt (eks. lett-brus). Vann skal være hoveddrikk. Lettprodukter (lite fett/gjerne mye sukker) unngås helt. Husk metthetssenteret stimuleres av fettsyrer. Gode rutiner rundt frokostmåltidet fokuseres på initialt (grovt brød, IKKE søte påleggstyper). Lunch og middag til faste tider (lite potet/pasta; mer bønner, erter, linser, salater til ren fisk/kjøtt). Inntak av rå frukt/grønt økes (eks. grønnsaker + dip til kvelds)

12 Utskrivning og nedtrapping Beslutningen om utskrivning tas av lederteam LAR-Midt. Følgende utskrivningskriterier gjelder pt: Absolutte kriterier fører til utskrivning med mindre det vil fremstå som en uforholdmessig reaksjon: Omsetning av narkotika og/eller vanedannende legemidler eller begrunnet mistanke om dette Vold eller trusler om vold Relative kriterier kan føre til utskrivning grunnet utilstrekkelig behandlingseffekt: Vedvarende alkohol-og/eller narkotikamisbruk i behandling Fusk med urinprøver eller legemiddelinntak Manglende oppmøte til avtaler/henting av legemiddel eller samarbeidsvegring Grunnlaget for utskrivningen og forslag til annen type rusbehandling drøftes i ansvarsgruppen når utskrivningsbeslutning tas. Nedtrapping gjennomføres over 3-5 uker; avhengig av doseringnivå og rusbruk under nedtrapping. LAR-Midt bestiller nedtrappingsdoser på metadon/subutex. Kvitteringsordning for avlagt urinprøve bør innføres, slik at kvittering forevises før legemiddel inntas. (LAR vurderer behovet for kvittering) Omfattende rusbruk (særlig CNS-dempende stoffer) gir en raskere nedtrapping, evt. seponering underveis i nedtrappingen. Klageadgang Adgangen til å klage følger Pasientrettighetsloven og sosialtjenesteloven. Pasientrettighetsloven 7-1:..man mener de ikke har fått ivartetatt sine rettigheter om rett til helsehjelp, og kan anmode om at den som yter helsehjelpen oppfyller denne rettigheten....dersom anmodningen avvises, kan man klage til Helsetilsynet i fylket, jmf.pas.rett.loven 7-2. Vedtak om hjelpetiltak etter sosialtjenesteloven 6-1 kan påklages til fylkesmannen, jmf. Lovens

13 LAR-Midt Postboks Trondheim (Besøksadresse: Kongens gt 27, inngang Repslagerveita) Tlf: Fax: E-post: Web: