Saksframlegg. ::: Sett inn innstillingen under denne linja Forslag til vedtak: 1. Formannskapet vedtar rådmannens forslag til høringsuttalelse.

Transkript

1 Saksframlegg Høringsuttalelse - LAR-forskrift Arkivsaksnr.: 09/38867 ::: Sett inn innstillingen under denne linja Forslag til vedtak: 1. Formannskapet vedtar rådmannens forslag til høringsuttalelse. ::: Sett inn innstillingen over denne linja Saksfremlegg - arkivsak 09/

2 ... Sett inn saksutredningen under denne linja Innledning Trondheim kommune har mottatt forslag til nye retningslinjer for legemiddelassistert rehabilitering og er bedt om å avgi høringssvar. Rådmannen har innhentet innspill fra ansatte som arbeider med rusmisbrukere. Rådmannen ber om at formannskapet vedtar høringssvaret. På grunn av kort frist og ferieavvikling er høringssvaret innsendt innen fristens utløp, men med forbehold om formannskapets vedtak. HØRINGSSVAR Elektronisk høringsskjema Nasjonal retningslinje for legemiddelassistert rehabilitering ved opioidavhengighet (LAR-retningslinjen) Høringsperiode: 26. mai august 2009 Kommentarer må være sendt seinest mandag 31. august Skjemaet brukes til: - kommentarer knyttet til bestemte avsnitt eller anbefalinger - svar på spørsmålene nevnt i høringsbrevet - generelle kommentarer - de tre dissensene Kommentar nummer Navn Organisasjon, tiltak, instans Kapittel /side / spørsmål / dissens: 1 Spørsmål 1 I hvilken grad vil en gjennomføring av det nye rammeverket for LAR bidra til å rette opp uønskede skjevheter i LAR som LAR fant vedrørende: Inntak og utskrivning Trondheim kommune Kommentarer: Endringen vil medføre at det i større grad enn med nåværende ordning vil være pasientens behov for helsehjelp som vil styre inntak eller utskrivning. Rehabilitering for den enkelte må fortsatt være hovedmål selv om krav til rusfrihet tones ned. Dette gir rom for individuell tilpasning til hver enkelt bruker ut fra hver enkelts utgangspunkt og forutsetning. Det nye rammeverket legger vekt på at avgjørelse Saksfremlegg - arkivsak 09/

3 om utskriving baseres på faglige vurderinger av forsvarlighet og behandlingseffekt, ikke mangel på rusmestring eller samarbeidsvilje (terskel for inntak senkes, terskel for utskriving heves) 2 Valg av medikament Bør ta utgangspunkt i pasientrettighetene. Viktig å stille seg åpen for alternative preparater til pasientens beste. 3 Valg av dose Følge de reguleringer og tabeller som gjelder på lik linje med andre medikamenter; serumindikasjoner + individuelle vurderinger ut fra pasientenes egne opplevelser av virkning. 4 Bruk av kontrolltiltak (Sid 35) Det er bra at kontrolltiltakene hjemles i en forskrift. Det er viktig at de blir tydelige for pasienten innen han / hun begynner behandlingen. Bra at urinprøvekontroll opprettholdes og at det tas med at hyppighet av kontroller skjer ut fra faglig forsvarlig oppfølging. 5 Å normalisere substitusjonsbehandlingen 6 Å integrere LAR i helsevesenet og tiltaksapparatet for øvrig? Følge gjeldende retningslinjer for andre A- preparater. Her forutsettes at all substitusjonsbehandling ved narkotikaavhengighet skjer innenfor LAR, kun unntaksvis i en kortvarig nedtrappingsplan før start i LAR. Det oppfattes som bra at substitusjonsbehandling i regi av LAR i forslaget blir regulert på linje med annen tverrfaglig spesialisert behandling, både med hensyn til inntak, behandling og utskriving, som i seg er en normalisering det er ikke sær-regler for inntak/behanling. Jamfør over. I tillegg: Dette vil være et tiltak i tråd med sentrale føringer der det er ønsket et tettere samarbeide mellom Psykiatri- Somatikk og Rus. Dette for å sikre pasientens rettigheter til behandling og fremme en koordinert innsats rundt den enkelte, samt å ansvarliggjøre behandlingsapparatet / unngå kasteballproblematikk. Sentermodellen ble i sin tid opprettet for at en skulle innføre substitusjonsbehandling i helseregionen. Oppdraget er fullført og videre senter drift vil bære preg av særomsorg med den Saksfremlegg - arkivsak 09/

4 stigma det medfører. En nedbygging av Senter -modellen vil være kostnadsbesparende i det tilbudet integreres i øvrig helse- og psykiatritjenester. Det vurderes som naturlig at LAR-behandling integreres i øvrig helsetjeneste. Videre er ikke tjenestene fra et LAR senter å betrakte som så spesielle at dette bør være en særomsorg, Tigjengelighet til helsetjenester sikrer den enkeltes rett til å få behandling innen rimelig tid. Å legge LAR behandling til eksempelvis DPS vil sikre tilgjengelighet til en sammensatt og koordinert tjeneste Sosialfaglig /Spl / Lege /Psykolog osv. Videre vil behandling i pasientens nærmiljø være en uvurderlig fordel for den enkelte. Kunnskap om medikament / interaksjoner osv er allerede kvalitetssikret gjennom helsevesenets medisinske kompetanse. Kompetansen styrkes i øvrig helsevesen i forhold til pasientkategorien / rusbehandling. 7 Å styrke brukermedvikningen i LAR 8 Å gjøre behandlingstilbudet i LAR mer kunnskapsbasert Brukermedvirkning har vært et sentralt element i LAR, spesielt i arbeidet med tiltaksplan der den enkelte deltaker også i stor grad har ledet sin ansvarsgruppe. Samtidig har det vært slik at avtaler mellom LAR og kommunen i en del tilfeller overstyrer brukerens egne ønsker. I nytt regelverk blir pasientens rettigheter til valg tydeliggjort, eksempelvis gjennom tydeligere medvirkning i avslutning av programmet. Brukermedvirkning i praksis er å ta brukernes ønsker og behov på alvor. Det bygger også på tillit til at den enkelte selv er i stand til å vurdere og å se på sine behov. Fokus endres i det nye forslaget: Vurdering av behov for spesialisthelsetjeneste avløser tidligere sær-regler for inntak i behandling. Pasientrettigheter Vurdering av behandlingseffekter Behandlerkompetanse 9 Dissens 1 1) Grunnlaget for å Trondheim kommune mener at alt 1 er det beste. I 1. Linje arbeidet er det en klar opplevelse av at Saksfremlegg - arkivsak 09/

5 iverksette LAR er opiodavhengighet etter ICD-10/ DSM- IV 2) Grunnlaget for å iverksette LAR er opiodavhengighet etter ICD-10/DSM- IV Der opiodavhengigheten er pasientens dominerende rusproblem. 10 Dissens 2 1)Ut i fra en samlet vurdering anses det som ønskelig at pasienten avruses fra alle andre rusmidler for oppstart med det er problematisk å finne adekvat hjelp til rusmiddelavhengige som har store sammensatte problemer. Det lykkes ikke å finne adekvat rusbehandling på den ene siden, eller adekvat behandling innen psykisk helsevern på den andre siden. Ofte kan dette bunne i de ulike instansers kultur og kompetanse, i forhold til integrert behandling for denne gruppen pasienter. Vi tror at dersom det blir lagt opp til felles vurdering av pasienten innen TSB - tverrfaglig spesialisert behandling, så vil vi bedre kunne lykkes i arbeidet med den enkelte. Vi mener at det vil være viktig at Lar sentrene blir en del av en felles vurderingsinstans innen TSB. DPS distriktspsykiatriske sentra vil også være viktige deltakere i felles vurderingsteam. Dersom pasienten får behandling for sin opioidavhengighet parallelt med annen type rusbehandling, eller behandling innen psykisk helsevern, tror vi dette kan bidra til at flere lykkes med sin rehabilitering. Det kan være nødvendig med en kulturendring i forhold til medisinering i institusjon, basert på en individuell vurdering av pasienten. Ved at pasientene får en individuell behandling ut fra sine diagnoser og behov vil dette bidra til at systemet lettere kan formes etter pasienten, heller enn motsatt der pasienten må innordne seg et system som ikke er tilpasset behov og type lidelser. Vi finner det ulogisk at pasienten må gjennom behandling for andre lidelser for å bli frisk nok til å ta i mot behandling for en annen lidelse. Dette sett i sammenheng med helse for øvrig. Vi tror heller at ved å gi integrert behandling av rusavhengighet og psykiske lidelser kan pasienten oppnå bedre funksjonsnivå og livskvalitet ut fra egne forutsetninger. Så lenge diagnosen er klar i forhold til opioidavhengighet etter ICD-10\DSM-IV, er det uvesentlig om dette er pasientens dominerende rusproblem, så lenge TSB har vurdert at det er behov for å behandle lidelsen med et opiatsubstitutt. Trondheim kommune mener at alternativ 1 er det beste. Det sikrer at de som har vansker med å gjennomføre avrusning i forkant av behandling, får en mulighet til å motta tilbudet om legemiddel assistert behandling. Det blir også et spørsmål om liv og helse, ved å gjennomføre en avrusning, med Saksfremlegg - arkivsak 09/

6 opoider. Dette gjelder særlig alkohol og benzodizapiner. Retten til behandling for opiodavhengighet må likevel ikke svekkes av manglende oppnådd rusfrihet. Påvisning av cannabisbruk anses ikke som en kontraindikasjon for oppstart. 2) Ut i fra en samlet vurdering anses det som ønskelig at pasienten avgiftes fra alle andre rusmidler fra oppstart med opioider. 11 Dissens 3 1)Urinprøver for å kontrollere forsvarligheten av den medisinske behandlingen bør avlegges to ganger i uken i de første tre månederne etter oppstart, deretter en gang i uken i det første året og så etter individuell vurdering, men ikke mindre enn to ganger årlig. 2)Urinprøver for å kontrollere forsvarligheten av den medisinske behandlingen bør avlegges to ganger i uken de første tre månederne etter oppstart, deretter MINIMUM en gang i uken i det første året og så en individuell vurdering, men MINIMUM to ganger årlig. nedtrapping og opptrapping vil man kunne favne flere og dette vil igjen være et skadereduserende tiltak, for de hardest belasta opiodidavhengige. Dette mener Trondheim kommune vil være med å sikre at flere mestrer en avrusning og vil da ha et bedre utgangspunkt for sin rehabiliteringsprosess. Det vil med dette alternative også gi en mulighet til en totalvurdering av den enkeltes pasients helhetssituasjon, og som er i tråd med TSBtverrfaglig spesialisert behandling. Trondheim kommune mener at alt 1 er det beste. Det sikrer en mer lik behandling over hela landet under den første tiden innen man skal gjøre en individuell vurdering. Dagens praksis er over tid lite tillitsbærende, da kontroll er i overkant vektlagt. Det er ønskelig med større grad av individuelle vurderinger rundt kontrollregimet, da mange viser god rusmestring tidlig i rehabiliteringen og har derfor ikke behov for mange urinprøver i uken. De vil ha større utbytte av å bruke tiden sin til direkte tiltak/aktivitet i stedet for hyppige oppmøter hos farmakologen. Pasientene bør kunne ha, i samarbeid med de andre aktørene i ansvarsgruppen, større innflytelse på hyppigheten av urinprøver når de er i en positiv prosess i sin rehabilitering. Det er knyttet store økonomiske ressurser til gjennomføringen og behandlingen av urinprøvetakingen, og dette er midler som i større grad burde være kanalisert til direkte tiltak i rusbehandlingen/-omsorgen. 10 Generell Trondheim kommune mener at følgende prinsipp bør vektlegges: Det bør ikke være regionale forskjeller i behandlingstilbudet. Alle pasienter bør få behandling ut i fra sine behov. En god kommunal oppfølging krever fortsatt styrking og videreutvikling. NAV må signalisere tydelig prioritering, jamfør Saksfremlegg - arkivsak 09/

7 kvalifiseringsprogram Brukermedvirkning bør styrkes og kontrollaspektet bør tones ned. Kontroll for å hindre at medikament kommer på avveie må fortsatt være til stede. I 4 i forskriftsforslaget anføres det at forskrivning av legemidler kan delegeres til primærlegen. Trondheim kommune gjør oppmerksom på at det ikke er lovhjemmel for å delegere på tvers av forvaltningsnivå (Delegering kan bare gjøres i linjen i egen organisasjon). Det må derfor hete at primærlegen kan videreføre behandling etter oppstart eller lignende... Sett inn saksutredningen over denne linja Rådmannen i Trondheim, Tor Åm kommunaldirektør Boel Helgesen Rådgiver Saksfremlegg - arkivsak 09/