Nytt rammeverk for LAR

Transkript

1 Nytt rammeverk for LAR Attføringsbedriftene Mars 2010 Martin Blindheim Nytt LAR-rammeverk 1

2 Substitusjonsbehandling med metadon utviklet i New York 1960-tallet Vincent P Dole Fysiolog og biokjemiker Marie Nyswander Psykiater Beskriver metadonbehandling første gang : A Medical Treatment for Diacetylmorphine (Heroin) Addiction JAMA Nytt LAR-rammeverk 2

3 Substitusjonsbehandling i Norge : 1976: Fra 1985: : Metadon brukt i noen få nedtrappingsprosjekter Metadonbehandling forbudt på rusfeltet Metadon brukt ulovlig for å stabilisere hiv-smittede heroinbrukere Ulike MAR-prosjekter Nytt LAR-rammeverk 3

4 Norge 1995 (Foto fra gatedemonstrasjon Oslo) Nytt LAR-rammeverk 4

5 Metadon nå! Viser overdrevne forestillingene om hva metadonbehandling kunne føre til Samme forestillinger ble uttrykt både av heroinbrukerne og av politikere/fagfolk som var tilhengere av substitusjonsbehandling Nytt LAR-rammeverk 5

6 Substitusjonsbehandling i Norge : 2003: 2004: MAR (fra 2001 LAR) utbygges nasjonalt, Prosjektert for pasienter som et supplement til medikamentfri behandling 2500 pasienter i LAR LAR evalueringene Nytt LAR-rammeverk 6

7 LAR evalueringen (2004) : Resultatene er oppmuntrende sammenlignet med internasjonale resultater. men alvorlige ulikheter som ikke bygger på forskningsbasert kunnskap: - tolkning av kriterier for inntak og utskrivning - valg av LAR-legemiddel - valg av dose - bruk av kontrolltiltak Mange pasienter får ikke den psykososiale oppfølgingen de trenger Nytt LAR-rammeverk 7

8 Substitusjonsbehandling i Norge : 2005: 2008: SHdir anslår: 7000 opioidavhengige personer vil kunne dra nytte av LAR Oppdrag fra Helsedepartementet om LAR- retningslinje og vedtak om egen LAR-forskrift Hjemmel for LAR-forskrift gitt av Stortinget Nytt LAR-rammeverk 8

9 Utviklingen i antall pasienter i behandling ( : 5383 i behandling) Nytt LAR-rammeverk 9

10 Substitusjonsbehandling i Norge : Nytt rammeverk på plass Nytt LAR-rammeverk 10

11 Nytt rammeverk for LAR Forskrift for legemiddelassistert rehabilitering - LAR-forskriften Nasjonal retningslinje for legemiddelassistert rehabilitering ved opioidavhengighet - LAR-retningslinjen Erstatter tidligere rundskriv og veiledere som til nå har regulert LAR Nytt LAR-rammeverk 11

12 Nytt LAR-rammeverk 12

13 Nytt LAR-rammeverk 13

14 Hovedmål med rammeverket (1) Sikre at behandling av opiatavhengige så langt som mulig normaliseres på linje med annen behandling av pasienter med kroniske sykdommer i helsevesenet Sikre at opiatavhengiges rett til nødvendig helsehjelp ivaretas Sikre at behandlingen av den enkelte pasient i LAR er forsvarlig Sikre at behandlingen i LAR er forsvarlig i forhold til tredjeperson Nytt LAR-rammeverk 14

15 Hovedmål med rammeverket (2) Bidra til å redusere skader av opiatavhengighet og antallet overdosedødsfall Sikre lik behandling i LAR uavhengig av bosted Styrke brukermedvirkningen i behandlingen Sikre at behandling i LAR er i samsvar med forskningsbasert kunnskap Nytt LAR-rammeverk 15

16 Lovgrunnlag for LAR Spesialisthelsetjenesteloven Helsepersonelloven Kommunehelsetjenesteloven Pasientrettighetsloven (prioriteringsforskriften) Generell helselovgivning Sosialtjenesteloven Lov om sosiale tjenester i NAV Krav til forsvarlig behandling er utrykkelig nevnt i helselovene, men bare indirekte i sosialtjenesteloven Nytt LAR-rammeverk 16

17 Hvorfor forskrift? Legalitetsprinsippet Inngrep må ha hjemmel i lov Å pålegge private plikter eller gjøre inngrep i private rettigheter, krever tilstrekkelig lovhjemmel Prinsippet gjelder i utgangspunktet offentlig myndighetsutøvelse Brukes tvang eller pålegges noen plikter ved fordeling/forvaltning av helsetjenester, gjelder reglene om offentlig myndighetsutøvelse Nytt LAR-rammeverk 17

18 Trengs egen forskrift? (1) Er det egenskaper ved legemiddelet egenskaper ved pasientgruppa egenskaper ved sykdommen som er av en slik karakter at det kan være nødvendig å benytte (behandlings)tiltak som fraviker normal behandlingspraksis eller kan oppleves av pasienten som et inngrep? I så fall må tiltaket hjemles i forskrift Nytt LAR-rammeverk 18

19 Trengs egen forskrift? (2) Egenskaper ved legemiddelet? LAR-legemiddelet er farlig (men det er også mange andre legemidler) LAR-legemiddelet har stor verdi på et illegalt marked Egenskaper ved sykdommen? Preget av tilbakefall Egenskaper ved pasientgruppa? Mange pasienter er preget av ambivalens Mange pasienter har bakgrunn i illegal økonomi Nytt LAR-rammeverk 19

20 Trengs egen forskrift (3) Svaret er Ja! Det er sider ved legemiddel, behandling og pasientgruppen som samlet nødvendiggjør mulighet for prosedyrer som må hjemles i lov Nytt LAR-rammeverk 20

21 Forskrift er nødvendig LOV Prosedyrer i behandling fordi prosedyrer i behandling faller utenfor loven. Slike prosedyrer må hjemles i egen forskrift Nytt LAR-rammeverk 21

22 LAR-forskriften Er ikke uttømmende for behandlingen i LAR Regulerer nødvendige bestemmelser for behandlingen som faller utenom helselovgivningen forøvrig (proposjonal særregulering) Derfor står det lite om allmennlegens rolle i LAR og derfor er sosialtjenestens rolle knapt nevnt Nytt LAR-rammeverk 22

23 Hva er en retningslinje? En retningslinje beskriver det som vurderes som beste praksis (når den utgis) Den bygger på den beste, tilgjengelige forskningen (når den utgis) Nytt LAR-rammeverk 23

24 Kvalitet For ressurskrevende Forsvarlig Lovlig God praksis For dårlig - Bryter med forsvarlighet / - Bryter med norsk lov Nytt LAR-rammeverk 24

25 Kunnskapsbasert vs evidensbasert Kontekst=lov Context = law Pasienterfaring/ pasientkunnskap Kontekst=ideologi Forskningsbasert kunnskap=evidens Kunnskapsbaserte anbefalinger Klinisk erfaring - tjenesteyteres kunnskap Kontekst=kultur Kost / nyttevurderinger Kontekst=politikk Nytt LAR-rammeverk 25

26 Forskningsgrunnlaget Opioidavhengige i befolkningen - problemer med å overføre resultatene til virkeligheten Opioidavhengige i behandling Opioidavhengige i RCT-studiene Nytt LAR-rammeverk 26

27 Retningslinjens status Faglige retningslinjer er ikke rettslig bindende (slik som en lov) for fagpersonell, men bør være styrende for behandlingsvalg Ved å følge oppdaterte faglige retningslinjer vil fagpersonell bidra til å oppfylle lovverkets krav om faglig forsvarlighet Dersom en velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra faglige retningslinjer, bør en være særskilt nøye med begrunnelse, informert samtykke og dokumentasjon Nytt LAR-rammeverk 27

28 Organisering Substitusjonsbehandlingen i LAR er tverrfaglig spesialisert behandling, TSB RHF peker ut vurderingsenhet med ansvar for LAR LAR organiseres som et trepartsamarbeid mellom spesialisthelsetjenesten, primærhelsetjenesten og sosialtjenesten med pasienten i midten Nytt LAR-rammeverk 28

29 Roller i trepartsamarbeidet (1) Spesialisthelsetjenesten (TSB) har ansvar for inn- og utskrivning, stabilisering av pasienten, gir råd og veiledning til primærhelsetjenesten og har et generelt overordnet ansvar for substitusjonsbehandlingen Nytt LAR-rammeverk 29

30 Roller (2) Allmennlege vil normalt få overført ansvaret for gjennomføring av behandlingen etter stabilisering, for forskrivning av LARlegemiddel og vil til vanlig være den som har ansvar for oppfølging av pasientens helse Samarbeidet med spesialisthelsetjenesten reguleres i en skriftlig avtale Nytt LAR-rammeverk 30

31 Roller (3) Sosialtjenesten/NAV har ansvar for å sikre et helhetlig rehabiliteringstilbud, herunder tilpasset bolig, økonomi, støttefunksjoner og meningsfull aktivitet Nytt LAR-rammeverk 31

32 Roller (4) Alle parter har ansvar for å tilby pasienten å utarbeide en individuell plan, men spesialisthelsetjenesten har et særlig ansvar for dette hvis pasienten ikke har IP ved inntak Nytt LAR-rammeverk 32

33 Trepartsamarbeide t i LAR Spesialisthelsetjeneste Pasient Allmennlege Sosialtjeneste Nytt LAR-rammeverk 33

34 Hovedlinjer i nytt rammerverk (1) Inklusjonskriteriet i LAR er diagnosen opioidavhengighet etter internasjonale diagnosesystemer (ICD-10) Behandling uten substitusjonsmedisinering skal alltid vurderes, særlig for yngre pasienter Buprenorfin er førstevalget som substitusjonslegemiddel, fortrinnsvis med nalokson Ufrivillig utskrivning skal bare skje ut fra medisinskfaglige kriterier (forsvarlighet / nytte) Nytt LAR-rammeverk 34

35 Hovedlinjer (2) inntak av legemiddel Av hensyn til pasientens og tredjeperson sikkerhet (forsvarlighet) skal LAR-legemiddel i utgangspunktet inntas daglig under overvåking Individuelle utleveringsordninger vurderes løpende i takt med stabilisering Normalt kan LAR-legemiddel ikke tas med hjem for mer enn en ukes forbruk Nytt LAR-rammeverk 35

36 Hovedlinjer (3) - kontroll Av hensyn til pasientens og tredjeperson sikkerhet (forsvarlighet) kan pasienten pålegges å avlegge blodprøver, urinprøver og prøver av annet biologisk materiale Etter stabilisering vurders kontrolltiltak individuelt Kontrolltiltak skal tilpasses pasientens livssituasjon Kombinasjonen substitusjonslegemiddel og alkohol/benzodiazepin kan gjøre behandlingen uforsvarlig Nytt LAR-rammeverk 36

37 Hovedlinjer (4) - anbefalingene 113 anbefalinger 11 anbefalinger har sterkt evidensgrunnlag og har sterk styrke (A ell B), bl a: Inklusjonskriteriet Avrusing fra benzodiazepiner før oppstart Ikke forskrivning av benzodiazepiner Streng regulering av utlevering Substitusjonsmed. kombineres med psykososiale tiltak Frivillig avslutning anbefales ikke Tett oppfølging hvis frivillig avslutning Forsterkningtiltak som svar på vansker Ufrivillig avslutning bare på medisinsk grunnlag etter utprøving av forsterkningstiltak Nytt LAR-rammeverk 37

38 Substitusjonsbehandling utenfor LAR Substitusjonsbehandling (med Suboxone) utenfor LAR anbefales vurdert : Ved akutte livstruende situasjoner - Ved overdose / risiko for overdose - Ved medisinsk/psykiatrisk behandling når behandlingen vanskelig kan gjennomføres uten substitusjonsmedisinering Ved behov for stabilisering før vurdering av henvisning - Der pasienten ikke er i stand til å forholde seg til en strukturert henvisningsprosess - Ved lang ventetid til vurdering i TSB Der det er avklart at dette er en del av en klart definert nedtrappingsplan - Avrusning i institusjon - Stabilisering og nedtrapping utenfor institusjon Nytt LAR-rammeverk 38

39 Implementering Mål: Nytt rammeverk skal bli kjent, lest og brukt Tiltak: Fylkesvise møter for de tre partene og pasientene Kortversjoner + søkbar elektronisk versjon Styrke pasientorganisasjonene Styrke klageadgangen Tilsyn Nytt LAR-rammeverk 39

40 Revisjon Årlig gjennomgang av forskningsgrunnlaget Vurdere full revisjon i Nytt LAR-rammeverk 40

41 Paradoks 1 Det er stort behov for regler vs Det er stort behov for individualisert behandling (skjønn) Nytt LAR-rammeverk 41

42 Paradoks 2 Behandlingen skal individualiseres vs Vi lager regler for hele pasientgruppa for å forhindre noen pasienters skadelige atferd Nytt LAR-rammeverk 42

43 Paradoks 3 Målsetting med LAR er normalisering og ansvarliggjøring vs Vi lager kontrollregimer som kan gjøre det vanskelig for pasientene å ta ansvar for eget liv Nytt LAR-rammeverk 43

44 Utfordringer De dårligst fungerende pasientene De best fungerende pasientene Nytt LAR-rammeverk 44

45 Utfordringer 2 Å få med fastlegene på laget Å få psykiatrien til å ta ansvar Å få NAV på banen Nytt LAR-rammeverk 45

46 Utfordringer 3 Ventetidene til døgnbehandlingsplasser uten substitusjonsmedisinering Nytt LAR-rammeverk 46

47 Utfordringer 4 Ballanse mellom kontroll og ansvarliggjøring Ballanse mellom rettighet og plikt Nytt LAR-rammeverk 47

48 Utfordringer 5 Substitusjonsbehandling utenfor LAR Nytt LAR-rammeverk 48

49 Hva vet vi? God relasjon er grunnlaget for det som virker best i alt hjelpearbeid Koordinator i ansvarsgruppa er roten til alt godt hun er pasientens coach, mentor og PT Lediggang er roten til alt vondt Nytt LAR-rammeverk 49

50 Dividing the outcome variance pie (Lambert et al. 1992) Therapeutic alliance: 30 % Clients expectation: 15 % Method: 15 % Extra therapeutic factors: 40 % Nytt LAR-rammeverk 50

51 Metadon alene endrer lite i et ellers kaotisk liv. Vi har aldri sagt at metadon gir utdannelse til en mann som falt tidlig ut av skolen. Eller verdighet til en person som ikke har selvrespekt. Eller et sosialt nettverk til en som har mistet det. Slike problemer må behandles med andre metoder. Vincent P Dole Nytt LAR-rammeverk 51

52 Remember to always listen to the patient. Marie Nyswander Nytt LAR-rammeverk 52