Høringsuttalelse vedrørende ny forskrift og nye retningslinjer for legemiddelassistert rehabilitering

Transkript

1 Dato: 7. august 2009 Byrådssak 314/09 Byrådet Høringsuttalelse vedrørende ny forskrift og nye retningslinjer for legemiddelassistert rehabilitering RUTJ SARK Hva saken gjelder: Helse- og omsorgsdepartementet forslår i ny forskrift for Legemiddelassistert rehabilitering (LAR) at LAR i større grad skal reguleres på lik linje med annen tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk. Videre er det et mål at LAR integreres i det ordinære tjenesteapparatet slik at personen sikres en helhetlig vurdering og behandling for sin rusmiddelavhengighet og eventuelle somatiske og psykiske tilleggslidelser. Samtidig skal tjenestene bli bedre til å gi et tilgjengelig tilbud til utsatte og sårbare brukere som ikke så lett oppsøker ordinære tjenester. Beslutning om igangsetting av LAR foreslås derfor forankret i spesialisthelsetjenesten for å sikre en grundig utredning av personens behandlingsbehov og hvilke behandlingstiltak som bør tilbys. Departementet understreker imidlertid at fastlegens rolle fremdeles bør være sentral og at den medisinske oppfølgingen normalt vil bli overlatt til fastlegen. Det understrekes også at øvrig kommunal oppfølging med tilbud om bolig, aktivisering og samarbeid om individuell plan vil være avgjørende for at rehabiliteringen skal bli vellykket. Gjennomføringen av behandlingsopplegget bør tilpasses hver enkelt pasient med betydelig rom for fleksibilitet. Den særlige aldersgrensen på 25 år bortfaller, men alder foreslås inntatt i forskriften som et selvstendig vurderingskriterium for inntak for å sikre varsomhet med å igangsette langvarig substitusjonsbehandling til unge mennesker. Videre stilles det krav om at medikamentfri behandling skal være vurdert og prøvd ut først, med mindre LAR klart vil være det mest adekvate og forsvarlige behandlingsalternativet. Bergen kommune deler i hovedsak departementets vurderinger og forslag men er uenige i at LAR som et helhetlig og systematisk rehabiliteringsforløp defineres som tverrfagligs spesialisert behandling/spesialisthelsetjeneste. Begrunnelse for fremleggelse for Komite for helse og sosial: Jamfør bystyresak b , 24. april 2006: Byrådet avgir høringsuttalelser på vegne av Bergen kommune. Høringsuttalelser i prinsipielle saker som samtidig innebærer politiske avveininger, skal avgis til bystyret. 1

2 Byrådet innstiller til Komite for helse og sosial å fatte følgende vedtak: Bergen kommune avgir høringsuttalelse vedrørende ny forskrift og nye retningslinjer for legemiddelassistert rehabilitering i tråd med vedlagte saksutredning Monica Mæland byrådsleder Christine B. Meyer byråd Utrykt vedlegg: Høringsnotat fra Helse- og omsorgsdepartementet Nasjonale retningslinjer for legemiddelassistert rehabilitering ved opioidavhengighet 2

3 Saksutredning: Det er pr. dato ca. 400 pasienter i legemiddelassistert rehabilitering i Bergen. 31 pasienter venter på oppstart og 6 pasienter står på søkerlisten. Samtlige av disse og alle fremtidige LAR pasienter vil berøres av Helse- og omsorgsdepartementets forslag til forskrift og de nye nasjonale retningslinjene som forskriften bygger på. Departementets høringsnotat og forslag til forskrift for legemiddelassistert rehabilitering bygger på et meget omfattende og grundig arbeid med å utarbeide nasjonale retningslinjer for LAR ledet av Helsedirektoratet. Den nye forskriften og nye nasjonale retningslinjer skal erstatte det rammeverket som ble utformet da LAR ble et landsdekkende tilbud i Den nye LAR forskriften skal regulere de områdene ved behandling som ikke er regulert av helselovgivningen for øvrig. Hovedendringene er knyttet til justeringer for indikasjon for behandling og grunnlag for avvikling av behandling: Indikasjon for behandling er opioidavhengighet etter gjeldende diagnostiske kriterier. Det skal imidlertid ikke være førstevalget med mindre det etter en helhetsvurdering klart vil være det mest egnete og forsvarlige behandlingsalternativet Det settes ingen nedre aldersgrense, men det skal legges særskilt vekt på medikamentfrie behandlingsalternativ jo yngre pasienten er. LAR skal sees i sammenheng med andre tilbud om tverrfaglig spesialisert behandling, samt behovet for annen spesialistbehandling for fysiske og psykiske lidelser. Oppstart av behandling skal skje i spesialisthelsetjenesten. Oppgaver knyttet til behandlingen, herunder rekvirering av legemidler kan delegeres til helsetjenesten i kommunene, herunder fastlegen. Bruk av andre rusmidler skal ikke medføre avvikling av behandling, med mindre det medfører en økt risiko for pasienten. Utskrivning fra behandlingen skal bare skje dersom behandlingen anses uforsvarlig eller der pasienten ønsker det. Bergen kommune deler departementets og Helsedirektoratets vurderinger om at inntak i LAR skal skje på bakgrunn av indikasjon for opioidavhengighet etter gjeldende diagnostiske kriterier slik at ulike terskelhevende tilleggskriterier som eksisterer i dag bortfaller. Bergen kommune deler videre departementets vurderinger av at LAR som hovedregel ikke skal være førstevalg og at kriteriet om nedre aldersgrense på 25 år bortfaller. Alder må likevel inngå i vurderingskriteriene slik at det foretas grundig vurderer om andre behandlingstiltak kan være aktuelle før unge pasienter eventuelt tilbys LAR Bergen kommune vil særlig understreke behovet normalisering av henvisningsrutiner slik at vurderinger av inntak til LAR skjer i vanlige vurderingsenheter slik at LAR i større grad kan ses i sammenheng med øvrig tverrfaglig spesialisert behandling (TSB), samt behovet for annen spesialistbehandling for fysiske og psykiske lidelser. Bergen kommune mener videre at LAR gjennom henvisning til vurderingsenheter i TSB/spesialisthelsetjenesten automatisk foranker inntak og oppstart av LAR i TSB/spesialisthelsetjenesten. Bergen kommune deler imidlertid ikke departementets vurdering av at pasienten skal gis permanent opphold i spesialisthelsetjenesten. Dette vil bli nærmere diskutert nedenfor i avsnittet som omhandler organisering og ansvar. 3

4 Bergen kommune deler departementets vurdering av at avvikling av LAR bare skal skje dersom behandlingen anses som uforsvarlig, men er uenige i at kun spesialisthelsetjenesten kan avvikle LAR. Organisering og ansvar for LAR. Bergen kommune oppfatter at formålet med legemiddelassistert rehabilitering er, som navnet tilsier, å gjennomføre en helhetlig og systematisk rehabilitering. Som det fremkommer flere steder i høringsnotatet, blant annet i de evalueringer av LAR som departementet henviser til, må den medikamentelle delen av LAR ses i sammenheng med øvrige behandlings- og rehabiliteringstiltak for å få en mest mulig vellykket rehabiliteringsprosess. Dagens praksis er at det hovedsakelig er den kommunale sosialtjeneste og fastleger som henviser til tverrfaglig spesialisert tjeneste/spesialisthelsetjeneste om igangsetting av substitusjonsbehandling. Fastlegen og den kommunale sosialtjenestens ansvar for å bistå brukere/pasienter i deres helsemessige og sosiale rehabilitering er hjemlet i lov om kommunehelsetjenesten og Lov om sosiale tjenester. Spesialisthelsetjenesten involveres i LAR fordi de har ansvar for den medikamentelle delen og andre spesialiserte tjenester. Hensikten er at avgrensede spesialiserte innsatser skal understøtte et overordnet rehabiliteringsforløp som er initiert av bruker, fastlege og den kommunale sosialtjeneste. De individuelle målsettingene har bruker utarbeidet i samråd med fastlege og den kommunale sosialtjeneste før henvisningen til TSB/spesialisthelsetjenesten, og partene samarbeider om å realisere målsettingene. På denne bakgrunn oppfatter Bergen kommune at departementet gjennomgående har utarbeidet et høringsnotatet og forslag til forskrift som er noe i utakt med dagens praksis i vår region. Bergen kommune mener LAR bør forstås som en medikamentstøttet rehabiliteringsorientert virksomhet utført av fire likeverdige partnere: 1. Bruker (hovedansvar for eget liv), 2. fastlegen (hovedansvar for å legge til rette for og følge brukerens helsemessige/medisinske habilitering og rehabilitering), 3. den kommunale sosialtjeneste (hovedansvar for å legge til rette for og følge opp brukerens sosiale habilitering og rehabilitering) og 4. spesialisthelsetjenesten (innvilge substitusjonsbehandling og sikre at den er skjer i tråd med LAR formålene, forestå oppstart i LAR samt sikre at LAR ses i sammenheng med annen spesialistbehandling). Dette firdelte ansvaret for legemiddelassistert rehabilitering har departementet i forskriftens 2 omdefinert til en tverrfaglig spesialisert behandling. Forslaget til forskrift for LAR vektlegger følgelig utelukkende spesialisthelsetjenestens ansvar. Dette underkjenner de andre partenes ansvar og innsats i LAR. Departementets forslag medfører at pasientene gis permanent opphold i spesialisthelsetjenesten. Bergen kommune kan vanskelig se at det representerer en normalisering av et rehabiliteringsforløp. Derimot fremstår departementets forslag som et brudd med den normale ansvars- og arbeidsfordeling mellom spesialisthelsetjenesten, fastleger/primærhelsetjenste og den kommunale sosialtjenesten/nav. 4

5 Bergen kommune foreslår følgende organisering: 1. Inntak i LAR skal forankres i spesialisthelsetjenesten gjennom henvisning til en vurderingsenhet i TSB/spesialisthelsetjenesten. Denne vurderingsenheten får også ansvar for å se LAR henvisningen i sammenheng med behov for annen spesialistbehandling. 2. Medisinskfaglig ansvar i en inntaks- og stabiliseringsfase tillegges i regionale LAR sentre på spesialisthelsetjenestenivå. Det regionale LAR senteret får også i oppgave å kvalitetssikre at det er/blir etablert et samarbeid med behandlende lege i primærhelsetjenesten, den kommunale sosialtjenesten, bruker og eventuelt andre som har betydning for rehabiliteringsprosessene slik at formålet med LAR ivaretas. 3. Det overordnede sosialfaglige ansvaret for oppfølging og koordinering av rehabiliteringsprosessene er den kommunale sosialtjenestens ansvar. 4. Når regionalt LAR senter vurderer at pasienten er medisinsk stabilisert og ikke har umiddelbare behov for tverrfaglig spesialisert behandling eller annen spesialisthelsetjeneste overføres det medikamentelle ansvaret til behandlende lege i primærhelsetjenesten. For å kvalitetssikre overføringsprosessen skal det være tett dialog mellom behandlende lege i spesialisthelsetjeneste og behandlende lege i primærhelsetjenesten før og under overføringen. 5. Som en følge av denne praksisen vil LAR kunne avvikles både på primærhelsetjeneste/kommunalt nivå og av spesialisthelsetjenesten avhengig av om behandlingsansvarlig lege er i spesialisthelsetjenesten eller primærhelsetjenesten. Avvikling skjer etter de kriterier som blir gjort gjeldende. 6. Regionale LAR sentre skal ha funksjon som veiledere og rådgivere overfor primærhelsetjenesten/fastleger, bruker og den kommunale sosialtjenesten i spesielt kompliserte situasjoner. Øvrige forhold som Helse- og omsorgsdepartementet spesifikt har bedt om innspill på Medisinske prøver. Vedrørende urinprøver, blodprøver og bruk av mindre inngripende former for prøver/kontrolltiltak mener Bergen kommune at så lenge formålet med prøvetaking er å få oversikt over pasientens legemiddelinntak og rusmiddelbruk mens pasienten er i LAR, og det fremkommer i forskriften at behandlingsansvarlig lege skal ivareta hensynet til forsvarlig behandling av pasientens fysiske integritet, så behøver det ikke fremkomme spesifikke metoder for prøvetaking i forskriften. Henting og inntak av LAR medikament. Vedrørende fritt apotekvalg mener Bergen kommune at utlevering av medikamenter på apotek som skal tas under tilsyn fra apotekansatte, uavhengig av om apoteket har kompetanse og rutiner for LAR legemidler, ikke representerer en normalisering for LAR brukerne. Å kreve at medisinen tas under tilsyn av ansatte på et apotek er i høyeste grad en særordning som sannsynligvis utelukkende gjelder LAR pasienter. Bergen kommune skal blant annet av denne grunn iverksette kommunale LAR sentre som skal forestå utdeling, prøvetaking og råd og veiledning. LAR pasienter i Bergen vil da få samme status som øvrige borgere som eksempelvis oppsøker smittevernkontor, helsestasjoner og lignende tiltak for å motta tjenester. 5

6 Særskilte grupper. Bergen kommune deler departements vurdering av at kriminalomsorgen tilrettelegger for at innsatte får oppfylt rett til nødvendig helsehjelp, herunder LAR. Bergen kommune vil videre understreke betydningen av at det etableres særlig gode oppfølgingstiltak rundt gravide i LAR. På samme måte som at departementet vurderer at kontrolltiltak i LAR kan legitimeres for å forhindre lekkasje av substitusjonsmedikamenter til tredjepart, vil en graviditet legitimere at det gjennomføres strenge kontrolltiltak av hensyn til det ufødte liv. Bergen kommunes kommentarer til utkast til forskrift Ad 2. Definisjon. Bergen kommune foreslår at 2 i forskriften skal lyde: Legemiddelassistert rehabilitering er et samarbeid mellom primærhelsetjeneste, kommunal sosialtjeneste, tverrfaglig spesialiserte tjenester og bruker om helhetlig rehabilitering der rekvirering av vanedannende legemidler i en bestemt dose (substitusjonsbehandling) inngår som deltiltak i rehabiliteringsforløpet Ad 4. Beslutning om oppstart og avvikling. Bergen kommune foreslår at 4 skal lyde: På bakgrunn av henvisninger skal vurderingsenheter i spesialisthelsetjenesten vurdere og beslutte inntak og oppstart av substitusjonsbehandlingen i legemiddelassistert rehabilitering, herunder behovet for å iverksette annen spesialisthelsetjeneste/tverrfaglig spesialisert behandling i denne forbindelse. Gjennomføringen av substitusjonsbehandlingen, herunder rekvirering av legemidler til bruk i legemiddelassistert rehabilitering, kan, når pasienten er medikamentellt stabilisert og ikke har umiddelbart behov for annen TSB/spesialisthelsetjeneste, overføres til oppfølgende lege i primærhelsetjenesten. Behandlende lege i spesialisthelsetjenesten eller primærhelsetjenesten kan, i samråd med den kommunale sosialtjeneste, beslutte avvikling av legemiddelassistert rehabilitering. Ad 6. Utlevering og inntak av legemidler Bergen kommune foreslår at spesifisering av forvaltningsnivå utgår i første og annet ledd og at første og annet ledd innledningsvis lyder: "Behandlingsansvarlig lege beslutter " og "Behandlingsansvarlig lege kan videre beslutte " Ad 7. Urinprøver og blodprøver. På bakgrunn av foreslåtte endringer i 6 og vissheten om at det pågår kontinuerlig forskning og utvikling av medisinske prøver, vil Bergen kommune foreslå at 7 skal hete medisinske prøver. Bergen kommune foreslår at første ledd skal lyde: 6

7 Behandlingsansvarlig lege kan beslutte at pasienten skal avlegge medisinske prøver med formål om at prøvene skal være å få oversikt over pasientens legemiddelinntak og rusmiddelbruk mens pasienten er i legemiddelassistert rehabilitering. Behandlende lege er ansvarlig for at alminnelige hensyn til pasientens fysiske integritet ivaretas. Hyppigheten av prøvetakingen skal begrenses til det som er nødvendig for å sikre en faglig forsvarlig oppfølging av pasienten. Det kan besluttes at prøvene skal avlegges under påsyn av helsepersonell. Bergen kommune foreslår at 7, annet ledd utgår. Ad 8 Endringer i andre forskrifter Bergen kommune foreslår følgende endring i departementets utkast: forskrift 27. april 1998 nr. 455 om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek: 2-1 tredje ledd d) skal lyde: Legemidler til bruk for substitusjonsbehandling ved narkotikaavhengighet kan bare rekvireres til den enkelte pasient i følgende tilfeller: 1. når vedkommende er innvilget legemiddelassistert rehabilitering i spesialisthelsetjenesten eller rekvireringsretten er overført fra spesialisthelsetjenesten til behandlende lege i primærhelsetjenesten, jf. forskrift om legemiddelassistert rehabilitering 4, Av dette følger at også merknadene til ny LAR forskrift og innholdet i de nasjonale retningslinjene for LAR bør harmoniseres med de foreslåtte endringene. 7