Legemiddelassistert rehabilitering i Midt-Norge

Transkript

1 Legemiddelassistert rehabilitering i Midt-Norge Undervisning for IIIC høsten 2014 Sunniva E. Christiansen, LiS ved Klinikk for rus- og avhengighetsmedisin, St.Olavs hospital

2 Disposisjon Indikasjon og medisinsk fundament for LAR Legemidler LAR-R og LAR-S Forløp og prognose Oppsummering Noen tips

3 Legemiddelassistert rehabilitering Landsdekkende tilbud siden 1998 Dagens LAR: Nasjonale retningslinjer for legemiddelassistert rehabilitering ved opioidavhengighet fra 2010 (IS-1701) medisinsk kompetanse viktig 2014: Vedtatt spesialistløp i rus- og avhengighetsmedisin

4 Indikasjon for LAR Dokumentert opioidavhengighet av en viss varighet og omfang (ICD-10/DSM-IV) Som hovedregel skal annen rusbehandling ha vært forsøkt tidligere

5 Medisinsk fundament for LAR = AVHENGIGHET OG ABSTINENS

6 Avhengighet: Mesolimbiske striocortikale system (dopamin) = HJERNENS BELØNNINGSSYSTEM Liking: oppleves som noe godt, belønning, eufori Wanting: gir en motivasjon, ønske om å gjenta handlingen nnabis-som-gatewaydrug html

7 Nevrobiologiske endringer &trg=mainleft_5648&mainarea_5661=5648:0 :15,2917:1:0:0:::0:0&MainLeft_5648=5544:675 52::1:5647:10:::0:0 Den sterke motivasjonen til å innta rusmiddelet ligger latent til tross for mange års avhold kan reaktiveres ved situasjoner eller følelser som minner om tidligere tiders rusmiddelmisbruk

8

9 Opioide effekter Opioider binder til ulike reseptorer (de mest kjente er μ1 og μ2 (my)) i sentralnervesystemet i områdene for: - belønningssystemet wanting og liking - det autonome nervesystemet respirasjonsdempning, bradykardi, nedsatt tarmmotilitet: μ2, miose: μ1 - ryggmargen smertelindring: μ1 + sedering, forvirring, hallusinasjoner, kvalme, brekninger Gjentatt stimuli nevroadaptasjon: toleranseutvikling via nedregulering av reseptoraktivitet fysisk avhengighet

10 Abstinens: konsekvens av fysisk avhengighet Ved reduksjon eller opphør i opiatstimulering vil nervecellene være i en tilstand som er mindre enn normal = ABSTINENS Mild opiatabstinens: uro, tristhet, hodepine, svetting, gjesping, rennende nese, lett utvidede pupiller, tåreflod og gåsehud Langtkommen opiatabstinens: søvnløshet, magesmerter med løs mage og kvalme, høy puls, frysninger og feber, smerter i kroppen, store pupiller. Heroin (kortidsvirkende opioid): debut 4-6 timer Metadon (langtidsvirkende opioid): debut 24 timer Varer 1-3 uker (Cold Turkey). Sjelden eller aldri livstruende, men UBEHAGELIG

11 Legemidler i LAR Langtidsvirkende opioider : BUPRENORFIN og METADON Stabiliserer og normaliserer hjernens belønningssystem: opiatsug Gir stimuli til opiatreseptorene: ingen opiatabstinens Legemidlene gjør at pasienten kan bli tilgjengelig for REHABILITERING

12 Legemidler i LAR Førstevalg: SUBOXONE (buprenorfin med naloksonkjerne) - Partiell agonist: takeffekt - Sterk affinitet: blokkerer reseptorene

13 Legemidler i LAR Etter vurdering: METADON - Full agonist: ingen takeffekt - OBS forlengelse av QT-tid

14 Buprenorfin vs metadon

15 Bivirkninger Svette Sedasjon, nedsatt vitalitet Søvn- og appetittløshet Kvalme, obstipasjon - ødem, nedsatt libido, vektøkning, hodepine

16 Komplekse pasienter Ofte blandingsmisbruk med benzodiazepiner, cannabis, alkohol, amfetamin og andre rusmidler LAR-legemiddelet hjelper kun mot opiatsug

17 Høy komorbiditet med psykiske lidelser: ADHD, personlighetsforstyrrelser (60%), depresjon, angst, rusutløste psykoser Somatiske lidelser: KOLS, hepatitt C (75%), kreft, endokarditter klaffeinsuffisiens, infeksjonssykdommer, dårlig tannstatus

18 Kriminalitet, uoppgjorte dommer Gjeld Bostedsløse Lite rusfritt nettverk Ingen utdannelse, mangler arbeidserfaring Sosialt fall Mangler ofte normal sosial- og samfunnsmessig trening

19 Viktig med bred tilnærming: ANSVARSGRUPPEBASERT MED UTGANGSPUNKT I INDIVIDUELL PLAN (IP): individuell målsetting og avklaring av oppfølgingsbehov Pasienten selv Fastlege Sosialtjenesten i kommunen NAV LAR-konsulent Evt. andre: barnevern, slektning, arbeidsgiver

20 Målsetting Skadereduksjon: LAR-S ca.20% - Suboxone 16 mg - Daglig inntak under tilsyn - Ingen urinprøver LAR: - Kartlegge behov for helsemessig oppfølging - Jobbe med motivasjon; rusmestring, innhold i dagen tment Suboxone Subutex

21 Målsetting Rusfrihet: LAR-R ca.80% - Suboxone (1.valg) evt. metadon eller unntaksvis Subutex (buprenorfin uten nalokson) - Urinprøve x 2 per uke i begynnelsen - Mulig med egendisponering av legemiddeldoser etterhvert

22 Legemiddel 10% Assistert Rehabilitering 90% Avrusning Utredning og behandling av psykiske problemer NAV/sosialtjenesten: Bolig, gjeld, utdannelse, jobb: innhold i dagen Hepatitt C-behandling RUSMESTRING: kognitiv terapeutisk tilnærming

23 Hvorfor så strenge? Mestre eget liv uten bruk av rusmidler trygge rammer muliggjør mestring

24 Ingen kurativ behandling oftest livslang medikamentsubstitusjon Normalisering av nevrobiologiske systemer behov for dosereduksjon ved lengre tids rusfrihet Wanting forblir OBS vanskelige livshendelser, miljøforandringer, gjensmak av rus Viktig med fortsatt oppfølging

25 Hvordan går det med pasientene? Statusundersøkelse LAR i Norge 2013 Sør-Trøndelag: Fullført rehabiliteringsprosess: 58% (N: 45%) Arbeid og utdannelse: 40% (N: 20%) Egen bolig: 74% (N: 75%) God rusmestring: 48% (N: 49%) - Lavere akutt rusrelatert sykelighet(1) og mindre kriminalitet(2) 1. Skeie I, Brekke M, Gossop M et al. Changes in somatic disease incidents during opioid maintenance treatment: results from Norwegian cohort study. BMJ Open 2011, doi: /bmjopen Engagement with opioid maintenance treatment and reductions in crime: a longitudinal national cohort study Anne Bukten 1,*, Svetlana Skurtveit 1,2, Michael Gossop 3, Helge Waal 1, Per Stangeland 1, Ingrid Havnes 1,4 and Thomas Clausen 1, Article first published online: 26 OCT 2011, DOI: /j x

26 Rusfri i LAR? Legemiddelet justerer pasienten fra minus til 0 Riktig dosert i LAR normal fungering Dispensasjon fra førerkortforskriften etter minst 6 mnd på stabil dose: - ingen andre beroliggende eller bedøvende legemidler - opphørt bruk av illegale stoffer Omsorg for egne barn Arbeid Kun metadon/buprenrofin i LAR = RUSFRI

27 Oppsummering Bruk av buprenorfin/metadon for å stoppe abstinens og russug hos opiodavhengige blir tilgjengelig for REHABILITERING (80%) med rusfrihet som målsetning eller gir SKADEREDUKSJON (20%) Ansvarsgruppebasert bred tilnærming

28 Noen tips I sykehus: Abstinenser: opioidsubstitusjon under innleggelser (metadon max 60 mg: 20 mg 1 x 2-3) Smertebehandling av LAR-pasienter ved opiatkrevende smerter: substitusjonsdosen + 10% av LAR-legemiddel 1 x 3

29 Oversikt over medikamenter med avhengighetspotensial Sikre compliance: ingen egenadministrasjon, inntak under tilsyn Bruke formuleringer som ikke egner seg for misbruk IS-2014 Ring Klinikk for rus- og avhengighetsmedisin!

30